Download - 214710426 aparat-respirator-2014
Patologia Aparatului Respirator
Diagnostic de organ
RB1
RB2 RB3
TB
AD
AS
AlveoleAlveoleAlveoleAlveole
CP1060982-23
CP1060982-6
Terminal bronchiole
Respiratory bronchiole
Alveolarduct
Alveolarsacs
Pneumoniile
• Boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infectioasa si neinfectioasa (toxica, prin iradiere…), caracterizate prin alveolita exudativa ± infiltrat inflamator interstitial.
Pneumoniile• Comunitare (community acquired)
– Tipice: Streptococcus pneumoniae,– Atipice:
• Mycoplasma pneumoniae• virusuri: influenza, sincitial respirator• Chlamydophila pneumoniae• Chlamydophila psittaci• Chlamydia trachomatis
• Nosocomiale (hospital acquired)• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Proteus, Escherichia coli
Pneumoniile
1. Pneumonia franc lobara
2. Bronhopneumonia
3. Pneumonia interstitiala
Patogenie
1. Aspiratia secretiilor contaminate (de la nivelul nazofaringelui)
2. Inhalarea picaturilor infectate
3. Bacteriemia
4. Extensia directa de la un proces inflamator acut al unui organ adiacent
Mecanisme de aparare
1. Reflexul de inchidere al corzilor vocale
2. Reflexul de tuse
3. Clearance-ul mucociliar
4. Activitatea macrofagelor si sistemul imun
Pneumonia Franc Lobara
• Definitie: inflamatie acuta exudativa ce afecteaza:– un lob pulmonar– mai multi lobi pulmonari (rar)– o portiune mare a unui lob (segment)
Distributia lobara depinde de virulenta agentului etiologic si de vulnerabilitatea gazdei
Etiologie:
• Streptococcus pneumoniae (pneumococ) – 90-95% (>50%)
• Klebsiella pneumoniae (~ 5%) – mai frecvent la pacienti cu Dz., BPOC, alcoolici
• ocazional: Staphylococus aureus – la pacienti
consumatori de droguri cu administrare IV Streptoccocus pyogenes Haemophilus influenzae
Clinic • Frison – este de obicei unic, dureaza 30-40 minute• Febra, 39-40°C• Junghi toracic, intens, se accentuaza cu respiratia
sau tusea• Tuse – initial uscata, iritativa, devine productiva, cu
sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas; uneori sputa poate deveni franc hemoptoica sau purulenta
• Dispnee
• Herpes • Roseata partii superioare a obrazului aflat de partea
pneumoniei
Exudatul
• proportii variate de:
Fluid de edem Hematii Leucocite (neutrofile) Fibrina
Stadiile Pneumoniei Lobare
1. Congestie (prehepatizatie) – primele 2 zile de boala
2. Hepatizatie rosie – a 3-a zi de boala
3. Hepatizatie cenusie – zilele 4-5
4. Rezolutie – zilele 6-7
1. Stadiul de congestie (prehepatizatie)
• Macroscopic: Lob pulmonar afectat:
Rosu Volum marit
• Microscopic: Hiperemie vasculara → septuri alveolare ingrosate Alveolita seroasa (exudat seros)
Fluid intraalveolar Cateva PMN Bacterii numeroase Celule descuamate
Congestie
2. Stadiul de Hepatizatie rosie• Macroscopic: Lob rosu, distinct, ferm, neaerat, de consistenta ↑ asemanatoare cu
a ficatului (hepatizatie) Crepitatii absente Se poate asocia cu pleurezie fibrinoasa sau fibrinopurulenta
• Microscopic: Hiperemie vasculara → septuri alveolare ingrosate Alveolita fibrinohematica (exudat fibrinohematic)
Hematii (extravazarea hematiilor in spatiile alveolare) Fluid intraalveolar Fibrina Creste nr. PMN
Hepatizatie rosie
• Suprafata de sectiune a parenchimului pulmonar condensat (indurat) este rosie
Hepatizatie rosie
3. Stadiul de Hepatizatie cenusie
• Macroscopic: Lob brun-palid sau cenusiu-galbui, suprafata de sectiune uscata Consistenta ferma Crepitatii absente Friabil
• Microscopic: Septuri alveolare pastrate Absenta hiperemiei (capilare colabate datorita exudatului
abundent) Alveolita fibrinoleucocitara (exudat fibrinoleucocitar)
Dezintegrare masiva a hematiilor Fluid intraalveolar PMN in cantitate ↑ (in dif. faze de degradare) Fibrina
Hepatizatie cenusie
• Suprafata de sectiune a parenchimului pulmonar condensat este cenusie-galbuie
Exudat fibrinopurulent
Hepatizatie cenusie
4. Stadiul de Rezolutie
• Macroscopic: Lob pulmonar aspect normal• Microscopic: Exudatul alveolar este supus digestiei
enzimatice si este indepartat de catre macrofagele alveolare sau prin mecanismul de tuse
Rezolutia
Complicatii:
• Insuficienta respiratorie
• Septicemie
• Emfizem pulmonar
• Abces pulmonar
Bronhopneumonia• Inflamatie acuta exudativa localizata in
bronsiole si alveolele adiacente ce se evidentiaza macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonara, cu distributie neregulata, afectand unul sau mai multi lobi
• Frecvent multilobara, bilaterala, bazala
Bronhopneumonia (pneumonia lobulara)
• Procesul inflamator cuprinde mai multi lobuli si bronsiolele aferente
• Multiple focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie “polimorfism lezional”
• Confluarea focarelor bronhopneumonice → aspect pseudolobar
Pneumonia lobara/Bronhopneumonia
Bronhopneumonia Pneumonia
Localizare - frecvent bilaterala- bazala (lobii inferiori)
arie larga, uneori este afectat intregul lob
Cale de transmitere
de la bronchiole spre alveolele din vecinatate
atat prin alveolele (porii Kohn – conexiuni interalveolare) cat si prin bronsiolele
Extinderea infectiei
condensare (induratie) neuniforma
intregul lob devine condensat (indurat)
Susceptibilitate copii, varstnici adulti; caracteristic la alcoolici, malnutriti,
Vindecare organizare focala a plamanului prin fibroza
- tratament prompt→vindecare (restitutio ad integrum) - organizarea exudatului →fibroza → cicatrice si disfunctie pulmonara permanenta
Observatii pacientii imobilizati →retentia secretiilor→afectarea lobilor inferiori
- frecvent se asociaza bacteriemia
Etiologie:
• Staphylococus aureus
• Streptococcus pneumoniae (pneumococ)
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus
• Escherichia coli
Macroscopie
• Focare centrate de o bronsiola: limite imprecise talie variabila ( pot sa atinga si 2-3 cm)consistenta crescuta friabilecrepitatii absenteculoare de la rosie-cenusie pana la galbenacontinut purulent la nivelul bronsiolelor, ce se elimina
la comprimare (dopuri purulente)
• Focarele BP se afla in stadii diferite de evolutie intre ele sau in aceeasi leziune
Bronhopneumonia - Aspect Macroscopic
Microscopic
• Focare peribronsice multiple, raspandite in ambii plamani, separate de zone de parenchim pulmonar normal.
• Leziunile pot conflua uneori ocupand aproape un lob → pattern pseudolobar (asemanator cu cel din pneumonie)
Microscopic
• Exudat purulent la nivel bronsic (PMN↑ aflate in dif. stadii de degradare)
• Nodul peribronsic cu leziuni diferite de la centru spre periferie:
Alveolita purulenta (leucocitara)Alveolita fibrinoasaAlveolita seroasa
• La periferie:Emfizem
Complicatii
1. Abcesul pulmonar
2. Empiemul
3. Organizarea exudatului (inlocuirea exudatului de catre fibroblaste)
4. Bacteriemia
Pneumonia interstitiala (pneumonia atipica primara)
• Inflamatie acuta pulmonara caracterizata prin infiltrat inflamator interstitial (septurile alveolare) ± afectare alveolara
Etiologie
• Virusul influenza A si B
• Virusul sincitial respirator
• Adenovirusuri
• Virusul rubeolei, varicelei
• Cytomegalovirus
• Herpes virus
• Mycoplasma pneumoniae
Macroscopic
• Afectare pulmonara uni- / bilaterala
• Consistenta ↑ a plamanilor
• Ariile afectate: culoare rosie-violacee
• Crepitatii prezente
• Pleura neteda
Microscopic:
• Septuri alveolare ingrosate continand:– Limfocite– Histiocite– Plasmocite (uneori)
• Alveole libere / cu un material eozinofil (roz) proteinaceu in vecinatatea septurilor alveolare cu aspect de membrane hialine
• Atelectazie in zona centrala a lobulului
Pneumonia interstitiala (micro)
Emfizemul pulmonar
Definitie
CP1060982-26
• dilatatia anormala, permanenta a cailor aeriene, distal de bronsiola terminala
• este insotit, de distrugerea peretilor alveolari fara fibroza vizibila macroscopic
• dilatatia anormala, permanenta a cailor aeriene, distal de bronsiola terminala
• este insotit, de distrugerea peretilor alveolari fara fibroza vizibila macroscopic
Etiologie• Fumatul (durata, nr. tigari/zi); inhiba act alfa1-
antitripsinei
• Poluarea
• Varsta (>40 ani la fumatori)
• Deficitul de alfa1- antitripsina
• OBS! alfa1- antitripsina – proteina produsa de ficat, protejeaza structurile elastice ale plamanului de efectele elastazei eliberata de neutrofile in timpul inflamatiei
RB1
RB2 RB3
TB
AD
AS
AlveoleAlveoleAlveoleAlveole
CP1060982-23
Tipuri de emfizem
CP1060982-25
• Centroacinar (proximal acinar)
• Panacinar
• Distal acinar
• Emfizem neregulat
• Centroacinar (proximal acinar)
• Panacinar
• Distal acinar
• Emfizem neregulat
Emfizem Centroacinar•Cel mai frecvent tip de emfizem
•Mai frecvent la ♂
•Afecteaza predominant lobii superiori
•Factori favorizanti: fumatul si praful de mina
•Afecteaza numai bronsiolele respiratorii (portiunile centrale si proximale ale lobulului respirator)
•Cel mai frecvent tip de emfizem
•Mai frecvent la ♂
•Afecteaza predominant lobii superiori
•Factori favorizanti: fumatul si praful de mina
•Afecteaza numai bronsiolele respiratorii (portiunile centrale si proximale ale lobulului respirator)
CP1060982-30
Bronsiole RespiratoriiBronsiole RespiratoriiBronsiole RespiratoriiBronsiole Respiratorii
Emfizem CentroacinarEmfizem Centroacinar
CP1060982-33
Emfizem Centroacinar (macro)Emfizem Centroacinar (macro)
CP1060982-34
Emfizem Centroacinar (micro)Emfizem Centroacinar (micro)
Emfizem Panacinar
•Difuz
•Incepe in lobii inferiori, la persoanele varstnice
•Asociere cu scolioza, silicoza, sindromul Marfan
•Afectarea completa a lobulului respirator (de la bronsiolele respiratorii la alveole )
•Asociere cu deficitul de α1-antitripsina
•Difuz
•Incepe in lobii inferiori, la persoanele varstnice
•Asociere cu scolioza, silicoza, sindromul Marfan
•Afectarea completa a lobulului respirator (de la bronsiolele respiratorii la alveole )
•Asociere cu deficitul de α1-antitripsina
CP1060982-37
TB
RB1
RB2
RB3
ADASA
SeptumSeptumSeptumSeptumEmfizem PanacinarEmfizem Panacinar
CP1060982-38
Emfizem Panacinar (macro)Emfizem Panacinar (macro)
CP1060982-39
Emfizem Panacinar (micro)Emfizem Panacinar (micro)
Emfizem Distal Acinar
CP1060982-40
• Pneumotorax spontan la adultii tineri
• Zonele superioare; margini ant/post
• Cea mai rara forma de emfizem
• Pneumotorax spontan la adultii tineri
• Zonele superioare; margini ant/post
• Cea mai rara forma de emfizem
CP1060982-42
Emfizem Distal Acinar (macro)Emfizem Distal Acinar (macro)
CP1060982-43
Emfizem Distal Acinar (micro)Emfizem Distal Acinar (micro)
Macroscopic/ Microscopic
• M: Plamani voluminosi, palizi, margini rotunjite, diminuarea-pierderea elasticitatii
• µ: Perete alveolar subtire, distructia septurilor alveolare → fuzionarea lumenelor alveolare adiacente cu formarea de spatii voluminoase
Tuberculoza pulmonara
Definitie• Inflamatie cronica, proliferativa,
granulomatoasa, specifica determinata de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) si ocazional de M. bovis si M. africanum
Germenii pot patrunde in organism pe cale respiratorie (95% din cazuri), digestiva (ingestie de lapte infectat- 4%) sau cutanata (prin solutii de continuitate, avand caracter profesional- 1%).
Coloratii speciale• Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic
al tuberculozei, este un bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lenta, care este distrus de razele ultraviolete.
• Coloratia Ziehl-Neelsen → evidentiaza Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)→ bastonase subtiri, rosii, usor curbate, izolate sau grupate in perechi sau grupuri
• Insamantare pe mediu Lövenstein- Jensen
Tuberculoza: 2 faze
• TBC primara – reprezinta prima expunere la bacilul Koch (bK)
• TBC secundara – cand organismul este deja sensibilizat prin expunerea anterioara la bK
• Transmiterea tuberculozei se face predominant pe cale aeriana.
• Sursa de infectie este reprezentata aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculoza pulmonara, in special de cei cu microscopie pozitiva a sputei.
• Densitatea surselor de infectie, precum si durata si gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanti ai riscului de infectie pentru persoanele sanatoase.
3 forme de TBC
• Reactie inflamatorie exudativa cazeoasa cu formarea focarelor infectioase sau dezintegrare tisulara progresiva in absenta unui mecanism de aparare imun /cand acest mecanism este defectuos.
• Reactie inflamatorie granulomatoasa apare cand exista un echilibru intre mecanismul de aparare si progresia infectiei
• Reactie proliferativa productiva cand tesutul afectat este gradual reparat si inlocuit printr-o cicatrice.
Tuberculoza
• Poate afecta orice organ - cel mai frecvent plamanii si limfoganglionii
• Dimensiunile variaza de la cativa mm pana la afectarea unui lob pulmonar sau a unui lgg
Tuberculoza primara• Gazda neinfectata + particule infectante cu MTB →
distrugerea MTB sau multiplicarea MTB → focar inflamator (prin atragerea de macrofage si monocite) denumit sancru de inoculare sau afect primar (focar Ghon), situat cel mai frecvent în 2/3 inferioare pulmonare si subpleural.
• Bacilii si antigenele eliberate de acestia sunt drenate de catre macrofage prin vasele limfatice in ganglionii sateliti, determinand aparitia limfangitei si adenopatiei satelite
• Afectul primar, limfangita si adenopatia satelita constituie complexul primar (complex Ghon).
• Ulterior se poate produce diseminare hematogena, cu extensie variabila, in: plamani, rinichi, oase si meninge.
• Nodul in regiunea subapicala, cu aspect branzos
• Focar Simon
Macroscopic• Cazeumulul (material necrotic) are un aspect
caracteristic.
• Cazeumul recent este alb-galbui cu consistenta branzoasa; ulterior devine cenusiu si cu consistenta de creta
• Confluarea zonelor de necroza cazeoasa si eliminarea materialului necrotic (prin bronsii) conduce la aparitia cavernelor, leziuni caracteristice pentru tuberculoza.
Macroscopic:
Leziunile nodulare (circumscrise): granulatiile miliare nodulii simpli tuberculomul
Leziunile difuze: infiltrat pulmonar serozitele tbc
Leziunile alterativ-ulcerative: cazeum ulceratia tbc
Tuberculoza miliara
• granulatii de 2-3 mm, incolore, gri-opalin daca sunt privite la lupa, neregulat unghiulare; partea centrala are un aspect opac, galbui, datorita cazeumului
• granulatiile conflueaza realizand formatiuni mai voluminoase
• afectare simetrica, bilaterala a plamanilor
Microscopic:• Foliculul TBC (Koster)• necroza de cazeificare – necroza acidofila, anhista, fin
granulara in care persista fibrele de reticulina (impregnare argentica - Gomori) si fibrele elastice (orceina); element patognomonic neobligatoriu
• celule gigante multinucleate Langhans: celule mari (40-150 μm) cu citoplasma amfofila/eozinofila, granulara in centrul celulei si nucleii dispusi la periferie avand pe sectiune aspect de coroana, potcoava; sunt patognomonice, dar neobligatorii
• celulele epitelioide, dispuse in jurul necrozei de cazeificare ± al celulelor Langhans; sunt elemente obligatorii; au citoplasma abundenta, palida, limite neclar precizate si nuclei ovalari sau alungiti (nucleu in” piscot de sampanie”) cu marginatie cromatiniana
• coroana de limfocite, la periferie; element obligatoriu
TBC miliara
Foliculi TBC (micro)
Foliculi TBC (micro)
Silicoza
Silicoza• Pneumoconiozele sunt boli profesionale
cauzate de inhalarea prelungita a pulberilor din mediul ambiant (pneumoconioza – pneumo ═ plaman, konis ═ praf).
• Silicoza: boala pulmonara fibronodulara produsa prin inhalarea de pulberi de siliciu (SiO2)
• Deriva din termenul latin silex (roca dura, cremene)
• In 75% din cazuri se asociaza cu TBC
Etiopatogenie • Pulberile cu ø >5µ sunt retinute de bariera
muco-ciliara, cele de 1-5µ ajung in alveole si in interstitiul pulmonar
• Particulele de siliciu sunt fagocitate de macrofage si incorporate in fagozomi, ele distrug membrana vacuolei fagozomice si enzimele lizozomale se raspandesc in citoplasma macrofagului pe care o digera→moartea macrofagului →proliferare fibroblastica→neoformare de colagen
Macroscopic
• noduli cenusii localizati in lobii superiori, adesea calcificati
• noduli conglomerati de 2- 4 cm in diametru, consistenta dura, de culoare cenusie
• Limfogangionii din hilul pulmonar au leziuni asemanatoare (fermi, duri, gri, aspect uscat)
Microscopic
• nodulul silicotic localizat in interstitiu, in apropierea bronsiolei respiratorii, alcatuit din:
• Zona centrala areactiva:– particule refractile de siliciu– colagen dispus in straturi concentrice; ulterior,
hialinizare centrala si necroza centrala ischemica
• Zona periferica reactiva:– macrofage, limfocite si fibroblaste
Microscopic
• In ariile subpleurale in jurul nodulului silicotic → zone de emfizem
• Prezenta nodulilor confluenti (in stadii avansate)
Evidentierea siliciului in lumina polarizata
Carcinomul pulmonar
Definitie si clasificare
• Tumora maligna pulmonara cu origine la nivelul epiteliului bronsic sau alveolar
• In functie de localizare:
• Central: origine in bronsiole > 1mm in diametru; se asociaza cu fumatul
• Periferic: originea in parenchimul pulmonar, cai aeriene < 1 mm in diametru; nu se asociaza cu fumatul
Tipuri histopatologice
• Carcinomul cu celule scuamoase: central, frecvent in lobii superiori
• Adenocarcinomul: periferic, nu este asociat cu fumatul
• Carcinomul cu celula mica: central
• Carcinomul cu celula mare
Carcinomul scuamos (macroscopic)
• Central (asociat cu o bronhie)
• Poate atinge dimensiuni mari
• Poate invada mediastinul→comprestia si/sau invazia VCS →sindrom de VCS (cianoza, edem facial, distensia venelor capului, gatului si membrelor superioare)
• Pe sectiune:– Culoare alb-cenusie sau alb-galbuie– Necroza si hemoragie
Microscopic
• Perlele de keratina (orto- si para-)
• Punti intercelulare
• Keratinizarea individuala a celulelor
• Celule scuamoase cu pleomorfism nuclear
• Prezenta de mitoze tipice si atipice
• Arii centrale de necoza
• Zone de hemoragie
Carcinom scuamos
Carcinom scuamos
Carcinom scuamos
Adenocarcinomul
• Periferic
• Nu este asociat cu fumatul
• Mai frecvent la ♀
• Histologic definit prin diferentiere glandulara sau productie de mucina
• Uneori se asociaza cu cicatrici fibroase
• Trebuie diferentiat de un carcinom metastatic (IHC, istoric)
ADK - micro• Pattern de crestere tubular, papilar sau
acinar (pot fi prezente in orice combinatie)
• Tipuri histologice frecvent intalnite: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid cu productie de mucina
• Toate ADK produc mucina si/sau demonstreaza un pattern de crestere glandular
• Stroma variaza de la septuri fine fibroase la arii desmoplazice dense
Adenocarcinom pulmonar (micro)
Carcinomul bronhiolo-alveolar
• Deriva din celulele Clara (epiteliul non-ciliat), celule cu functie de protectie a epiteliului bronhiolar
Carcinom bronhiolo-alveolar
• Celulele neoplazice se dispun pe un singur rand de-a lungul suprafetei alveolare cu prezervarea septurilor alveolare.
• Subtipul mucinos contine celule columnare mucinoase cu mucina intraalveolara abundenta. Al doilea subtip are celule cuboidale cu atipie marcata si mucina putina sau absenta.
Carcinom bronhiolo-alveolar
Carcinomul bronhioloalveolar
• 50% pacienti asimptomatici; Rx toracica de rutina →nodul periferic
• Tumorile non-mucinoase: culoare alb-cenusie, ocazional cicatrice centrala si pigment antracotic;
• Tumorile mucinoase: sunt mai mari si multifocale; frecvent inlouiesc un lob intreg
Carcinomul cu celula mica (in bob de ovaz)
• Central
• Asociat cu fumatul
• Alcatuit din celule mici nu raport nc/citoplasma ↑
• Frecvent asociat cu productia ectopica de hormoni
SCLC - small cell lung carcinoma
• tumora epiteliala maligna cu punct de plecare celulele Kulchitzky apartinand sistemului neuroendocrin difuz APUD
• alcatuit din celule mici, cu citoplasma putina, cu limite celulare slab definite, cromatina nucleara fin granulara și nucleoli absenți sau greu-sesizabili.
• celulele pot fi rotunde, ovalare sau fusiforme.
• zone de necroza extensiva; rata de diviziune a celulelor este foarte rapida.
Carcinom pulmonar cu celula mica (small cell carcinoma)