Chestionar pentru auto-evaluarea cogniiilor i a simptomelor fizice asociate agorafobiei (Chambles, Caputo, Bright i Gallagher, 1984)Chestionarul permite auto - evaluarea agorafobiei prin prisma gndurilor i a simptomelor fizice i cuprinde subscale referitoare la teama de pierdere a controlului i preocupare pentru simptome fizice asociate.

Administrare i scorare

Autoevaluarea agorafobiei se face pe o scal de 5 trepte. Pentru scala referitoare la teama de a nu pierde controlul se cere evaluarea frecvenei apariiei gndurilor, iar pentru simptomele fizice, intensitatea acestora.

Se calculeaz scor pentru fiecare subscal i un scor global pe test prin nsumarea scorurilor obinute la fiecare item.

Scala teama de a pierde autcontrolul cuprinde itemii: 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14.

Scala simptome fizice cuprinde itemii: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10.

Cu ct scorul este mai mare cu att sunt mai accentuate simptomele asociate agorafobiei.

Citii informaiile de mai jos i precizai pe o scal de la 1 la 5 ct de des v trec prin minte gnduri ca cele de mai jos atunci cnd suntei nervos sau nspimntat.

1. Niciodat

2. Rar

3. Cteodat

4. De obicei

5. ntotdeauna

1. Voi renuna

2. Voi evita

3. Sunt convins c am o tumor cerebral4. Am senzaia c voi avea un atac de cord

5. Am senzaia c m sufoc i o s mor

6. M port nebunete

7. Voi orbi

8. mi pierd controlul

9. Voi rni pe cineva

10. Am senzaia c voi avea un accident vascular cerebral

11. Am impresia c nnebunesc

12. mi vine s urlu

13. ncep s mormi i s vorbesc singur

14. Simt c paralizez de fric

15. Dac avei alte idei n afara celor precizate mai sus v rugm s le descriei i s le cotai ca i pe celelalte, conform scalei.

V rugm s procedai la fel cu afirmaiile de mai jos referitoare la senzaiile corporale pe care le avei cnd suntei nervos sau speriat, preciznd ct de mult v inspimnt astfel de senzaii.

16. Palpitaii

17. Senzaie de greutate i de presiune n piept

18. Amoreli n mini i picioare

19. Furnicturi n degete

20. Amoreli n alte zone ale corpului

21. Lipsa de aer

22. Ameeli

23. nceoarea sau tulburarea privirii

24. Grea

25. "Bolboroseli" n stomac

26. Gol n stomac

27. Nod n gt

28. Mers dificil, picioare de "cauciuc"

29. Transpiraii

30. Gt uscat

31. Senzaie de dezorientare i de confuzie

32. Senzaia de desprindere de propriul corp

33. Alte senzaii v rugm s le descriei i s le cotai ca i pe

celelalte.