Download - Abcese Loji Profunde
ABCESELE LOJILOR PROFUNDE
I.I. AABCESUL LOJII INFRATEMPORALE BCESUL LOJII INFRATEMPORALE (GROAPĂ ZIGOMATICĂ)(GROAPĂ ZIGOMATICĂ)
spaţiul pterigo-maxilar (retrotuberozitar spaţiul pterigo-maxilar (retrotuberozitar sau infratemporal propriu-zis)sau infratemporal propriu-zis)
spaţiul pterigo- mandibularspaţiul pterigo- mandibular
II.II. ABCESUL LATEROFARINGIAN ABCESUL LATEROFARINGIAN (PARAFARINGIAN)(PARAFARINGIAN)
spaţiul prestilianspaţiul prestilian spaţiul retrostilianspaţiul retrostilian
Abces maseterin (III) şi pterigo-
mandibular (IV):
1. Glanda parotidă
2. Loja parotidiană
3. Ramura ascendentă mb
4. Facsia maseterină
5. Rafeu pterigo-mandibular
6. M. maseter7. M. buccinator
Abces para-retrofaringian (V) şi
peritonsilar (VI):1. M SCM2. Venter posterior m.
digastric3. Glanda parotida4. M. pterigoidian medial5. Ram ascendent mb6. M. maseter7. Musculatura faringelui8. Amigdala palatină9. Bula lui Bichat10. M. buccinator
NOŢIUNI DE ANATOMIENOŢIUNI DE ANATOMIE:: GROAPAGROAPA ZIGOMATICĂZIGOMATICĂ
Medial – apofiza pterigoidă, CSF, faringe
Lateral – ram ascendent mb, ATZ
Anterior- tuberozitate
Posterior- glanda parotidă (prelungirea faringiană)
Superior- baza craniului
Inferior- fără limite precise (loja submandibulară)
NOŢIUNI DE ANATOMIENOŢIUNI DE ANATOMIE: : GROAPAGROAPA Z ZIGOMATICĂIGOMATICĂ
NOŢIUNI DE ANATOMIENOŢIUNI DE ANATOMIE:: GROAPAGROAPA ZIGOMATICĂZIGOMATICĂ
NoNoţţiuni de anatomieiuni de anatomie Pereţi groşi, inextensibili (semnele obiective se Pereţi groşi, inextensibili (semnele obiective se
exteriorizează tardiv, când starea inflamatorie este exteriorizează tardiv, când starea inflamatorie este avansată şi când cea generală este agravată)avansată şi când cea generală este agravată)
ElemElementeente anatomice importante străbat loja: anatomice importante străbat loja: nnervulervul mmaxilar şi mandibular, axilar şi mandibular, plexul venos pterigoidian şi alveolar, plexul venos pterigoidian şi alveolar, ramramuriuri terminale ale arterei maxilare interne, terminale ale arterei maxilare interne, muşchii pterigoidienimuşchii pterigoidieni, , ganglganglionulionul otic (p otic (pterigo-maxilarterigo-maxilar), ), GrăsimeGrăsime
instalarea fenomenelor inflamatorii înaintea decelării instalarea fenomenelor inflamatorii înaintea decelării lor la examenul obiectivlor la examenul obiectiv
EtiologieEtiologie
1.1. InfecţiiInfecţii odontogene odontogene sau maxilaresau maxilare
a. Accidente de erupţie ale M3a. Accidente de erupţie ale M3
b. Chisturi supurate ale maxilarelorb. Chisturi supurate ale maxilarelor
c. Sinuzită maxilară supuratăc. Sinuzită maxilară supurată
d. Osteomielita maxilarului/ mandibuleid. Osteomielita maxilarului/ mandibulei
e. Fracturi deschise ale tuberozităţii e. Fracturi deschise ale tuberozităţii maxilare, unghiului sau ramului maxilare, unghiului sau ramului ascendent mandibularascendent mandibular
Etiologie (continuare)Etiologie (continuare)
2. Extensia unei 2. Extensia unei supuraţii de vecinătatesupuraţii de vecinătate
a. Loja submaxilarăa. Loja submaxilară
b. Loja parotidianăb. Loja parotidiană
c. Spaţiul laterofaringianc. Spaţiul laterofaringian
d. Orbitad. Orbita
Etiologie (continuare)Etiologie (continuare)
3. 3. Cauze accidentaleCauze accidentale::a. Puncţia septică pentru anestezia nervului a. Puncţia septică pentru anestezia nervului dentar inferior la spina Spix dentar inferior la spina Spix supuraţie în supuraţie în compartimentul extern compartimentul extern b. Puncţia septică pentru anestezia nervilor b. Puncţia septică pentru anestezia nervilor dentari superiori la tuberozitate dentari superiori la tuberozitate supuraţie în supuraţie în compartimentul interncompartimentul internc. Puncţia defectuoasă a sinusului maxilar, în c. Puncţia defectuoasă a sinusului maxilar, în sinuzitele supurate, prin perforarea cu acul a sinuzitele supurate, prin perforarea cu acul a peretelui posterior al sinusuluiperetelui posterior al sinusuluid. Corpi străini reţinuţi în gropapa zigomatică d. Corpi străini reţinuţi în gropapa zigomatică (lemn, schije metalice, sticlă) (lemn, schije metalice, sticlă)
Etiologie (continuare)Etiologie (continuare)
f. extracţia, odontectomia M3f. extracţia, odontectomia M3g. deraparea instrumentelorg. deraparea instrumentelorh. depăşirea cu pensa în cursul drenajului h. depăşirea cu pensa în cursul drenajului abceselor de vecinătateabceselor de vecinătatei. infecţia hematoamelori. infecţia hematoamelorj. manopere stomatologice la imunodeprimaţi j. manopere stomatologice la imunodeprimaţi fără ATBfără ATBk. suspensii scheletice cu sârmă (fracturi)k. suspensii scheletice cu sârmă (fracturi)l. lăsare pe loc apex/ ţesut de granulaţiel. lăsare pe loc apex/ ţesut de granulaţie
Clinic- simptome în prima etapă (exudat Clinic- simptome în prima etapă (exudat inflamator)inflamator)
Simptomatologie clinică săracă (îndeosebi Simptomatologie clinică săracă (îndeosebi exobucal)exobucal)
Semne orientative Semne orientative Pterigomandibular: trismus, dureri vii la deschiderea Pterigomandibular: trismus, dureri vii la deschiderea
gurii, jenă în deglutiţie; endobucal: împăstare gurii, jenă în deglutiţie; endobucal: împăstare dureroasă dureroasă
Pterigomaxilar: dureri spontane exacerbate la Pterigomaxilar: dureri spontane exacerbate la deschiderea gurii (limitare antalgică); deschiderea gurii (limitare antalgică); endobucal: endobucal: palpare în fornixul superior tumefacţie deosebit de palpare în fornixul superior tumefacţie deosebit de dureroasădureroasă
Infecţiile profunde: dureri violente cu caracter Infecţiile profunde: dureri violente cu caracter nevralgiform, iradiante hemicranian, uşor trismus şi nevralgiform, iradiante hemicranian, uşor trismus şi febră febră
Semne externeSemne externe
Edem al obrazuluiEdem al obrazului Tegumente în tensiune (lucioase)Tegumente în tensiune (lucioase) Palpare: obraz împăstat durerosPalpare: obraz împăstat dureros Tumefacţia pterigomaxilară cuprinde în sus fosa Tumefacţia pterigomaxilară cuprinde în sus fosa
temporală (inversarea reliefului facial),înapoi temporală (inversarea reliefului facial),înapoi fosa maseterină şi în jos regiunea submaxilară şi fosa maseterină şi în jos regiunea submaxilară şi retroangulomandibularăretroangulomandibulară
Tumefacţia pterigomandibulară: Tumefacţia pterigomandibulară: retroangulomandibular retroangulomandibular
Semne oculareSemne oculare
Precoce Precoce Edem al pleoapelorEdem al pleoapelor(inferior)(inferior)ChemozisChemozisUşoară exoftalmieUşoară exoftalmiePresiunea pe globul ocular dureroasăPresiunea pe globul ocular dureroasăVedere păstratăVedere păstratăFanta palpebrala micsorataFanta palpebrala micsorata
Semne endobucaleSemne endobucale
Trismus strâns Trismus strâns examen endobucal dificilexamen endobucal dificil Edem congestiv al mucoasei genio-vestibulareEdem congestiv al mucoasei genio-vestibulare Tumefacţie în sus şi înăuntrul marginii anterioare Tumefacţie în sus şi înăuntrul marginii anterioare
a ramului ascendent a ramului ascendent Tumefacţia pilierului anteriorTumefacţia pilierului anterior Spaţiul mandibulo-maxilar complet dispărutSpaţiul mandibulo-maxilar complet dispărut Împăstare în fornixul superior, f. dureros la Împăstare în fornixul superior, f. dureros la
palparepalpare
Semne funcţionale şi generaleSemne funcţionale şi generale
DisfagieDisfagie Jenă dureroasă la masticaţieJenă dureroasă la masticaţie Stare generală septică: frison, febră (39-Stare generală septică: frison, febră (39-
4040ººCC, , subfebrilitati subfebrilitati )) , puls accelerat, puls accelerat (100-(100-120/min)120/min)
AgitaţieAgitaţie InsomnieInsomnie Cefalee intensăCefalee intensă
Clinic obiectiv în prima etapă, de Clinic obiectiv în prima etapă, de exudat inflamatorexudat inflamator
Nimic la începutNimic la început Eventuale subfebrilităţiEventuale subfebrilităţi
Ac sunt date de iritaţia nervului trigemen Ac sunt date de iritaţia nervului trigemen de către exudatul inflamatorde către exudatul inflamator
Nerv Nerv dureredurere Muşchi Muşchi spasm spasm Vase Vase vasoconstricţie vasoconstricţie
HEMICRANIETrismus moderat înaintea S. Celsiene
Semne obiective la palpareSemne obiective la palpare
pterigomandibularpterigomandibular: împăstare dureroasă : împăstare dureroasă de-a lungul şi înăuntrul marginii anterioare de-a lungul şi înăuntrul marginii anterioare a ramului ascendent a mba ramului ascendent a mb
pterigomaxilarpterigomaxilar: tumefacţie deosebit de : tumefacţie deosebit de dureroasă în afara şi înapoia tuberozităţiidureroasă în afara şi înapoia tuberozităţii
Abces cu pc. de plecare dentar – semne Abces cu pc. de plecare dentar – semne inflamatorii în jurul dintelui cauzalinflamatorii în jurul dintelui cauzal
Etapa a II-a (Celulita de groapă Etapa a II-a (Celulita de groapă zigomatică)zigomatică)
ObiectivObiectiv
Exudatul creşte şi se acumulează în loji: Exudatul creşte şi se acumulează în loji: irită muşchii pterigoidieniirită muşchii pterigoidieni spasmspasm
limitarea mişcării de deschidere a CBlimitarea mişcării de deschidere a CB
Exudatul drenează (punctele declive şi Exudatul drenează (punctele declive şi cele de comunicare naturală cu lojile cele de comunicare naturală cu lojile vecine):loja genianăvecine):loja geniană tumefacţietumefacţie
febrăfebră 3838ººCC
Faza de abcesFaza de abces
Accentuarea exudatului şi apariţia secreţiei purulenteAccentuarea exudatului şi apariţia secreţiei purulenteabcesabces
ObiectivObiectiv PterigoPterigommaxilaraxilar: Exudatul inflamator se exteriorizează : Exudatul inflamator se exteriorizează
prin punctele de minimă rezistenţă (sub- şi prin punctele de minimă rezistenţă (sub- şi suprazigomatic), prin incizura sigmoidă, loja temporală suprazigomatic), prin incizura sigmoidă, loja temporală superficialăsuperficială tumefacţii sub- şi suprazigomatice tumefacţii sub- şi suprazigomatice care care inverseazăinversează relieful facialrelieful facial
Fanta palpebrală micşoratăFanta palpebrală micşorată Pterigomandibular: Edem subangulomandibular, Pterigomandibular: Edem subangulomandibular,
ştergerea reliefului osos mandibularştergerea reliefului osos mandibular
EndooralEndooral
Trimsus intensTrimsus intens tumefacţie/ bombare în fornixul superior tumefacţie/ bombare în fornixul superior
(compartiment pterigomaxilar) (compartiment pterigomaxilar) Tumefacţie pe faţa internă şi marginea Tumefacţie pe faţa internă şi marginea
anterioară a ramurii ascendente maxilare anterioară a ramurii ascendente maxilare (spaţiu pterigomandibular)(spaţiu pterigomandibular)
Abces cu pc. de plecare dentar – semne Abces cu pc. de plecare dentar – semne inflamatorii în jurul dintelui cauzalinflamatorii în jurul dintelui cauzal
Ambele zone (spaţiul infratemporal)Ambele zone (spaţiul infratemporal)
Diagnostic clinic pozitivDiagnostic clinic pozitiv
Stare generală alterată (iniţial: frison, febră; Stare generală alterată (iniţial: frison, febră; discordanţă puls/temperatură)discordanţă puls/temperatură)
Tumefacţia regiunii geniene inferioareTumefacţia regiunii geniene inferioare Tumefacţia reg. temporozigomatice Tumefacţia reg. temporozigomatice Trismus marcatTrismus marcat HemicranieHemicranie AnamnezaAnamneza Pt certitudine: puncţie exploratorie prin Pt certitudine: puncţie exploratorie prin
incizura sigmoidă (dacă e incizura sigmoidă (dacă e ++ puncţie puncţie evacuatorie)evacuatorie)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Dacă a existat o extracţie de M3 în antecedente, Dacă a existat o extracţie de M3 în antecedente, doar în prima fază (exudat inflamator): doar în prima fază (exudat inflamator): alveolita alveolita postextracţionalăpostextracţională (durere) (durere)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Osteomielita maxilarelor (dureri, semne Osteomielita maxilarelor (dureri, semne celsiene, Rx: demineralizare osoasă, plaje celsiene, Rx: demineralizare osoasă, plaje radiotransparentecare alternează cu plaje radiotransparentecare alternează cu plaje radioopace: “os pătat”, “os marmorat”, radioopace: “os pătat”, “os marmorat”, “miez de pâine”“miez de pâine”sechestru : os sechestru : os condensat, RxO intensă cu margini condensat, RxO intensă cu margini neregulate (sacrofag)neregulate (sacrofag)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Supuraţiile lojilor vecineSupuraţiile lojilor vecine
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Nevralgia de trigemen (caraterul specific al Nevralgia de trigemen (caraterul specific al durerii, lipsesc semnele celsiene)durerii, lipsesc semnele celsiene)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
Tumori cu localizare infratemporală sau cu Tumori cu localizare infratemporală sau cu extensie în groapa zigomatică extensie în groapa zigomatică (anamnestic, evoluţie lentă, +/- semne (anamnestic, evoluţie lentă, +/- semne celsiene)celsiene)
Evoluţie Evoluţie
În lipsa tratamentului:În lipsa tratamentului:Extensie spre celelalte lojiExtensie spre celelalte lojiExitusExitus
Cu tratamentCu tratament bine condus bine condus::VindecareVindecare
EvoluţieEvoluţie
Posibilităţile de extensie ale A. pterigomaxilar:a.) privire dinspre dorsal spre ventral; b.) privire dinspre caudal1. Spaţiu parafaringian2. Baza craniului3. Orbita4. Regiunea temporală5. Fosa pterigopalatină
EvoluţieEvoluţie
Abcesele lojilor din vecinătatea ramurii ascendente:
1. Abces peritonsilar2. Abces maseterin3. Abces pterigo-mandibular4. Abces parafaringian5. Spaţiul retrofaringian6. Muşchiul maseter7. Muşchiul pterigoidian
lateral
TratamentTratament
Celulita: Celulita: doar în această fază AB!!!doar în această fază AB!!! susţinut cu susţinut cu spectru larg- spectru larg- organism cu reactivitate normalăorganism cu reactivitate normală oprirea în evoluţie, remitereoprirea în evoluţie, remitere
Abces: oricâte AB Abces: oricâte AB exitus exitus Specialistul chirurg OMF: evacuarea puroiului Specialistul chirurg OMF: evacuarea puroiului
prin incizii endo/ exobucale sub antibioterapie prin incizii endo/ exobucale sub antibioterapie ţintită ţintită medicul stomatolog: mecanoterapie medicul stomatolog: mecanoterapie (recuperare) + tratamentul dintelui cauzal(recuperare) + tratamentul dintelui cauzal
TratamentTratament Calea exoorală: Calea exoorală:
incizie submandibularăincizie submandibulară de 4-5 cm, la 2 cm de marginea de 4-5 cm, la 2 cm de marginea bazilară (drenăm pterigomd, pterigomx, submandibular, bazilară (drenăm pterigomd, pterigomx, submandibular, laterofaringian)laterofaringian)incizie sub- şi supra- sau juxtazigomatică, temporală incizie sub- şi supra- sau juxtazigomatică, temporală
Calea endoorală:Calea endoorală:incizieincizie de 3-4 cm de-a lungul de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioaremarginii anterioare a a ramurii ascendente mandibulareramurii ascendente mandibulareincizie perituberozitarăincizie perituberozitară în fundul de şanţ vestibular în fundul de şanţ vestibular superiorsuperiorcalea transsinuzală (transmaxilară)calea transsinuzală (transmaxilară)
Drenaj cu lame de cauciuc (schimb la 24-48h)Drenaj cu lame de cauciuc (schimb la 24-48h) Calea mixtă (endo şi exoorală)Calea mixtă (endo şi exoorală)
Abcesul laterofaringian Abcesul laterofaringian (parafaringian)(parafaringian)
Spaţiul laterofaringian: Spaţiul laterofaringian: Noţiuni de anatomieNoţiuni de anatomie
Medial: m. CSF (faringe)Medial: m. CSF (faringe) Lateral: m. Pterigoidian Intern, capsula lob Lateral: m. Pterigoidian Intern, capsula lob
profund parotidianprofund parotidian Antero-lateral: ram ascendent mandibulă, m. de Antero-lateral: ram ascendent mandibulă, m. de
la acest nivel, la acest nivel, Înapoi: aponevroza prevertebralăÎnapoi: aponevroza prevertebrală Sup: baza craniuluiSup: baza craniului În jos se deschide spre: loja marilor vase, căile În jos se deschide spre: loja marilor vase, căile
aero-digestive superioare, ajunge până la osul aero-digestive superioare, ajunge până la osul hioidhioid
Noţiuni de anatomie (continuare)Noţiuni de anatomie (continuare)
Împărţită de buchetul Riolan: compartiment Împărţită de buchetul Riolan: compartiment prestilian prestilian (prelungirea parotidiană), (prelungirea parotidiană), retrostilian retrostilian (ACI, VJI, ggl simpatic cervical sup, perechile (ACI, VJI, ggl simpatic cervical sup, perechile IX;X;XI;XII de NCIX;X;XI;XII de NC
Comunicări:Comunicări: 1. zona pericoronară a M31. zona pericoronară a M32. loja parotidiană2. loja parotidiană3. loja submandibulară3. loja submandibulară4. loja infratemporală4. loja infratemporală5. loja marilor vase ale gâtului 5. loja marilor vase ale gâtului (bogată în ţesut celular lax)(bogată în ţesut celular lax)
EtiologieEtiologie
1.1. Infecţii O.R.L. (amigdalite)Infecţii O.R.L. (amigdalite)
2.2. Diseminare din lojile vecine Diseminare din lojile vecine
3.3. Pericororonarita M3 Pericororonarita M3
4.4. Procese septice dentareProcese septice dentare
SimptomatologieSimptomatologie
Disfagie (Disfagie (~~amigdalite)amigdalite) Semne exobucale reduse (S. profundă)Semne exobucale reduse (S. profundă) Tumefacţie retroangulomandibularăTumefacţie retroangulomandibulară Palpare: împăstare profundă (pe proiecţia Palpare: împăstare profundă (pe proiecţia
vârfului apofizei stiloide)vârfului apofizei stiloide) Dureri mari (SCM)Dureri mari (SCM) Părţi moi inflamatePărţi moi inflamate Ggl submandibulari şi jugulocarotidieni palpabili, Ggl submandibulari şi jugulocarotidieni palpabili,
f. dureroşif. dureroşi Torticolis cu înclinarea capului de aceeaşi parteTorticolis cu înclinarea capului de aceeaşi parte
EndobucalEndobucal
Amigdală, pilieri amigdalieni tumefiaţi, rar Amigdală, pilieri amigdalieni tumefiaţi, rar văl moale văl moale bbombare masivă unilaterală ombare masivă unilaterală
Mucoasă roşie, congestionată, în tensiuneMucoasă roşie, congestionată, în tensiune La palparea bimanuală: împăstare, chiar La palparea bimanuală: împăstare, chiar
fluctuenţăfluctuenţă Trismus (cauză dentară: accentuat, Trismus (cauză dentară: accentuat,
amigdaliană: moderat)amigdaliană: moderat) Lueta împinsă de partea sănătoasăLueta împinsă de partea sănătoasă
Semne funcţionaleSemne funcţionale
Disfagie accentuatăDisfagie accentuată Jenă în respiraţieJenă în respiraţie Trismus totdeauna prezentTrismus totdeauna prezent Torticolis dureros (contractură reflexă Torticolis dureros (contractură reflexă
SCM)SCM)
Semne generaleSemne generale
Febră (39-40Febră (39-40ºº C) C) Tahicardie (120 b/min)Tahicardie (120 b/min) CefaleeCefalee AgitaţieAgitaţie CurbaturăCurbatură InsomnieInsomnie
DiagnosticDiagnostic
La debut- dificil (doar disfagie)La debut- dificil (doar disfagie) În perioada de stare- semnele obiective În perioada de stare- semnele obiective
uşurează diagnosticuluşurează diagnosticul
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
1.1. Flegmonul amigdalian (amigdala este Flegmonul amigdalian (amigdala este hipertrofică şi criptică) hipertrofică şi criptică) – nu doar împinsă– nu doar împinsă
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
2. Abcesul de lojă submandibulară (nu e 2. Abcesul de lojă submandibulară (nu e prezentă bombarea faringelui)prezentă bombarea faringelui)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
3. Tumori laterofaringiene (evoluţie mai 3. Tumori laterofaringiene (evoluţie mai lentă)lentă)
EvoluţieEvoluţie
Netratate Netratate difuzează difuzează septicemii, septicopioemii septicemii, septicopioemii exitusexitus
Hemoragii ale vaselor mari (erodare)Hemoragii ale vaselor mari (erodare) tromboze ACI VJI tromboze ACI VJI Tulburări nervoase IX, X, XI, XIITulburări nervoase IX, X, XI, XII În baza craniului – vase, traversarte directă (găuri În baza craniului – vase, traversarte directă (găuri
anatomice) anatomice) tromboza detromboza de sinus cavernos, meningite sinus cavernos, meningite supuratesupurate
Vase mari, retrofaringian (C7, T1) Vase mari, retrofaringian (C7, T1) mediastin mediastin mediastinite supuratemediastinite supurate COMPLICATII SEPTICE GRAVE COMPLICATII SEPTICE GRAVE
Edemul şi spasmul glotei (împingerea ant. a peretelui Edemul şi spasmul glotei (împingerea ant. a peretelui post. faringian) post. faringian) ASFIXIE ASFIXIE EXITUS EXITUS
Ruptura abcesului Ruptura abcesului aspiraţie aspiraţie ASFIXIE ASFIXIE EXITUS EXITUS
TratamentTratament
DE URGENŢĂDE URGENŢĂCalea endobucală (superficializare în faringe
anestezia gen. evitată)
fluctuenţă max., unde nu se simt pulsaţiile vasculare, cât mai decliv posibil imediat înăuntrul şi la mijlocul pilierului amigdalian, strict în mucoasă(2-3 mm) direcţi înapoi şi în afară
Tratament (continuare)Tratament (continuare)
Calea cutanată Calea cutanată (cuprinde toata loja, se (cuprinde toata loja, se exteriorizează retro -, subangulomandibular de-a lungul exteriorizează retro -, subangulomandibular de-a lungul SCMSCM))
submandibularsubmandibular
pre -, retrosterno- cleido- mastoidianpre -, retrosterno- cleido- mastoidian