Download - ANA HTA Nefrogena
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
1/7
Hipertensiunea arteriala nefrogenaHTA renovasculara
HTA renoparenchimatoasa
Nefroangioscleroza
Problema In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lume au HTA; anual, 3
milioane de oameni mor din cauza complicatiilor HTA.
Se estimeaza ca, in Romania, 0! din populatie su"era de HTA #S$%HAR II&
#%As'(0mmHg si)sau %Ad'*0mmHg, sau pacienti a"lati in tratament anti+ipertensi&.
-aca sar include toti pacientii cu crestere a %As sau %Ad izolata, atunci peste /0! din
populatia Romaniei de peste 6/ ani ar aea HTA.
In / *0! din cazuri, este or1a despre HTA esentiala.
-oar (2! din cazuri sunt determinate de a"ectiuni potential cura1ile.
Prevalenta diferitelor cauze ale HTA
-iagnostic %opulatia generala ! linici de specialitate
HTA esentiala /*/ 6//
HTA ne"rogena
HTA renoparenc+imatoasa
HTA renoasculara
23
(2
/
/(/
HTA endocrine
Aldosteronismul primiti
Sindromul us+ing
4eocromoctomul
HTA indusa decontraceptiele orale
0.3
50.(
50.(
0./(
0./(2
0.2
0.2
-ierse 0.2 (
HTA reno-vasculara
Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arteriale sistemice
determinata de raspunsul endocrin al rinic+iului la o leziune o1structia a sistemului arterial
renal #stenoza a arterei)arterelor renale& potential cura1ila prin tratament c+irurgical.
HTA-RV este consecinta clinica a activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron:
Ocluzia arterei renale determina isc+emie renala, ceea ce declanseaza eli1erarea reninei
si cresterea consecutia a %A.
Hiperreninemia determina conersia angiotensinei I in angiotensina II, determinand
asoconstristie si eli1erare de aldosteron.
Atunci cand functioneaza adecvat aceasta a!a hormonala regleaza presiunea arteriala"
De la e!perimentele initiale ale lui #oldblatt $%&'() HTA-RV a devenit tot mai mult
recunoscuta ca o cauza importanta a HTA atipice din punct de vedere clinic si a
insuficientei renale cronice aceasta din urma prin ischemia renala"
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
2/7
Aparatul *u!taglomerular
$ntitate anatomica 1ine indiidualizata din punct de edere +istologic, localizata acolo unde
in in contact intim trei elemente ale ne"ronului
macula densa #element al tu1ului contort distal& arteriola a"erenta a aceluiasi ne"ron
2 tipuri de celule situate intre macula densa si arteriola, in asa numita regiune
7mesangiala
Celulele mezangiale granulare care contingranule de prorenina, precursorul reniiei; acestea
sunt celule musculare netede care secreta renina in arteriola a"erenta
Celule agranularelacis
In imediata apropiere a celulelor granulare se a"la terminatii neroase simpatice
A89 se a"la intro pozitie ideala pentru a monitoriza cantitatea si compozitia urinii la nielul
ne"ronului si a sangelui in arteriola a"erenta. Secretia de renina este modi"icata in consecinta.
+iziopatologia HTA-RV:
Isc+emia renala duce la eli1erarea de renina.Aceasta determina trans"ormarea
angiotensinogenului in angiotensina I.Angiotensina I se trans"orma in angiotensina II cu
a:utorul enzimei de conersie a angiotensinei.
Angiotensina II
(& determina asoconstrictie ' HTA
2& -etermina eli1erarea de aldosteron # retentie sodiu rea1soar1e
?oala ateroem1olica
Trom1oza sau em1olia de artera renala
-isectia de aorta # aorta a1dominala&
Traumatismul arterei renale
Anerismul arterial
Mal"ormatia arterioenoasa a arterei renale
%oliarterita nodoasa
@@@50% din cazuri
@@@@Dintre HTA cu Pad>120mmHg HTA!"# reprezinta peste >25%
@@@@Poate a$unge la 0% printre pacientii de peste 0 ani
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
3/7
lasificarea bolii arterelor renale
.oala /ncidenta 0
Ateroscleroza '*0
-isplazia "i1roasa Mediala
%erimediala
Intimala
/(0/
2
2
Displazia fibroasa
A"+ibroplazia perimediala"
Stenoza stransa unica in ()3 medie a arterei renale
."+ibroplazia mediala
Stenoza in ()3 medie caracterizata prin alternanta de dilatatii si stenoze
"+ibroplazia intimala
Stenoza stransa in ()3 distala #in gat de sticla&
Diagnostic diferential
Ateroscleroza
?ar1ati si "emei
>arsta '/0// ani
Ocluzie totala "recenta
Atro"ie isc+emica "recenta
+ibroplazia mediala
4emei
>arsta 200 ani
Ocluzie totala rara
Atro"ie isc+emica rara
Tratament chirurgical
Rata mediocra de indecare
Inadecata pentru %TA
Rate inalte de indecare
Adecata pentru %TA
,lemente diagnostice care sugereaza HTA-RV $/)
,lement semiologic
-e1ut atipic al HTA
Inainte de arsta de 30 de ani #mai ales in a1senta antecedentelor +eredocolaterale&
-upa arsta de // ani
Hipertensiune arteriala cu de1ut recent rezistenta #intrata1ila& sau
accelerata #anterior responsia la tratament&
Insu"icienta renala precipitata de terapia anti+ipertensia, mai ales I$A)?RAT
Rinic+i atro"ic "ara eBlicatie sau asimetrie de dimensiune a rinic+ilor #'(./cm&
Su"lu a1dominal, mai ales cu componenta diastolica
$deme pulmonare recurente
Insu"icienta renala de etiologie neclara, mai ales in conditiile in care sedimentul urinar
este normal
Ateroscleroza sistemica coeBistenta, mai ales la marii "umatori
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
4/7
,lemente diagnostice care sugereaza HTA-RV $//)
Altele, mai putin importante
Orice HTA seera #%A-'(20mmHg; 4O gr. I>& & cu retentie azotata ineBplica1ila#creatinina serica '(./mg)dC& sau IR progresia ineBplica1ila printro alta a"ectiune
resteri predominante ale %Ad
Rar, simptome de +iperaldosteronism secundar #alcaloza +ipoDaliemica sla1iciune
musculara, tetanie sau poliurie nocturna&
1tilizarea scorurilor predictive
>arsta, seB M, "umat
Asimetria renala
Semne di"uze de ateroscleroza
HTA cu de1ut recent
IM '2/
Hipercolesterolemie
resterea creatininei serice
HTA-RV e!amen fizic
%utine elemente sugestie pentru HTAR>, cu eBceptia posi1ilelor semne de a"ectare a
organelor tinta.
$deme pulmonare recurente sau episoade ineBplica1ile de insu"icienta cardiaca
congestia
4O de stadiul I>
&u'luri a(dominale Su"lu arterial a1dominal)lom1ar
6! dintre pacientii cu HTAR>.
$ste, de asemenea, audi1il la *! dintre pacientii cu HTA$
Su"lurile inocente sunt "recente la pacientii tineri.
Su"lurile sistolodiastolice in asociere cu HTA sunt sugestie pentru HTAR>.
,valuarea paraclinica initiala a oricarei HTA
%" 2umar de urina
3" +unctie renala uree si creatinina serica
'" /onograma serica
(" ,4#
5" R! P
6" #licemie
7" olesterol lipide serice
8" +und de ochi
Teste clinice specifice
Teste de screening
teste medicamentoase
AR%
EI> minutata teste izotopice
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
5/7
ne"rograma izotopica
scintigrama renala
$cogra"ia -oppler teste de con"irmare
arteriogra"ia renala
Angiogra"ia cu rezonanta magnetica nucleara #angioRM
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
6/7
HTA-RV Diagnostic $/)
Algoritm de diagnostic al HTAR>
(. Identi"icarea simptomelor)semnelor clinice sugestie2. Teste screening
3. -emonstrarea arteriogra"ica a stenozei
. -eterminarea semni"icatiei "iziopatologice a stenozei
/. Tratamentul
A& medical
?& c+irurgical
ne"rectomie
reascularizatie,
Angioplastie percutana translumenala, cu)"ara stent
(&Identi"icarea simptomelor)semnelor sugestie de HTAR>
In prezent, nu eBista niciun test screening su"icient de acurat si de noninazi
#1ioc+imic)imagistic& care, daca este negati, sa eBcluda posi1ilitatea eBistentei unei stenoze
de artera renala.
-e aceea, un indice de suspiciune clinica ramane determinantul "undamental al ealuarii.
2&-emonstrarea arteriogra"ica a stenozei de artera renala
Atunci cand clinica este inalt sugestia si nu eBista riscul unei ne"ropatii prin su1stanta
de contrast, se recomanda angiogra"ia sau AS-.
Atunci cand suspiciunea este moderata, se recomanda Tscan sau angioRM< sau eco
-oppler #in "unctie de disponi1ilitate si eBperienta locala&. En test negati indica "aptul caSAR este inalt impro1a1ila, iar un rezultat poziti impune arteriogra"ia renala.
3&-eterminarea semni"icatiei "iziopatologice a stenozei
-urata +ipertensiunii 53J/ ani
Aspectul stenozei arteriogra"ice #'/! stenoza&
Su"lu sistolodiastolica de artera renala
Test la captopril poziti
-
7/25/2019 ANA HTA Nefrogena
7/7
HTA-RV 9 tratament chirurgical
si a IR. Intrucat preenirea acestei "orme de
insu"icienta renala este posi1ila prin realizarea reascularizarii, identi"icarea pacientilor
cu risc de aparitie a isc+emiei renale prin ateroscleroza este eBtrem de importanta. +iar
atunci cand "unctia renala este alterata, indepartarea stenozei, daca este realizata su"icient
de precoce, poate determina o ameliorare semni"icatia.
-eteriorarea "unctiei renale in conditiile unei ateroscleroze di"uze in a1senta proteinuriei
sau a unei ne"ropatii coeBistente este inalt sugesita pentru 1oala renoasculara.