Download - astm. studenti

Transcript
Page 1: astm. studenti

ASTMULASTMUL

Boala inflamatorie cronica a cailor Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene determinata de stimuli variati aeriene determinata de stimuli variati ce produc obstructie cronica complet ce produc obstructie cronica complet sau partial reversibila;sau partial reversibila;

4 -7% din populatie, ½ < 10 ani + 4 -7% din populatie, ½ < 10 ani +

1/3 < 40 ani1/3 < 40 ani

2/1 2/1 ♂/♀♂/♀

Page 2: astm. studenti

ETIOLOGIE

Multifactoriala : factori de mediu/ factori genetici

Factori endogeni:

• Predispozitia genetica• Atopia : factor de risc major, incidenta 40-50% ,

astm,rinita alergica, eczema; Ig E serice ↑, IDR pozitiv;• Genul• Etnia?• Hiperreactivitatea bronsica

Page 3: astm. studenti

ETIOLOGIE

Hiperreactivitatea bronsica

- modificarea caracteristica astmului

- bronhoconstrictie excesiva la stimuli diversi

inhalanti (N – fara efect)

- stimuli directi: histamina, metacolina

indirecti : alergeni, efort,

ceata, hiperventilatie, poluanti

Page 4: astm. studenti

ETIOLOGIE

Factori genetici : asociatia familiala

asocierea multor gene

(polimorfism)

Cr 5q - fenotip T helper 2, IL- 4,

IL-5, IL -9, IL-13

Gena ADAM 33 : proliferarea

musculaturii netede / fibroblasti

determina raspunsul terapeutic

Page 5: astm. studenti

FACTORII DE MEDIU

Expunerea la : alergeni ( praf, par, polen) igiena

dieta: ↓ antioxidanti: vit C, A, Mg, acizi

grasi polinesaturati - 3ω, Na ↑, acizi grasi polinesaturati - 6ω ,obezitate poluanti atmosferici: SO2 , Ozon,

carburanti, NO2, fumat

expunerea profesionala altii: varsta tanara a mamei, prematuritate, G mica la nastere

Page 6: astm. studenti

PATOGENEZA

Descuamare Fibroza subepiteliala

Hipertrofie musc. neteda

Infiltrat inflamator: eozinofile, mastocite, CD4, neutrofile mediatori reac.inflam.locala

TH1/TH2; TH2 : proalergic, proinflamator

Ingustare bronsicaReactivitate ↑la alegeni, infectii, SNP

Inflamatie neurogena-reactie generalizata

Page 7: astm. studenti

CELULE

Mastocite

Macrofage

Eozinofile

Limfocite T

Celule epiteliale

Fibroblasti

Neuroni

Neutrofile

Trombocite?

Cel.dendritice

MEDIATORI

Histamina

Leucotriene

Prostaglandine

Tromboxan

PAF

Bradikinina

Tahikininele

Specii reactive O2

Adenosina

Anafilatoxine

Endotelina

NO

Citokine

Factori de crestere

EFECTE

Bronhoconstrictie

Exudare plasmatica

Hipersecretie de mucus

AHR

Modificari structurale:

fibroza, hiperplazia

musc.netede,angiogeneza, hiperplazie gl mucus

PAF: factor activator plachetar; AHR : hiperreactivitate bronsica

Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice

Page 8: astm. studenti

Obstructia bronsica: - constractia musc. bronsice

- edem mucoasei bronsice

- hipersecretie de mucus

- infiltrat inflamator al pertelui bronsic

- descuamarea epiteliului bronsic.

FIZIOPATOLOGIE

Page 9: astm. studenti

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Rezistenta crescuta a cailor aeriene;Rezistenta crescuta a cailor aeriene;

Scaderea volumelor si debitelor respiratorii;Scaderea volumelor si debitelor respiratorii;

Hiperinflatia pulmonara si toracica;Hiperinflatia pulmonara si toracica;

Creste efortului respirator;Creste efortului respirator;

Modificarea raportului V/PModificarea raportului V/P

Modificarea gazelor in sangele arterial;Modificarea gazelor in sangele arterial;

Hipertensiune pulmonara, CPAHipertensiune pulmonara, CPA

Page 10: astm. studenti

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.

Obstructie bronsica cu dopuri de exudat si Obstructie bronsica cu dopuri de exudat si

mucusmucus

Hipertrofia musc. netede, hiperplazia vaselor Hipertrofia musc. netede, hiperplazia vaselor

mucoasei si submucoasei, edem al mucoasei, mucoasei si submucoasei, edem al mucoasei,

denudarea epiteliului, infiltrate inflamatorii ale denudarea epiteliului, infiltrate inflamatorii ale

peretelui bronsic, ingrosarea (fibroza) MB.peretelui bronsic, ingrosarea (fibroza) MB.

Page 11: astm. studenti
Page 12: astm. studenti
Page 13: astm. studenti

FACTORII DECLANSATORIFACTORII DECLANSATORI

- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa

(Dermatophagoides) polen, spori

(Aspergillus fumigatus),gandaci, par animale;

- Medicamente: AINS -aspirina 10% (rinita vasomotorie,

rinosinuzita hiperplastica cu polipi nazali),

β blocante (selective) parasimpatomimetice,

ACE)

- Factori profesionali (alergic, nealergic);

Page 14: astm. studenti

FACTORII DECLANSATORIFACTORII DECLANSATORI

- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia;

- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat,

osmolaritate bronsica ↑;

- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon

- Alimente: crustacee, nuci, metabisulfit (SO2 ), tartrazina

- Stress: reflex colinergic;

-- Factori hormonali : ↓ progesteron

- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita,

Page 15: astm. studenti

FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONALFACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL

FactorulFactorul SursaSursa Mecanism alergicMecanism alergicAlergeni de la animale si insecteAlergeni de la animale si insecteAlergeni din faini si cerealeAlergeni din faini si cereale

Enzime proteoliticeEnzime proteolitice

Saruri de platinaSaruri de platinaAnhidride acide si agenti poliamidiciAnhidride acide si agenti poliamidici

LaboratoareLaboratoareFermieri, morari, manuitori de Fermieri, morari, manuitori de cerealecerealeProducerea detergentilor Producerea detergentilor biologicibiologiciIndustria purificarii metalelorIndustria purificarii metalelorSectii de acoperire a metalelor Sectii de acoperire a metalelor cu produsi inoxidabilicu produsi inoxidabili

Mecanism nealergicMecanism nealergic

IzocianatiIzocianatiFum de colofoniuFum de colofoniu

Industria lacurilorIndustria lacurilorElectronicaElectronica

Page 16: astm. studenti

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

Dispnee expiratorieDispnee expiratorie - wheezing; - wheezing;- durata: 1/2h - zile;- durata: 1/2h - zile;- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea);- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea);

TuseTuse - nocturna;- nocturna; - expectoratie saraca, dopuri de mucus;- expectoratie saraca, dopuri de mucus;

Apasare toracicaApasare toracica

Acces sever prelungit Acces sever prelungit – insuficienta respiratorie– insuficienta respiratorie - epuizare;- epuizare; - deshidratare;- deshidratare; - hipotensiune arteriala;- hipotensiune arteriala;

Page 17: astm. studenti

SEMNE FIZICESEMNE FIZICE

Expir prelungit (I/E - 1:3);Expir prelungit (I/E - 1:3);

Foloseste musculatura respiratorie accesorie;Foloseste musculatura respiratorie accesorie;

Cianoza;Cianoza;

Hiperinflatie pulmonara;Hiperinflatie pulmonara;

Puls paradoxal (Puls paradoxal (↓↓TA > 10mm in inspir);TA > 10mm in inspir);

Jugulare turgescente colabate in inspir;Jugulare turgescente colabate in inspir;

Tahipnee, tahicardieTahipnee, tahicardie

Alterarea constientei, hTA.Alterarea constientei, hTA.

Page 18: astm. studenti

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEFR↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓,

VR↑,CV↓;

Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >12% (>0,2 L)

Teste de provocare (metacolina) : ↓VEMS >20%

Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,

pneumotorax

ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV;

Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;

Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-

Leyden;

Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;

Page 19: astm. studenti

CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATECategorie Simptome Functie pulmonara

Usor intermitent Simptome ≤ 2 /saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%

Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%

Exacerbari scurte

Simptome nocturne ≤ 2 / luna

Usor persistent Simptome > 2 /sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%

Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%

Simptome nocturne >2 /luna

Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%

Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%

> 2/sapt, durata mare (zile)

Simptome nocturne >1/sapt

Sever persistent Simptome permanente FEV1 sau PEF ≤ 60%

Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%

Exacerbari frecvente

Simptome nocturne frecvente

Page 20: astm. studenti
Page 21: astm. studenti

MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTMMODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM

Testul Testul Procentul fata de Procentul fata de valoarea teoreticavaloarea teoretica

Severitatea Severitatea crizei de astmcrizei de astm

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥≥ 80%80%

≥≥ 80% 80%

≥≥ 80%80%Valori normaleValori normale

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥≥ 80%80%

≥ ≥ 70 %70 %

55% - 75%55% - 75%Criza usoaraCriza usoara

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

≥ ≥ 60 %60 %

45% - 70%45% - 70%

30% - 50%30% - 50%Criza medieCriza medie

PEFRPEFR

VEMS VEMS

MMEFRMMEFR

<50%<50%

<50%<50%

10% -30%10% -30%Criza severaCriza severa

Page 22: astm. studenti

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI

Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)

Insuficienta ventriculara stanga acuta

Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm)

Bronsita cronica

Disfunctia glotica (Pa O2 – N, gradient alv/art O2 mic)

Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita);

Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice)

Tumori carcinoide

Embolia pulmonara recurenta

Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa, S.Churg-Strauss)

Page 23: astm. studenti

TRATAMENTUL ASTMTRATAMENTUL ASTM

Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si nocturne;nocturne;

Prevenirea exacerbarilor;Prevenirea exacerbarilor;

Activitate normala;Activitate normala;

Mentinerea functiei pulmonare normale;Mentinerea functiei pulmonare normale;

Folosirea Folosirea ββ2 2 - agonisti <1/zi, < 1 tub/luna;- agonisti <1/zi, < 1 tub/luna;

RA absente/minimeRA absente/minime

Page 24: astm. studenti

TRATAMENTUL ASTMULUI

Combaterea factorilor precipitanti: Indepartarea surselor de alergeni: praf, par de animale, mucegaiuri, medicamente, schimbarea loc munca.

Tratamentul crizelor de astm;

• Tratamentul general :Expectoratia

• Oxigenoterapia : sonda nazala, masca, ventilatie asistata/mecanica

• Tratamentul bronhodilatator

Page 25: astm. studenti

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

• Bronhodilatatoare :Bronhodilatatoare :simpatomimeticele, simpatomimeticele, anticolinergice, metilxantine (teofilina)anticolinergice, metilxantine (teofilina)

• Control pe termen lung : reduc inflamatia : glucocorticoizi, stabilizatorii mastocitelor, antagonistii leucotrienelor;

Page 26: astm. studenti

BRONHODILATOAREBRONHODILATOARE

SimpatomimeticeSimpatomimetice

AnticolinergiceleAnticolinergicele

Inhibitorii fosfodiesterazeiInhibitorii fosfodiesterazei

Page 27: astm. studenti

SIMPATOMOMETICESIMPATOMOMETICE

CATECOLAMINECATECOLAMINE

Adrenalina; Adrenalina; sol 1sol 1‰: 0,3-0,5 ml /20 min, s.c. ‰: 0,3-0,5 ml /20 min, s.c. 3 adm , durata de actiune : 30-90 minute3 adm , durata de actiune : 30-90 minute

AGONISTII AGONISTII ββ2 2 SELECTIVI SELECTIVI

TerbutalinaTerbutalina

FenoterolFenoterol

MetaproterenolMetaproterenol

AlbuterolAlbuterol

Page 28: astm. studenti

MECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNE

Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;

Impiedica eliberarea mediatorilor Impiedica eliberarea mediatorilor

mastocitelormastocitelor

Impiedica congestia si exudarea

vasculara

Cresc transportul mucociliar.

Reduc tusea

Page 29: astm. studenti

AGONISTII AGONISTII ββ2 2 – SELECTIVI– SELECTIVI

Medicatie de prima linie in criza de astm;Medicatie de prima linie in criza de astm;

Administrare inhalatorie cea mai Administrare inhalatorie cea mai eficienta: aerosoli, pudra, nebulizare;eficienta: aerosoli, pudra, nebulizare;

Utilizarea piesei intermediare (spacer)Utilizarea piesei intermediare (spacer)

Durata de actiune: 3 - 6 h (SABA) sau 12 Durata de actiune: 3 - 6 h (SABA) sau 12 h (LABA);h (LABA);

Efecte adverse: tremor, palpitatiiEfecte adverse: tremor, palpitatii

Page 30: astm. studenti

MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII

Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata actiunii(ore)

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3 – 6 h(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h(Serevent)

Formoterol 4,5/9 g 2 puf. la 12 h 12h

Levalbuterol 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h(Izomerul R albuterol)

Page 31: astm. studenti

• Criza severa:

- 2 pufuri (MDI) 3 doze in 60 min; (palpitatii, tahicardie, tremor);

- nebulizator : albuterol, metaproterenol, cate 3 doze la 20 min (10mg/3ml)

• Profilaxia crizelor (nocturne): Salmeterol si Formoterol - durata de actiune: 9 -12 h

Page 32: astm. studenti

ANTICOLINERGICE

Relaxeaza musculatura bronsica prin inhi-bitia competitiva a rec M3 muscarinici;

Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat β agonisti de scurta durata;

Actiune dupa 60 -90 min;

Bromura de ipratropiu (18µg/puf): 2-3 puf la 6 h, Tiotropium (/24h inhalator.)

RA: dilatatia pupilara, tulb. de vedere, usc. mucoasele

Page 33: astm. studenti

METILXANTINE

• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor (↑AMPc);

• Cresc contractilitatea diafragmului;

• Eficient in prevenirea crizelor (retard 1-2adm./zi );

• Indicatii reduse prin RA si variatii de metabolizare, ;

• Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol, propranolol)

• Nivel seric 5 - 15 µg/ml ;

• DA iv. 6mg/kg/corp: DI: 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h ;

Page 34: astm. studenti

GLUCOCORTICOIZII

Reduc inflamatia cailor aeriene;

Activeaza genele antiinflamatorii;

Inhiba genelele ce codifica citokinele,

chemokinele, proteinele de adeziune

Cresc exprimarea ß2 receptorilor

Page 35: astm. studenti

GLUCOCORTICOIZII INHALATORGLUCOCORTICOIZII INHALATOR

Pacienti cu simptome persistente;Pacienti cu simptome persistente;

Controleaza inflamatia, previn crizele;Controleaza inflamatia, previn crizele;

Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.

Candidoza bucala, disfonia; Candidoza bucala, disfonia;

RA (sistemic): cataracta, inh. cresterea, RA (sistemic): cataracta, inh. cresterea,

osteoporoza, supresia SR, purpura.HTA, osteoporoza, supresia SR, purpura.HTA,

miopatia proximala, obezitate truncala, DZ, miopatia proximala, obezitate truncala, DZ,

depresia, ulcer gastricdepresia, ulcer gastric

Page 36: astm. studenti

CORTICOTERAPIA INHALATORIE

Beclometazona 40-80Beclometazona 40-80µg/puf 80 - 480µg;µg/puf 80 - 480µg;

Budesonide 200µg/puf 200 - 1200µg;Budesonide 200µg/puf 200 - 1200µg;

Flunisolide 250µg/puf 500 -1200µg;Flunisolide 250µg/puf 500 -1200µg;

Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 - 660µg;Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 - 660µg;

Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000µg;Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000µg;

Page 37: astm. studenti

CORTICOTERAPIA SISTEMICA

Metilprednisolon

Hidrocortizon

Prednisolon

PrednisonPrednison

- i.v. 120 -180 mg la 6 h;

- p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile- se reduce doza (1/2 la 3 - 5 zile) pana la intrerupere 10-12 zile

1% - Doza de intretinere.

Page 38: astm. studenti

STABILIZATORII MASTOCITARI

• Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii anafilaxiei ;

• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;

• Proba terapeutica: 2puf/4 ×zi - 4-6 saptamani;

• Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de expunerea la alergen, efort, aer rece;

• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4pf /2-4/zi

Page 39: astm. studenti

• Montelukast (inh. competitiv LD4 si tb 4/5/10 mg /10mg/seara; • Zafirlukast (inh. competitiv LD4 si tb 10/20 mg / 20mg/de2/zi; • Zileuton (inh. lipoxigenazei)

300/600mg 600mg/de 4/zi

RA: citoliza hepatica, Sd. Churg - Strauss;

BLOCANTII LEUCOTRIENELOR

Page 40: astm. studenti

ALTE TERAPII

- Metotrexat: 5-15mg/saptamana

- Ciclosporina, Sarurile de aur, Gamma globuline iv.

- Omalizumab (anti IgE), sc la 2 saptamani/3 luni

- Nebulizare: lidocaina, heparina,

Page 41: astm. studenti

Programul National de Preventie si Educatie Programul National de Preventie si Educatie al Astmuluial Astmului

Intermitent : Intermitent : ββ22 - agonisti la nevoie; - agonisti la nevoie;

A. usor persistent: cortizon inhalator/ stab. A. usor persistent: cortizon inhalator/ stab. mastocite/ antag. leucotriene/mastocite/ antag. leucotriene/

A moderat persistent : corticoid inhalator A moderat persistent : corticoid inhalator (doza medie)+ (doza medie)+ ββ22 - agonisti retard/ antag. - agonisti retard/ antag.

leucotriene/ metilxantine retard;leucotriene/ metilxantine retard;

A. sever persistent: corticoid inhalator (doza A. sever persistent: corticoid inhalator (doza mare)+ mare)+ ββ22 - agonisti retard (+ cortizon oral) - agonisti retard (+ cortizon oral)

Page 42: astm. studenti

ß2 Agonist de scurta durata

Usor intermitent

Usor persistent

Moderat persistent

Sever persistent

Foartesever persistent

Cortizon inh. Doza mica

Cortizon inh. Doza mica

ß simp. cu actiune lunga Cortizon inh.

doza mare

ß simp. cu actiune lunga

Cortizon inh.doza mare

ß simp.cu actiune lunga

Cortizonoral

Page 43: astm. studenti

FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM

-VEMS sub 1 litru-PEF sub 100 l/min-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice-Stare de epuizare a pacientului-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa-Prezenta pulsului paradoxal-Murmur vezicular de intensitate diminuata-Utilizarea muschilor accesori respiratori-Confuzie mentala-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)

Page 44: astm. studenti

CRIZA SEVERA DE ASTM

• β2 agonist inhalator (nebulizare) 3 doze/60min Doza

cumulativa eficienta de albuterol 5-10mg;

• Asocierea Ipratropium (efect aditiv)

• Metilprednisolon iv;

• Sulfat de magneziu 2g i.v.in 20 minute

• Antibioticoterapie (infectii bacteriene);

• Oxigen:SatO2 <90%; Helium - ↓ rezistenta cai aeriene

• Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);

• Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva

• Respiratie asistata, intubare si respiratie mecanica

Page 45: astm. studenti

ASTM REFRACTAR

• 5% din astmatici

• Nu poate fi controlat de terapia inhalatorie maximala;

• Cauze : necomplianta la corticosteroizi inhalator;

se asociaza β 2 simpatomimetice cu actiune prelungita;

• Trat: reflux gastroesofagian, rinosinuzite, macrolide

pentru inf. cr. cu M. pneumoniae si Chlamydophila

pneumoniae

• Infiltrate cu neutrofile, expresie crescuta a TNF-α

Page 46: astm. studenti

PROGNOSTICUL ASTMULUI

Copii: 40% -10 ani dupa diagnostic – forma

severa 6-19%.

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la

praful de casa;

Adulti: 40% ameliorare, 20% remisiuni spontane

Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-

torax, insuficienta respiratorie , sincopa,

complicatiile respiratiei mecanice


Top Related