Download - ASTMUL BRONSIC
ASTMUL BRONŞIC
DEFINIŢIE afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care
intervin numeroase celule, în special mastocite, eozinofile, limfocite T.
este asociată unei hiperreactivităţi bronşice nespecifice la stimuli variaţi, producînd episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau dimineaţa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburări ventilatorii obstructive de intensitate variabilă, reversibile parţial sau total, spontan sau sub tratament
(Global Initiative of Asthma - GINA 2006).
DIMENSIUNEA PROBLEMEI
Prevalență între 1 și 18% din populaţia generală în funcție de țară
mortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an în Franţa, 250.000 decese/an în lume);
cheltuieli de 4 miliarde $/an în SUA anual 7 milioane de zile de incapacitate
temporară de muncă în Marea Brilanie.
ATOPIA
reprezintă o caracteristică moştenită genetic se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta
afecţiuni cu substrat alergic: astm bronşic rinită alergică urticarie dermatită atopică.
aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere nu toate persoanele atopice dezvoltă AB
HIPERREACTIVITATEA BRONŞICĂ
constituie un fond fiziopatologic comun tuturor formelor de astm
reprezintă o sensibilitate endogenă crescută a căilor aeriene faţă de o multitudine de stimuli (histamină, acetilcolină) care în căi aeriene normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor
se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau
permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor bronsitice) poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinită alergică
CLASIFICARE Astmul alergic exogen (extrinsec), care are la bază o
reacţie alergică bine caracterizată imunologic faţă de un antigen faţă de care bolnavul este sensibilizat specific şi care este prezent în mediul său ambiant (exogen)
Astmul nealergic, care cuprinde: - astmul endogen sau infecţios (intrinsec): această formă este
atribuită unui factor cauzal din organism (endogen) - astmul iritativ fizic sau chimic - astmul provocat de efort - alte forme de astm cu geneză neprecizată
CLASIFICARE Astm intermitent, care ar fi echivalentul
astmului alergic = pacientul are simptome numai în criză, între crize fiind perfect normal
Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de severitate.
ETIOLOGIE
Factori de risc pentru apariția AB
factori intrinseci organismului factori din mediu
FACTORII DIN MEDIU
ALERGIA praful de casă: este un amestec heterogen de componente
organice şi anorganice. Componentele organice conţin alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare) şi animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri, lână, pene, componente de insecte şi acarieni), medicamente, cosmetice, detergenţi, coloranţi etc.
Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză a astmului alergic.
FACTORII DIN MEDIUALERGIA polen fungi atmosferici: sunt alergeni ubicuitari şi au ca
reprezentanţi mai răspândiţi mucegaiurile şi levurile alergenii de origine animală (descuamări de epidermă de
om şi animale, peri, pene, lână) şi vegetală (bumbac) alergenii profesionali (pulberi, poluare) În general alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru
majoritatea populaţiei şi activi numai la subiecţii atopici.
FACTORII DIN MEDIU
INFECŢIA BRONŞICĂ Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi
ca factor de întreţinere şi agravare a astmului: mixovirusuri (influenza, parainfluenza) virusul sinciţial respirator pneumococul Haemophillus influenzae stafilococul
FACTORII DIN MEDIU
Fumatul (inclusiv cel pasiv) Expuneri profesionale la factori
ce favorizează sensibilizarea Poluarea din casă/afară
FACTORII INTRINSECI obezitatea (incidenţă mai ridicată a astmului la cei cu un
index de masă corporală ridicat sexul (incidenţă mai mare a astmului la băieţi în copilărie
şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta adultă) factorii genetici: riscul de a face astm creşte dacă unul
(sau ambii) părinţi este astmatic. Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în secreţia de IgE, modularea hiperreactivităţii bronşice, în secreţia de citokine şi orientarea răspunsului imun (Th1/Th2) precum şi în răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare
FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI DE ASTM
alergici: praf de casă, polen, mucegaiuri, dejecţii sau fanere de păsări și animale, medicamente, conservanți, detergenţi, vopsele, poluanţi atmosferici (ozon, SO2, NO2)
infecţioşi efort fizic endocrini (sarcina, tulburări menstruale) stres psihic
EXPUNERE LA ALERGEN REACŢIE IMEDIATĂ ACTIVARE CELULARĂ
(macrofage, leucotriene, eozinofile) MEDIATORI VASOACTIVI MEDIATORI AI INFLAMAŢIEI(histamina) Vasodilataţie EdemEdem Fibroză subepitelialăHipersecreţie de mucus Hipersecreţie de mucus
BRONHOCONSTRICŢIE
MECANISME PATOGENICEMediatorii eliberați de celulele inflamatorii
activate: histamina – contribue la bronhoconstricție și
inflamație leucotrienele – au efecte
bronhoconstrictoare și proinflamatorii prostaglandinele chemokinele participă la recrutarea
celulelor inflamatorii la nivel pulmonar citokinele întrețin reacția inflamatorie la
nivel local
MANIFESTARI CLINICE
CRIZA DE ASTM BRONŞIC Accesul de dispnee paroxistică cu respiraţie şuierătoare
(wheezing). durată şi intensitate variabilă încetează spontan sau prin tratament este urmat de un interval variabil de acalmie asimptomatică debut brusc, legat de obicei de expunerea la contactul cu un alergen
sau declanşat de o infecţie a căilor aeriene superioare bradipnee de tip expirator cu wheezing a cărei intensitate creşte în
minute, are durată de câteva ore şi răspunde prompt la bronhodilatatoare
+ tuse şi expectoraţie, spută mucoasă, lipicioasă, cu eliminare dificilă, anxietate
CRIZA DE ASTM BRONŞIC Examenul clinic relevă:
torace cu diametrul antero-posterior mărit, cu hipersonoritate (torace emfizematos)
raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)
expirul este prelungit respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor
respiratori accesori
ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ Clinic, radiologie şi funcţional – normal necesită test de provocare nespecific (cu
metacolină sau acelilcolină) pentru atestarea hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd declanşează acces de astm, alterând şi parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%
unii pacienți pot prezenta semne la efort - realizarea spirometriei după un efort poate pune diagnosticul
ÎN AFARA CRIZEIASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ clinic:
subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir prelungit
obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing
complicaţii infecțioase frecvente, favorizate de hipersecreţie şi de defectele de apărare imunologică
radiologic: hipertransparenţă + accentuarea desenului bronhovascular
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ
SPIROMETRIE: VEMS scăzut VR crescut Venitilație mx./minut scăzută Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti
(Salbutamol) pozitiv = creşte VEMS cu min. 12% la 15' după administrare. În caz de rezistenţă, se repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan sau la repetarea testului de bronhodilatație va indica un efect de restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor
GAZOMETRIE SaO2 < 85% doar în cazurile severe
FORME CLINICE
FORME CLINICEASTMUL EXTRINSEC ATOPIC este un răspuns anormal al organismului la
contactul cu un alergen care activează o clonă de limfocite B, determinând secreţie de IgE; acestea au o afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi bazofile; la contactul cu alergenul acestea degranulează, eliberînd mediatori chimici (acetilcolină, histamină, serotonină, leucotriene, bradikinină, PGF2).
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial apare la vârste tinere (sub 45 de ani) ancheta anamnestică poate releva APP sau
AHC alergice şi sugerează alergenul cauzal eozinofilie (> 600/mm\) IgE crescute in sînge teste culanate pozitive:
scratch-test prick-test IDR
ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC
Confirmarea alergenului cauzal testul specific de provocare a
bronhospasmului (administrare de aerosoli din soluţia de alergen prezumtiv) = pozitiv
ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC
(cu Ac precipitanţi)Mecanism Ca răspuns la contactul cu un alergen, în
sînge apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendinţă la precipitare pe membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori
Particularităţi apare de obicei la alergeni profesionali evoluează cu accese paroxistice pe fond
bronhospastic permanent
ASTMUL INTRINSECMecanism (incert) reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere
şi toxine microbiene) formaţi la nivelul focarelor de infecţie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).
Particularităţi caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii) vîrsta apariţiei: peste 45 de ani clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri sub-
crepitante sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel
toate formele cu remisiune incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)
FORME CLINICE
Astmul indus de efort survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la copii şi tineri, şi se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea efortului fizic (în special după alergare)
Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de cromoglicat disodic, SM şi anticolinergice, mai puţin prin aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.
FORME CLINICEAstmul cu intoleranţă la aspirină apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi
nazali survine la cea 30' după ingestia analgeticului fenomene de însoţire:
rinoree cefalee migrenoidă eritem intens al capului edeme labiale senzaţie de constricţie toracica.
FORME CLINICEAstmul profesional: apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă,
cedează la scoaterea din mediu. profesiile cele mai expuse sunt: morari, industria
pielărie şi textilă, industria chimică, a medicamentelor, detergenţilor etc.
Particularităţi: prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de
strănuturi; certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa
alergenului prezumtiv la locul de munca şi test de provocare bronşică (+)
EXPLORĂRI PARACLINICE examenul sputei pune în evidenţă:
eozinofile şi mulaje bronşice (determinate de bronhospasm) în astmul intrinsec domină PNN şi bacteriile cultura din spută poate oferi informaţii asupra etiologiei
suprainfecţiei bronşice şi asupra antibiogramei examenul radiologic nu relevă semne specifice pentru
astm dar ajută la diagnosticul diferenţial examenul radiologic este obligator în orice criză de AB pentru
a exclude eventuale complicaţii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)
EXPLORĂRI PARACLINICE explorarea funcţiei pulmonare
disfuncţie ventilatorie obstructivă: cu scăderea VEMS-ului şi a capacităţii vitale în timpul crizei
cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică este debitul expirator de vârf (PEF = peak expiratory flow)
se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore: Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100
dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = criză bronhospastică pacientul trebuie să consulte medicul!
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM! bronşita astmatiformă acutizată IVS acută (astmul cardiac) pneumotoraxul spontan embolia pulmonară corpii străini endobronşici obstrucţia traheală/laringeală astmul extrinsec de astmul intrinsec
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Astm extrinsec Astm intrinsec
Frecvenţă 70-80% 20-30%
Factorul genetic Prezent (50%) Variabil
Antecedente familiale atopice
Frecvente Rare
Antecedente personale atopice
Frecvente Rare
Etiologie Răspuns la unul sau mai mulţi alergeni cunoscuţi
Nu există alergeni demonstrabili
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Simptome În relaţie cu contactul cu alergenii
Evoluţie mai severă, agravare prod.de infecţii
Spută Eozinofilie Neutrofilie, bacterii
IgE în ser Crescute Normale sau scăzute
Teste cutanate la alergeni
Pozitive Negative
Teste de provocare bronşică cu alergen
Răspuns pozitiv Negativ
Infecţie bronşică asociată
Secundară Primară
Prognostic Bun Variabil, rezervat
Deces Rar Relativ frecvent
COMPLICAŢII
COMPLICAŢIILE IMEDIATE = provocate de accese de tuse
pneumotorax spontan emfizem subcutanat emfizem mediastinal fracturi costale ateleclazie segmentară (obstrucţie bronşică prin dop
de mucus)COMPLICAŢIILE TARDIVE suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) -> CPC pneumonii intercurente
COMPLICAŢII IATROGENE
Prin abuz de corticoizi orali (sistemici): corticodependenţâ osteoporoză sindrom cushingoid DZ HTA ulcer tendinţă la infecţii;Prin abuz de corticoizi topici: candidoză bucală disfonie;
COMPLICAŢII IATROGENE
Prin abuz de beta-adrenergice: iritabililale tremurături digitale crampe musculare tahicardie, extrasistole, creşterea TA pulmon blocatPrin abuz de aminofilină: anxietate, irilabililale, insomnie convulsii
COMPLICAŢII SEVERE insuficienţă respiratorie acută (prin
obstrucţie bronşiolară) oprire cardiacă (prin administrare
rapidă de aminofilină, cu descărcare catecolică brutală consecutivă, în special la coronarieni)
! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia, pneumotoraxul, pneumomediastinul.
DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE Clinice
imobilizare la pat dificultate de a vorbi (vorbire sacadată) reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la
tăcere respiratorie utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si
suprasternal frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-
stop respirator) frecvenţa cardiacă > 120/min puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg) emfizem subcutanat şi mediastinal asociat pneumotorax asociat tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
CRITERII DE GRAVITATEParaclinice Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu
peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu creşte, după 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul pacientului)
Gazometrice PaO2 < 60 mm Hg; SaO2<90%. PaCO2 > 45 mm Hg; pH < 7,30;
Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
TRĂSĂTURI TRATAMENT
PALIERUL IASTM INTERMITENT
Simptome intermitente, crize < 1/săptămânăCrize nocturne < 2/lunăComplet normal între crizePEF > 80%Variabilitatea PEF < 20%
2-SM cu acţiune scurtă
la nevoie (Salbutamol)SAU Cromoglicat disodic (Intal)Nedocromil sodic (Tilade)
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
PALIERUL II ASTM PERSISTENT UŞOR
Crize > 1/săpt. dar < 1/ziCrize nocturne > 2/lunăPEF > 80%Variabilitatea PEF = 20-30%
Corticosteroid inhalator în doze medii (Beclometazonă, 100-400 g x 2/zi)+ Salbutamol în crize 2-SM cu acţiune
lungă (Salmeterol) pentru simptomele nocturne
FORME CLINICO-EVOLUTIVE
PALIERUL III ASTM PERSISTENT MODERAT
Crize cotidieneCrize nocturne > 1/săpt.PEF = 60-80%Variabilitatea PEF > 30%
Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazonă, 500-1000 g x 2/zi)+ Salmeterol 50 g x 2/ziSAUAminofilină R 400 mg/ziSAU Ypratropium bromid Salbutamol la nevoie (max. 4 prize/zi)
PALIERUL IV ASTM PERSISTENT SEVER
Crize severe pe fond bronhospastic permanentCrize nocturne frecventePEF < 60%Variabilitatea PEF > 30%
Corticosteroid inhalator în doze mari (Beclometazonă, 500-1000 g x 2/zi)+ Salmeterol 50 g x 2/zi+ Aminofilină R 400 mg/zi+ Salbutamol în criză+ Corticoterapie p.o. în doza minimă eficace
GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul controlat fără simptome diurne (sau < 2/săpt) fără necesitatea de a utiliza beta2 SM
(sau<2/săpt) fără limitarea activității zilnice fără simptome nocturne funcție pulmonară normală fără exacerbări
GRADUL DE CONTROL AL BOLII
Astmul parţial controlat simptome diurne (sau > 2/săpt) necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/săpt) prezența unei limitări a activităților zilnice oricare
ar fi ea sau a simptomelor nocturne indeferent de frecvență
funcție pulmonară anormală (<80 % din valoarea prezisă sau a celor mai bune valori ale pacientului)
exacerbări de cel puțin o dată pe an
Astm necontrolat Cel puțin trei din criteriile de mai sus și/sau
exacerbări cel puțin o dată pe săptămînă
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Prevenirea expunerii la alergenul cauzal: evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de
animal) prin modificarea mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la saltele şi pernele de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit
schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum,
schimbări bruşte de temperatură evitarea expunerii la polenuri evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Hiposensibilizarea specifică se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat şi
care este provocat de pneumalergeni naturali a căror excludere nu este posibilă: praf de casă, polen. Tratamentul este posibil doar în caz de identificare precisă a factorului trigger.
se administrează s.c. doze progresiv crescânde de alergen cauzal care va determina apariţia de Ac blocanţi (IgG). Aceştia, la expunerile ulterioare de alergen, vor fixa Ag înainte de a induce reacţia de tip I.
HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFICĂ
Substanţe folosite: extrase tradiţionale:
produşi apoşi extraşi retard adsorbiţi pe un adjuvant (avantaj: mărirea
intervalului între injecţii); extrase modificate (scad antigenitatea fără a reduce
puterea imunogenă, deci capacitatea de a induce Ac blocanţi):
tolerogeni (Ag conjugaţi cu polietilenglicol pentru a suprima răspunsul IgE)
alergoide (Ag polimerizaţi, cu creşterea consecutiva a greutăţii moleculare, pentru a masca un număr de silusuri anligenice);
alergeni purificaţi şi standardizaţi (că durată de viaţă şi control al puterii şi reproduclibilitâţii efectelor).
METODA DE LUCRU
Inducţia (prin doze progresive) metoda lentă tradiţională (în care doza-
plafon se atinge în 3-4 luni, aplicabilă ambulator)
metoda rapidă "rushed" (în care doza-plafon se atinge în 3-4 zile, prin injecţii pluricotidiene, aplicabilă numai în spital)
II. Întreţinerea se aplică în caz de eficacitate, prin repetarea dozei-top regulat, timp de mai mulţi ani
Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR®) rezervat pacienților care au un astm alergic sever la
un alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific, cu nivele ridicate de IgE, și care nu sunt controlati prin medicația cu corticosteroizi inhalatori
doza variază între 150 și 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4 săptămâni în funcție de nivelul seric al IgE
permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea simptomelor, a numărului de exacerbări şi a utilizării de medicație bronhodilatatoare
TRATAMENTUL PROTECTOR Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana
mastocitelor, împiedicându-le degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort
Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu cromoglicatul dar eficienţa este mai bună
Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la acţiunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
BETA-ADRENERGICE Neselective (dau şi efecte secundare
cardiovasculare prin beta1 stimulare) ADRENALINA (Epinephrine)
Semiselective (generaţia a II-a - dau efecte secundare moderate) ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin,
Isuprel) – lh ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) -
4h
BETA-ADRENERGICESelective (generaţia a III-a, cu ef. sec. mai
modeste) cu durată medie de acţiune (6h) şi efect rapid (1-
2') TERBUTALINÂ (Bricanyl, Brethine) FENOTEROL (Berotec) SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol) CLENBUTEROL (Spiropent) PIRBUTEROL PROCATEROL
BETA-ADRENERGICESelective cu durată lunga de acţiune (12h) şi efect
tardiv (10-12') SALMETERQL (Serevent) FORMOTEROL (Foradil)
cu durată foarte lungă de acţiune (24h) BAMBUTEROL (Oxeol – prodrog al terbutalinei,
conversia lenta in forma activă ii permite o durata lunga de actiune) disponibil doar în forma orala
cu durată foarte lungă de acţiune (>24h) pe cale orală care sunt incă în studiu (Indacaterol)
BETA-ADRENERGICEMod de acţiune: stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc
intracelular inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele) stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)Indicaţii: preparatele short-acting
curativ - pentru cuparea rapidă a crizei preventiv - în asmul indus la efort
preparatele long-acting astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică,
în special cînd aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
preventiv - în asmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !
EFECTE SECUNDARE
b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii -> angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7 zile
inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii eficacităţii); mecanismul esle neclar:
blocarea b2-receptorilor agravarea dispneei datorită creşterii vîscozităţii mucusului agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv
vasodilataţiei pulmonare) hipokaliemia.
Utilizarea preparatelor cu durată lungă de acţiune în monoterapie a fost asociată cu un risc mai ridicat de deces. Utilizarea lor în monoterapie trebuie să constituie o excepție, ele fiind sistematic asociate unui tratament antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)
DOZEInhalator (cu ajutorul unui nebulizator
presurizat, cu eliberare dozată = metered dose inhaler):
în criză: FENOTEROL 1 doză = 200 µg SALBUTAMOL 1 doză = 100 µg se administrează
cîte 2 doze preventiv:
SALMETEROL (1 doză = 25 µg), 2 doze/12h (100 µg/ zi) în formele moderate şi 4 doze/l2h (200 (µg/zi) în formele severe
Atenţie! instruirea bolnavului privind modul de utilizare este esenţială pentru eficienţă!!
MOD DE ADMINISTRARE .se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul
inspirului), după care se continuă inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune); eficienţa depinde de următoarele condiţii:
mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară de inhalaţie = spacer)
viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii bronhiilor mari;
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
ATROPINĂ (0,5 mg i.v.) a fost mult folosită în trecut, astăzi este abandonată, deoarece efectul benefic este scurt, iar efectele nedorite sunt numeroase:
creşte vâscozitatea mucusului inhibă mişcarea cililor (favorizînd infecţia) tahicardizează alte efecte secundare:
retenţie de urină creşterea presiunii oculare (riscantă în
glaucom) pareza musculaturii netede intestinale
MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ
IPRATROPIUM (Atrovent-spray) Mod de acţiune: inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra
receptorilor colinergici din mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație; ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2
Avantaje: are efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60" şi durează 8
12h) nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi deci administrată la
prostatici, în glaucom etc) nu dă tahifilaxie; poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul de acţiune fiind
diferit) Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound! Doză: 40 mg x 4/zi.OXYTROPIUM Prezintă avantaje similare, constituind de asemenea un medicament
de rezervă. Doza: 100 (mg/doză-spray).
METILXANTINELE
TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdusă încă în 1922 de Hirsch; astăzi este preferat derivatul de semisinteză:
AMINOFILINA, mai hidro-solubilă. Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):
ar bloca receptorii adenozinei; ar inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc
intracelular; ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant
calcic); ar avea un efect anti-inflamator inhibând acţiunea
limfocitelor CD4; ar crește eliberarea de catecolamine de către suprarenală; ar inhiba prostaglandinele
METILXANTINELE bronhodilataţie; creşterea forţei de contracţie a diafragmului; stimulează funcția centrilor respiratori; stimularea transportului muco-ciliar; scăderea PAP (efect benefic în HTAP din CPC); scăderea eliberării mediatorilor mastocitari; diuretic şi inotrop (+).Efecte adverse: iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozării ceaiului şi cafelei);
inapetenţă, greaţă, vărsături; cefalee; palpitaţii (tulburări de rilm şi chiar FbV cînd este administrată i.v.
rapid!); reflux gastroesofagian; convulsii, comă.Forme de administrare: 1 tb= 100 mg și 200 mg, 25 mg (cp pediatrice); 1 fiola = 240 mg; 1 supozitor = 320/360/480 mg; 1 tb retard = 200/350/400/600 mg.
METILXANTINELE Doza de atac (încărcare) p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracţionată în 3 prize,
fără a depăşi 1000 mg/zi; i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideală
(administrare foarte lentă, în cca 20 min, altfel există risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.
Doza de întreţinere trebuie individualizată, deoarece există numeroşi factori care influenţează aminofilinemia:
METILXANTINELE cresc eliminarea
droguri cu inducţie enzimatică: FENOBARBITAL, RIFAMPICINĂ, ETANOL
medicamente care scad absorbţia digestivă a aminofilinei (antiacide cu magneziu)
fumatul alimentaţia hiperproteică/hipoglucidica vîrsta fragedă (copii)
METILXANTINELE scad eliminarea
droguri cu inhibare enzimatică: CIMETIDINA, ERITRO- și CLARITROMICINA, CLINDAMICINĂ, Quinolonele (CIPRO- și OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
Estrogenii Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul cafeaua, ceaiul decompensare cardiacă, insuficienţă hepaticiă
(metabolizarea hepatica deficitara) alimentaţie hiperglucidică infecţii virale vaccinări vîrstă avansată
TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi "de urgenţă" (rapid active - administrare i.v.)
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT METILPREDNISOLON (Urbason) TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
"de durată medie" (ore,zile - adm p.o.) PREDNISON (Supercortil) PREDNISOLON (Supercortizol) METILPREDNISOLON (Medrol) DEXAMETAZONĂ (Superprednol)
TRATAMENTUL PATOGENIC retard" (săptămîni - administrare i.m.)
TRIAMCINOLON (Volon A şi B în suspensie) METILPREDNISOLON (Medrol-depot) BETAMETAZONA (Diprophos)
"aerosoli" DEXAMETAZONA (Auxizone) BETAMETAZONA (Bextazol) BECLOMETAZONA (Becotide) FLUNISONID (Broncort) BUDESONID (Pulmicort)
MECANISM DE ACŢIUNEANTIINFLAMATOR stimulează producerea adenilciclazei şi
scade degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă eliberarea de mediatori mastocitari
inhibă sinteza citokinelor (IL-5) inhibă producerea de leucotriene şi
prostaglandine bronhoconstrictoare previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi
creşte exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)
PREPARATE DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează
mai uşor bariera mucoasei bronşice, putând avea efecte sistemice
BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) ■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;
BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al beclometazonei, iar doza terapeutică este identică;
FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de 2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.
Mod de administrare: câte 2 doze (de preferinţă la 5 - 10' după un beta 2 -adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre bronhiole x 2-4 prize/zi, optim sub 500 mg/zi în astmul moderat şi 800-1000 mg/zi în astmul sever, mx. 2000 mg/zi, cu tendinţă de a reduce doza zilnică după cura de atac; în cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.
EFECTE SECUNDARE locale:
disfonie candidoză orofaringiana afte bucale;
sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel orofaringian, digestiv, dar şi respirator): depresia CSR osteoporoza oprirea creşterii la copii cataractă
Corticoterapia orală Este indicată doar atunci cînd celelalte
mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).
MOD DE ADMINISTRAREcura scurtă (5-10-mx. 14 zile): PREDNISON sau
- mai bine PREDNISOLON (care acţionează direct, prednisonul devenind activ doar după transformarea în prednisolon la nivel hepatic) – de obicei 5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi în priză unică (dimineaţa), cu reducere rapidă a dozei;
indicaţii: exacerbările astmului, în special în caz de infecţii asociate, cu evoluţie trenantă (se asociază cu antibiotice);
în cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fără diminuare progresivă
Cura lungă: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi ■ 4-7 zile, scăzind progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă lă 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile (alternate day therapy) ar reduce efectele secundare metabolice, imnunodepresive şi cushingoide
indicaţii: starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid
administrat i.v. şi continuat după oprirea acestuia) astm sever, rezistent la tratament astm corticodependent.
N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care să il ia rapid în caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității
Parenterală Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid
active. fără efecte secundare sau depresive ale CSR: " HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h); practic, eficienţa se manifestă după cca 2h, însă, daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se asociază corticoizi topici sau sistemici-orali (asociaţi de la început în cazurile severe);
indicaţii: starea de rău astmatic crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Soumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).
Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m. Indicaţii:
astmul corlicodependent astmul rezistent la corticoizii topici; astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).
TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f = 40 mg;
METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 săpt.
EFECTE SECUNDARE ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie); HTA (în special prin retenţie hidrosalină); diabet zaharat; osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind
duce la fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali); depresie CSR; sindrom cushingoid; cataractă (postcapsulară); tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri
psihotice); creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si
rtenție de lichide); încetinirea creşterii (la copii); depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).
ALTE METODE TERAPEUTICE Antagoniştii receptorilor leucotrienelor Conceptul
patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3 componente ale obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la corticolerapie (în caz de contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta. Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.
MONTELUKAST (Singulair) Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului
bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.
Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare asemănătoare.
ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.
Efecte secundare: (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom
Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);
interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).
Avantaje: nu are efecte secundare notabile (care sa impună întreruperea
administrării); nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună
reducerea dozei); nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa
renală sau hepatică.Eficienţă: ar reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi
gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).
ALTE METODE TERAPEUTICE
Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente în
AB indus de efort Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin, antibiotice,
chimioterapice) se administrează în toate formele de AB cu suprainfecţie bronşică
Fluidifiante şi expectorante Psihoterapia, climatoterapia
Terapii alterne: în cazurile de astm bronşic sever corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte cortizonice intolerabile s-a mai încercat METHOTREXATUL (contraindicat în citopenii, insuficienţă hepatică sau renală, diabet zaharat insulinodependent), sărurile de aur, HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA
Terapiile neconvenționale (acupunctură, homeopatie, medicină naturistă) nu si-au demostrat în mod clar eficacitatea. Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice și în nici un caz ca o alternativă.
TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM
Oxigenoterapie + Beta-adrenergic inhalator + Aminofilină i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei
Eşec
Repetă schema + HHC + Ab prednison
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu răspunde la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.
Factorii declanşatori: întreruperea bruscă a corticoterapiei abuz de β2-Sm
expuneri prelungite la alergeni afecţiuni respiratorii grave asociate
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Tabloul clinic: imposibilitatea de a vorbi transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor cianoză murmur vezicular foarte diminuat polipnee > 25 resp/min tahicardie > 120/min hipotensiune arterială (până la colaps) hipoxie cu hipercapnie
TRATAMENTETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie) oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8
l/min pt a obține SaO2 > 90% ; b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în
oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu
corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;
în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.
TRATAMENTETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI) Monitorizare continuă:
numărul de respiraţii/minut frecventa cardiacă TA SaO2 Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
Monitorizare la fiecare 8 ore: Na+ K+
Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)
Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;
TRATAMENT Corticoterapie - HHC 500 mg/4-6h i.v. (sau
metilprednisolon 1 mg/Kgc/8h)+ PREDNISON 1-1,5 mg/kgc/zi (asociate de la început!); după obţinerea ameliorării, se renunţa la HHC, păstrînd corticoterapia p.o. în aceeaşi doză timp de 3 zile, după care se reduce treptat.
Oxigenoterapie 6-8 l/min, umidificat, pe sondă endo nazală, continuu pentru asigurarea unei saturații de peste 90%- (atenţie! la apariția fenomenelor de hipercapnie în cazul epuizării ventilatorii).
In cazurile sevre este necesară instaurarea unei ventilații mecanice, asociată cu aerosoli hronhodilatalori; (detresă respiratorie severă, creştere progresiva a PaCO2, tulburări de conştientă, epuizare)
TRATAMENT În toate cazurile se continua administrarea
de beta2-adrenergice nebulizat în oxigen (salbutamol 10 mg/doza/4h) asociat cu Ipratropium (0,5mg/doza/8h); în caz de eşec sau intoleranță inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. continuu;
o alta alternativă în cazurile severe este administrarea de adrenalină în nebulizare (1-2 mg pe doză) sau chiar intratraheal direct pe sonda de intubație.
TRATAMENT Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20',
apoi întreţinere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v. (mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub aminofilină la domiciliu sau cu monitorizarea nivelelor serice de aminofilină
Antibiotice – nu se administrează de rutina, dar sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei infecții bronhopulmonare sau cu altă localizare
A se evita: Sedativele si hipnoticele. Aspirina. Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistentă). Oxigenolerapia continuă, nesupravegheală.