DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul(a) (nume, prenume)___________________________________________, domiciliat(ă) în loc. _______________________________, str._________________________, nr.________, bl.________, sc._____, ap.______, jud.________________________, având CNP ___________________________, posesor (posesoare) al/a _____ seria_______ nr.________________ eliberat de _________________________ la data de _________________, vă rog să-mi eliberaŃi:

CERTIFICAT DE ATESTARE A DOMICILIULUI ŞI CETĂłENIEI ROMÂNE.

MenŃionez faptul că certificatul îmi este necesar pentru:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(se va menŃiona şi Ńara pentru care se solicită).

DATA SEMNĂTURA

_______________ ______________________

DOMNULUI DIRECTOR AL DIRECłIEI PENTRU EVIDENłA PERSOANELOR ŞI ADMINISTRAREA BAZELOR DE DATE