Transcript

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 1/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

POLIARTRITAREUMATOID Ă 

(PR)

 Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 2/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

DEFINIŢIE 

Boală sistemică, cronică, inflamatorie,

cu etiologie necunoscută, cu patogenieautoimună, manifestată predominantprin artropatii periferice simetrice cu

caracter deformant si distructiv şi mairar cu manifestări viscerale 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 3/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţă – influenţată de zona geografică • 1% din populatia generala(200.000 Romania)

• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1• Forme usoare oligoarticulare/agresive•  Vârsta:

 – Vârful incidenţei: 35-50 ani – Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani – PR a vârstnicului: >65 ani

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 4/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

ETIOLOGIE

• Necunoscută, multifactorială: 1.Factori genetici

2.Factori endocrini3.Factori de mediu

4.Factori endogeni (autoimunitate)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 5/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

1.Factorii genetici

• Studii familiale• Corelaţii cu Ag. de

histocompatibilitate• Explica 60 % din susceptibilitatea de

boala

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 6/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Studiile familiale

• Agregare familială a bolii • Incidenţă > 4 ori în familia bolnavului

• Gemeni monozigoţi > dizigoţi • Rude consanguine – anomalii imune

(FR)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 7/114UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Antigene dehistocompatibilitate

• Tipuri HLA DR 4 şi DR 1

• Secventa de aminoacizi intre codonul67-74= “epitopul reumatoid” - 80%din bolnavii de rasa alba cu PR

• Forme severe de PR: HLA DR 4 90%

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 8/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

2.Factorii endocrini

• PR mai frecventă la femei în perioadaactivă hormonală 

• Boala se ameliorează în sarcină 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 9/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

3.Factorii de mediu

• Incriminate: –bacterii

 – virusuri –mycoplasme – proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD) 

 – superantigene (enterotoxina stafilococică şia streptococului de grup A)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 10/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Mycoplasma

• Inducere experimentală poliartrită

asemănătoare cu PR (mycoplasma),dar procesul inflamator articular s-aautolimitat

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 11/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

4.Factorii endogeni(autoimunitatea)

• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-

anticolagen tip II (distrucţiacartilajului)

• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 12/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Patogenia – autoimună 

• La nivel articular: – iniţial – sinovită inflamator-exudativă 

 – sinovită proliferativă şi infiltrativă  – leziuni cu caracter progresiv

• La nivel extra-articular: –depozite tisulare de IgG, IgM, C3  – în ser CIC, FR şi C3 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 13/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Patogenia – nivel articular (1)

• La apariţia şi întreţinerea boliiparticipă: 

1.celulele (în special din sinovială) 

2.sistemele biologice umorale

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 14/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Patogenia – nivel articular (2)

• Celulele participante la procesul inflamator:

•celule sinoviale de tip A şi B 

•celule prezentatoare de Ag

• limfocite T, B şi plasmocite 

• leucocite PMN

•celule endoteliale vasculare

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 15/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Patogenia – nivel articular (3)

• Sistemele biologice umorale participante laprocesul inflamator: – sistemul complementului

 – leucotriene şi prostaglandine  – monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere,

Ig• TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii

•  IL-15, IL-17, IL-18 –citokine pro-inflamatoriiimplicate in patogenia PR

• Limfocitul B-CD20  – creste productia de FR

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 16/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Patogenia – nivel articular (4)

•  Afectarea articulară are 3 momente evolutive:1. Sinovita inflamatorie:

- leziunea celulelor endoteliale- edem

- infiltrare cu celule mononucleare

2. Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă,ligamente, burse prin panusul  articular  (ţesut sinovialhipertrofiat, excesiv vascularizat)

3. Fibroza şi anchiloza (calcificare panus) 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 17/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări clinice - debut

• insidios• declanşat de infecţii, traumatisme, stress,

frig

• simptome generale: inapetenţă, scădereponderală, subfebră, mialgii 

• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală 

• manifestările articulare sunt expresiainflamaţiei sinoviale

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 18/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări articulare la

debut (1)• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la

nivelul articulaţiilor • dureri cu caracter inflamator: se

accentuează noaptea, se ameliorează cuexerciţiul

• redoare articulară matinală 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 19/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări articulare la

debut (2)• MÂINI: – Interfalangiene proximale (IFP) degete III,

II,IV – degete fusiforme – Metacarpofalangiene (MCF) II, III – Radiocubitocarpiene (RCC)

• PICIOARE: – Metatarsofalangiene (MTF) I, V – Tibiotarsiene (TT)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 20/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Debutul atipic

• Debutul acut: febră şi artrită poliarticularăsimetrică, fixă, aditivă 

• Debutul cu artralgii: articulaţii mici,redoare matinală, accentuare nocturnă 

• Debutul monoarticular - dg. diferenţial

dificil• Debutul de tip reumatism palindromic

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 21/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări clinice - perioadade stare

1. Manifestări generale 

2. Manifestări articulare 

3. Manifestări periarticulare 

4Manifestări extraarticulare 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 22/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

2. Manifestări articulare 

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce ausinovială 

• Semne obiective: tumefacţie, căldură,durere, fără modificări de culoare • Evoluţie centripetă 

• Afectare simetrică • Artrita aditivă 

â î

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 23/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Modificări la nivelul mâinii înperioada de stare

• Degete fusiforme• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală • Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de

cămilă”  • Degete în M, Z, în gât de lebădă, în

butonieră 

• IFD neafectate• Funcţional este afectată prehensiunea

digitopalmară 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 24/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea coatelor

• Frecvent afectate în PR

• Artroza la nivelul coatelor e rară 

• Este afectată extensia - coatele sefixează în flexie 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 25/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea umerilor în

perioada de stare• De regulă sunt afectaţi tardiv 

• Pot fi afectaţi de la debut 

• Mişcările în articulaţie sunt dificile 

Af t i i l i î

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 26/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea piciorului înperioada de stare

• MTF: generează aspect de “degete înciocan”  

• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţiiplantare anterioare cu sprijin pe

capetele MTF II, III, IV

• Afectarea MTF I - halus valgus

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 27/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea genunchilor înperioada de stare

• Este frecventă de la debut 

• Se fixează în flexie - la început estepoziţie antalgică 

• Generează dificultăţi la mers 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 28/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea articulaţiilor

coxofemurale în perioada destare

• se numeşte coxită reumatoidă 

• sunt afectate mai rar şi mai târziu 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 29/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 30/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Afectarea articulaţiilorcoloanei cervicale

• E rară 

• Inflamaţia bursei dintre axis şiligamentul transvers al atlasului =>subluxaţie atlanto-axoidiană 

• Artrita articulaţiilor interapofizareC3,C4, C5 => spondilolistezis, durericervicale

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 31/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 32/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Alte articulaţii afectate înperioada de stare

• Artrita temporo-mandibulară → →alimentare dificilă 

• Artrita crico-aritenoidiană • Artrita sterno-claviculară 

• Artrita acromio-claviculară 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 33/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

3.Manifestări periarticulare 

• Tenosinovite dorsale şi palmare • Tenosinovite retromaleolare interne şi

externe - instabilitate la mers• Sindromul de canal carpian - compresie de

nerv median (tulburări senzitive şi motorii) 

• Chist Baker popliteu• Bursita retrocalcaneană 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 34/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

4. Manifestări extraarticulare 

• Noduli reumatoizi subcutanaţi • Manifestări pleuropulmonare • Manifestări cardiovasculare 

• Manifestări oculare • Manifestări oculare • Manifestări renale 

• Poliadenopatia• Splenomegalia• Manifestări musculare 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 35/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Nodulii reumatoizi subcutanaţi 

• Criteriu de diagnostic şi pronostic 

• Localizare: sacru, cot, periolecranian,tendoane flexori şi extensori degete,tendon achilian

• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza 

ă

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 36/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări pleuro-pulmonare:pleurezia

• uni- sau bilaterală • mai frecventă la bărbaţi 

• PR veche• lichidul pleural: – exudat serocitrin

 – FR şi LDH crescute  – complement şi glucoză scăzute • evoluţie favorabilă cu prednison 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 37/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări pleuro-pulmonare:nodulii reumatoizi pulmonari

• opacităţi macro-nodulare unice saumultiple

• asimptomatici• se pot suprainfecta• se pot rupe în pleură – pneumotorax

• sindrom Caplan: noduli reumatoizi labolnavi cu PR expuşi la siliciu 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 38/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări pleuro-pulmonare:fibroza pulmonară interstiţială 

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prinbloc alveolo-capilar

• clinic: tuse, dispnee progresivă 

• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 39/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 40/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări cardiovasculare 

•  Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):  – pericardită  – tulburări de conducere 

 – valvulopatii•  Afectarea vasculară:  – sindrom Raynaud – vasculită reumatoidă (microinfarcte degete,

ulcere gambiere, infarcte viscerale) – afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-

motorie paralizantă la membrele inferioare) 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 41/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări oculare 

• Apar mai frecvent la femei• Tipuri:

 – irită  – iridociclită  – sclerită 

 – scleromalacia perforans – cherato-conjunctivita

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 42/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări renale 

• Glomerulonefrită mezangială /membranoasă – fără expresie clinică uneori

• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată) 

• Afectare în cadrul tratamentului de fond(săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină,

 AINS)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 43/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Poliadenopatia

• În vecinătatea articulaţiilor afectate 

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv 

• Regresează în perioadele deremisiune

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 44/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări musculare 

• Miozită de cauză inflamatorie • Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate 

• Atrofia musculară poate fi indusă de:  – repausul articular prelungit – unele medicamente (cortizon, antimalarice de

sinteză) 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 45/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Forme clinice de PR

1. Sindromul Felty

2. Sindromul Sjögren

3. Boala Still a adultului

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 46/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Sindromul FELTY (1)

• Manifestări clinice principale:  –PR

 –Splenomegalie – Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa

scăzută la infecţii 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 47/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Sindromul FELTY (2)

• Manifestări clinice secundare:  –Poliadenopatie

 –Hepatomegalie –Ulcere gambiere – Pigmentarea brună a tegumentelor

descoperite – Anemie / trombocitopenie

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 48/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Sindromul SJÖGREN

• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelorsalivare şi lacrimale cu scăderea secreţieilor ce duce la cheratoconjunctivită şixerostomie

• Patogenia autoimună • 2 forme:

 – primară (afectări extraglandulare frecvente)  – secundară (asociat cu boli autoimune) 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 49/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări clinice la nivelocular

• Simptome: – Senzaţie de corp străin 

 – fotofobie – lipsă de lacrimi 

• Obiectiv: – congestie conjunctivală  – cheratită filamentoasă  – eroziuni corneene – hipertrofie de glande lacrimale

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 50/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Manifestări clinice la nivelbucal

• Simptome: – uscăciunea gurii 

 – dificultăţi la deglutiţie • Obiectiv: – fisuri orale

 – atrofie papilară – hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă aparotidelor

î

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 51/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Alte glande afectate însindromul Sjögren

• mucoasa nazală: dureri, tulburări demiros, epistaxis

• modificări ale vocii • tuse cronică 

• atrofia mucoasei gastrice şiesofagiene

Tratamentul sindromului

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 52/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tratamentul sindromuluiSjögren

• Xeroftalmia: – instilaţii cu preparate oftalmice cu

carboximetilceluloză 

• Xerostomia – alimentaţie păstoasă / lichide  – badijonări cu antibiotice şi nistatin 

 – bromhexin – AINS / cortizon / imunosupresive

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 53/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

BOALA STILL A ADULTULUI

• Debut acut: febra, eruptie maculara saupapulara trunchi si membre proximal,precedatde faringita nepultacee (durere in gat).

•  Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica• Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,

spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita,dureri abdominale

• Laborator: sindr. inflamator, anemie,leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FRsi AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza 

E l ă i li i î PR (1)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 54/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Explorări paraclinice în PR (1) 

• Hemoleucograma: – anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică /inhibiţie medulară) 

 – anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva) –  Anemie macrocitara (metotrexat)

 – anemie hemolitică (forme severe de PR) 

• Leucocitele – crescute (cortizon) – scăzute (sdr. Felty) 

 – eozinofilie (în pusee)• Trombocite

 – normale / crescute

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 55/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Explorări paraclinice în PR (2) 

• Teste de inflamaţie: 

 – VSH creşte în pusee 

 – CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR  

 – fibrinogen

 – alfa-2 şi gama-globuline

Teste imunologice de

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 56/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Teste imunologice dedepistare a FR

• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):- Cantitative- Calitative

• Teste specifice de depistare a FR (IgG,IgA): – teste radioimunologice

• FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)• FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari

extraarticulare

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 57/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Anticorpii anti-peptid cicliccitrulinat

• Test serologic pentru identificarea PRprecoce(asociat de regula cu FR)

• Specificitate 96-98%• Sensibilitate 65-75%• Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala

agresiva, eroziva

• Apar si in alte boli reumatice, 1,5 %indivizi sanatosi

î

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 58/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Alte anomalii imune în PR

 –FAN: 20% – Ac anti-proteine sinoviale – Ac anti-proteine din cartilaj – Ac antifosfolipide – Ac anticitoplasmatici

 –Celule lupice –CIC - în forme severe –C

3  în ser de regulă crescut 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 59/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Examenul lichidului sinovial

• celularitate bogată > 200 elemente / ml• ragocite (PMN cu granulaţii ce

 înglobează CI, FR, gama-globuline,fracţiuni complement 

•C

3 scăzut 

• FR pozitiv

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 60/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Biopsia sinovială 

• utilă în diagnosticul diferenţial almonoartritei

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 61/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Artroscopia

• permite sinoviectomie terapeutică 

• apreciază extensia leziunilor înainteaintervenţiei chirurgicale 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 62/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Explorari imagistice

• RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce• Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)• Radiografia mâinilor permite stadializarea

radiologică a bolii:  – stadiul 0: aspect normal – stadiul 1: demineralizare epifizară  – stadiul 2: îngustarea spaţiului articular 

 – stadiul 3: geode, eroziuni – stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului),subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasă 

Di ti iti î PR

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 63/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic pozitiv în PR•  ARA 1987 - 7 criterii:

1. Redoare matinală minim 60 min.2. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii 3. Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP 

4. Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor 5. Noduli reumatoizi6. FR prezent7. Semne radiologice tipice

 – criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni  

• 4 criterii => dg. pozitiv

C it ii EULAR t d PR

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 64/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Criterii EULAR pt. dg. PR(2010)

• Sunt valabile pentru PR precoce

• Criteriile sunt:1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-

CCP)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 65/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (1)

• Cu LES: sindrom reumatoid identic•Diferenţe: 

 – febră mare  – erupţie “în fluture”   – poliserozită  – atingere renală 

 – leucopenie – FAN, celule lupice titru mare – Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 66/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (2)

• Cu reumatismul articular acut•Diferenţe: 

 – antecedente de angină streptococică  – artrită migratorie  – afectare de articulaţii mari  – semne de cardită, coree, eritem marginat,

modificări EKG  – titrul ASLO ridicat

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 67/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (3)

• Cu polirtrita psoriazică •Diferenţe: 

 – leziuni psoriatice cutanate şi unghiale  – afectare preferenţială de IFD  – liză osoasă importantă: radiologic aspect de

”toc în călimară”  

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 68/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (4)

• Cu guta cronică poliarticulară •Diferenţe: 

- atacuri de gută în antecedente - tofi gutoşi - hiperuricemie- test terapeutic la colchicină pozitiv 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 69/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (5)

• Cu spondilita anchilozantă - formaperiferică 

•Diferenţe:  – afectare articulară asimetrică  – preferinţă pentru articulaţiile mari, membre

inferioare – HLA B27 pozitiv – sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 70/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (6)

• Cu artritele reactive•Diferenţe: 

 – antecedente de uretrită şi diaree  – artrită de articulaţii mari  – preferinţă pentru membrele inferioare  – se asociază cu conjunctivita şi uretrita

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 71/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (7)

• Cu polimialgia reumatică •Diferenţe: 

- boală a vârstnicilor - febră - impotenţă funcţională în centuri - VSH > 100 mm/oră 

- răspunde la doze mici de cortizon 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 72/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (8)

• Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică  – Caracteristici:

• poliartrită asemănătoare cu PR  • hipocratism digital• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea

articulaţiilor afectate 

 – Apare în neoplasmul bronhopulmonar şisupuraţii pulmonare 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 73/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Diagnostic diferenţial al PR  (9)

• Cu: – Artrita TBC – Artrite virale / artrite septice – Neoplazii: limfoame, leucemii

 – Consum de contraceptive orale – Hipo / Hipertiroidia – Fibromialgia – Periartrita calcifiantă 

 – Pseudoguta – Artropatia hemofilică  – Oprirea bruscă a corticoterapiei 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 74/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Evoluţia PR  

• Cronică, cu pusee şi remisiuni • Clasificarea funcţională a PR: 

 – Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice  – Stadiul II: restrictie moderată  – Stadiul III: restricţie mare 

 – Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 75/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Complicaţiile PR  

• Ale bolii: – infecţii prin depresie imună 

 – moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)  – amiloidoza renală  – complicaţii vasculitice 

• Ale tratamentului

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 76/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tratamentul PR

• Scopuri: – reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare  – oprirea leziunilor distructive articulare

 – menţinerea funcţiei articulare • Principii de tratament: – diagnostic precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) – tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”)  – terapie de fond agresivă / combinată  – terapie biologică anticitokine precoce la

nonresponderi (3 luni)

De ce tratament precoce şi

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 77/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

De ce tratament precoce şiagresiv ?

• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani) • Declin rapid al statusului funcţional (6

ani)- sa prevenim disabilitatea!• Modificări radiologice precoce (2 ani) 

• Costuri economice mari pe termen lung• Terapia de fond/ biologica poate schimbacursul natural al bolii

1 Tratamentul igienico

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 78/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

1. Tratamentul igienico-dietetic

• kinetoterapie• evitarea poziţiilor vicioase 

• regim bogat în vitamine,oligoelemente, acizi graşipolinesaturaţi omega-3, omega-6

• restricţie de sare (cortizon, AINS) 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 79/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

2. Tratamentul medicamentos

• Medicamente cu acţiune rapidă, descurtă durată – AINS, analgezice,

corticosteroizi• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot

induce remisiunea – tratament de

fond • Terapia biologica

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 80/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tratamentul cu AINS în PR

• AINS:- neselective- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse: - digestive- renale- cardiovasculare

Factori de risc pentru

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 81/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Factori de risc pentrutoxicitatea AINS

• vârsta înaintată • istoric de ulcer (± H. pylori)• utilizare concomitentă de cortizon şi

anticoagulante• trombocitopenie / anomalii plachetare• sarcina

• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală • astm / polipoză nazală • alergii

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 82/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Corticoterapia în PR - indicaţii 

• forme severe, cu vasculită, afectareviscerală, febră mare 

• doză mică zilnică de la debut+trat.remisiv- reduce progresia radiologica

• terapie unică în sarcină 

• toxicitatea tratamentului de fond

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 83/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Corticoterapia locală 

• preparat utilizat: diprophos• forme mono / oligo-articulare

• maxim 3 administrări / an • se evacuează excesul de lichid

articular• maximă asepsie - risc de artrităseptică 

Pulse-terapia cortizonică

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 84/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Pulse-terapia cortizonică 

• cu metilprednisolon• forme severe, răspuns insuficient la

tratamentul de fond

• perfuzii 3-5 zile la rând• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă 

• între pulsuri - doze mici de prednison oral• nu înlocuieşte tratamentul de fond 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 85/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tratamentul remisiv al PR

• 1. Antimalarice de sinteză • 2. Săruri de aur • 3. D-penicilamina

• 4. Salazopirina• 5. Metotrexat• 6. Leflunomid• 7. Ciclofosfamida

• 8. Azatioprina• 9. Ciclosporina A

1 Antimalaricele de sinteză-

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 86/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina• utilizare: forme uşoare / combinatii / LES?• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile- întreţinere • Reacţii adverse (R.A.): 

 – depozite corneene şi tulburări de acomodarereversibile

 – retinopatie ireversibilă  – erupţii cutanate 

 – miopatie• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

2 Sărurile de aur

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 87/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

2. Sărurile de aur • injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)• se administrează progresiv • efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A: – stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreştetratamentul şi se reia cu doze mici) 

 – hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie – renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie

 – r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă atratamentului şi administrarea de cortizon • monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2

săptămâni 

3 D penicilamina

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 88/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

3. D-penicilamina

• se foloseste foarte rar• administrare progresivă 

•efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 89/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

4. Salazopirina

• comprimate enterosolubile de 500 mg• administrare progresivă până la 2-3 g/zi• efectul se instalează în 1,5 luni

• Singura sau in combinatii• R.A. rare, e bine tolerată:  – cutanate – digestive

 – hepatice – hematologice – neuropsihice

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 90/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Metotrexatul (1)

• acţiune antifolică:  – scade sinteza de FR – scade secreţia de IL1

 – efect antiinflamator propriu

• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg• singur sau în combinaţii • efectul se instalează în 4-5 săptămâni • administrarea concomitentă de acid folic previne R.A.,

dar scade eficienţa • MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

Metotrexatul (2)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 91/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

( )• Reacţii adverse (RA): 

 – digestive: greţuri,vărsături, diaree  – hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică  – pulmonare: fibroză interstiţială  – cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash 

 – efect osteopenizant – efect teratogen – favorizează infecţiile  – cefalee – căderea părului 

• Monitorizare: hemograma, transaminaze la2 săptămâni 

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 92/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Azatioprina (Imuran)

• Doza 1,5-2,5 mg/kg corp• Efect imunosupresiv

• Singură sau în combinaţii• R.A.: – inhibiţie medulară - neutropenie – reacţii cutaneo-mucoase – pancreatită  – favorizează infecţiile 

Ciclofosfamida

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 93/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Ciclofosfamida

•  în forme severe, cu vasculită • Efect imunosupresiv• administrare:

 – oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

 – pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cumetilprednisolon(800-1200 mg/cura)

• R.A.: – cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară 

 – inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne  – alopecie – amenoree / sterilitate

Ci l i

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 94/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Ciclosporina A

• doza: 3-5 mg/kg corp• Efect imunosupresiv

• indicaţii: forme active, rezistente latratament de fond• toxicitate renală mare (riscantă asocierea

cu AINS) – scade filtrarea glomerulară • singură sau asociată cu metotrexat 

L fl id (A )

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 95/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Leflunomid (Arava)

• Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei depirimidină / inhiba proliferarea celulelor T

• reduce progresia leziunilor radiologice

• doza: 20 mg/zi• singur sau combinaţii(nonresponderi, RA la MTX)• efectul se instalează în 2 săptămâni• R.A.:

 – digestive: greaţă, diaree  – hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent) – alopecie, rush – hematologice

Tratamentul biologic

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 96/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tratamentul biologic

• Anticorpi (Ac) anti-TNF-α  – Infliximab (Remicade) – Adalimumab (Humira)

 –Etanercept (Enbrel)• Anticorpi anti-IL1  –  Anakinra

• Anticorpi anti-CD20 – Rituximab(Mabthera)• Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra)

• Anti T activatori –  Abatacept

Reacţii adverse la

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 97/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

ţtratamentul anti-TNF-α 

• infecţii bacteriene• infecţii oportuniste 

•reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

• creşte riscul de limfoame şi neoplazii • demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă

(regresează la oprirea tratamentului) 

• reacţii alergice imediate şi la distanţă • sindrom lupoid• efect teratogen

Infliximab (Remicade)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 98/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Infliximab (Remicade)

• Ac monoclonal de origine umană şi murinăce ţinteşte specific TNF-α • se dă în PR neresponsivă la tratament de

fond (preferabil în asociere cu metotrexat)

• se administrează în perfuzie la 2,4 apoi din8 în 8 săptămâni • doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg

corp)• ameliorarea apare după 2 săptămâni – 

stopează progresia radiologică a bolii 

Ad li b (H i )

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 99/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Adalimumab (Humira)

• anticorp monoclonal umanrecombinat anti-TNF-α 

• reduce progresia radiologică a bolii • la bolnavi neresponsivi la metotrexat

• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pelună 

Etanercept (Enbrel)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 100/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Etanercept (Enbrel)

• este un dimer al unei proteinehimerice produsă prin ingineriegenetică 

• primul inhibitor al receptorului solubilal TNF-α aprobat de FDA întratamentul PR

• doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pesăptămână sau 50 mg /săptamână 

• administrat cu metotrexat

A ki

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 101/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Anakinra

• proteină antagonistă de receptor IL1

• injecţii subcutanate -100 mg/zi

• se administrează alături detratamentul de fond, la pacienţi fărărăspuns la anti-TNF-α 

• Efect mai modest comparativ cu anti-TNF

Rit i b (M bth ) (1)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 102/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Rituximab (Mabthera) (1) 

• anticorp monoclonal care reduce numarulLf B CD20-pozitive /productia de FR

• Nonresponderi la anti-TNF• este o molecula himerica cu: – o componenta constanta, derivata din IgG -

de origine umana  – o regiune variabila – de natura murinica 

Rit i b (M bth ) (2)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 103/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Rituximab (Mabthera) (2)

• Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2săptămâni ; repetă la 6-9 luni în funcţie de

eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)• Alaturi de tratamentul de fond• Reacţii adverse: reacţii alergice la

perfuzie(se administreaza premedicatie),infecţii rareori severe

ABATACEPT

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 104/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 ABATACEPT

• Proteina de fuziune care interferaactivarea celulei T

• Monoterapie sau combinat cu MTX (cresteeficienta)• Ameliorare clinica si radiologica

• La nonresponderi/contraindicatii la anti-TNF

T ili b (A t )

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 105/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

Tocilizumab (Actemra)

•  Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6•  Amelioreaza progresia clinica si radiologica• Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita

premedicatie)•  Asociat cu terapie de fond sau monoterapie• R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri

transaminaze, neutropenie usoara-medie

• Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani demonoterapie / amelioreaza anemia princresterea secretiei hepatice de hepcidina

3. Tratamentul chirurgical în

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 106/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

gPR

• precoce: sinoviectomie

• tardiv: – corectare deformări  – proteze

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 107/114

Algoritm de tratament al PR (II)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 108/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Algoritm de tratament al PR (II)

• Terapia de linia a II-a – conditii necesare:- PR activa (DAS 28 > 5,1)

- VSH > 28 mm/h- CRP > 20 mg/l- redoare matinala > 1h

- tratament minim 12 saptamani cu 2medicamente de prima linie

Algoritm de tratament al PR (III)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 109/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Algoritm de tratament al PR (III)

• Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-α - Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din8 in 8 sapt)- Etanercept (50mg sc/sapt)- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)- Golimumab (50 mg sc/luna)- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)

Algoritm de tratament al PR (IV)

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 110/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

 Algoritm de tratament al PR (IV)

• Non-responderii la unul sau mai multi blocantiTNF-α :

- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750,

1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )

Evaluarea raspunsului terapeutic

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 111/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

p p(I)

• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:- NAD = nr. articulatii dureroase

- NAT = nr. articulatii tumefiate- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)- VSH la 1h

• Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH,CRP, HAQ

Evaluarea raspunsului terapeutic

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 112/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

p p(II)

• DAS 28 ≤ 2,6 => remisiune • DAS 28 ≤ 3,2 => activitate scazuta a bolii 

• DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii• DAS 28 ≥ 5,1 => activitate intensa a bolii 

Evaluarea raspunsului terapeutic(III) dupa 24 saptamani de

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 113/114

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti 

(III) - dupa 24 saptamani de

tratament• Non-responderi / partial-responderi:

- DAS 28 ≥ 5,1 - DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fatade evaluarea anterioara

• Responderi:- DAS 28 ≤ 3,2 

VĂ MULŢUMESC

8/13/2019 3-4 Poliartrita reumatoidă

http://slidepdf.com/reader/full/3-4-poliartrita-reumatoida 114/114

 VĂ MULŢUMESC

PENTRU

 ATENŢIE! 

SPOR LA ÎNVĂŢAT! 


Top Related