Download - 12curs Tum CB Final
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
1/82
1
A. TUMORI ALEA. TUMORI ALE
CCII BILIAREII BILIAREPRINCIPALEPRINCIPALE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
2/82
2
Tumori benigne (5%)Tumori benigne (5%)
Tumori maligne (95%)Tumori maligne (95%)
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
3/82
3
TUMORILE BENIGNE ALETUMORILE BENIGNE ALE
CII BILIARE PRINCIPALECII BILIARE PRINCIPALE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
4/82
4
PAPILOMULPAPILOMULTumor sesil, unic/multiplTumor sesil, unic/multipl papilomatopapilomatozzaa
difudifuz a cilor biliarez a cilor biliare Potenial malign, mai ales nPotenial malign, mai ales n papilomatopapilomatozza difua difuzz
a cilor biliarea cilor biliare
ADENOMULADENOMUL De obicei unicDe obicei unic
MIOBLASTOMULMIOBLASTOMUL Aspect nodularAspect nodular
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
5/82
5
CLINICCLINIC
Debut iDebut insidiosnsidios
MMimeazimeaz
LLitiazaitiaza CBPCBP disfuncia sfincteriandisfuncia sfincterian
cancerul de ci biliarecancerul de ci biliare
IcterIcter -- frecvent intermitentfrecvent intermitent
Tulburari dispepticeTulburari dispeptice Pusee de angiocolitaPusee de angiocolita
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
6/82
6
PARACLINICPARACLINIC
Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumoraliEx. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali
ER
CPER
CP + citologie+ citologie / biopsie/ biopsie ColangiografieColangiografie percutanata transhepaticapercutanata transhepatica
ColangioColangio -- RMRM
EcografieEcografie
CTCT
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
7/82
7
TRATAMENTTRATAMENT
ChirurgicalChirurgical -- datorit riscului de malignizaredatorit riscului de malignizare
ProcedeeProcedee
Rezectia CBPRezectia CBP
D
uodenopancreatectomie cefalicaD
uodenopancreatectomie cefalica rar, inrar, inincertitudinea diagnosticuluiincertitudinea diagnosticului
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
8/82
8
TUMORILE MALIGNETUMORILE MALIGNE
ALE CII BILIAREALE CII BILIAREPRINCIPALEPRINCIPALE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
9/82
9
EpidemiologieEpidemiologie
Incidenta: 0,01%Incidenta: 0,01%
Incidenta maxima: 50Incidenta maxima: 50--70 ani70 ani
Usoara predominenta a sexuluiUsoara predominenta a sexului masculinmasculin
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
10/82
10
EtiologieEtiologie Paraziti:Paraziti:
Clonorchis sinensisClonorchis sinensis Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides
Compusi chimici:Compusi chimici: nitrozaminenitrozamine benzidinabenzidina pesticidepesticide
Asociere frecventa cu:Asociere frecventa cu: Colita ulceroasaColita ulceroasa Colangita sclerozantaColangita sclerozanta Chisturile coledocieneChisturile coledociene
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
11/82
11
Anatomie patologicAnatomie patologic
MicroscopicMicroscopicAdenocarcinoameAdenocarcinoame (frecvent slab diferentiate)(frecvent slab diferentiate) 90%90% Carcinom scuamos mucoepidermoidCarcinom scuamos mucoepidermoid CarcinoidCarcinoid foarte rarfoarte rar SarcomSarcom exceptionalexceptional
MacroscopicMacroscopic Forma nodularForma nodular Forma papilarForma papilar Forma infiltrativForma infiltrativ
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
12/82
12
InfiltraInfiltraia tumoralia tumoral depdepeete marginilete marginileaparente ale tumoriiaparente ale tumorii n mucoasn mucoas -- 27% din cazuri27% din cazuri
n submucoasn submucoas -- 75% din cazuri75% din cazuri In momentul diagnosticariiIn momentul diagnosticarii
50%50% -- invazie vascularinvazie vascular
75%75% -- invazie perineuralinvazie perineural 30%30% -- metastaze ganglionaremetastaze ganglionare
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
13/82
13
Cai de dCai de diseminareiseminare
CanalarCanalar
LimfaticLimfaticVascularVascular PerinPerineeuralural
PPeritoneeritonealal
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
14/82
14
LocalizareLocalizare
Colangiocarcinom hilarColangiocarcinom hilar= tumor= tumor Klatskin Klatskin
Colangiocarcinom alColangiocarcinom al1/3 medii a CBP1/3 medii a CBP
Colangiocarcinom deColangiocarcinom decoledoc distalcoledoc distal
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
15/82
15
1. COLANGIOCARCINOMULHILAR (TUMORA KLATSKIN)
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
16/82
16
IstoricIstoric
19651965 -- KlatskinKlatskin, 13, 13 cazuricazuri Timp deTimp de catevacateva decenii, diagnostic necropticdecenii, diagnostic necroptic n prezent: diagnostic frecvent preoperatorn prezent: diagnostic frecvent preoperator
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
17/82
17
stadiul I :stadiul I : -- tumora limitata latumora limitata lacanalul hepatic comun(canalul hepatic comun(CHCCHC))stadiul II :stadiul II : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC si bifurcaCHC si bifurcaiaiastadiul III A :stadiul III A : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC, bifurcaCHC, bifurcaia si canalulia si canalulhepatic drepthepatic dreptstadiulstadiul III B:III B: -- tumora cuprindetumora cuprinde
CHC, bifurcaCHC, bifurcaia si canalulia si canalulhepatic sthepatic stngngstadiul IV :stadiul IV : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC, bifurcaCHC, bifurcaia si ambeleia si ambelecanale hepaticecanale hepatice
StadializareBismuth- Corlette
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
18/82
18
CCliniclinic
Perioad preictericPerioad preicteric de scurt duratde scurt durat nnecaracteristicecaracteristic
tulburri dispepticetulburri dispeptice iinapetennapeten scdere ponderalscdere ponderal
Perioad ictericPerioad icteric
ictericter intens,intens, progresivprogresiv pruritprurit hhepatomegalieepatomegaliejena dureroasa hipocondrul dreptjena dureroasa hipocondrul drept
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
19/82
19
ExplorariparacliniceExplorariparaclinice
Examene de laboratorExamene de laborator Teste funcionale hepatice: fosfatazaTeste funcionale hepatice: fosfataza
alcalinalcalin, bilirubina, GGT, bilirubina, GGT, transaminaze, transaminaze oo Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--9, CA 509, CA 50 oo Hematologice:Hematologice: hiperhipercoagulacoagulabilitatebilitate,,
anemie, leucocitozanemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemieStatus nutriional: hipoalbuminemie
Examene imagisticeExamene imagistice EcografieEcografie CT: extensie intrahepaticCT: extensie intrahepatic,, adenopatieadenopatie
loclocoo--regionalaregionala ColangiografieColangiografie
ERCPERCP Colangiografie transparietohepaticaColangiografie transparietohepatica ColangioColangio--RMRM
Examen histopatologic preoperatorExamen histopatologic preoperator(citologie, biopsie)(citologie, biopsie)
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
20/82
20
OBIECTIVE TERAPEOBIECTIVE TERAPEUUTICETICE1. TRATAMENT RADICAL ablatia tumorii cu viza curativa
2. TRATAMENT PALIATIV asigurarea drenajului biliar
MODALITI TERAPEUTICEMODALITI TERAPEUTICE1. Chirurgie rezectie sau drenaj biliar2. Radiologie interventionala drenaj biliar percutanat3. Endoscopie drenaj biliar transpapilar4. Radioterapie5. Chimioterapie
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
21/82
21
Singurul tratamentSingurul tratament potentialpotentialcurativcurativ
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumoriiAmploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii
TIPURI DE REZECTII:TIPURI DE REZECTII:
ReRezecizeciii dede cacaii biliarbiliaree
Rezectii complexe:Rezectii complexe: caibiliare, hepatice,vascularecaibiliare, hepatice,vasculare
Rezectiile curative presupun asociereaRezectiile curative presupun asocierea limfadenectomieilimfadenectomieiregionaleregionale
TratamentulradicalTratamentulradical
-- rezectiarezectia--
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
22/82
22
Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate
boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicalede amploare
metastaze la distan criterii de nerezecabilitate local:
Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga) Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei hepatice Invazia extensiva a unui canal biliar lobar si a unui ram vascular
contralateral
INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEIPORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
23/82
23
Stadiile I si IIStadiile I si II
Rezecia hepaticului comun i a carrefouruluibiliar
Anastomoza bilio-digestiva limita de rezecie este cuprins ntre 1 i 1,5 cm
datorit invaziei n mucoas i submucoas la distantde marginea macroscopic a tumorii
autorii japonezi consider obligatorie rezecia delob caudat: frecvent invadat neoplazic cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
24/82
24
Rezecie cale biliar i lob caudat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
25/82
25
Stad I si II cu invazie vascular Dreapta hepatectomie dreapta + rezectia
CBP si a carrefourului + rezectia lob caudat Stanga hepatectomie stanga + rezectia CBP
si a carrefourului + rezectia lob caudat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
26/82
26
Anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cuans jejunal n Y
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
27/82
27
Stadiul III AStadiul III A
Hepatectomie dreapta + rezectia CBP si aHepatectomie dreapta + rezectia CBP si acarrefourului +/carrefourului +/-- rezectia lob caudatrezectia lob caudat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
28/82
28
Tumora Klatskin stadiul III ATumora Klatskin stadiul III A
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
29/82
29
Stadiul III B
Hepatectomie stanga + rezectia CBPsi a carrefourului +/- rezectia lob caudat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
30/82
30
Stadiul IVStadiul IV bifurcaia de ordin II pe ambele canalehepatice neinvadat
Hepatectomie centrala
bifurcaia de ordin II pe stnga neinvadata
Hepatectomie dreapta extinsa +rezectia CBP si a carrefourului biliar
bifurcaia de ordin II pe dreapta neinvadata
Hepatectomie stanga extinsa +rezectia CBP si a carrefourului biliar
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
31/82
31
RezecRezecii complexeii complexe
Cel mai adesea presupun asocierea rezectiei deci biliare i ficat curezecii vasculare
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
32/82
32
REZULTATELE REZECIEI
Rata medie a supravietuirii:Rata medie a supravietuirii: 2 ani2 ani
Supravietuirea la 5 ani:Supravietuirea la 5 ani: sub 5%sub 5%
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
33/82
33
Tratamentul paliativTratamentul paliativ
a)a) Operatii paliativeOperatii paliative
IndicatiiIndicatii1.1. Constatarea intraoperatorie aConstatarea intraoperatorie a nerezecabilnerezecabilitatiiitatii
2.2. Imposibilitatea/ineficienta dImposibilitatea/ineficienta drenajulrenajuluiui percutanatpercutanat //endoscopicendoscopic
3.3. Apariia colangitei severe recurente dup stentApariia colangitei severe recurente dup stentmontat percutanat sau endoscopicmontat percutanat sau endoscopic
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
34/82
34
Modalitati chirurgicale de drenaj biliarModalitati chirurgicale de drenaj biliar
Drenaj externDrenaj externForaj transtumoralForaj transtumoral
Drenaj internDrenaj internAnastomoze hepato(colangio)Anastomoze hepato(colangio)--jejunalejejunale(adeseori canalul segmentului III)(adeseori canalul segmentului III)
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
35/82
35
b)b) MontareMontarea umuia umui stentstent ppercutanatercutanat
Stent convenionalStent convenional Stent autoexpandabilStent autoexpandabil RecomandareRecomandare:: montarea celui mai lung stentmontarea celui mai lung stent
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
36/82
36
RadioterapieRadioterapie
Radioterapie externRadioterapie extern 2020--60 Gy60 Gy
Reacii adverse: duodenit, HDSReacii adverse: duodenit, HDS, etc, etc BrahiterapieBrahiterapie
Iridium 192Iridium 192 3030--50 Gy n asociere cu radioterapie extern 3050 Gy n asociere cu radioterapie extern 30--45 Gy45 Gy Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliareTranshepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare
Radioterapie intraoperatorieRadioterapie intraoperatorie
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
37/82
37
ChimioterapieChimioterapie
Colangiocarcinomul de ci biliare esteColangiocarcinomul de ci biliare estecunoscut ca fiindcunoscut ca fiind chimiorezistentchimiorezistent
ChimioterapieChimioterapie sistemicsistemicaa:: FAMFAM FMFM F continuu, LV, M, DipiridamolF continuu, LV, M, Dipiridamol
F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitentF continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent Chimiterapie intraarterialChimiterapie intraarterial Probabil un rol mai mare n viitorProbabil un rol mai mare n viitor
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
38/82
38
HormonoterapieHormonoterapie??
ExperimentalExperimental RegresiaRegresia creteriicreterii tumoriitumorii prinprin
administrarea deadministrarea de colecistokinincolecistokinin n ncolangiocarcinomul metastatic la oarececolangiocarcinomul metastatic la oarece
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
39/82
39
2. COLANGIOCARCINOMUL
1/3 MEDII A CBP
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
40/82
40
CLINICCLINIC
Perioad preictericPerioad preicteric tulburri dispepticetulburri dispeptice iinapetennapeten
scdere ponderalscdere ponderal Perioad ictericPerioad icteric
ictericter intens,intens, progresivprogresiv pruritprurit
hepatomegaliehepatomegalie ssCourvoisierCourvoisier -- TerrierTerrier ss dureridureri ss febrfebr
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
41/82
41
PARACLINICPARACLINIC Examene de laboratorExamene de laborator
Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalinTeste funcionale hepatice: fosfataza alcalin, bilirubina, GGT, bilirubina, GGT,,transaminazetransaminaze oo Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--9, CA 509, CA 50 oo Hematologice:Hematologice: anemie, leucocitozanemie, leucocitoz,, hiperhipercoagulacoagulabilitatebilitate BiochimieBiochimie: hipoalbuminemie: hipoalbuminemie
Examene imagisticeExamene imagistice EcografieEcografie
formatiune hiperecogena la nivelul pediculului hepaticformatiune hiperecogena la nivelul pediculului hepatic Distensia CBIH, CBP proximaleDistensia CBIH, CBP proximale
CTCT cu substanta de contrastcu substanta de contrast:: distensia CBP proximale, tumoradistensia CBP proximale, tumora
ColangiografieColangiografie ERCPERCP Colangiografie transparietohepaticaColangiografie transparietohepatica ColangioColangio--RMRM
Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie)Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie)
Laparoscopie:Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializareprelevare material bioptic, stadializare
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
42/82
42
Clasificare TNMClasificare TNMTxTx tumora primar nu poate fi decelattumora primar nu poate fi decelat
T0T0 tumora primar neevidenttumora primar neevidentiatiatTisTis carcinom in situcarcinom in situT1T1 tumor limitat la peretele ductaltumor limitat la peretele ductal
T1aT1a mucoasmucoasT1bT1b muscularmuscular
T2T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalartumora infiltreaz conjunctivul pericanalarT3T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist,tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist,
pancreas, stomac, duoden, colonpancreas, stomac, duoden, colon
N0N0 fara adenopatii neoplazicefara adenopatii neoplaziceN1N1 invazie ganglionara neoplazicainvazie ganglionara neoplazica
M0M0 fara metastaze la distantafara metastaze la distanta
M1M1 metastaze la distantametastaze la distanta
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
43/82
43
STADIALIZARESTADIALIZARE
Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0
Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0Stadiul IIIStadiul III T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N1N1 M0M0
Stadiul IVaStadiul IVa T3T3Stadiul IVbStadiul IVb M1M1
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
44/82
44
Tratament radicalTratament radical-- rrezeciaezecia chirurgicalachirurgicala --
Singurul tratamentSingurul tratament cu vizacu viza curativcurativaa Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate
1. boli asociate ce contraindic intervenii
chirurgicale de amploare2. metastaze la distan3. invazie extensiv a trunchiului venei porte
INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREIHEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAICONSIDER CONTRAINDICAIE DEREZECIE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
45/82
45
Rezecabilitate:Rezecabilitate: n Vest: 15n Vest: 15--20%20% n Japonia: 52n Japonia: 52--92%92%
ReRezzececiaia CBPCBP + limfadectomie+ limfadectomie lalanivelulnivelul pediculul hepaticpediculul hepatic + hepatico+ hepatico--
jejunoanastomoza cu/fara rezectiejejunoanastomoza cu/fara rezectiehepaticahepatica
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
46/82
46
Operatii paliativeOperatii paliative
Foraj transtumoralForaj transtumoral
Anastomoza hepaticoAnastomoza hepatico--jejunalajejunala
Anastomoze hepato(colangio)Anastomoze hepato(colangio)--jejunalejejunale(adeseori canalul segmentului III)(adeseori canalul segmentului III)
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
47/82
47
Tratament paliativ nonTratament paliativ non--chirurgicalchirurgical
PercutanatPercutanat Stent convenionalStent convenional Stent autoexpandabilStent autoexpandabil RecomandareRecomandare: creterea overgrowth i nu ingrowth: creterea overgrowth i nu ingrowth
montarea celui mai lung stentmontarea celui mai lung stent
EndoscopicEndoscopic Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puinEste de preferat metodei percutanate, fiind mai puin
invazivinvaziv Poate beneficia de montarea percutanatPoate beneficia de montarea percutanat
transhepatictranshepatic a unui mandrena unui mandren--ghidghid
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
48/82
48
B.B. TUMORILE AMPULARETUMORILE AMPULARE
SI PERIAMPULARESI PERIAMPULARE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
49/82
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
50/82
50
AAnatomnatomieie patologipatologicaca
Majoritatea sunt adenocarcinoameMajoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi i:Pot fi i:
tumoritumori carcinoidecarcinoide
tumori neuroendocrinetumori neuroendocrine sarcoamesarcoame
Macroscopic:Macroscopic: Forma vegetantForma vegetant Forma infiltrativForma infiltrativ Forma ulceratForma ulcerat
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
51/82
51
ClinicClinic
IcterIcter Ondulant, intermitentOndulant, intermitent necronecroz, spasm, edemz, spasm, edemAbsentAbsent rareorirareori
PruritPrurit -- poate precede icterulpoate precede icterul Hemoragie digestivHemoragie digestiv superioar superioarhematemez, melenhematemez, melen
Greata, varsaturiGreata, varsaturi SSininddromrom de impregnare neoplazicde impregnare neoplazic DurereDurere ColangitaColangita -- rarrar
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
52/82
52
ParaclinicParaclinic
Examene de laboratorExamene de laboratorAnemieAnemie Teste de colestazTeste de colestaz
Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--99 Endoscopie duodenalEndoscopie duodenal + citologie/+ citologie/biopsiebiopsie ERCP, PTCERCP, PTC,, Colangiografie ivColangiografie iv E
cografieEcografie
EEcografie endoluminalcografie endoluminal CTCT
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
53/82
53
Clasificarea TNMClasificarea TNMTxTx tumora primar nu poate fi depistattumora primar nu poate fi depistat
T0T0 tumora primar neevidenttumora primar neevidentTisTis carcinom in situcarcinom in situT1T1 carcinom limitat la ampula Vatercarcinom limitat la ampula VaterT2T2 tumora invadeaz peretele duodenaltumora invadeaz peretele duodenalT3T3 tumora invadeaztumora invadeaz < 2 cm pancreasul< 2 cm pancreasulT4T4 tumora invadeaztumora invadeaz > 2 cm pancreasul> 2 cm pancreasul
T
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
54/82
54
Diagnostic intraoperatorDiagnostic intraoperator
Explorarea palpatorieExplorarea palpatorieColangiografie intraoperatorieColangiografie intraoperatorieEcografie intraoperatorieEcografie intraoperatorieColedocotomieColedocotomie
cu explorare instrumentalcu explorare instrumental cu coledocoscopiecu coledocoscopie
Duodenotomie exploratorieDuodenotomie exploratorieAmpulotomieAmpulotomieBiopsie i examen extemporaneuBiopsie i examen extemporaneu
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
55/82
55
TratamentTratament Depinde deDepinde de
stadiul tumoriistadiul tumorii tarele asociatetarele asociate vrsta pacientuluivrsta pacientului
CurativCurativ Operaii de exerezOperaii de exerezlimitatlimitat stadiul Istadiul Iampulectomieampulectomie
Operaii de exerezOperaii de exerezlarglargduodenopancreatectoduodenopancreatecto--mie cefalic cu/frmie cefalic cu/frprezervare de pilorprezervare de pilor
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
56/82
56
Tratament paliativTratament paliativ
ChirurgicalChirurgical Derivaii biliodigestive,Derivaii biliodigestive, cu/faracu/fara gastrogastro--
enteroanastomozaenteroanastomoza E
ndoscopie/Radiologie interventionala
Endoscopie/
Radiologie interventionala Stent montat endoscopic / percutanat transhepaticStent montat endoscopic / percutanat transhepatic
Tratament paliativ/adjuvantTratament paliativ/adjuvant
RRadioterapieadioterapie CChimioterapiehimioterapie
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
57/82
57
PrognosticPrognostic
Mai bun decat in neoplasmul cefalopancreaticMai bun decat in neoplasmul cefalopancreatic
Supravietuire la 5 ani:Supravietuire la 5 ani: 85% cand tumora nu depaseste limitele sficterului85% cand tumora nu depaseste limitele sficterului
OddiOddi
1111--3
5% in tumorile mai extinse3
5% in tumorile mai extinse
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
58/82
58
C.C. TUMORILE DETUMORILE DE
COLECISTCOLECIST
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
59/82
59
1)1) TUMORILE BENIGNE DETUMORILE BENIGNE DE
COLECISTCOLECIST
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
60/82
60
Foarte rare (5% din tumorile de colecist)Foarte rare (5% din tumorile de colecist) MicroscopicMicroscopic
Origine epitelial: adenom, papilomOrigine epitelial: adenom, papilom Origine mezenchimaOrigine mezenchimalala: lipom, leiomiom, etc: lipom, leiomiom, etc MacroscopicMacroscopic
dimensiuni micidimensiuni mici ssesileesile/p/pediculateediculate
Majoritatea asimptomaticeMajoritatea asimptomatice; pot genera tulburri; pot genera tulburridispeptice, dureredispeptice, durere, icter, icter
TratamentulTratamentul
ColecistectomieColecistectomie formele simptomaticeformele simptomatice mai mult de 3 tumorimai mult de 3 tumori Tumora unica de peste 1 cm.Tumora unica de peste 1 cm.
Urmrire ecografic nUrmrire ecografic n celelalte cazuricelelalte cazuri
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
61/82
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
62/82
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
63/82
63
EtiopatogenieEtiopatogenie
Litiaza vezicularLitiaza vezicular:: 80%80% din cancerdin cancereellee de colecistde colecistapar la pacienti cu litiaza vezicularaapar la pacienti cu litiaza veziculara Vezicula de porelanVezicula de porelan:: 25% se complica cu cancer25% se complica cu cancer
de colecistde colecist Expunere laExpunere la substantesubstante toxicetoxice:: aflatoxine, cloruraaflatoxine, clorura
de vinil, clorura de metilen, nitrozaminede vinil, clorura de metilen, nitrozamine Refluxul pancreatRefluxul pancreaticicoo--biliarbiliar, favorizat de, favorizat de
anomaliile de jonciune coledocoanomaliile de jonciune coledoco--wirsungiwirsungiaannaa Postrezecie gastricPostrezecie gastric: la 20 ani: la 20 ani -- risc de 14,7xrisc de 14,7x FFebra tifoidebra tifoid Tumori benigneTumori benigne: adenoamele colecistului: adenoamele colecistului
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
64/82
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
65/82
65
Clasificarea TNMClasificarea TNM
NxNx ggl. regionali nu pot fi evaluaiggl. regionali nu pot fi evaluaiN0N0 fr adenopatie regionalfr adenopatie regionalN1N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocienimetastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/saui/sau
hilari (din lig. hepatoduodenal)hilari (din lig. hepatoduodenal)N2N2 metastaze n ggl. peripancreatici, periduodenali,metastaze n ggl. peripancreatici, periduodenali,
periportali, celiaci i/sau mezenterici superioriperiportali, celiaci i/sau mezenterici superiori
M0M0 fara metastaze la distantafara metastaze la distantaM1M1 metastaze la distantametastaze la distanta
N, M
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
66/82
66
StadializareStadializare
Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0 Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0 Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0 Stadiul IIIStadiul III T3T3 N0N0 M0M0
T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N1N1 M0M0T3T3 N1N1 M0M0
Stadiul IVaStadiul IVa T4T4 Stadiul IVbStadiul IVb N2N2
M1M1
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
67/82
67
CLINICCLINIC
Asimptomatic o perioad ndelungatAsimptomatic o perioad ndelungat n majoritatea cazurilor simptomatologian majoritatea cazurilor simptomatologia
este dat de litiaza biliar asociateste dat de litiaza biliar asociat Diagnostic intraoperator sau histopatologicDiagnostic intraoperator sau histopatologic
dup colecistectomiedup colecistectomie
Semne de invazie local: icter mecanicSemne de invazie local: icter mecanic Semne de impregnare neoplazicaSemne de impregnare neoplazicaAnemie fara cauza evidentaAnemie fara cauza evidenta
PARACLINICPARACLINIC
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
68/82
68
PARACLINICPARACLINIC Examene de laboratorExamene de laborator
VSH, AST, ALT, BilirubinaVSH, AST, ALT, Bilirubina oo Leucocitoza, anemieLeucocitoza, anemie Markeri tumoraliMarkeri tumorali oo
Examene imagisticeExamene imagistice RXRXabdominal simplabdominal simpl
calcifierea peretilor VBcalcifierea peretilor VB
Ecografie abdominala, CTEcografie abdominala, CT Ingrosarea peretelui VBIngrosarea peretelui VB Litiaza vezicularaLitiaza veziculara E
xtensia de vecinatateExtensia de vecinatate
Eventuale metastaze la distantaEventuale metastaze la distanta
ColangiografieColangiografie, ERCP, CTP, ERCP, CTP In formele ictericeIn formele icterice Evidentiaza invazia CBPEvidentiaza invazia CBP
Arteriografie: invazie vascularArteriografie: invazie vascular
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
69/82
69
TRATAMENTULTRATAMENTUL CURATIVCURATIV -- multimodalmultimodal
ChirurgicalChirurgical Radioterapie adjuvantRadioterapie adjuvant Chimioterapie adjuvantChimioterapie adjuvant
PALIATIV (icter, stenoz digestiv)PALIATIV (icter, stenoz digestiv) ChirurgicalChirurgical EndoscopicEndoscopic PercutanPercutan RadioterapieRadioterapie paliativapaliativa ChimioterapieChimioterapie paliativapaliativa
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
70/82
70
COLECISTECTOMIA PROFILACTIC
INDICAII
1. litiaza biliar: simptomaticasimptomatic - NU !!!
2. vezica biliar de porelan - chiar i asimptomatic(risc de neoplazie la 25%)
3
. tumori benigne de colecistdiametrul mai mare de 1 cmmai mult de 3 tumori
4. anomalii de jonciune pancreatico-biliar
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
71/82
71
STADIUL I
Colecistectomia simpl + Biopsie ggl. cistic si paracoledocieni Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului
examen extemporaneu din marginile de rezecie dac sunt pozitive ablaia ntregului cistic
saurezecie de cale biliar
!!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnriperitoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numaiin cazul perforrii colecistului
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
72/82
72
COLECISTECTOMIA EXTENSIV RADICAL
1. COLECIS
TECTOMIE+2. REZECIE HEPATIC segmentele IVb i V
STADIUL II
3. LIMFADENECTOMIE REGIONAL - practicobligatorie datorit ratei mari de metastazeganglionare (50%)
+
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
73/82
73
Tumor coleciststadiul II
Ex. histologic extemporaneu
ADENOCARCINOM
SEGMENTE IVb, V
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
74/82
74
REINTERVENIA IN STADIUL IIREINTERVENIA IN STADIUL II NNecesar n toate cazurile la careecesar n toate cazurile la care nu snu s--a recunoscut leziuneaa recunoscut leziunea
intraoperatorintraoperator sau este o descoperire a examenului anatomosau este o descoperire a examenului anatomo--
patologicpatologic esutul restantn patul hepatic i absena limfadenectomieiesutul restantn patul hepatic i absena limfadenectomiei
reduc considerabil supravieuirea la 5 anireduc considerabil supravieuirea la 5 ani ((2222--40%40%),), carecare nncazul rerezeciei ajungcazul rerezeciei ajungee lala 6600--88%88%11
REREZECIA OBLIGATORIE
1. Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially fordefinitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
75/82
75
mortalitate cuprins ntre 2-5%1
supravieuirea la 5 ani2:
- colecistectomie radical extensiv60 - 88 %- colecistectomie simpl
20 - 40 %
1. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long termresults. Ann. Surg. 216:565-568, 1992
2. Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000
Rezultate
S
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
76/82
76
COLECIS
TECTOMIEEXTENSIV RADICAL
1. Rezectie hepatica IVb, V in
bloc cu VB2. Limfadenectomie (N1)+
REZECTIE CBP (in cazul N1)
+/-DUODENOPANCREATECTOMIECEFALICA
STADIUL III
S
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
77/82
77
HEPATECTOMIE ATIPIC IVb, V, (VI)sau
HEPATECTOMIE DREAPT EXTINS LA STNGAin bloc cu VB
+LIMF
ADENECTOMIE +/- REZECIE CBP +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC
S
cderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuiriila 5 ani (20-50%)1, recomand acest tip de operaii
STADIUL IV A
1. Nakamura S, Suzuki S, Konno H: Outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28): 2138-2143, 1999
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
78/82
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
79/82
TUMORA PE SECIUNE
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
80/82
80
TUMORA PE SECIUNE(ASOCIEREA NEOPLASM-LITIAZA)
PIESA DE DUODENO-PANCREATECTOMIE CEFALICA
STADIUL IV B
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
81/82
81
TRATAMENT PALIATIV
1. Paliatia icterului Procede nechirurgicale: plasarea de stenturi pe cale:
endoscopica radiologica
Chirurgical: - hepatico-jejunostomie- colangio-jejunostomie
2. Tratamentul stenozei digestive Gastro-enteroanastomoza
3. Chimioterapie paliativa mitomycin C 5-FU adriamycin
4. Radioterapie paliativa
STADIUL IV B
-
8/7/2019 12curs Tum CB Final
82/82