Download - 82808323 infectiile-aparatului-resoirator
Infectiile cailor respiratorii superioare
IACRS: incidenta ridicata; 50-60%din totalul consultatiilor curente ale MF - Incidenta de 2-4 episoade/an, “accepatbila”, insa intre 1,5-2a creste la 7-8 episoade/an, iar intre 4-5 ani, la 8-10 episoade/an (socializare)- Medicul: tempereaza anxietatea familiei, explica constructia imunitatii,tratament simptomatic
Rinofaringita acuta● Infectiile resp: 95% CRS, 5% CR inf
- FF: sezonul rece, malnutritie, fum tigara, aglomeratie, ingrijire deficitara
- Expunerea controlata la frig nu produce “raceala”
- Clinic: febra, obstr nazala, stranut, rinoree
- sugar: dispnee inspiratorie, agit, tb somn
- copil >: astenie, dureri musculare, gl oculari
IACRS● Ex clinic: +/- febra ~3 zile (< 38.5o)
- infl difuza orofaringe, asp herpangina (microvezicule pe palatul moale si pilieri pe fond eritematos)
- tuse uscata/umeda pana la 2 sapt
- pulmonar: -
- st generala buna, secr nazala seroasa sau mucoasa, obstructie nazala
Tratament- combaterea febrei:
* Nurofen 2,5 ml x 3 sugari, 5 ml x 3/ 1-3 a (mx 40 mg/kg/zi) sup nurofen 125 mg (peste 2 ani)
* Paracetamol 120 mg/5 ml 5 ml x 3 sugari, apoi calpol , efferalgan, panadol (mx 60 mg/kg/zi)
* Tratament intercalat la 8 ore
- febra mare > 38,8: comprese hipotermizante 10`, novocalmin sup 1
IACRS
● Semne de alerta (control la 3 zile):
- tuse frecventa persistenta
- febra mare persistenta
- refuzul alimentatiei
- somnolenta, modificarea st generale
- reexaminarea copilului strict necesara
Deg diferential angina ac virala VS amigdalita acuta
● Debut progresiv● +/- febra● Stranut, rinoree, tuse● Dureri abd (adenop
mezenterica ?)● Mialgii, astenie● Hiperemie faringiana● Adenopatie cervicala
+/-
● Debut brusc● Febra mare● Cefalee, varsaturi● Dureri abd● Eruptie scarlatiniforma
+/-● hiperemie+exsud
amigd alb-cenusiu● Adenopatie cervicala
Etiologie
● Bronsiolita >cauza cea nai frecventa de infectii ale CRI la sugar si copilul mic
● RSV 80-100% in sezonul rece● V paragripale, gripale A si B● Adeno, entero, rino● Mycoplasma pneumoniae (3%)● Infectii bacteriene exceptional de rar, infectiile
mixte viro-bacteriene nu au fost demonstrate
Epidemiologie
● Incidenta maxima: sugari 3-6 luni, M, conditii viata modeste, fumatori in familie
● Sursa, alti membrii din familie cu IACRS● Diminuarea preexistenta a functiei
pulmonare fact favorizant (prematuritate, boli preexstente)
Fiziopatologie
● Obstructie bronsiolara prin edem, mucus, detritus
● Ingrosarea peretelui bronsiolar afecteaza fluxul de aer
● Obstacol mai ales in expir, retentie aer, inflatie
● Absorbtia aerului retentionat > atelectazie● Hipoxemie precoce, hipercapnie (la peste 60
resp/min)
Clinic● Debut IACRS: coriza, stranut, febra● La 2-3 zile, in afebrilitate, progresiv tuse
frecventa, wheezing,alimentatie dificila ● Statistic: polipnee >50/min, tiraj, refuzul
alimentatiei, wheezing, sibilante/crepitante, tuse emetizanta, febra (20%), hipersonoritate pulmonara
● Detresa respiratorie: batai aripi nazale, polipnee 60-80/min, tiraj, geamat, +/- cianoza, sete aer
Clinic
● Definitor pt dgn: wheezing sau wheezing+ crepitante (raluri fine mai ales in expir)+/- sibilante
● Tahicardie● f/spl palpabile (coborate prin hiperinflatie)● +/- conjunctivita, faringita
Predictori ai severitatii:• SaO2 <92%, atentie! Uneori fara coresp
clinic• PaO2 <65 sau PaCO2 >40 mmHg !!1. Aspect toxic2. Istoric de prematuritate (<34 sapt)3. Atelectazie Rgr pulm4. RR > 70/min5. Sugar < 3 luni6. Crize de apnee7. Comorbiditati: CF, MCC, displazie br-pulm
Apneea
● 20% din sugarii internati cu bronsiolita prezinta crize de apnee*
● Apare precoce in evolutie● Necesita monitorizare in TI* Dgn diferential cu tusea convulsiva
Radiologie
● Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta bazala, coaste orizontalizate, diafragm coborat)
● Infiltrate interstitiale, peribronsice● Opacitati lobare sau segmentare (produse
prin atelectazie) 20-30%; frecvent lob sup dr
● Exclude dgn de bronhopneumonie
Radiologie
● Indicata in:● Forme severe de boala● Deteriorare brusca● B pulmonara/cardiaca anterioara● Dgn neclar de bronsiolita● Nu se recomanda de rutina > creste
utilizarea de AB
Alte investigatii
● HLG fara indicatii specifice● Asocierea L >15.000/mm3, LPMN
>10.000/mm3, VSH >30 mm/h, PCR>3mg/dl sugereaza pneumonie lobara (nu bronsiolita sau br-pneumonie)
● Determinarea SaO2 utila la toti bolnavii cu bronsiolita care prezinta detresa resp
● PaCO2 si Ph-ul sanguin modificate in formele severe
Evolutie - complicatii● Per critica primele 48-72 h: dispnee severa, apnee,
acidoza respiratorie, SDA● Ameliorare rapida; corect tratata mortalitate 0,5%;
in patologie asociata 3-5%● Alteori forme usoare cu vindecare in cateva zile
sau evolutie trenanta● Suprainfectie bacteriana 1% (mx 7%); mai ridicata
la cei cu ventilatie mecanica● Wheezing recurent, astm, reducerea functiei
pulmonare, hiperreactivitate traheobronsica
Dgn diferential● Astm- Istoric familial- Episoade repetate la acelasi sugar; elemente de
dermita atopica- Debut brusc fara infectie precedenta- Eozinofilie- Raspuns rapid de la prima doza de ventolinAlte: br-pneumonie, IC, T conv, corpi straini, intox
organofosforate
Internarea in spital
● Determinata de:- Experienta medicului- Varsta copilului- Factori de risc- Examenul obiectiv- Starea sociala a familiei
(educatie/telefon/mijloace de transport)
Indicatii exprese pentru internare● Varsta < 3luni● Prematuritate● Patologie subiacenta● Stare generala alterata/toxica● Detresa respiratorie care impiedeca aportul de
lichide● Apnee● Hipoxemie (SaO2 < 92%)● Lipsa posibilitatii unei urmariri atente
Tratament ● Controversat ● Utilizarea de bronhodilatatoare, corticoizi, AB fara
beneficii/beneficii modeste● Totusi (std Canada) !- Bronhodilatatoare 60-90%- Corticoizi 3-69%- AB 58-69%
Explicatia, nevoia medicului de acoperire terapeutica (dependenta ?)
Terapeutica
● Pozitie decubit dorsal cu trunchiul ridicat 30-40 grade , favorizeaza respiratia
● Administrarea orala de lichide sau IV la cei cu detresa respiratorie (cantitatea > nevoile de intretinere + aportul oral calculat)
● Hiperhidratarea accentueaza insuficienta respiratorie
O2
● Scop, mentinerea SaO2 > 93%● In lipsa detresei resp se accepta valori de 90-
92%● Adm izoleta, cort, masca >O2 umidificat, rece
(gheata) 4 l/min; diminua hipoxemia si pierderile insensibile de apa, diminua dispneea, cianoza si anxietatea
Ventilatia mecanica
● Apnee recurenta cu hipoxemie severa si acidoza severa (pH < 7.20)
● +/- alterarea senzoriului, accentuarea detresei respiratorii, val persistente ale Sa02 sub 85% in conditiile adm de O2 peste 60%
Aspiratia nasofaringiana
● 60% din rezistenta cailor respiratorii la flux este data de CRS /sugarii respira pe nas/
● Aspiratia secretiilor nasofaringiene; instilatii prealabile cu SF
● Ameliorare clinica, scade necesarul de O2● A nu se neglija !● NaCl in aerosoli : nebulizare sau sol NaCl 3% +
bronhodilatator. Aparat salin ?
Ribavirina
● Nucleotid sintetic > agent antiviral in infectia cu VRS /f scump, nu se gaseste in Ro/
● Indicat la sugari cu risc ridicat prin MCC, displazie br-pulm, CF, imunodeficiente, prematuritate avansata
● Forme severe cu PaO2<65 sau cresterea PaCO2
Antibiotice ● Nu au indicatie● Utilizare bazata pe lipsa identificarii VSR, dubii
asupra etiologiei, complicatii posibile bacteriene, imagini radiologice
● Asocierea cu otita medie justifica adm de AB● Indicate in apneea recurenta, sepsis, rare
complicatii bacteriene (agravare brusca, laborator)● Cefalosporina (Zinacef) +/- asoc macrolid
Medicatia bronhodilatatoare
● B-2-agonisti (ventolin, salbutamol): eficacitate controversata; efecte modeste
● Salbutamol sol inhal 5mg/ml 0.15 mg/kg+ 2-3 ml ser fiziologic
● Putine studii cu efecte pozitive● Adrenalina: adm inhalator ef bronhodilatator
nedemonstrat, tahicardie, paloare, HTA, sincopa● Miofilina: studii nu au demonstrat efecte
favorabile
Sinteza bronhodilatatoare
● Nu se recomanda utilizarea de rutina in bronsiolita
● La sugarii peste 6 luni cu fenotip astmatic pot fi utilizati sub monitorizare atenta
● La raspuns favorabil (cresterea SaO2 la 15-30’ de la adm) se poate continua
Corticosteroizii
● Utilizati pe cale sistemica; fara efecte benefice demonstrate (scor clinic, durata spitalizare, frecventa respiratorie, SaO2 etc)
● Ar putea avea ef favorabil in formele severe de boala
● Grupul cu fenotip astmatic ar reactiona favorabil
Alte
● Antitusive: nu sunt incluse in publicatii sau tratate
● Sedative: agitatia, semn de hipoxie. Pot deprima centrul respirator in doze mari; nu sunt recomandate
Evolutie
● B autolimitata: zile-2 saptamani● Tuse pana la 1 luna, resp zgomotoasa 2-5 zile,
ciclurile de alimentatie si somn revin la 4-7 zile● 40-50% pot prezenta episoade recurente de
wheezing /sechele bronsiolita sau predispozitie genetica pentru astm ?/
De fapt cum tratam un copil cu bronsiolita ?
● Izolare salon bolnavi respiratori● Aspiratia secretiilor● O2● Antitermice ● +/- bronhodilatatoare● Forme severe rehidratare IV
Externare
● RR<40/min, SaO2 >92%● Dezobstructia CRS de catre mama, tratament
oral posibil● Primeste alimentatia si lichide● Poate fi urmarit la domiciliu de catre MF (?)
Infectia cu VRS produce protectie de lunga durata
● Nu produce; reinfectia frecventa mai ales in colectivitati
● Urmatoarele infectii de gravitate mai mica● Utilizarea de Ig scade incidenta si durata bolii;
indicatie in comorbiditati severe
Definitie/incadrare
● Afectarea alveolelor, CR mici, interstitiului /structuri implicate in schimburile gazoase/
● Etiologie polimorfa: bacterii, virusuri, fungi● Varsta 3 sapt-18 ani● Simptome, gravitate variabile● Mortalitate mare in Ro
Etiologie
● NN- Streptococi gr B- Germ Gr –- St aureus- CMV- Lysteria
monocitogenes
● 2-6 luni● VSR- Cl trachomatis- Adeno- Gripal, paragripal- Str pneumoniae- H influenzae
Etiologie
● 6 luni-5 ani● VSR- gripal, paragripal- Str pneumoniae- H influenzae- St areus
● Scolar/adolescent- M pneumoniae- Str pneumoniae- Chlamydia
pneumoniae- gripal
Sinteza etiologie infectii respiratorii
● Pana la 1 an pe prim plan bronsiolita (VSR)● Pneumonia virala 2-3 ani● Peste 5 ani pe prim plan Str pneumoniae si M
pneumoniae● Posibile infectii mixte
Clinic
● Dificultati de a corela manif clinice cu agentul etiologic
● Febra● Tuse: constanta, frecventa, diurna si nocturna● Tahipnee/polipnee● Geamat expirator● Tiraj● Cianoza● Matitate/submatitate, raluri crepitante in focar
Clinic● Dureri toracice, dureri abdominale (localizare in
lobii inferiori sau tuse intensa, frecventa)● Dispnee cu polipnee: - > 60 resp/min sub 2 luni- > 50 resp/min 2-12 luni- > 40 resp/min 1-5 ani- > 20 resp/min peste 5 ani
Febra constant prezenta (absenta valoare predictiva negativa 97%)
Tablou clinic la sugari
● Debut brusc dupa prodrom respirator ● Febra, agitatie, tuse, dispnee, +/- cianoza● Batai ale aripilor nasului, tiraj intercostal,
supra/subcostal● Polipnee, tahicardie● Meteorism abdominal, hepatomegalie (IC)● Semnele fizice uneori greu de decelat● Starea generala sever afectata
Tablou clinic la copilul mare
● Febra mare, frison, somnolenta/agitatie● Polipnee, tuse uscata frecventa, durere toracica● Tiraj, batai ale aripilor nasului, sub/matitate,
raluri crepitante subcrepitante
Dgn diferential penumonii virale VS pneumonii bacteriene
● Debut progresiv● Febra moderata● Starea generala satisf● Uneori rash, diaree● Fara dispnee+/- expir● Tuse uscata● Fara raluri /Wheezing/● Sonoritate pulm
● Debut brusc● Hiperpirexie● Stare generala grava● Anorexie● Intens sindr funct resp● Tuse uscata > umeda● R subcrep/crepitante● Submatitate/matitate
Dgn diferential pneumonii virale VS pneumonii bacteriene
● Rgr/ opacitati hilifuge fara delimitare neta
● Investig laborator nespecifice dar uneori teste inflamatorii pozitive
● Opacitate/ opacitati bine delimitate +/- pleurezie sau imagini buloase
● L ↑, VSH ↑, PCR ↑
Forme etiologice de pneumonie bacteriana
● Pn pneumococica: 15%, debut brusc, detresa respiratorie, aspect radiologic de pneumonie lobara/segmentara +/- pleurezie, trat penicilina
● Pn Chlamydia trachomatis: cea mai frecventa in primele 3 luni*; incidenta mare si ulterior; afebrilitate, faringita, raguseala, tuse chintoasa,polipnee, tiraj, st clinica buna, Rx pn interstitiala. Eo crescute > 400/mm3 Trat: macrolide
* Mama culturi cervicale + pt Chl trachomatis >50% conjunctivita, 20% pn
Forme etiologice de pneumonie bacteriana
● Pn cu Mycoplasma pneumoniae: cea mai frecventa forma la scolar, debut de tip gripal, tuse chintoasa, raluri bronsice +/- wheezing, Rx desen interst acc, op macronodulare lobii inf; macrolide 10 zile
● Pn stafilococica: febra mare, st toxica, paloare, cianoza, insuf resp +/- cardiaca, Rx in schimbare (interst, brpn, pneumatocele, pleurezie, pneumotorax); vancomicina sau targocid
Investigatii
● Exsudat faringian, culturi nasofaringiene NU au semnificatie pt infectia pulmonara
● Hemoculturi pozitive 10-15%● Rgr pulm nu este baza pt dgn diferential pn
virala/bacteriana● Pulsoximetria; hipoxemie O2 <92%● Reactanti de faza ac: nu fac diferentiere pn
virala VS bact !
Indicatii sigure pt internare● Varsta < 3 luni, susp pn bact < 1 an● St gen alterata● Cianoza, crize de apnee● RR >50/min sugar, >40 peste 1 an● Dispnee, geamat● Refuzul alimentatiei, al medicatiei po● SDA● Sa02 <92%● Lipsa de raspuns la trat ambulator 48 h● Familia
TI
● SaO2 <92% sub trat cu O2 6l/min● Soc ● Detresa resp, epuizare● Cresterea PaCO2● Crize de apnee, tb de ritm respirator
Tratament etiologic: AB● NN: amp 100 mg/kg + genta 6 mg/kg sau amp +
cefotaxime● 3 sapt- 3 luni: klacid, eritromicina● < 5 ani: amoxicilina-clavulanat, macrolide,
cefalosporine gen II sau III● Pn pneumo: penicilina IV sau cefotaxime
150mg/kg/zi sau ceftriaxone 75 mg/kg/zi● Mycoplasma, Chl trach: eritro, klacid, azitromicin
Tratament etiologic
● Copil 5-15 ani: macrolid +/- cefalosporina gen II sau III
● Pn staf: oxacilina/nafcilina + cefuroxim (zinacef); germ rezistenti vancomicina sau targocid
● Trat injectabil se adm IV , nu IM● Forme usoare adm po (amox, zinnat, macrolide);
f medii-severe IV urmat de trat po
Tratament etiologic
● Schimbarea AB: evolutie nefavorabila 48 h prin stare toxica, febra, dispnee, tahicardie, desaturare
Tratatment
● O2 daca SaO2 < 92%; in abs raspunsului cresterea debitului de O2 pana la disparitia cianozei
● Aspiratia secretiilor precede adm de O2● Adm lichide po sau IV (75-80% din necesar)● Antitermice: paracetamol 50 mg/kg/zi,
ibuprofen (nurofen) 40 mg/kg/zi
Tratament
● Nutritia initial IV in formele grave, cat mai curand alimentatie orala fractionata
● Nutritie enterala● Aspiratia repetata a secretiilor din CRS● Sedarea: in principiu contraindicata● Aerosoli cu mucolitice +/-● Atentie la evolutia polipneei; epuizarea musc
respiratorii > indicatie ventilatie mec
Complicatii
● Persistenta tusei dupa pn virala = hiperreactivitate bronsica (nu AB)
● Pleurezia parapneumonica, atentie st aureus (Rgr, echo, clinic ?), pneumatocele, pneumotorax
● Abcesul pumonar (Rgr, tomografie comp)● Sepsis uneori la NN, sugar
Radiologie
● Normalizarea Rgr: 2-3 sapt infectia cu VRS, 6-8 sapt Str pneumoniae
● In general persistenta modif peste 6 sapt, investig pt TBC, imunodeficienta, anomalii anatomice, tumori
Profilaxie
● Vaccinarea antipneumococica, pt H influenzae● Vaccinarea antigripala● Igiena mediului● Produsele “imunostimulante” nu au valoare
demonstrata
Urgente in patologia respiratorie la copil
1. 1. Aspiratia de corpi straini 2. Pneumotoraxul
2. 3. Insuficienta
respiratorie acuta
Aspiratia de corpi straini
● Accident potential grav cu risc de deces● Frecvent 1-3 ani, mai ales particule alimentare● Dgn precoce sub 30% din cazuri
Etiologie
● Aspirare accidentala: alimente, samburi, oase, jucarii
● Aspirare conditionata: incoordonare (af neuromusculare, lez cerebrale, depresia SNC, lez structurale, obstructie esofagiana
● Regurgitare: RGE, h hiatala, tb motilitate esof ● Comunicare anormala: fistula esotraheala,
palatoschizis, fistula bronsie-esofag/stomac
Anamneza
● Accident produs in cursul alimentatiei sau jocului● Debut brusc tuse violenta, cianoza, cornaj,
hiperpnee● Alteori manif initiale neobsevate
Clinic
● Localizare laringiana:
- dispnee inspiratorie
- tiraj superior (suprasternal, supraclavicular)
- disfonie
- tuse spastica
Clinic
● Localizare traheala:
- tuse intensa, spastica
- dispnee mixta, intermitenta
- cianoza
- ascultatie: “zgomot de drapel” (Badeti, 2005), prin deplasarea corpului strain in cursul respiratiei; zgomote de transmisie
Clinic
● Localizare bronsica:
- tablou clinic polimorf : astm bronsic, atelectazie, pneumonie
- emfizem subcutanat cervical si mediastinal
- ascultatoric in functie de durata evolutiei: raluri sibilante sau subcrepitanre
Investigatii
● Rgr pulm fata/profil: vizualizare (radioopac), semne indirecte: atelectazie locala, emfizem mediastinal, pneumotorax
● Ex radioscopic: pozitionare, deplasarea mediastinului
● Astrup● Bronhoscopie
Diagnostic diferential
● Epiglotita ● Abces retrofaringian● Criza de astm bronsic● Traheomalacie● Anomalii congenitale ale CR● Pneumonie
Complicatii
● Atelectazie ● Pneumonie ● Abces pulmonar● IRA● Aritmii cardiace● Stop cardiorespirator, deces
Tratament
● Scop: extractia corpului strain, tratamentul suprainfectiei (daca s-a produs)
● Copil constient
- manevra Heimlich (copil 1-8 ani; compresiune epigastrica brusca, se poate repeta de 3-6 ori)
- laringoscopie directa, extragerea corpului strain
- bronhoscopie
Tratament
● Copil inconstient, sugar:
- metoda sandwich: decubit ventral, capul mai jos decat toracele, 5 tapotari interscapular; se repeta in decubit dorsal, compresiuni pe torace; se evacueza gura de corpii straini
- permeabilizarea CRS, O2, monitor, oximetrie
- respiratie artificiala, ventilatie mecanica, ABC reanimare
- traheostomie, tentative bronhoscopie
Pneumotorax
● Produs prin prezenta aerului in cav pleurala● Etiologie NN
- traumatism obstetrical
- aspiratie meconiu
- boala membranelor hialine
- ventilatie mecanica
- spontan
Pneumotorax ● Sugar, copil:
- traumatism
- pneumonie (pneumococ, Pn carinii)
- astm
- abces, chist aerian rupt
- aspiratie corp strain
- toracocenteza/traheostomie
- spontan
Clinic ● Dispnee● Cianoza● Tiraj● Asimetrie toracica, scaderea amplitudinii misc
respiratorii● Hipersonoritate HT afectat● Murmur vezicular diminuat/abolit● Tahicardie, hTA, agitatie, puls paradoxal (TA sist
<10 mmHg in inspir) in formele severe
Investigatii
● Rgr pulm: hipertransparenta localizata pe o arie sau HT, cu absenta desenului pulmonar; pneumomediastin
● Astrup
Diagnostic diferential
● Hemotorace● Emfizem generalizat/localizat● Chist pulmonar● Caverna TBC● Hernie diafragmatica● Distensie gazoasa a stomacului● Soc hipovolemic, tamponada cardiaca
Severitate/complicatii
● Pneumotorax simplu cu mediastin nemodificat● Pneumotorax “in tensiune” sau “cu supapa” cu
mediastin deplasat in partea opusa● Complicatii:
- insuficienta respiratorie severa
- hipotensiune severa
- soc, deces
Tratament
● Pn necomplicat: O2, radiologie pt confirmare dgn, toracocenteza cu tub in sp V ic linia axilara ant/medioaxilara
● Pn sub tensiune: O2, decompresiune de urgenta cu cateter mic in sp II ic pe linia medioclaviculara
● Radiologie dupa manevra● In caz de agravare: toracocenteza cu dren cu
valva in recipient cu apa, sp IV ic, linia axilara anterioara > toracotomie
Insuficienta respiratorie acuta
● Incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile gazoase dintre aerul atmosferic si tesuturi
● Dgn:
- PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 84%
- PaCO2 > 50 mmHg, pH <7.30
- apnee, scaderea cap vitale (boli SNC, neuromusculare)
In patologia pulmonara
● Sunt alveolo-capilar: pneumonii, br-pneumonii: zona irigata dar neventilata > scade pO2 > c resp > polipnee > CO2 difuzeaza mai usor si se elimina in exces
● Sange venos: pO2 scazut, pCO2 scazut, pH ^ (alc● Insuf respiratorie: pO2 scazut, pCO2 ^, pH scazut
(acidoza resp)● Acidoza resp > acidoza metabolica (acumularea
deseurilor acide din periferie)
Etiologie
● Obstructie:
- imperforatie coanala, sindr Pierre-Robin
- inflamatie: laringita, epiglotita, bronsiolita, pn, astm, atelectazie, CF
- tumori nazale, linguale
- functionale: moarte subita, laringo/bronhospasm
Etiologie
● Forme restrictive:
- depresia c resp: infectii SNC, intox
- hemor cerebrale, convulsii, come
- lez medulare
- continut torace: pnemotorax, hidrotorax
- af musculare: miastenie, atrofii musc
- af osoase: cifoscolioza, fracturi costale multiple
Etiologie
● Modificari ale rap ventilatie/perfuzie
- atelectazii pulm, emfizem obstructiv:
- pneumonii
- aspiratie corp strain
- h diafragmatica
- embolii pulm
- plaman de soc
Etiologie
● Sunt dr-stg:
- MCC cianogene
- infectii: miocardite, endocardite, pericardite
- tb ritm cardiac
- fibroelestoza miocardica
Clinic
● Simpt respiratorii:
- modif frecventa/ritm/amplitudine resp
- dispnee inspir/expir/mixta
- tiraj, cornaj, batai ale aripilor nasului
- resp paradoxala
- tb resp centrale: bradipnee, gasp, apnee
- hipersecretie bronsica
Clinic
● Modif hemodinamice:
- tahic, tb ritm cardiac, HTA, hTA, puls filiform, teg reci, cianotice, marmorate
- bradicardie
- stop respirator, cardiac
Clinic
● Modificari neuropsihice:
- agitatie, iritabilitate, st confuzionala
- somnolenta, obnubilare, cefalee
- tremuraturi, mioclonii
- mioza, areflexie
- convulsii, coma
Semne si simptome ale insuficientei respiratorii
Simptome Extratoracic Intrapulmonar Parenchimatos
Tahipnee - + + ++++Stridor ++++ - - -Geamat - - - ++++Tiraj ++++ ++ ++ ++++Wheezing - ++ ++++ -
Intratoracic/ Extrapulmonar
Investigatii
● HLG, Astrup, ionograma● Sputa, aspirat bronsic, screening septic● Rgr/radioscopie● CT toracic● ECG● Testul sudorii (+/-)
Nivelul leziunii PH PaCO2 PaO2
F.Buna
Usoara F.BunaModerata BunaSevera Satisfacator
Oboseala Slab
Raspuns la adm. O2
100%Obstructie respiratorie
centrala
Obstructie respiratorie perifericaPatologie alveolo-
interstitiala
Tratament
● 1. Permeabilizarea cailor respiratorii● 2. Sustinerea ventilatiei● 3. O2● 4. Trat etiologic● 5. Alte masuri
Permeabilizarea CR
● Obstructia supraglotica:
- hiperextensia capului
- prognatia mandibulei
- deschiderea gurii
- tractiunea limbii
- aspiratia secretiilor
- pipa Guedel
Permeabilizarea cailor respiratorii
● Obstructie subglotica:
- aerosoli salbutamol* (ventolin) 0.15 mg/kg + 3 ml SF 5-10 min *
- HsHc 10 mg/kg IV
- miofilin IV
Sustinerea ventilatiei
● Ventilatie controlata : af pulmonare, af ale centrilor resp, sunt intrapulmonar
● Ventilatie asistata: EPA, IC cong, astm bronsic, pneumonii
Tratamentul etiologic● In intox cu benzodiazepine/midazolam:
flumazenil 0.2 mg (2 ml) IV in ½ min, repetat peste 30 sec 0.3 mg (3 ml). In lipsa raspunsului in 5 min sau la doza mx de 5 mg, intox cu benzodiazepine se exclude
● In intox cu opioizi naloxone 0.1 mg/kg/doza IV; efect mx 2 ore, la nevoie continuat cu perf IV
● Pneumotorax: drenaj toracic● Evacuarea colectiilor pleurale
Alte masuri
● Hidratare parenterala● Reechil h-electrolitica si A-B● Antitermice, analgezice● Sedare● Confort termic● Pozitie de siguranta● Manipulare minima
Caz clinic*
*Boyer si col N Engl J Med, 2007, 356, 398-407
● B, 3a, se prezinta pentru dispnee, cianoza● Nascut la 9 l, 3400g● Mama istoric de hepatita C si dependenta
narcotice● Spitalizat 7 sapt pt sindr de abstinenta NN, tratat
cu fenobarbital 6 luni
Istoric/clinic ● La 4 l h-spl megalie, transaminaze usor crescute
cu normalizare in timp● Investig pt AIDS si hep infectioasa negative● Parinti adoptivi de la varsta de 7 luni● Internarea I Varsta 2 ani● 36.9o, AV=144/min, TA= 98/54 mmHg, RR intre
60-90/min, SaO2 78-93 in aerul ambiant● R bronsice bilateral, m vezic diminuat la baza stg● Rgr pulm: op multifocale in lobii sup bilat
Evolutie/investigatii
● SaO2 normalizata sub O2 pe masca● Investig electroliti, uree, creat, bil, prot, leuc N,
F alc, transaminaze N, T protr 13 sec● Ht 26, Hb 8, VEM 76, Ret 4.9%, T 778.000● TI, evol agravare, SaO2 30%. Albuterol,
ipratropium● Intubatie, ventilatie dificile● Aspir sange din CR pe tubul endotraheal●
Tratament/evolutie
● Cefuroxime, azitromicina, Cortico IV● Investig neg pt v gripal, paragripal, VSR, CMV,
HIV, IDR neg● Screening septic N● Test aglutinine la rece poz● Ameliorare, detubat in a 10 zi, externat in a 18a
zi; butesonide neb, prednisolon, Fe, metadona, lorazepam
Internarea II
● Varsta 2.4 ani: Dispnee, 60-80 resp/min, SaO2 88-90%
● Rgr pulm: infiltrate pulm bilateral● Intubatie, sangerare la procedura, ventilatie● Bronhoscopie: fara sange in CR; lavaj br-alveolar
fara macrofage cu hemosiderina● Esofagoscopie: ulcer esof proximal● ECHO abd N
Continua investigatiile
● Testul sudorii, amilaza, lipaza, ac lactic, Ig serice N
● HLG, T protrombina, APTT normale● CT torace: zone de atelectazie bilateral, aspect de
geam mat in reg perihilare si bazal bilateral● ECHO abd normal
Tratament/evolutie● La externare: clonidina, ranitidina, omeprazole,
butesonide nebulizari, albuterol, Fe, prednisolon, methadona, diazepam
● Internarea III● 2.6 a, tahipnee 50-60/min, AV=110/min,
TA=80/60 mmHg, SaO2 97%● Fara raluri, Rgr pulm infiltrate bilateral, emfizem
bazal; investigatiile normale● O2, ceftraxone, azitromicin
Evolutie● Febril 38.3o, detresa respiratorie● Investigatiile normale● Bronhoscopie hemoragie alveolara, ex lavaj
bronhoalveolar, macrofage care nu contineau hemosiderina
● Agravare dupa, 100 resp/min, SaO2 84%● TI: metilprednisolon IV, O2 pe masca faciala,
SaO2 97%● VSH 63 mm/h, investig boala imuna negative
Internarea IV si V
● Din nou tahipnee, desaturare● Rgr pulm: op perihilare dr, posibil adenopatie● CT: microopacitati in ambii lobi sup, asp de geam
mat, op nodulare in lobul sup stg, atelectazii cicatrici in lobii inferiori
● Starea generala ameliorata sub O2, SaO2 98%, afebril
Dgn diferential
● Infiltrate pulmonare recurente:
- anomalii anatomice ale arborelui resp (sechestrarea pulm, atrezie bronsica)
- bronsiectazie focala sau difuza
- infectii la subiecti imunocompromisi
- b interstitiala difuza
* Necesita bronhoscopie si lavaj bronsic
Dgn diferential● Evolutia lez radiologice: opacifieri persistente
bazale, schimbarea sediului si volumului altora, prezenta cicatricilor, a adenopatiei > evol de lunga durata a lez, probabil modif inflamatorii cr
● Din istoric:
- episoade recurente de detresa resp
- inflitrate pulm bilateral
- anemie recurenta
Sugereaza pierderi de sange in plamani
Dgn diferential
● Desi la 2 bronhoscopii s-a evidentiat hemoragie pulm, nu s-au depistat macrofage incarcate cu hemosiderina
● Surse extrapulmonare de sangerare ?
- hematemeza
- sangerare din CRS
- sindr Munchausen
Dgn diferential intre hemoptizie si hematemeza
HEMOPTIZIE HEMATEMEZACuloare Rosu aprins Rosu inchis sau brunPH-ul Alcalin Acid
Consistenta ± amestecata cu sputa
Simptome Acompaniata de tuse
± amestecat cu resturu alimentareAcompaniata de
varsaturi
Hemoragia pulmonara – cauze focale
● Pneumonia● TBC● Tumori carcinoide● Traumatisme● Infarct pulmonar● Malf arteriovenoase● Corpi straini● Bronsiectazie, CF
Hemoragia pulmonara difuza
● Sindroame pulmonare-renale:
- Goodpasture
- LES
- granulomatoza Wegener
- purpura Henoch-Schonlein● Tulburari de coagulare
- Hemofilia
- B Von Willebrand
Hemoragia pulmonara difuza
● Cauze cardiovasculare:
- MCC
- HT pulmonara
- Embolie pulmonara
- Hemangiomatoza capilara pulmonara
- Stenoza mitrala
Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta
● NN
- MCC
- Prematuritate
- Pneumonie
- Detresa respiratorie
- Tb coagulare
- Hiperamonemie
Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta
● Sugari
- chiste bronhogene
- Pneumonie
- Hemosideroza
- Sindr Heiner
- Tb coagulare
Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara scolari-adolescenti
- chiste bronhogene
- pneumonie sau abces pulmonar
- TBC
- corpi straini
- sindr pulmonare-renale
- hemangioame
- HT pulm, embolie pulmonara
- MCC
Discutii la caz● Infectiile: ca pneumonie necrozanta sau abcese
prin eroziune vasculara cu efecte potential grave● TBC, CF si bronsiectazia ● Cauzele CV: HT pulmonara dupa dezvoltarea
unei retele colaterale vasculare sub tensiune● IC stanga si stenoza mitrala > hemor pulm difuza ● Sindroame pulmonare-renale, tb coagulare● Nu au fost evidente clinice sau prin investigatii in
sprijinul acestor etiologii
Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI)
● Caracterizata prin triada:
- infiltrate pulmonare
- anemie prin deficit de Fe
- hemoptizie (la copilul mic neexprimata pentru ca inghite sputa)
● Detresa respiratorie, poliadenopatie, h-spl megalie, insuf cresterii
● Radiologia evocatoare prin infiltrate recurente +/- adenopatii mediastinale
HPI
● Bronhoscopia: sangerare masiva sau prezenta in lich de lavaj a macrofagelor incarcate cu hemosiderina
● Biopsia pulm: hemoragie alveolara, macrofage cu hemosiderina, ingrosarea septurilor alveolare
● Raspuns favorabil la corticosteroizi● Prin dgn de excludere, hemosideroza pulmonara
idiopatica
HPI
● La caz nu s-a depistat prezenta macrofagelor cu hemosiderina desi tb clinic si radiologic erau tipice
● Lavaj din alte zone ? Rezult fals negativ ?● Pentru confirmare deplina necesara biopsia
pulmonara
Tratament● Boala rara, etiologie necunoscuta, nu sunt
stabilite protocoale de trat ● Prognostic rau, trat cortico rata de suprav 2.5 a● Actual unii bolnavi se asimileaza la vasculite sau
LES● Dupa 1980 in trat imunosupresoare (AZA) +
cortico cu ameliorarea evol● Recent cortico + hidroxiclorochina amel
supravietuirea
Tratament● La externare prednison 2 mg/kg cu scaderea lenta
a dozei (6 luni) + hidroxiclorochina 100mg/zi● Probleme datorita dozelor mari de cortizon
(comportament, hiperactivitate ..)● Dupa intreruperea cortico continua cu hidroxi● La 5 ani stare buna, fara recaderi, ameliorare
radiologica● Cercetari privind genele care codeaza surfactantul
(defecte ale genei prot C si a transportatorului ABCA3)