Abordarea pacientului cu cefaleeAbordarea pacientului cu cefalee
• Anamneză Anamneză
• Examen clinic şi neurologicExamen clinic şi neurologic
• Investigaţii Investigaţii
• Management Management
Abordarea pacientului cu cefaleeAbordarea pacientului cu cefalee
• Anamneza reprezintă cel mai important Anamneza reprezintă cel mai important element în evaluarea pacientului;element în evaluarea pacientului;
• Se vor utiliza toate resurseleSe vor utiliza toate resursele:: – Anamneză luată de la pacientAnamneză luată de la pacient– Anamneză de la familieAnamneză de la familie– Anamneză din departamentul de urgenţăAnamneză din departamentul de urgenţă
• Cel mai important dezideratCel mai important deziderat: : Este cefalee Este cefalee de tip primar de tip primar sausau secundar secundar??
AnamnezăAnamneză • Istoricul pacientului foarte important:Istoricul pacientului foarte important:
– NNu se recomandă investigaţii paraclinice/imagistice în u se recomandă investigaţii paraclinice/imagistice în caz de cefalee primarăcaz de cefalee primară
• Se recomandă completarea unui jurnal de Se recomandă completarea unui jurnal de către pacient cu scopul de a identifica către pacient cu scopul de a identifica patternpattern-urile dureroase;-urile dureroase;
• Istoric nuanţat pentru diferitele tipuri de Istoric nuanţat pentru diferitele tipuri de cefalee; cefalee;
• La copii, migrena şi cefaleea tip tensiune pot La copii, migrena şi cefaleea tip tensiune pot să fie mai greu de diferenţiat.să fie mai greu de diferenţiat.
Anamneza pentru cefaleeAnamneza pentru cefaleeÎntrebări cheieÎntrebări cheie
TIMTIMPP- - Debut, frecvenţă, pattern, duratăDebut, frecvenţă, pattern, durată??
CCARACTERARACTER- S- Sediu, intensitate, natura dureriiediu, intensitate, natura durerii??
CAUCAUZZEE- Predispo- Predispoziţieziţie, triggeri, , triggeri, factori de agravare, factori de ameliorarefactori de agravare, factori de ameliorare? ?
- - Istoric familialIstoric familial??
RRĂSPUNSĂSPUNS- - Limitarea diferitelor activităţi pe perioada episoduluiLimitarea diferitelor activităţi pe perioada episodului??- - MedicatiMedicatie utilizată, răspuns la aceastae utilizată, răspuns la aceasta??
INTERVALINTERVALEE- - Cum se simte pacientul între episoadele de cefaleeCum se simte pacientul între episoadele de cefalee??- - Anxietate, teama în legătură cu episodulAnxietate, teama în legătură cu episodul??
EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC
• Aspecutul pacientului: aratăAspecutul pacientului: arată bine, aspect de bolnavbine, aspect de bolnav sau aspect de pacient însau aspect de pacient în stare criticăstare critică??
• Semnele vitaleSemnele vitale:: curba termicăcurba termică, , tensiune (HTA, hTA)tensiune (HTA, hTA), , pulspuls
• ExaminareaExaminarea extremităţii cefaliceextremităţii cefalice şi aşi a regiunii regiunii cervicale; cervicale;
• ExaminExaminareaarea cavităţii bucalecavităţii bucale • Examen neurologicExamen neurologic: : Nivelul de conştienţă, pupilele,Nivelul de conştienţă, pupilele,
ex. fundului de ochiex. fundului de ochi ( (edem papilar, hemoragii edem papilar, hemoragii preretimniene), ROT, mers, sensibilitate, motilitatepreretimniene), ROT, mers, sensibilitate, motilitate
• Se recomandă pentru sugari şi copiii mici evaluareaSe recomandă pentru sugari şi copiii mici evaluarea perimetrului cranianperimetrului cranian..
• Examenul clinic poate calma pacientulExamenul clinic poate calma pacientul
EXAMENUL CLINIC PENTRU COPILUL EXAMENUL CLINIC PENTRU COPILUL CU CEFALEE CU CEFALEE ((Linder SL, 2005Linder SL, 2005))
Examenul regiuniiExamenul regiunii cervicalecervicaleCraniuCraniu – palparea structurilor osoase şi musculare– palparea structurilor osoase şi musculare, , UrechiUrechi – conductul auditiv extern– conductul auditiv externArticulaţia temporomandibularăArticulaţia temporomandibulară – palpare, grad de – palpare, grad de motilitatemotilitateNervi cranieniNervi cranieni – palparea nv.supraorbitali, nv.occipitali, – palparea nv.supraorbitali, nv.occipitali, examinarea nv.IX, X, XI şi XIIexaminarea nv.IX, X, XI şi XIIOchiOchi – inspecţie, palpare– inspecţie, palpareSinusuriSinusuriEvaluareaEvaluarea presiunii intracraniene presiunii intracraniene Dinţi – Dinţi – inspecţie,inspecţie, percuţie, palparepercuţie, palpare
Semnul Semnul BrudzinskiBrudzinski şi şi KernigKernig(Ambele semne sunt sugestive pentru iritaţia meningeală)(Ambele semne sunt sugestive pentru iritaţia meningeală)
• Semnul Kernig :Rezistenţă la extensia piciorului desi genunchiul este flectat
• Semnul Brudzinski:Flexia soldului si a genunchilor ca răspuns la flexia gâtului
Semne de alertă obţinute prin Semne de alertă obţinute prin istoric şi examinareistoric şi examinare
• Debut acutDebut acut• Examen clinic neurologic anormalExamen clinic neurologic anormal• Semne vitale anormaleSemne vitale anormale• Debut nou de cefalee la un pacient cu Debut nou de cefalee la un pacient cu HIVHIV• Cefalee severă la primul episod sau care se Cefalee severă la primul episod sau care se
agraveazăagravează• Cefalee asociată cu convulsiiCefalee asociată cu convulsii
Dacă se stabileşte diagnosticul de cefalee Dacă se stabileşte diagnosticul de cefalee primarăprimară trattratamentament
Cauze grave de cefaleeCauze grave de cefalee 1 1
Tumori intracranieneTumori intracraniene– Rareori produc cefalee înainte de a avea un anumit volum; Rareori produc cefalee înainte de a avea un anumit volum; – EpilepsEpilepsia reprezintă elementul definitoriu; ia reprezintă elementul definitoriu; – Pierderea stării de conştienţă poate să fie posibilă; Pierderea stării de conştienţă poate să fie posibilă; – În general asociază semne de focar; În general asociază semne de focar;
MeningitMeningitaa– De regulă se însoţeşte de febră şi redoare de ceafă; De regulă se însoţeşte de febră şi redoare de ceafă; – Cefaleea poată să îmbrace caracter generalizat sau frontalCefaleea poată să îmbrace caracter generalizat sau frontal
((cu iradiere către regiunea cervicalăcu iradiere către regiunea cervicală))– Greaţa şi tulburările stării de conştienţă pot acompania Greaţa şi tulburările stării de conştienţă pot acompania
cefaleea.cefaleea.
Cauze grave de cefaleeCauze grave de cefalee 2 2
Hemoragie subHemoragie subarachnoidarachnoidianăiană (SAH) (SAH)– De regulă debutează acut cu cefalee De regulă debutează acut cu cefalee
atroce; atroce;
– Redoare de ceafăRedoare de ceafă – – necesită câteva ore necesită câteva ore până apare;până apare;
– La sugari şi copii mici semnele/simptomele La sugari şi copii mici semnele/simptomele pot fi absente;pot fi absente;
– Uneori pacientul este confuzUneori pacientul este confuz
Cauze grave de cefaleeCauze grave de cefalee 3 3
Hipertensiune intracraniană idiopaticăHipertensiune intracraniană idiopatică
– Termen similar celui de Termen similar celui de pseudotumor cerebripseudotumor cerebri– Condiţie rară, de obicei regăsită la tinere obezeCondiţie rară, de obicei regăsită la tinere obeze– Anamnestic sunt sugerate elemente sugestive pentru Anamnestic sunt sugerate elemente sugestive pentru
HTICHTIC– La adult examen oftalmologic: edem papilarLa adult examen oftalmologic: edem papilar – Diagnostic confirmat prin măsurarea presiunii LCRDiagnostic confirmat prin măsurarea presiunii LCR
Intoxicaţie cu monoxid de carbonIntoxicaţie cu monoxid de carbon (CO) (CO)
- - Cefaleea reprezintă un simptom al intoxicaţiei subacuteCefaleea reprezintă un simptom al intoxicaţiei subacute– Potenţial fatalPotenţial fatal
1.1. Dacă pacientul prezintă: Dacă pacientul prezintă:
- cefalee intermitentă, greaţă şi vărsături, fără simptomatologie
neurologică;
- dacă cefaleea intermitentă este separată de intervale libere;
- dacă istoric familiar prezent
SUSPICIUNE DE MIGRENĂSUSPICIUNE DE MIGRENĂ
(nu necesită investigaţii)(nu necesită investigaţii)
2.2. Dacă pacientul prezintă istoric scurt de cefalee care se Dacă pacientul prezintă istoric scurt de cefalee care se agravează rapid şi asociază semne/simptome neurologiceagravează rapid şi asociază semne/simptome neurologice::
SUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ORGANICĂSUSPICIUNE DE AFECŢIUNE ORGANICĂ
(Se vor practica investigaţii)(Se vor practica investigaţii)
3.3. Dacă pacientul prezintă cefalee severă, fără semne de HTIC Dacă pacientul prezintă cefalee severă, fără semne de HTIC sau boală neurologică progresivă şi examenul clinic sau boală neurologică progresivă şi examenul clinic neurologic este normal: neurologic este normal:
SUSPICIUNE DE CEFALEE NEPROGRESIVĂ CRONICĂ, ZILNICĂSUSPICIUNE DE CEFALEE NEPROGRESIVĂ CRONICĂ, ZILNICĂ
(nu necesită investigaţii)(nu necesită investigaţii)
Investigaţii recomandate pentru Investigaţii recomandate pentru cauzele secundare de cefaleecauzele secundare de cefalee
• CT scanCT scan ((leziuni, leziuni, SAH)SAH)• MRI/MRAMRI/MRA ((leziuni, mase tumorale, disecţii leziuni, mase tumorale, disecţii
vasculare, anevrisme, tromboze venoasevasculare, anevrisme, tromboze venoase))• Puncţia lombarăPuncţia lombară (meningit(meningite, e, SAH, SAH, hipertensiune hipertensiune
intracranianăintracraniană))• AngiograAngiografiefie (ane(anevvrriism, vasculitsm, vasculitee, , tromboză tromboză
venoasăvenoasă))• LabLaboratororator:: Hemogramă, VSH, screening pentru Hemogramă, VSH, screening pentru
toxice/medicamente, dozări hormonale, glicemie, toxice/medicamente, dozări hormonale, glicemie, ionogramă, etc.ionogramă, etc.
““Efectuarea înregistrării Efectuarea înregistrării EEGEEG nu se nu se recomandă de rutină. Este puţin probabil ca recomandă de rutină. Este puţin probabil ca aceasta să definească sau să determine aceasta să definească sau să determine etiologia migrenei vs. alte forme de cefalee etiologia migrenei vs. alte forme de cefalee la copil."la copil."
Lewis DW, Ashwal S, Dahl G: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: Lewis DW, Ashwal S, Dahl G: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: Report of the quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Report of the quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 59: 490-498, 2002Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology, 59: 490-498, 2002
Când este recomandată Când este recomandată evaluarea neuroimagisticăevaluarea neuroimagistică??
• Primul episod sever de cefalee din viaţa Primul episod sever de cefalee din viaţa pacietului; pacietului;
• Creşte intensitatea cefaleei; Creşte intensitatea cefaleei;
• Istoric de malignitate sau imunosupresie; Istoric de malignitate sau imunosupresie;
• Deficit neurologic focal sau convulsii; Deficit neurologic focal sau convulsii;
Abces cerebralAbces cerebral Abces cerebral frontal rupt Abces cerebral frontal rupt în ventriculul lateralîn ventriculul lateral
METODE NONFARMACOLOGICE UTILIZATE ÎN METODE NONFARMACOLOGICE UTILIZATE ÎN TERAPIA MIGRENEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢITERAPIA MIGRENEI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
1.1. Igiena somnuluiIgiena somnului: somn regulat, evitarea somnului haotic, dezechilibratsomn regulat, evitarea somnului haotic, dezechilibrat, ,
2.2. Exerciţii fizice:Exerciţii fizice: aerobicaerobic (aprox.30min/zi)
3.3. Mese regulateMese regulate
4.4. Se va evita cafeaua/cantităţi reduse, unele produse alimentare; Se va evita cafeaua/cantităţi reduse, unele produse alimentare;
5.5. Se vor evita curele de slăbire; Se vor evita curele de slăbire;
6.6. Vor fi cercetaţi şi identificaţi triggers;Vor fi cercetaţi şi identificaţi triggers;
7.7. Metode biocomportamentaleMetode biocomportamentale: biofeedback (rezistenţă galvanică cutanată
feedback);
terapie de relaxare (relaxare musculară
progresivă, meditaţie, relaxare pasivă, autohipnoză,
etc.)
terapie cognitivă/terapie antistress
8.8. Metode complementare/alternativeMetode complementare/alternative
Plante/ierburiPlante/ierburi ((Tanaceum parthenium, Ginko), Tanaceum parthenium, Ginko), Minerale Minerale ((MagnesiumMagnesium),), Vitamine (Vitamine (Riboflavin-B2Riboflavin-B2), Acupunctura, Aromaterapie), Acupunctura, Aromaterapie
Balottin U, Termine C: Recomandation for the management of migraine in paediatric patients. Expert Opinion Pharmacotherapy 8 (6): 731-744, 2007
TRATAMENT FARMACOLOGIC - 1TRATAMENT FARMACOLOGIC - 1
1.1. NuNu se recomandă dacă:- atacul este de scurtă durată- atacul este de scurtă durată- nu este sever- nu este sever- copilul se linişteşte după ce varsă sau - copilul se linişteşte după ce varsă sau
dupădupă somnsomn2.2. DaDa în cazul în care pacientul prezintă greaţă,iar
vărsăturile şi cefaleea sunt prelungite: ANALGEZICEANALGEZICEANTIEMETICEANTIEMETICESEDATIVESEDATIVE
TRATAMENT FARMACOLOGIC-2TRATAMENT FARMACOLOGIC-2
Medicaţia sub formă lichidă este absorbită mai Medicaţia sub formă lichidă este absorbită mai repede pe perioada accesului deoarece la acel repede pe perioada accesului deoarece la acel moment există o pareză gastrică; moment există o pareză gastrică;
Dacă simptomatologia este severă:Dacă simptomatologia este severă: TRIPTANTRIPTAN
Dacă vărsăturile şi greaţa acompaniază migrena:Dacă vărsăturile şi greaţa acompaniază migrena: antiemeticantiemetic ((ONDANSETRONONDANSETRON)) sublingual, apoi la 15-sublingual, apoi la 15-30 min.30 min. analgezicanalgezic..
Dacă copilul adoarme, cefaleea dispare; de aceea se Dacă copilul adoarme, cefaleea dispare; de aceea se apreciază căapreciază că sedareasedarea pacientului face parte din pacientului face parte din terapie :terapie :antihistaminice simpleantihistaminice simple ((diphenhydramina, diphenhydramina, cyproheptadinacyproheptadina)); ; benzodiazepinebenzodiazepine
Recomandările pentru tratamentul acut Recomandările pentru tratamentul acut al migrenei la copii şi adolescenţial migrenei la copii şi adolescenţi
IbuprofenIbuprofen este eficient şi poate fi considerat ca primă intenţieeste eficient şi poate fi considerat ca primă intenţieîn terapia acută a migrenei la copil (level A)în terapia acută a migrenei la copil (level A)
AcetaminophenAcetaminophen este probabil eficient şi poate fi utilizat în este probabil eficient şi poate fi utilizat în terapia acută a migrenei la copi (Level B)terapia acută a migrenei la copi (Level B) Sumatriptan nasal spraySumatriptan nasal spray este eficient şi poate fi luat în este eficient şi poate fi luat în considerare pentru tratamentul acut al migrenei la copil considerare pentru tratamentul acut al migrenei la copil (Level A)(Level A) Nu există date care să susţină sau să contraindice utilizarea Nu există date care să susţină sau să contraindice utilizarea oricăruioricărui preparat oral de triptan preparat oral de triptan la copii sau adolescenţi la copii sau adolescenţi (Level U)(Level U) Nu există date suficente care să aprecieze eficacitatea Nu există date suficente care să aprecieze eficacitatea utilizării deutilizării de sumatriptan subcutanatsumatriptan subcutanat (Level U).(Level U).
Brandes JL, Kudrow D, Stark S, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a Brandes JL, Kudrow D, Stark S, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. randomized trial. JAMA.297:1443-1454, 2007JAMA.297:1443-1454, 200733. Smith T, Blumenthal H, Diamond M, et al. 33. Smith T, Blumenthal H, Diamond M, et al. Sumatriptan/naproxen sodium for migraine: efficacy, Sumatriptan/naproxen sodium for migraine: efficacy, health-related quality of life and satisfaction outcomes. Headache.47:683-692, 2007health-related quality of life and satisfaction outcomes. Headache.47:683-692, 2007
MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -1PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -1
MEDICATIEMEDICATIE DOZE OPTIMEDOZE OPTIME FORME DISPONIBILEFORME DISPONIBILE EFECTE SECUNDAREEFECTE SECUNDARE
AGENŢI PREVENTIVIAGENŢI PREVENTIVI
CyproheptadineCyproheptadine 0.25-1.5 mg/kg0.25-1.5 mg/kg 2mg/lingurită sirop2mg/lingurită sirop
4 mg/tabletă4 mg/tabletă
Sedare, creştere ponderalăSedare, creştere ponderală
BETA BLOCANŢIBETA BLOCANŢI**
PropranololPropranolol 2-4 mg/kg/zi2-4 mg/kg/zi 10, 20, 40, 60 or 80 mg/tabletă10, 20, 40, 60 or 80 mg/tabletă
60, 80, 120 or 160 mg cps. cu 60, 80, 120 or 160 mg cps. cu actiune prelugităactiune prelugită
hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie
MetoprololMetoprolol 2-6 mg/kg/zi2-6 mg/kg/zi 50, 100mg/tabletă50, 100mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie
NadololNadolol 0.5-2.5mg/kg/zi0.5-2.5mg/kg/zi 20, 40, 80mg/tabletă20, 40, 80mg/tabletă hTA, tulburări de somn,depresiehTA, tulburări de somn,depresie
ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTE
TopiramateTopiramate 1-10 mg/kg/zi1-10 mg/kg/zi 25, 100 mg/tabletă25, 100 mg/tabletă Sedare, parestezii, scădere Sedare, parestezii, scădere ponderală, glaucom, litiază renalăponderală, glaucom, litiază renală
ValproatValproat 20-40 mg/kg/zi20-40 mg/kg/zi 57,5mg/tsp sirop57,5mg/tsp sirop
150, 300, 500mg/ tabletă150, 300, 500mg/ tabletă
Creştere ponderală, căderea Creştere ponderală, căderea părului,hepatotoxicitate, chist părului,hepatotoxicitate, chist ovarian, trombocitopenie/patieovarian, trombocitopenie/patie
GabapentinGabapentin 10-40 mg/kg/zi10-40 mg/kg/zi 250mg/tsp sirop250mg/tsp sirop
100, 300, 400 mg/capsulă100, 300, 400 mg/capsulă
Oboseală, ataxie, ameţeliOboseală, ataxie, ameţeli
Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current pediatric therapy, 28-35, 2006pediatric therapy, 28-35, 2006
MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA MEDICAŢIE FOLOSITĂ ÎN TERAPIA PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -2PREVENTIVĂ A MIGRENEI LA COPIL -2
ANTIDEPRESIVEANTIDEPRESIVE
AmitriptylineAmitriptyline 10-25mg în fiecare 10-25mg în fiecare searăseară
10, 25, 50 mg/tb10, 25, 50 mg/tb SedareSedare
NortriptylineNortriptyline 10-75mg în fiecare 10-75mg în fiecare seară la culcareseară la culcare
10, 25, 50, 75mg/tb10, 25, 50, 75mg/tb Creştere ponderală
FuoxetinFuoxetin 10-40mg dimineaţa10-40mg dimineaţa 10, 20 mg/capsulă10, 20 mg/capsulă Insomnie, anxietate, Insomnie, anxietate, creştere ponderalăcreştere ponderală
AINSAINS
Naproxen Naproxen 250-500mg x 2/zi 250, 375, 500mg/tb Iritaţie gastrică
BLOCANŢI AI BLOCANŢI AI CANALELOR DE CANALELOR DE CALCIUCALCIU
VerapamilVerapamil 4-10mg/kg/zi, administrat de 3 ori/zi
40, 80, 120 mg/tb. hTA, greaţă, bloc atrioventricular, creştere ponderală
Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current Chutorian AM: Headaches in Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA (eds) Current pediatric therapy, 18th edition, Philadelphina, PA: Saunders: 28-35, 2006pediatric therapy, 18th edition, Philadelphina, PA: Saunders: 28-35, 2006
Ballotin U., Termine C: Expert opinion, Informa Healthcare, 2007Ballotin U., Termine C: Expert opinion, Informa Healthcare, 2007
EVALUARE:EVALUARE:
Istoric:caracteristici ale Istoric:caracteristici ale cefaleei, semne/simptome cefaleei, semne/simptome neurologice pt. a exclude o neurologice pt. a exclude o forma secundară.forma secundară.
Este o formă secundară?
DA NUNUIdentifică şi Identifică şi evită factorii evită factorii triggertrigger
Tratează boala principalăTratează boala principală Investighează: Investighează:
Statusul emoţional al copiluluiStatusul emoţional al copiluluiStări conflictuale in familieStări conflictuale in familieActivităţile şcolare Activităţile şcolare Comorbidităţi psihiatriceComorbidităţi psihiatrice
Evaluare Evaluare psihologicăpsihologică
Evaluarea Evaluarea atacurilor utilizând atacurilor utilizând un jurnal personalun jurnal personal
Tatonarea unei terapii simptomaticeTatonarea unei terapii simptomatice
Toţi pacientii: Acetaminofen sau IbuprofenToţi pacientii: Acetaminofen sau Ibuprofen
Copii peste 12 ani: Sumatriptan spray, dacă este Copii peste 12 ani: Sumatriptan spray, dacă este fără efect medicatia alternativăfără efect medicatia alternativă
Evaluarea oportunităţii terapiei profilacticeEvaluarea oportunităţii terapiei profilactice: :
Cefaleea determină disabilitateCefaleea determină disabilitate
Medicaţia simptomatică fără efectMedicaţia simptomatică fără efect
Efecte adverse la medicatia simptomaticăEfecte adverse la medicatia simptomatică
Intervanţie Intervanţie nonfarmacologică: nonfarmacologică: RelaxareRelaxare
PsihoterapiePsihoterapie
Relaxare-biofeedbackRelaxare-biofeedback
Tratament farmacologicTratament farmacologicAntidepresive tricicliceAntidepresive triciclice
Beta BlocanţiBeta Blocanţi
AnticonvulsivanteAnticonvulsivante
Inhibitori selectivi de serotonină: ProzacInhibitori selectivi de serotonină: Prozac
Definiţie Definiţie
Act reflex, care constă în evacuarea forţată a Act reflex, care constă în evacuarea forţată a conţinutului gastric / intestinal, voluntar / conţinutului gastric / intestinal, voluntar / involuntar prin cavitatea bucalăinvoluntar prin cavitatea bucală
Precedate de greaPrecedate de greaţăţă, , însoţite de însoţite de hipersalivahipersalivaţţieie, , modificări cardio-respiratoriimodificări cardio-respiratorii
Abordarea clinicAbordarea clinicăă
Anamneza trebuie sAnamneza trebuie săă precizeze: precizeze: Caracterul vCaracterul văărsrsăăturilorturilor::
vârstavârsta debutului debutuluiorarul:orarul: postprandial imediat / tardiv, postprandial imediat / tardiv, îîn timpul n timpul alimentaalimentaţţiei, nocturneiei, nocturneaspectulaspectul: alimentare, bilioase, fecaloide, : alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente (ssanghinolente (sâânge ronge roşşu / zau / zaţţ de cafea) de cafea) mecanism de produceremecanism de producere: schimbarea pozi: schimbarea poziţţiei, iei, postmedicamentoase, schimbarea regimuluipostmedicamentoase, schimbarea regimuluifrecvenfrecvenţţaa: num: număăr / 24 orer / 24 oreabundenabundenţţaa: dificil de precizat: dificil de precizatdata aparidata apariţţiei / evoluiei / evoluţţiaia:: recente (acute), recurente, habituale
Abordarea clinicAbordarea clinicăă
APF / APP:APF / APP: sarcina normalsarcina normală ă // patologicpatologicăăeevoluvoluţţia ia îîn perioada perinataln perioada perinatală ă // neo-natalneo-natalăădezvoltaredezvoltareaa staturo-ponderal staturo-ponderalăă şşi psihomotoriei psihomotoriedatedate clinice anterioare clinice anterioaretratamente efectuatetratamente efectuate: : antibioticeantibiotice (eritromicina) (eritromicina),, salicila salicilaţţi, i, digoxin, teofilina, chimioterapice,digoxin, teofilina, chimioterapice, dezinfectante urinare, dezinfectante urinare, vitamina A, D (doze, ritm) vitamina A, D (doze, ritm)
AHCAHC: : migrenamigrena
AlimentaAlimentaţţiaia : : modul de preparare, cantitatea, modul de preparare, cantitatea, natura alimentelor natura alimentelor şşi data introducerii i data introducerii îîn alimentan alimentaţţie, ie, numnumăărul meselor, modificrul meselor, modificăări ri îîn dietn dietăă
Abordarea clinicAbordarea clinicăă
Examenul clinicExamenul clinic::talie, greutate, PCtalie, greutate, PCaspectul / poziaspectul / poziţţia copiluluiia copiluluimanifestări asociatemanifestări asociate: paloare, transpira: paloare, transpiraţţii, tahicardie, ii, tahicardie, halenhalenăă acetonemic acetonemicăă, diaree / constipa, diaree / constipaţţie, dureri ie, dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sabdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sâânge nge pe sondpe sondă ă // tutuşşeu rectaleu rectal, , semne de deshidrataresemne de deshidrataresemne infecsemne infecţţioaseioase: febr: febrăă, erup, erupţţii, secreii, secreţţii ii mucopurulente, otalgie, disfagie, disurie, polakiuriemucopurulente, otalgie, disfagie, disurie, polakiuriesemne respiratoriisemne respiratoriisemne neurologicesemne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare : convulsii febrile, hipotonie, redoare ceafceafăă, fotofobie, cefalee, tulbur, fotofobie, cefalee, tulburăări de vedere, alterarea ri de vedere, alterarea ststăării de conrii de conşştientienţăţă
Abordarea clinicAbordarea clinicăă
ExamExamene ene paraclinice:paraclinice: hemohemograma,grama,ionograma sericionograma sericăă, Astrup, , Astrup, uree, creatinină, uree, creatinină, proteinemieproteinemie reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen) glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemieglicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, excretobiliar, inflamator, hepatopriv)excretobiliar, inflamator, hepatopriv) ecografia abdominală, Rg. abdominală pe golecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, hemocultură, puncţie lombară, exudat faringian)hemocultură, puncţie lombară, exudat faringian) examen complet al scaunuluiexamen complet al scaunului investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice) teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare) examen psihologicexamen psihologic
RRăăsunetul clinic al vsunetul clinic al văărsrsăăturilorturilor
aalcalolcaloză metabolicăză metabolicăhipokaliemie, hiponatremiehipokaliemie, hiponatremiedeshidratare extracelularădeshidratare extracelularăhiperazotemie prin cloropeniehiperazotemie prin cloropeniecetozcetozăă secundar secundară ă corelatcorelată cu hipoglicemiaă cu hipoglicemiavărsături persistente stagnare / scădere ponderală cu vărsături persistente stagnare / scădere ponderală cu
diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare malnutriţiemalnutriţie
accidente respiratorii prin inhalare accidente respiratorii prin inhalare // mecanism vagal, îndeosebi la mecanism vagal, îndeosebi la sugarul mai mic de 3 luni sugarul mai mic de 3 luni bronhopneumoniibronhopneumonii,, pneumopatii de pneumopatii de aspiraaspiraţţieie (maladia Mendelson), tulbur (maladia Mendelson), tulburăări de mecanicri de mecanicăă respiratorie respiratorie (atelectazie dreapt(atelectazie dreaptăă), ), episoade de apnee / bradicardie la nou-nepisoade de apnee / bradicardie la nou-năăscut scut moarte subitmoarte subităă
Clasificarea vClasificarea văărsrsăăturilorturilor
In funcIn funcţţie de aspect:ie de aspect: alimentare
bilioase
fecaloide
sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect de “zaţ de cafea”
Clasificarea vClasificarea văărsrsăăturilorturilorIn funcIn funcţţie de etiologie:ie de etiologie:
VVăărsrsăături de origine extradigestivturi de origine extradigestivăă::Vărsături psihogeneInfecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare, SNCVărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii, tumori, hematoame, HIC, migrenă, epilepsieVărsături de cauză metabolică: galactozemie, aminoacidopatii, insuficienţă corticosuprarenală, porfirie, hipercalcemie, tetanie neonatalăVărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat decompensat, hiperparatiroidismulVărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A, D, antibiotice, chimioterapice
VVăărsrsăături de origine digestivturi de origine digestivăă
Etiologia vEtiologia văărsrsăăturilor turilor înîn funcţie funcţie de de vvâârstrstăă
Nou-nNou-năăscutscut SugarSugar Copil >2 aniCopil >2 ani
ObstrucObstrucţţiiiilele tract tractuluiului gastro-intestinalgastro-intestinal: atrezie intestinală, volvulus, malrotaţie, pancreas inelar, duplicaţie
Enterocolita Enterocolita ulceronecrozantulceronecrozantăă
Ulcerul gastroduodenal/
esogastroduodenită
Imperforaţia anală
Ileusul meconialIleusul meconial
Dop meconial
Boala Hirschsprung
Obstacole anatomice Obstacole anatomice incompleteincomplete
Boala Hirschsprung Boala Hirschsprung
InvaginaInvaginaţţia intestinalia intestinalăă
Stenoza hipertroficStenoza hipertroficăă de pilor de pilor
Apendicita acutApendicita acutăă
Hernia strangulatHernia strangulatăă
Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagian
Alergie la proteinele laptelui Alergie la proteinele laptelui de vacde vacăă
IntoleranIntoleranţţa la glutena la gluten
Gastrita alergicGastrita alergică ă // infecinfecţţioasioasăă
Apendicita acutApendicita acutăă
PeritonitaPeritonita
Hernie strangulatHernie strangulatăă
Ulcer gastroduodenalUlcer gastroduodenal
Parazitoze intestinaleParazitoze intestinale
AderenAderenţţee // bridebride
Gastrite bacterieneGastrite bacteriene // viralevirale
Patologie hepato-biliarPatologie hepato-biliarăă şşi i pancreaticpancreaticăă: hepatite, litiaza : hepatite, litiaza biliarbiliarăă, pancreatite, sdr. , pancreatite, sdr. ReyeReye
Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial
RegurRegurggitareaitarea: : eliminarea oraleliminarea oralăă, postalimentar, postalimentarăă, far, farăă efort a unei efort a unei cantitcantităţăţi mici de alimente ingerate i mici de alimente ingerate asociatăasociată sau nu cu un fenomen de sau nu cu un fenomen de eructaeructaţţieie
FarFarăă semnifica semnificaţţie patologicie patologicăă:: cantitate mic cantitate micăă, curba ponderal, curba ponderalăă neinfluenneinfluenţţatatăăCu semnificaCu semnificaţţie patologicie patologicăă: cantitate mare, curba ponderal: cantitate mare, curba ponderalăă descendentdescendentăă
Cauze :Cauze :1.1. RegurRegurggitaitaţţii fiziologice: nou-nii fiziologice: nou-năăscut + sugarscut + sugar2.2. RegurRegurggitaitaţţii prin greii prin greşşeli ale tehnicii de alimentaeli ale tehnicii de alimentaţţieie3.3. Reflux gastro-esofagianReflux gastro-esofagian4.4. Boli ale esofaguluiBoli ale esofagului
Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaCongenitale: atrezia, stenoza, duplicaţţia, esofag scurt, hernie ia, esofag scurt, hernie hiatalhiatalăăDobDobâândite: esofagite, stricturi, corpi strndite: esofagite, stricturi, corpi străăiniini
5.5. Boli ale cardiei – cardiospasmBoli ale cardiei – cardiospasm6.6. Boli ale diafragmului – eventraBoli ale diafragmului – eventraţţia diafragmaticia diafragmaticăă7.7. Boli ce determinBoli ce determinăă cre creşşterea presiunii intraabdominaleterea presiunii intraabdominale
Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial
RuminaRuminaţţiaia : : manifestare de tip nemanifestare de tip nevvrotic, care rotic, care constconstăă îîn autoprovocarea de regurn autoprovocarea de regurggitaitaţţii ii repetate cu o cantitate diferitrepetate cu o cantitate diferităă de alimente de alimente din stomac, care sunt redeglutidin stomac, care sunt redeglutiţţionate apoiionate apoi,, sau eliminate la exteriorsau eliminate la exterior
Circumstanţe de apariţie:Circumstanţe de apariţie:vâvârsta rsta micămică ((2-3 luni2-3 luni))
sugarsugariiii neglija neglijaţiţi, copii institu, copii instituţţionalizaionalizaţţi, copii cu i, copii cu RGE netratat, copii mari cu bulimieRGE netratat, copii mari cu bulimie
paralizii cerebrale infantile, paralizii cerebrale infantile, psihozepsihoze
FORME CLINICEFORME CLINICEVVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice
CARACTERE GENERALECARACTERE GENERALEepisoade de vărsături recurente fără o cauză organicăcu durată de ore – zile, debut brusc, în timpul somnului / dimineaţa devremeseparate de un interval liber săptămâni / anicedează spontan / după somnpot evolua cu dezechilibre hidroelectrolitice importantedebut înainte de 6 ani, sex feminin, copii unici, mediu urbanpot fi precipitate de: infecţii, alergii alimentare, atac de panică, oboseală, situaţii stresante
VVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice
condicondiţţii predispozante: ii predispozante: formaţiuni înlocuitoare de spaţiu uropatia obstructivăerori înascute de metabolism (defecte în ciclul ureei) mutaţii ale ADN mitocondrial (AHC de migrena)reactivitate autonomă crescută
1/3 din pacienţi suferă de o patologie psihiatrică (anxietate, depresie)
VVăărsrsăăturile cicliceturile ciclice
DiagnosticDiagnostic pozitiv pozitiv: istoricul caracteristic, examen fizic normal, excluderea unei cauze organice
Nu existNu existăă un management standard un management standardSe utilizeazSe utilizeazăă:
antagoniştii receptorilor anti HT3 ( ondasetron, granisetron)
benzodiazepine (lorazepam)
IPP şi antagoniştii receptorilor H2
tratarea procesului infecţios
Mai sunt utilizate: ciproheptadina, amitriptilina, propanololul
Vărsăturile şi chimioterapiaVărsăturile şi chimioterapia
Frecvent întâlnite la copii care fac tratament Frecvent întâlnite la copii care fac tratament chimioterapic pentru diferite forme de cancerchimioterapic pentru diferite forme de cancerPot fi:Pot fi:
Acute :Acute :tipul de medicament, doză, mod de administrare, factori legaţi de pacientAnticipative:Anticipative: după mai multe şedinţe de chimioterapie, produse de stimuli din mediu ÎntârziateÎntârziate: doze mari de chimioterapice, la 24 ore după administrareCroniceCronice: la pacienţii cu cancere în stadii avansate, determinate de: constipaţie, antidepresive, terapia durerii
Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la nou-nnou-năăscutscut
VăVărsrsăături turi bilioasebilioase
polihidramnios matern/imagine hidroaerică
(ecografia fetală)absenţa emisiei meconiu
Rgr abdominală pe
gol
Atrezie intestinală
Nutriţie parenteralăTratament chirurgical
prematursindrom de detresă
respiratoriecontext epidemiologic
debut primele 24oredistensie abdominală,
sânge în scaunsemne de infecţie
EnterocolitEnterocolităă ulceronecrozantulceronecrozantăă
Rg abd. pe gol
Repaus digestivNutriţie parenteralăTratament antiinfecţios
HHematemezaematemeza
ENDS
Ulcer de stressUlcer de stressEsofagitEsofagităă ulcero-ulcero-hemoragichemoragicăă
detresă respiratoriehipoxie la prematur
Tratament chirurgicalmedicamentos
VăVărsrsăăturituri
creşterea PCbombarea FA, letargiedeficite neurologice
traumatism la naştere
VăVărsrsăăturturii
debut primele zileanorexie,
hepatosplenomegalie,cataractă,
retard psihomotor
hipoglicemiehiperaminoacidurie
proteinurie,galactozurie
Galactozemie
HidrocefalieHidrocefalieHemoragie cerebralHemoragie cerebralăă
Tratament chirurgicalDeces
Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la sugarsugar
VVăărsrsăăturituri
interval liber (6-8 sapt)în jet, explozive, alimentare, după masă
constipaţie, apetit prezentscădere în greutate, unde peristaltice
palparea tumorii
StenozStenozăă hipertrofic hipertroficăă de pilor de pilor
Tratament chirurgical
debut bruscvărsături alimentare/
bilioase/fecaloidedureri abdominale violente
oprirea tranzitpalparea tumorii
sânge în scaun
Tranzit baritatEcografia abdominală
Tranzit baritat
InvaginaInvaginaţţie intestinalie intestinalăă
IrigografieTratament chirurgical
APP: bronşiolite, wheezing recurentschimbarea poziţiei
postprandiale, uneori în jet/hematemeza
tulburări de creştere
Tranzit baritatpH- metrie (pH<4)ENDS
Reflux gastro-esofagian
diaree explozivălichidiană/cu scaune
moi, păstoasemeteorism
ingestia lapte vacasdr de malabsorbţie
IntoleranIntoleranţăţă la proteinele la proteinelelapte vaclapte vacăă
Regim de excludere
Schimbarea stil de viaţăTratament medicamentosTratament chirurgical
Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la sugarsugar
VăVărsrsăăturituri
diaree cronică cu steatoreedistensie abdominală
malnutriţie
xylozemia<20mg%hipoproteinemie,hipoalbuminemieTTG IgA (antigliadina)
ENDS cu biopsie
BoalBoalăă celiac celiacăă
Regim fără gluten
incoercibile, anorexiesemne de deshidratare
♀:pseudo-hermafroditism
hiponatremie hipocloremiehiperpotasemie17-OH progesteron↑
Hiperplazie suprarenaHiperplazie suprarenalălăprin pierdere de sareprin pierdere de sare
Reechilibrare hidroelectroliticăPrednison
febrăconvulsii
semne HIC
Puncţie lombară
MeningitMeningităă/ Encefalit/ Encefalităă
Depletive cerebraleAntibioterapie
anotimp rece, IACRS,febră,
scaune galben-verzuiSDA
Izolarea Rotavirus în scaun
EnterocolitEnterocolităă cu cu RotavirusRotavirus
Reechilibrare hidroelectroliticăMedicamente antisecretorii
Managementul vManagementul văărsrsăăturilor la turilor la copilul marecopilul mare
VăVărsrsăăturituri
greaţă, dureri abdominale în FID
diaree, febră, apărare musculară
Leucocitoză, VSH↑, CRP↑, fibrinogen↑Ecografia abdominală
ApendicitApendicităă acut acutăă
Tratament chirurgical
dureri abdominale,anorexie, diaree,
semne neurologice,prurit, hipereozinofilie
Examen coproparazitologic pozitiv
Parazitoză intestinală
Tratament medicamentos antiparazitar
matinale/postprandriale,greaţă
dureri abdominaleîn epigastru, sensibilitate
în epigastru
ENDS cubiopsie
Test rapid cu uree pozitiv
GastritGastrităă cu H Pylori cu H Pylori
Regim de protecţie gastricăTripla terapie
stare confuzională/letargie
APP: varicelă,infecţii acute respiratorii
ingestia de salicilaţi
TGO, TGP↑,timp protrombină prelungit, glicemie↓anomalii EEG
Sdr.ReyeSdr.Reye std I std I
PEV cu glucozăMonitorizarea funcţiilor vitaleMonitorizarea PIC
Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor
Identificarea Identificarea şşi eliminarea cauzelor i eliminarea cauzelor posibileposibile
Controlul simptomatologieiControlul simptomatologiei
Reechilibrarea hidroelectroliticReechilibrarea hidroelectroliticăă şşi i nutrinutriţţionalionalăă
Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor
MMăsuri dietetice ăsuri dietetice
Tratament Tratament medicmedicamentosamentos
TTratament ratament chirurgicalchirurgical
Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor
ClasaClasa ReprezentaReprezentanţnţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze
AntihistamineAntihistamine Diphedrinamida Diphedrinamida
HidroxizinaHidroxizina
Prometazina Prometazina
Meciclizina Meciclizina
Supresia Supresia receptorilor receptorilor labirinticilabirintici
Efecte Efecte anticolinergice anticolinergice la nivel centralla nivel central
RRăău de u de mimişşcarecare
--SedareSedare
--GurGurăă uscat uscatăă
--Simptome Simptome extrapiramidaleextrapiramidale
--DischinezieDischinezie
Po:1-1,5 Po:1-1,5 mg/kgmg/kg
Iv:5mg/Iv:5mg/kg/zikg/zi
AnticolinergiceAnticolinergice Scopolamina Scopolamina Efecte Efecte muscarinicemuscarinice
la nivel central la nivel central sau zonei sau zonei labirinticelabirintice
ProfilaxiaProfilaxia rrăăului de ului de mimişşcarecare
--UscUscăăciunea guriiciunea gurii
-T-Tulburulburăări de ri de vederevedere
-C-Constipaonstipaţţieie
--hTA ortostatichTA ortostaticăă
Patch trans-Patch trans-
dermic dermic 1,5mg1,5mg
AntagoniAntagonişşti ai ti ai dopamineidopaminei
MetoclopramidMetoclopramidTrimetobenzamidTrimetobenzamid
Cisaprid Cisaprid
Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemoreceptoachemoreceptoare si de la re si de la nivelul nivelul sistemului sistemului nervos enteric nervos enteric
ChimioterapieChimioterapie
TulburTulburăări de ri de motilitate motilitate (gastropareza)(gastropareza)
BRGEBRGE
--Simptome Simptome extrapiramidaleextrapiramidale
--GurGurăă uscat uscatăă
--ConstipaConstipaţţieie
--Discrazii sangvineDiscrazii sangvine
--SedareSedare
po: po: 0,1mg/kg0,1mg/kg
Iv: Iv: 0,25mg/kg0,25mg/kg
Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor
Clasa Clasa ReprezentanReprezentanţţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze
AntagoniAntagonişşti ai ti ai receptorilor receptorilor
5-HT35-HT3
OndasetronOndasetronGranisetron Granisetron
Blocarea Blocarea receptorilor D2receptorilor D2
ChimioterapieChimioterapie
Varsaturi Varsaturi postoperatoriipostoperatorii
--Cefalee,Cefalee, diareediaree
--Constipatie,Constipatie,
-T-Transaminazeransaminaze↑↑
Iv:0,15Iv:0,15mg/kgmg/kg
Benzodiazepine Benzodiazepine Lorazepam Lorazepam
DiazepamDiazepam
Midazolam Midazolam
InhibiInhibiţţie GABAie GABA
Sedare,Sedare,
anxietateanxietate
ChimioterapieChimioterapie
Lorazepam efect Lorazepam efect rapid,durata scurtarapid,durata scurta
--hTA, apnee, hTA, apnee,
-A-Amnezie retogradmnezie retogradăă,,
--AgitatieAgitatie
0,15-0,15-0,200,20
mg/kgmg/kg
Canabinoide Canabinoide Dronabinol Dronabinol
Nabilone Nabilone
necunoscutnecunoscut chimioterapiechimioterapie -- --
Fenotiazide Fenotiazide ProclorperazinProclorperazina a
Clorpromazina Clorpromazina
Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemoreceptoarchemoreceptoaree
ChimioterapieChimioterapie
Varsaturi cicliceVarsaturi ciclice
Gastrite acuteGastrite acute
Simptome Simptome extrapiramidale- rar extrapiramidale- rar utilizateutilizate
1-3mg1-3mg
/kg/kg
Tratamentul vTratamentul văărsrsăăturilorturilor
Clasa Clasa ReprezentanReprezentanţţii MecanismMecanism IndicaIndicaţţiiii ReacReacţţii adverseii adverse DozeDoze
Butirofenone Butirofenone Droperidol Droperidol
HaloperidolHaloperidol
DomperidonDomperidon
(Motilium)(Motilium)
Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D22 din zona din zona chemorecepchemorecep
toaretoare
Blocarea Blocarea receptorilor Dreceptorilor D2 2 de de la nivelul la nivelul sistemului nervos sistemului nervos enteric enteric
VVăărsrsăături ciclice, turi ciclice, chimioterapie, chimioterapie, postoperatorpostoperator
ChimioterapieChimioterapie
TulburTulburăări de ri de motilitate motilitate (gastropareza)(gastropareza)
BRGEBRGE
--Simptome Simptome extrapiramidaleextrapiramidale
--sedaresedare
--cefalee cefalee
--hTAhTA
--constipaconstipaţţieie
--CreCreşşte prolactinate prolactina
1-5mg/zi1-5mg/zi
0,2-0,3 0,2-0,3 mg/kgc/adm mg/kgc/adm x 3-4/zix 3-4/zi
(susp (susp 1mg/1ml1mg/1ml
tb 10 mg)tb 10 mg)
CorticosteroiCorticosteroizizi
DexametazonaDexametazona necunoscutnecunoscut Chimioterapie Chimioterapie alalăături de alte turi de alte antiemetice,antiemetice,
VVăărsrsăături datorate turi datorate HICHIC
--UG, DZ,UG, DZ,
-Î-Întarzierea ntarzierea cresterii,cresterii,
--LLeucopenie,acneeeucopenie,acnee
1mg/kg1mg/kg