Chişinău 2008
ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ
LA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 512 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Anemia hemolitică autoimună la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Ion Corcimaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Maria Robu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Musteaţă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Valentina Gladîş IMSP Institutul OncologicGrigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 4A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 4A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 4A.6. Data următoarei revizuirii ................................................................................................................................. 4A.7. Lista şi informaţiile de contact – autori şi persoane care au participat la elaborarea protocolului ................... 5A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 6
B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 7B.1. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 7B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .................................................................................. 8(internist – niveluri raional şi municipal / hematolog – nivel republican) ............................................................. 8B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ........................................................................................................ 11
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 13C.1.1. Algoritmul diagnostic în anemia hemolitică autoimună .............................................................................. 13C.1.2. Algoritmul de tratament al anemiei hemolitice autoimune idiopatice ......................................................... 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 15C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................... 15C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 15C.2.3. Profilaxia....................................................................................................................................................... 15
C.2.3.1. Profilaxia primară ................................................................................................................................ 15C.2.3.2. Profilaxia secundară ............................................................................................................................. 16
C.2.4. Screening-ul .................................................................................................................................................. 16C.2.5. Conduita pacientului cu AHAI ..................................................................................................................... 16
C.2.5.1.Anamneza ............................................................................................................................................... 16C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) ........................................................................................................... 17C.2.5.3.Investigaţiile paraclinice ....................................................................................................................... 17C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 18C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 20C.2.5.6. Tratamentul AHAI ................................................................................................................................. 20C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticul ........................................................................................................................ 21C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor .................................................................................................................... 21
C.2.6. Stările de urgenţă .......................................................................................................................................... 22C.2.7. Complicaţiile ................................................................................................................................................ 22
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 22
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 22D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 22D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale ... 23D.4. Instituţia de asistenţă medicală spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie ........... 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 25
ANEXE........................................................................................................................................................................ 26Anexa 1. Ghidul pacientului cu anemie hemolitică autoimună .............................................................................. 26
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 28
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AHAI Anemie hemolitică autoimună ALT Alaninaminotransferază AST Asparataminotransferază Sindromul CID Sindrom de coagulare intravasculară diseminată
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii din Republica
Moldova (MS, RM) constituit din reprezentanţii catedrei Hematologie şi Oncologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind anemia hemolitică autoimună la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Anemia hemolitică autoimunăExemple de diagnostic clinic:
1. Anemia hemolitică autoimună idiopatică.
A.2. Codul bolii (CIM 10): D.59.1
A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, internişti);• instituţiile/secţiile consultative (medici internişti, hematologi);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);• Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie (hematologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita diagnosticarea pacienţilor cu AHAI. 2. A spori calitatea tratamentului acordat pacienţilor cu AHAI.3. A reduce rata de complicaţii ale AHAI.
A.5. Data elaborării protocolului: octombrie 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: octombrie 2010
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
5
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Ion Corcimaru, membru corespondent al AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
şef catedră Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în hematologie al MS RMtel: 205-531
Dr. Maria Robu, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu” tel: 205-532
Dr. Larisa Musteaţă, doctor în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu” tel: 205-532
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Hematologie şi Oncologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Hematologilor şi Transfuziologilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Oncologie şi Hematologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
6
A.8. Definiţiile folosite în documentAnemia hemolitică autoimună: face parte din grupul de anemii prin distrugerea accelerată
a eritrocitelor ca rezultat al patologiei celulelor sistemului imun, care produc anticorpi împotriva antigenelor normale ale membranei celulelor hemopoietice.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologicăConform datelor literaturii, la 75-80 mii de locuitori se înregistrează un caz de anemie hemolitică autoimună [2, 5]. În grupul de anemii hemolitice, AHAI este cea mai frecventă şi poate fi atestată în toate grupurile de vîrstă [1, 2, 3, 4].
Se remarcă o preponderenţă în afectarea persoanelor de sex feminin [1, 2, 3]. Predomină AHAI cu anticorpi la cald [1, 5]. AHAI cu anticorpi la rece se dezvoltă rar şi poate apărea la o vîrstă înaintată [1, 2, 3, 5].
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
7
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1. P
rofil
axia
prim
ară
În A
HA
I idi
opat
ică
cauz
a nu
est
e id
entifi
cată
, de
acee
a pr
ofila
xia
prim
ară
nu se
efe
ctue
ază
[3, 4
].Tr
atam
entu
l cor
ect ş
i efic
ient
al m
alad
iei,
cu ri
sc d
e de
zvol
tare
a A
HA
I sec
unda
re, p
oate
pre
veni
dez
volta
rea
aces
tei c
ompl
icaţ
ii.
Obl
igat
oriu
:
•Pr
ofila
xia
prim
ară
în A
HA
I idi
opat
ice
nu se
ef
ectu
ează
. Pro
filax
ia A
HA
I sec
unda
re c
onst
ă în
tra
tam
entu
l cor
ect ş
i efic
ient
al b
olii
de b
ază,
cu
risc
de d
ezvo
ltare
a A
HA
I (c
aset
ele
2, 3
).1.
2. P
rofil
axia
secu
ndar
ăIn
fecţ
iile
inte
rcur
ente
pot
cau
za re
cidi
ve a
le A
HA
I [1,
2,
3, 4
].Te
mpe
ratu
rile
joas
e, în
caz
urile
AH
AI c
u an
ticor
pi la
re
ce, p
ot p
rovo
ca c
rize
hem
oliti
ce [1
, 2, 3
].
Obl
igat
oriu
:
•Ev
itare
a in
fecţ
iilor
inte
rcur
ente
.•
În A
HA
I cu
antic
orpi
la re
ce –
evi
tare
a ex
pune
rii
la te
mpe
ratu
ri jo
ase
(cas
eta
4).
1.3.
Scr
eeni
ng-u
l AH
AI
secu
ndar
eTr
atam
entu
l cor
ect a
l mal
adie
i de
bază
poa
te p
reve
ni
dezv
olta
rea A
HA
I.O
blig
ator
iu:
•R
ealiz
area
, la
paci
enţii
din
gru
pul d
e ris
c în
de
zvol
tare
a AH
AI s
ecun
dare
de:
ana
liză
gene
rală
a
sîng
elui
cu
trom
boci
te şi
cu
retic
uloc
ite (c
aset
a 5)
.2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Sus
pect
area
şi
confi
rmar
ea d
iagn
ostic
ului
de
AH
AI
Anam
neza
per
mite
susp
ecta
rea A
HA
I la
pers
oane
le c
u si
mpt
ome
ale
sind
rom
ului
ane
mic
şi d
e he
mol
iză.
Sind
rom
ul d
e he
mol
iză
este
spec
ific
pent
ru A
HA
I.
Anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui p
erm
ite d
eter
min
area
an
emie
i şi a
retic
uloc
itoze
i.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 8,
9).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
10).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(cas
eta
11).
Ana
liza
gene
rală
a sî
ngel
ui c
u tro
mbo
cite
şi c
u re
ticul
ocite
.
Bili
rubi
na to
tală
şi fr
acţii
le e
i.
ALT
, AST
.In
vest
igaţ
iile
pent
ru d
eter
min
area
cau
zei A
HA
I (în
col
abor
are
cu m
edic
ii sp
ecia
lişti:
inte
rnis
t, re
umat
olog
, im
agis
t et
c.).
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
8
III
III
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
case
tele
12,
13)
.2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
izav
i de
cons
ulta
ţia sp
ecia
listu
lui ş
i/sa
u sp
italiz
are
Obl
igat
oriu
:
•To
ţi pa
cien
ţii su
spec
ţi la
AH
AI i
diop
atic
ă, p
recu
m
şi p
acie
nţii
cu d
ificu
ltăţi
în d
iagn
ostic
li se
re
com
andă
con
sulta
ţia h
emat
olog
ului
.•
Eval
uare
a de
nec
esita
te în
spita
lizar
e (c
aset
a 14
).3.
Tra
tam
entu
l 3.
1. T
rata
men
tul
med
icam
ento
sTr
atam
entu
l AH
AI i
diop
atic
e se
efe
ctue
ază
de c
ătre
he
mat
olog
sau
conf
orm
reco
man
dăril
or h
emat
olog
ului
. Tr
atam
entu
l AH
AI s
ecun
dare
con
stă
în te
rapi
a bo
lii, c
are
s-a
com
plic
at c
u A
HA
I, cu
incl
uder
ea d
e co
rtico
ster
oizi
.
Obl
igat
orii:
•Tr
atam
entu
l AH
AI i
diop
atic
e co
nfor
m
reco
man
dăril
or h
emat
olog
ului
.
4. S
upra
vegh
erea
Scop
ul su
prav
eghe
rii e
ste
mon
itoriz
area
trat
amen
tulu
i in
dica
t de
către
hem
atol
og şi
dep
ista
rea
prec
oce
a re
cidi
velo
r.
Obl
igat
oriu
:
•A
naliz
a ge
nera
lă a
sîng
elui
cu
retic
uloc
ite şi
cu
trom
boci
te, î
n pr
imii
2-3
ani d
e re
mis
iune
co
mpl
etă,
pes
te fi
ecar
e 3
luni
, ulte
rior o
dat
ă la
6
luni
(cas
eta
16).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u(in
tern
ist –
niv
elur
i rai
onal
şi m
unic
ipal
/hem
atol
og –
niv
el re
publ
ican
)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. P
rofil
axia
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăÎn
AH
AI i
diop
atic
ă ca
uza
nu e
ste
iden
tifica
tă, d
e ac
eea
profi
laxi
a pr
imar
ă nu
se e
fect
ueaz
ă [3
, 4]
Trat
amen
tul c
orec
t şi e
ficie
nt a
l mal
adie
i, cu
ris
c de
de
zvol
tare
a A
HA
I sec
unda
re, p
oate
pre
veni
dez
volta
rea
aces
tei c
ompl
icaţ
ii.
Rec
oman
dabi
l:
•Pr
ofila
xia
prim
ară
în A
HA
I idi
opat
ică
nu se
ef
ectu
ează
. Pro
filax
ia p
rimar
ă în
AH
AI s
ecun
dare
es
te tr
atam
entu
l cor
ect ş
i efi
cien
t al b
olii
cu ri
sc
de d
ezvo
ltare
a A
HA
I (ca
sete
le 2
, 3).
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
9
III
III
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Infe
cţiil
e in
terc
uren
te p
ot c
auza
reci
dive
ale
AH
AI [
1, 2
, 3,
4].
Tem
pera
turil
e jo
ase,
în c
azur
ile A
HA
I cu
antic
orpi
la
rece
, pot
pro
voca
criz
e he
mol
itice
[1, 2
, 3].
Obl
igat
oriu
:
•Ev
itare
a in
fecţ
iilor
inte
rcur
ente
.•
În A
HA
I cu
antic
orpi
la re
ce –
evi
tare
a ex
pune
rii
la te
mpe
ratu
ri jo
ase
(cas
eta
4).
1.3.
Scr
eeni
ng-u
l AH
AI
secu
ndar
eTr
atam
entu
l cor
ect a
l mal
adie
i de
bază
poa
te p
reve
ni
dezv
olta
rea A
HA
I.O
blig
ator
iu:
•R
ealiz
area
, la
paci
enţii
din
gru
pul d
e ris
c de
dez
-vo
ltare
a A
HA
I se
cund
are,
de:
ana
liza
gene
rală
a
sîng
elui
cu
trom
boci
te şi
cu
retic
uloc
ite (c
aset
a 5)
. 2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Con
firm
area
di
agno
stic
ului
de A
HA
IAn
amne
za p
erm
ite su
spec
tare
a AH
AI l
a pe
rsoa
nele
cu
sim
ptom
e al
e si
ndro
mul
ui a
nem
ic şi
de
hem
oliz
ă.
Sind
rom
ul d
e he
mol
iză
este
spec
ific
pent
ru A
HA
I.
Anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui p
erm
ite d
eter
min
area
an
emie
i şi a
retic
uloc
itoze
i.
Retic
uloc
itoza
est
e un
sem
n de
hip
erpr
oduc
ere
a er
itroc
itelo
r.
Bili
rubi
na m
ajor
ată
pe c
ontu
l fra
cţie
i ind
irect
e es
te u
n se
mn
de d
istru
cţie
spor
ită a
erit
roci
telo
r.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 8,
9).
•Ex
amen
ul fi
zic
(cas
eta
10).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(cas
eta
11).
Ana
liza
gene
rală
a sî
ngel
ui c
u tro
mbo
cite
şi c
u re
ticul
ocite
.
Bili
rubi
na to
tală
şi fr
acţii
le e
i.
ALT
, AST
.
Punc
tatu
l med
ular
(de
către
hem
atol
og).
Test
ul C
ombs
dire
ct.
Inve
stig
aţiil
e pe
ntru
det
erm
inar
ea c
auze
i AH
AI.
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ca
sete
le 1
2, 1
3).
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
supl
imen
tare
spe
cial
e (in
dica
te d
e he
mat
olog
i) (c
aset
a 11
).2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
izav
i de
cons
ulta
ția sp
ecia
listu
lui ş
i/sa
u sp
italiz
are
Obl
igat
oriu
:
•R
ecom
anda
rea
paci
enţil
or c
u A
HA
I idi
opat
ică
şi c
u di
ficul
tăţi
în d
iagn
ostic
are
a co
nsul
taţie
i la
he
mat
olog
.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
10
III
III
Rec
oman
dabi
l:
•C
onsu
ltaţia
alto
r spe
cial
işti
în fu
ncţie
de
nece
sita
te.
•Ev
alua
rea
de n
eces
itate
în sp
italiz
are
(cas
eta
14).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul A
HA
I con
stă
în n
orm
aliz
area
con
ţinut
ului
de
hem
oglo
bină
, a n
umăr
ului
de
eritr
ocite
şi d
e re
ticul
ocite
.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l pa
cien
ţilor
cu
AH
AI
idio
patic
ă se
ef
ectu
ează
în s
taţio
naru
l hem
atol
ogic
. La
nive
luri
raio
nal ş
i mun
icip
al co
nfor
m re
com
andă
rilor
hem
a-to
logu
lui,
trata
men
tul A
HA
I sec
unda
re se
efe
ctue
a-ză
de
către
spe
cial
iştii
din
dom
eniu
l re
spec
tiv a
l bo
lii, c
u co
mpl
icaţ
ia c
u A
HA
I (ca
seta
15)
.4.
Sup
rave
gher
eaSc
opul
supr
aveg
herii
est
e m
onito
rizar
ea tr
atam
entu
lui
indi
cat d
e că
tre h
emat
olog
şi d
epis
tare
a pr
ecoc
e a
reci
dive
lor.
Supr
aveg
here
a se
va
face
în c
olab
orar
e cu
m
edic
ul d
e fa
mili
e.
Obl
igat
oriu
:
•A
naliz
a ge
nera
lă a
sîng
elui
cu
retic
uloc
ite şi
cu
trom
boci
te, p
rimii
2-3
ani d
e re
mis
iune
com
plet
ă,
pest
e fie
care
3 lu
ni; u
lterio
r o d
ată
la 6
luni
(c
aset
a 16
).
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
11
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Spi
taliz
area
Trat
amen
tul c
orec
t pre
vine
com
plic
aţiil
e AH
AI
[2, 5
].C
rite
riile
de
spita
lizar
e în
secţ
iile
profi
l ter
apeu
tic
gene
ral (
raio
nal,
mun
icip
al):
•Pa
cien
ţii c
u A
HA
I sec
unda
re.
•Pa
cien
ţii c
u A
HA
I idi
opat
ică
la re
com
anda
rea
hem
atol
ogul
ui.
Secţ
ii he
mat
olog
ice
(niv
el r
epub
lican
):
•To
ţi pa
cien
ţii c
u A
HA
I idi
opat
ică.
•
Paci
enţii
cu
dific
ultă
ţi în
stab
ilire
a di
agno
stic
ului
(cas
eta
14).
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. C
onfir
mar
ea
diag
nost
icul
ui d
e AH
AI
Dep
ista
rea
prec
oce
şi tr
atam
entu
l cor
ect a
l mal
adiil
or,
care
se p
ot c
ompl
ica
cu A
HA
I sec
unda
ră p
ot p
reve
ni
dezv
olta
rea A
HA
I sec
unda
re
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
ele
8, 9
).•
Exam
enul
fizi
c (c
aset
a 10
).•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e (c
aset
a 11
).
Pent
ru c
onfir
mar
ea A
HA
I.
Pent
ru d
eter
min
area
cau
zei d
e AH
AI.
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ca
sete
le 1
2, 1
3).
Rec
oman
dabi
l:
•In
vest
igaţ
iile
reco
man
date
.•
Inve
stig
aţiil
e su
plim
enta
re s
peci
ale
(indi
cate
de
hem
atol
ogi)
(cas
eta
11).
•C
onsu
ltaţia
alto
r spe
cial
işti,
la n
eces
itate
.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
12
III
III
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l m
edic
amen
tos
Trat
amen
tul A
HA
I con
stă
în n
orm
aliz
area
con
ţinut
ului
de
hem
oglo
bină
, a n
umăr
ului
de
eritr
ocite
şi d
e re
ticul
ocite
[1, 5
].
Obl
igat
oriu
:
•Pr
edni
solo
n.•
În c
rizel
e he
mol
itice
gra
ve:
trans
fuzi
i de
conc
entra
t de
eritr
ocite
;
dezi
ntox
icar
e;
antia
greg
ante
;
Aci
d fo
lic;
Ran
itidi
nă;
Clo
rură
de
pota
siu.
•
La p
rima
acut
izar
e a
mal
adie
i, du
pă ju
gula
rea
hem
oliz
ei, s
e ef
ectu
ează
sple
nect
omia
(dac
ă nu
ex
istă
con
train
dica
ţii).
•În
caz
urile
de
lipsă
a e
ficac
ităţii
dup
ă sp
lene
ctom
ie, s
e ef
ectu
ează
tera
pia
imun
osup
resi
vă.
•Tr
atam
entu
l AH
AI s
ecun
dare
incl
ude
tera
pia
spec
ifică
a b
olii
care
s-a
com
plic
at c
u A
HA
I cu
incl
uder
ea g
luco
corti
coiz
ilor (
case
ta 1
5).
4. E
xter
nare
, niv
elul
pr
imar
de
cont
inua
re
a tr
atam
entu
lui ş
i de
su
prav
eghe
re
La e
xter
nare
est
e ne
cesa
r de
elab
orat
şi d
e re
com
anda
t pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie
tact
ica
ulte
rioar
ă de
m
anag
emen
t al p
acie
ntul
ui.
Extra
sul o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
diag
nost
icul
exa
ct d
etal
iat;
rezu
ltate
le in
vest
igaţ
iilor
;
trata
men
tul e
fect
uat;
reco
man
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
;
reco
man
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
13
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul diagnostic în anemia hemolitică autoimună
I. Suspectarea AHAISindromul anemic (slăbiciuni generale, vertige, dispnee la efort fizic, palpitaţii, paliditate a tegumentelor, tahicardie etc.)Sindromul de hemoliză (paloarea tegumentelor cu icter, culoarea întunecată a urinei, prezenţa în unele cazuri a splenomegaliei moderate)
II. Confirmarea AHAI1. Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite (anemie, reticulocitoză)2. Bilirubina totală şi fracţiile ei (majorată din contul fracţiei indirecte)3. Puncţia măduvei oaselor (hiperplazia ţesutului eritroid al măduvei oaselor)4. Testul Coombs direct pozitiv
III. Determinarea formei de AHAI
1. AHAI idiopatică2. AHAI secundară3. Eritroblastopenie
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
14
C.1.2. Algoritmul de tratament al anemiei hemolitice autoimune idiopatice
ScopulDe a micşora producerea
anticorpilor antieritrocitari de către limfocite şi de a
supresa funcţia macrofagelor. Normalizarea conţinutului de
hemoglobină,a numărului de eritrocite şi de
reticulocite
ScopulObţinerea remisiunii complete (vindecare) (splina participă
la sinteza anticorpilor şi în procesul de distrucţie a
eritrocitelor)
ScopulInhibarea producerii de
anticorpi
Metoda de tratament
Prednisolon 1 mg/kg/zi
Metoda de tratament
Splenectomia
Metoda de tratament
Terapia imunosupresivă
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea AHAI
În funcţie de nivelul de acţiune a anticorpilor• Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocitelor din sîngele periferic• Cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocariocitelor măduvei oaselor (eritroblastopenia)
În funcţie de cunoaşterea procesului, pe al cărui fundal a apărut anemia autoimună• Idiopatice, cînd nu se depistează procesul, pe al cărui fundal a apărut anemia autoimună• Simptomatice sau secundare, care se dezvoltă pe fondalul altor maladii (leucemia limfocitară
cronică, limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoidă, hepatita cronică, ciroza hepatică, tumorile maligne nehodgkiniene etc.)
În funcţie de caracteristica serologică a anticorpilor• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald (această formă predomină)• Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la rece
C.2.2. Factorii de riscCaseta 2. Factorii de risc
În AHAI idiopatică factorii de risc nu sunt identificaţi.
În AHAI secundare:
• Leucemia limfocitară cronică • Limfoamele non-Hodgkin • Limfomul Hodgkin • Mielofibroza idiopatică• Lupusul eritematos de sistem• Dermatomiozita • Artrita reumatoidă• Sclerodermia • Hepatita cronică• Ciroza hepatică• Tumori maligne nehodgkiniene etc.
C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primarăCaseta 3. Profilaxia primară
• Profilaxia primară în AHAI idiopatice nu există • Profilaxia primară în AHAI secundare include tratamentul maladiei de bază şi evitarea
infecţiilor intercurente
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
16
C.2.3.2. Profilaxia secundară Caseta 4. Profilaxia secundară în AHAI
• Evitarea infecţiilor intercurente• În AHAI cu anticorpi la rece – evitarea expunerii la temperaturi joase• În AHAI idiopatice, profilaxia secundară nu se efectuează
C.2.4. Screening-ulCaseta 5. Grupul de risc în dezvoltarea AHAI
• În AHAI idiopatice, grupul de risc nu este identificat• În AHAI secundare:Pacienţii cu leucemie limfocitară cronică Pacienţii cu limfoamele non-HodgkinPacienţii cu limfomul HodgkinPacienţii cu lupusul eritematos de sistemPacienţii cu artrită reumatoidăPacienţii cu hepatită cronicăPacienţii cu ciroză hepaticăPacienţii cu tumori maligne etc.
Notă: Se va determina analiza generală a sîngelui cu reticulocite şi a trombocite o dată la 3 luni.
C.2.5. Conduita pacientului cu AHAICaseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnosticare în AHAI
• Confirmarea prezenţei anemiei• Evaluarea• Determinarea semnelor de distrucţie sporită a eritrocitelor• Aprecierea semnelor de hiperproducere a eritrocitelor• Depistarea anticorpilor fixaţi pe membrana eritrocitelor
Caseta 7. Procedurile de diagnosticare în AHAI
• Anamnestic• Examenul clinic• Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite; cu aprecierea morfologiei eritrocitelor• Analiza urinei la urobilină• Bilirubina totală şi fracţiile ei• Determinarea ALT şi AST• Testul Coombs direct• Punctatul medular• Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa 1)
C.2.5.1. AnamnezaCaseta 8. Aspectele care trebuie examinate la suspecţia AHAI
• Depistarea semnelor clinice ale sindromului anemic (slăbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertij, palpitaţii)
• Depistarea semnelor clinice ale sindromului de hemoliză (paloarea tegumentelor cu icter, culoa-rea întunecată a urinei, prezenţa, în unele cazuri, a splenomegaliei moderate (30% din cazuri))
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
17
Caseta 9. Recomandări pentru evaluarea cauzei AHAI
• Precizarea existenţei uneia dintre maladiile care se complică cu AHAI:Leucemie limfocitară cronică Limfoamele non-HodgkinLimfomul HodgkinMielofibroza idiopaticăLupus-ul eritematos de sistemArtrita reumatoidăHepatita cronicăCiroza hepaticăTumori maligne etc.
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)Caseta 10. Datele obiective în AHAI
• Semne clinice ale sindromului anemic (paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex)
• Semne clinice ale sindromului de hemoliză (paloarea tegumentelor cu icter, culoarea întunecată a urinei, prezenţa în unele cazuri a splenomegaliei moderate)
• În AHAI secundare, prezenţa semnelor clinice a maladiei de bază care s-a complicat cu AHAI
C.2.5.3.Investigaţiile paracliniceCaseta 11. Investigaţiile în AHAI
Investigaţii pentru confirmarea AHAI (investigaţii obligatorii)• Analiza generală a sîngelui periferic cu reticulocite şi cu trombocite • Analiza urinei la urobilină• Bilirubina totală şi fracţiile ei• Determinarea ALT şi AST•Investigaţiile pentru determinarea cauzei AHAI (care permit a stabili forma idiopatică sau cea secundară) (investigaţii obligatorii)• Determinarea aminotransferazelor• Determinarea antigenelor hepatitelor virale B, C şi D• Examinarea la HIV/SIDA• Determinarea anticorpilor, anti-ADN, latex, Woler Rose, anticorpi antimitocondriali• Examinarea radiologică sau endoscopică a tractului gastrointestinal, la necesitate • Biopsia ganglionilor limfatici sau altor formaţiuni tumorale la prezenţa lor• Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale• Consultaţia ginecologului (pentru femei)
Investigaţii recomandabile:• Analiza generală a urinei• Ureea, creatinina, glucoza în sînge• Coagulograma (timpul de coagulare a sîngelui, timpul de tromboplastină parţial activat,
protrombina, fibrinogenul, markerii activării intravasculare a coagulării şi a fibrinolizei) • Grupul sangvin şi Rh-factorul, în cazurile cu indicaţii pentru hemotransfuzie• Determinarea ionilor de K, Na, Ca
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
18
Investigaţii suplimentare speciale (pentru hematologi)• Puncţia măduvei oaselor • Testul Coombs direct• Trepanobiopsia măduvei oaselor (la necesitate)• Testul de agregare-hemaglutinizare (în prezent nu se efectuează)• Testul Ham (la necesitate)• Analiza urinei la hemosiderină (la necesitate)• În cazurile cu indicaţii pentru splenectomie: electrocardiografiaspirografiaproba Zimniţkiradiografia cutiei toracicecoagulograma
Analiza generală a sîngelui permite identificarea anemiei. Se observă micşorarea conţinutului de hemoglobină şi a numărului de eritrocite, majorarea reticulocitelor (reticulocitoza este cel mai important semn al hemolizei). Anemia este normo- sau hipercromă. Se observă policromatofile, anizocitoză, poikilocitoză. Creşte procentul de microsferocite ca rezultat al traumării eritrocitelor în splină.Investigarea punctatului medular evidenţiază hiperplazia ţesutului eritroid în măduva oaselor (reticulocitoza şi hiperplazia ţesutului eritroid în măduva oaselor indică o hiperproducere a eritrocitelor – în cazurile de AHAI cu anticorpi împotriva antigenelor eritrocitelor din sîngele periferic. AHAI cu autoanticorpi împotriva eritrocariocitelor din măduva oaselor (eritroblasto-penie) – se caracterizează prin lipsa totală sau aproape totală a eritrocariocitelor din măduva oaselor. Reticulocitoza lipseşte. Bilirubina este în normă. Diagnosticarea bilirubinemiei din contul fracţiei indirecte, urobilinuriei depistează semne de distrucţie sporită a eritrocitelor.Testul Coombs direct depistează anticorpii fixaţi pe membrana eritrocitelor.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţialCaseta 12. Diagnosticul diferenţial al AHAI de alte patologii care evoluează cu icter, după care urmează a doua etapă de stabilire a diagnosticului diferenţial de alte anemii hemolitice
Etapa I:• Icter parenchimatos• Icter mecanic• Bilirubinopatiile funcţionale Etapa II:• Anemiile hemolitice ereditare (membranopatii, hemoglobinopatii, enzimopatii)• Anemiile hemolitice dobîndite izoimuneheteroimunetransimunemaladia Marchiafava-Michelianemiile hemolitice ca rezultat al distrucţiei mecanice a eritrocariociteloranemiile hemolitice prin acţiunea agenţilor infecţioşi (malaria, toxoplasmoza)
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
19
Caseta 13. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial
Etapa I:• Patologiile care evoluează cu icter (icter parenchimatos, icter mecanic, bilirubinopatiile):La pacienţii cu icter parenchimatos, icter mecanic, în bilirubinopatii conţinutul
hemoglobinei, numărul de eritrocite şi de reticulocite sunt în normă (prezenţa anemiei însoţite de reticulocitoză permite de constatat caracterul hemolitic al icterului).
Etapa II: Alte anemii hemolitice
Anemiile hemolitice ereditare (membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii)• Apariţia simptomelor de hemoliză în copilărie, patologie similară la rude, prezenţa
splenomegaliei, semne de dereglări în formarea oaselor permite a suspecta una dintre anemiile hemolitice ereditare.
• Diagnosticul diferenţial al anemiilor hemolitice ereditare, prin dereglarea structurii membranei eritrocitelor (membranopatii) şi prin dereglarea sintezei sau a structurii lanţurilor peptidice ale globinei (hemoglobinopatii), se bazează pe studierea schimbărilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor:Depistarea a peste 25% de microsferocite cu un diametrul mediu mai mic de 7 μ pe frotiul
sîngelui periferic confirmă diagnosticul de anemie hemolitică ereditară microsferocitară.Prezenţa eritrocitelor ovalocitare care constituie mai mult de 25% din toate eritrocitele,
confirmă diagnosticul de anemie hemolitică ereditare ovalocitară.În cazurile de anemie hemolitică stomatocitară, în centrul eritrocitelor se observă un
sector nevopsit limitat de două linii îndoite şi unite la capăt, din care cauză acest sector are forma de stomă (gură), de unde şi provine denumirea de stomatocite.
În acantocitoză ereditară, eritrocitele au contur dinţat asemănător cu frunzele acanta, din care cauză au fost numite acantocite.
• Semnele morfologice ale eritrocitelor în hemoglobinopatii:Talasemie (dereglări de sinteză a lanţurilor peptidice ale globulinei) se caracterizează
prin eritrocite hipocrome, majoritatea din ele cu un punct hemoglobinizat în centru din care cauză sunt numite „de tras în ţintă”. În punctatul medular este mărit procentul de sideroblaşti. Electroforeza hemoglobinei confirmă diagnosticul şi forma (α, β etc.) talasemiei.
Anemia drepanocitară (siclemia) cu dereglări ale structurii lanţurilor peptidice ale globinei se caracterizează prin forma drepanocitară (forma de seceră) a eritrocitelor care se depistează prin proba cu metabisulfit de sodiu sau în condiţii de hipoxie după aplicarea garoului la baza degetului pînă la starea cianozei, din care se colectează sîngele pentru a pregăti frotiu.
Anemiile hemolitice dobînditeAnemia hemolitică izoimună se dezvoltă în urma sensibilizării organismului cu formarea
anticorpilor împotriva antigenelor eritrocitare, ceea ce are loc după transfuziile eritrocitelor incompatibile sau în cazurile de boală hemolitică a nou-născutului.
Anemia hemolitică heteroimună se dezvoltă ca rezultat al fixării pe membrana eritrocitară a unor medicamente sau virusuri, cu formarea complexului de tip hapten, împotriva cărora sistemul imun produce anticorpi ce distrug aceste eritrocite.
Anemia hemolitică transimună poate apărea la nou-născuţi şi la făt în perioada sarcinii, cînd gravida suferă de anemie autoimună. Autoanticorpii antieritrocitari pătrund prin placentă în circulaţia fătului, şi deoarece eritrocitele lui au multe antigene comune cu cele ale mamei, sunt distruse de aceşti anticorpi.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
20
Maladia Marchiafava-Micheli (hemoglobinuria paroxistică nocturnă cu hemosiderinurie permanentă). Se manifestă prin hemoliză intravasculară permanentă cu crize hemolitice însoţite de hemoglobinemie, hemoglobinurie şi hemosiderinurie. Diagnosticul definitiv se confirmă prin testul Ham şi prin proba cu zaharoză.
Anemiile hemolitice cauzate de distrucţia mecanică a eritrocitelor:- Hemoglobinuria de marş se dezvoltă după un marş de lungă durată şi se
caracterizează prin hemoliza intravasculară tranzitorie.- Anemiile hemolitice, care se dezvoltă ca urmare a altor traumatisme mecanice
cronice a eritrocitelor în cazurile de plastie a valvelor cardiace, hemangiomatoza, splenomegalii masive, stenoză aortală, sindromul de coagulare intravasculară diseminată în procesul de diagnosticare se iau în consideraţie prezenţa patologiilor mai sus enumerate cînd se pot distruge mecanic eritrocitele.
Anemiile hemolitice apărute în urma acţiunii substanţelor toxice (sărurile metalelor grele, acizi organici etc.) sunt asociate de semnele de intoxicare cu substanţa respectivă pe baza căreia se stabileşte diagnosticul.
În anemiile hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importanţă situaţia epidemiologică, tabloul clinic şi probele de laborator pentru depistarea malariei.
C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu AHAI
• Toţi pacienţii primari cu AHAI idiopatică• Conţinutul hemoglobinei mai jos de 90 g/l, la pacienţii cu AHAI recidivantă• Dificultăţi în stabilirea diagnosticului
C.2.5.6. Tratamentul AHAICaseta 15. Principiile de tratament medicamentos
• Tratamentul pacienţilor cu AHAI idiopatică şi cu AHAI secundare, pe fundal de maladii ale sistemului hematopoietic, se efectuează de către hematologi sau conform recomandărilor lor.
• Tratamentul altor AHAI secundare se efectuează de către specialiştii în domeniul respectiv al maladiei, care s-a complicat cu AHAI.
• În scop de a micşora producerea anticorpilor antieritrocitari şi de a supresa funcţia macrofagelor, se administrează corticosteroizi (Prednisolon) în doza de 1 mg/kg/zi (în medie pentru un adult 60 mg/zi). În cazurile severe de hemoliză intensivă, doza de Prednisolon este mărită pînă la 80-150 mg/zi. După jugularea puseului (crizei) hemolitic, tratamentul cu Prednisolon se prelungeşte în doză obişnuită pînă la normalizarea conţinutului de hemoglobină, a numărului de eritrocite şi de reticulocite. Remisiunea clinico-hematologică este obţinută în 77,5% din cazuri, peste 4-6 săptămîni de tratament, după care doza de Prednisolon se micşorează lent pînă la 15-20 mg/zi. Această doză se utilizează în decurs de 3-4 luni, ulterior se anulează cu micşorarea dozei treptat. Însă numai circa 5% dintre pacienţi după acest tratament se vindecă. În calitate de gastroprotecor este necesară Ranitidină cîte 150 mg, de 2 ori în zi. Este recomandată şi Clorura de potasiu 1,0g de 3 ori în zi pentru a suplini carenţa de potasiu.
La prima acutizare a maladiei, după jugularea hemolizei se efectuează splenectomia (dacă nu există contraindicaţii pentru această procedură). Splenectomia induce o remisiune stabilă în 74-85% din cazuri.
În cazurile de lipsă a eficacităţii după splenectomie sau de prezenţă a contraindicaţiilor acesteia, se efectuează terapia imunosupresivă cu unul dintre preparatele:
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
21
1. Ciclosporina A în doza de 3 mg/kg în zi (după posibilităţi).2. Imunoglobuline pentru introducere intravenoasă 400 mg/kg/zi în decurs de 5 zile (după
posibilităţi).3. Rituximab 375 mg/m2, o dată în săptămînă, în decurs de 4 săptămîni (după posibilităţi).4. Azatioprină cîte 100-200 mg/zi, timp de 2-3 săptămîni.5. Ciclofosfamidă cîte 100-200 mg/zi, timp de 2-3 săptămîni.6. Vincristină cîte 1-2 mg în perfuzii, o dată în săptămînă, în decurs de 3-4 săptămîni.În cazurile grave, însoţite de o scădere accelerată a hemoglobinei mai jos de 70-80 g/l,
se efectuează transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate (spălate) de la donator, selectat după testul Coombs indirect.
În cazurile hemolitice severe se întreprind măsuri terapeutice pentru prevenirea complicaţiilor cu tromboze vasculare şi a sindromului CID, care includ:
- Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 1000 ml în perfuzie zilnic.- Sol. Glucoză 5% – 500 ml în perfuzie zilnic.- Dextran 40 sau Hidroxietilamidon în perfuzie zilnic.- Heparină cîte 2500 sau 5000 UI subcutanat, de 4 ori în zi (peste fiecare 6 ore), doza
depinde de intensitatea hemolizei şi de timpul de coagulare sau - Heparine cu masa moleculară mică, Nadroparină 0,3 ml sau Dalteparină 5000 Un
subcutanat, o dată în zi.- Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilină, Dipiridamol).- Acid folic cîte 5 mg per os de 3 ori în zi.
Tratamentul eritroblastopeniei se efectuează după aceleaşi principii.În tratamentul AHAI cu anticorpi la rece, e necesar de întreprins măsuri de încălzire a
bolnavului. În cazurile însoţite de un titru înalt de autoanticorpi, se recomandă plasmafereza. Corticosteroizii se folosesc numai în crizele hemolitice severe.
Tratamentul AHAI secundare include terapia specifică a bolii de bază cu includerea corticosteroizilor
C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticulEvoluţia AHAI poate fi acută şi cronică.Prognosticul AHAI idiopatice este rezervat (după tratamentul cu corticosteroizi se vindecă 5-10%; după splenectomie 63-74%). Cel al formelor secundare este în funcţie de răspunsul bolii de bază la terapia specifică acesteia.
C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor Caseta 16. Supravegherea pacienţilor cu AHAI
• Pacienţii cu AHAI idiopatică se vor afla sub supravegherea hematologului şi a medicului de familie.
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fundal de maladii hematologice, se vor afla sub supravegherea hematologului şi a medicului de familie.
• Pacienţii cu AHAI secundare, pe fundal de maladii nehematologice, se vor afla sub supravegherea medicului de familie şi specialistului respectiv maladiei complicate cu AHAI.
• Analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite, la pacienţii cu remisiuni complete, se va efectua în primii 2-3 ani, peste fiecare 3 luni, ulterior o dată la 6 luni.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
22
C.2.6. Stările de urgenţă Caseta 17. Stările de urgenţă în AHAI
• Crizele hemolitice severe• Precoma anemică• Coma anemică
C.2.7. Complicaţiile
Caseta 18. Complicaţiile AHAI
• Trombozele vasculare• Sindromul CID
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:• medic de familie;• asistenta medicală de familie;• medic de laborator şi/sau laborant cu studii medii.Aparate, utilaj: • fonendoscop;• tonometru;• laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite;• laborator biochimic pentru determinarea bilirubinei totale şi
fracţiile ei, ALT, AST.Medicamente:Prednisolon.Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilină, Dipiridamol).
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:• internist;• medic de laborator clinic şi biochimic;• medic imagist;• ginecolog;• asistente medicale;• laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.Aparate, utilaj:• fonendoscop;• tonometru;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite;• laborator biochimic pentru determinare de: bilirubină totală şi
fracţiile ei, ALT, AST, glucoza, uree, creatinină.Medicamente:Prednisolon.Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilină, Dipiridamol).
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
23
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale
Personal:internist;medic de laborator clinic şi biochimic;medic imagist;medic endoscopist;ginecolog;asistente medicale;laboranţi cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• fonendoscop;• tonometru;• cabinet radiologic;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a
sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite;• laborator biochimic pentru determinarea indicilor biochimici;• cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop,
rectoromanoscop).Medicamente:Prednisolon.Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilină, Dipiridamol).Sol. Clorură de sodiu 0,9%, Dextran 40 sau Hidroxietilamidon, Acid
folic.Heparină sau Nadroparină, sau Dalteparină.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
24
D.4. Instituţia de asistenţă medicală spitalicească: Centrul Hematologic al IMSP Institutul de Oncologie
Personal: • hematologi;• medici de laborator specialişti în hematologie;• medici de laborator în biochimie;• medici imagişti;• medici endoscopişti;• ginecologi;• asistente medicale;• laboranţi cu studii medii în laboratorul hematologic; • laboranţi cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic;• medici specialişti în diagnostic funcţional;• chirurgi-gastrologi.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor:• ac pentru puncţia sternală;• ac pentru trepanobiopsie;• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• ultrasonograf;• cabinet radiologic;• cabinet endoscopic;• laborator hematologic.Medicamente:Prednisolon.Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilină, Dipiridamol).Sol. Clorură de sodiu 0,9%, Dextran 40 sau Hidroxietilamidon, Acid
folic.Heparină sau Nadroparină, sau Dalteparină. Concentrat de eritrocite spălate de la donator selectat după testul
Coombs indirect;Clorură de potasiu;Ranitidina.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
25
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ul
prot
ocol
ului
Măs
urar
ea a
tinge
rii s
copu
lui
Met
oda
de c
alcu
l a in
dica
toru
lui
Num
ărăt
orN
umito
r1.
A f
acili
ta d
iagn
osti-
care
a pa
cien
ţilor
cu
AH
AI
Prop
orţia
pa
cien
ţilor
su
spec
ţi la
A
HA
I, la
car
e di
agno
stic
ul a
fos
t co
nfirm
at, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
1.1.
Num
ărul
de p
acie
nţi c
u AH
AI c
onfir
-m
at, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0N
umăr
ul to
tal d
e pac
ienţ
i sus
pecţ
i de
AH
AI c
are s
e află
sub
supr
aveg
here
a m
edic
ului
de
fam
ilie,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n2.
A
spo
ri ca
litat
ea tr
a-ta
men
tulu
i ac
orda
t pa
cien
ţilor
cu
AH
AI
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
AH
AI,
la c
are
li s-
a ef
ectu
at u
n tra
tam
ent
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in p
roto
-co
lul c
linic
naţ
iona
l Ane
mia
hem
oli-
tică
auto
imun
ă la
adu
lt, p
e pa
rcur
sul
unui
an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu A
HA
I, că
rora
li
s-a
efec
tuat
un
trata
men
t co
nfor
m r
eco-
man
dăril
or d
in p
roto
colu
l clin
ic n
aţio
nal
Anem
ia h
emol
itică
aut
oim
ună
la a
dult,
pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu A
HA
I ca
re s
e afl
ă la
evi
denţ
a m
edic
ului
sp
ecia
list
şi a
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
3.A
re
duce
ra
ta
de
com
plic
aţii
ale
AH
AI
4.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
AH
AI
care
au
dezv
olta
t com
plic
aţii,
pe
par-
curs
ul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu A
HA
I, ca
re a
u de
zvol
tat
com
plic
aţii
pe p
arcu
rsul
ulti
-m
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu A
HA
I ca
re s
e afl
ă la
evi
denţ
a m
edic
ului
sp
ecia
list
şi a
med
icul
ui d
e fa
mili
e,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
26
ANEXEAnexa 1. Ghidul pacientului cu anemie hemolitică autoimună Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu anemie hemolitică autoimună în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat persoanelor cu anemie hemolitică autoimună, dar poate fi util şi pentru familiile acestora, şi pentru cei care doresc să afle mai multe informaţii despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de conduită şi de tratament, disponibile în Serviciul de Sănătate.
Indicaţiile din ghidul pentru pacient acoperă:modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are anemie hemolitică
autoimună;prescrierea medicamentelor pentru tratamentul anemiei hemolitice autoimune;modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu anemie hemolitică autoimună.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să fie în deplin volum. Aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii accesibile şi relevante, pentru starea dvs. Toate cadrele medicale trebuie să vă trateze cu respect, sensibilitate, înţelegere şi să vă explice pe înţeles ce este anemia hemolitică autoimună şi care este tratamentul care vi se recomandă.
Anemia hemolitică autoimunăAnemia hemolitică autoimună este o afecţiune care se caracterizează prin distrugerea sporită a eritrocitelor ca rezultat al patologiei sistemului imun, care produc anticorpi împotriva antigenelor normale ale membranei celulelor hemopoietice Anemia hemolitică autoimună este o patologie frecventă şi ocupă primul loc după frecvenţă în grupul de anemii hemolitice. Se dezvoltă în toate grupurile de vîrstă, preponderent afectează persoanele de sex feminin.
Cauzele anemiei hemolitice autoimune idiopatice nu sunt cunoscute. Anemiile hemolitice secun-dare se dezvoltă pe fundalul unor maladii (leucemia limfocitară cronică, limfoamele non-Hodgkin, limfomul Hodgkin, mielofibroza idiopatică, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoidă, hepa-tita cronică, ciroza hepatică, tumorile maligne nehodgkiniene etc.).
Manifestările anemiei hemolitice autoimune
Anemia hemolitică autoimună se manifestă prin 2 sindroame clinice: anemic şi de hemoliză.
1. Sindromul anemic se caracterizează prin slăbiciuni generale, oboseală, vertij, dispnee la efort fizic, palpitaţii, tahicardie.
2. Sindromul de hemoliză (este caracteristic pentru anemiile hemolitice): paloarea tegumentelor cu icter, culoarea întunecată a urinei, prezenţa în unele cazuri a splenomegaliei moderate (30% din cazuri).
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
27
Diagnosticul de anemie hemolitică autoimună se stabileşte în baza anamnezei, manifestărilor clinice şi este confirmat prin examenul de laborator: analiza generală a sîngelui cu trombocite şi cu reticulocite, bilirubina în sînge, analiza urinei la urobilină, punctatul medular, testul Coombs direct. Este necesar de inclus în planul de investigare şi cercetările pentru determinarea anemiei hemolitice idiopatice sau secundare.
După obţinerea rezultatelor investigaţiilor efectuate, medicul trebuie să discute rezultatele cu dvs. şi să vă comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Se indică tratament cu Prednisolon 1 mg/kg/zi. În cazurile severe, doza de Prednisolon se măreşte pînă la 80-150 mg/zi. După jugularea crizei hemolitice, tratamentul cu Prednisolon se prelungeşte în doza obişnuită pînă la normalizarea conţinutului de hemoglobină, a numărului de eritrocite şi de reticulocite, după care doza de Prednisolon treptat se micşorează pînă la 15-20 mg/zi. Această doză se menţine în decurs de 2-3 luni, ulterior foarte lent se anulează.
În crizele hemolitice grave cu scăderea accelerată a hemoglobinei mai jos de 70-80 g/l, se efectuează transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate (spălate) de la donator, selectat după testul Coombs indirect, Acid folic.
Pentru prevenirea complicaţiilor cu tromboze vasculare şi a sindromului CID: sol. Clorură de Sodiu 0,9%, sol. Glucoză 5%, Dextran 40 în perfuzie, Heparină sau Nadroparină, sau Dalteparină, antiagregante.
La prima acutizare a bolii după tratamentul cu corticosteroizi se efectuează splenectomia. În cazurile de lipsă a eficacităţii după splenectomie se administrează terapia imunosupresivă (Vincristină, Azatioprină, Ciclofosfamidă).
Tratamentul AHAI secundare include terapia specifică a bolii care s-a complicat cu AHAI, cu includerea corticosteroizilor.
Protocol clinic naţional „Anemia hemolitică autoimună la adult”, Chişinău 2008
28
BIBLIOGRAFIE
1. Colita D., Dima I. Anemii hemolitice autoimune. Tratat de Medicină Internă. Hematologie, partea I (sub redacţia Radu Păun). Editura medicală. Bucureşti, 1997, p. 868-880.
2. Corcimaru I.T. Anemiile hemolitice autoimune. Anemiile, 2003, p.136-141.3. Hemolitic Anemia. National Heart Lung and Blood Institute. Disease and Conditions Index.1 4. Idiopathic autoimmune hemolitic anemia. Medline Plus. US National Library of Medicine
and the US National Institute of Health.2 5. Идельсон Л. И. Аутоиммунные гемолитические анемии. Руководство по гематологии,
том 3 (под редакцией А.И.Воробьова). Издательство «Ньюдиамед» Москва, 2005, c. 262-292.
1 http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/ha/ha_whatis.html2 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000579.htm