OCTOBER 21st, 2015

Camera de Comerț Americană în Romania (AMCHAM ROMANIA)

Grupul de lucru pentru domeniul sănătății

Document de poziție privind evaluarea performanței și transparenței

în sistemul de sănătate

I. DESCRIEREA DEMERSULUI

Informația deține un rol central în capacitatea unui sistem de sănătate de a asigura sănătatea populației

într-un mod eficient și efectiv. Poate fi folosită în diverse moduri precum determinarea impactului

măsurilor de sănătate publică, monitorizarea siguranței îngrijirii medicale, identificarea oportunităților

de finanțare a sistemului de sănătate, stabilirea schemelor de tratament adecvate pentru pacienți,

promovarea dezvoltării profesionale, asigurarea controlului managerial și facilitarea unui sistem de

raportare dinspre sistemul de sănătate către publicul larg.

Esențial în realizarea celor de mai sus este rolul evaluării performanței în fundamentarea deciziilor pe

care diverse entități - guvern și alte nivele decizionale, manageri, societăți medicale profesionale,

asociații de pacienți, mediul privat - le iau în vederea îmbunătățirii sistemului de sănătate.

Măsurarea performanței oferă decidenților oportunitatea îmbunătățirii sistemului de sănătate și

raportării modului de îndeplinire a responsabilităților. Aceasta poate contribui la creșterea calității

deciziilor adoptate la toate nivelele – pacienți, medici, manageri, autorități, asiguratori și alți finanțatori,

politicieni, cetățeni sau contribuabili. Eficientizarea măsurării performanței necesită de cele mai multe

ori asumarea unui rol activ din partea guvernelor și disponibilitatea de a folosi datele existente pentru

fundamentarea unor măsuri de politici publice viabile și durabile.

În România s-au înregistrat progrese considerabile în direcția dezvoltării indicatorilor de performanță

pentru unele sectoare ale sistemului de sănătate, în prezent existentând un volum mare de date

disponibile în cadrul unor instituții.

De exemplu, Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 prevede mulți indicatori de performantă, care,

în condițiile în care vor fi monitorizați și raportați într-un mod adecvat, vor putea indica progresul

înregistrat în implementarea acestui cadru strategic. Casa Națională de Asigurări de Sănătate prin

sistemul informatic unic integrat (SIUI) poate de asemenea să ofere indicatori de performanță financiară

cu privire la cheltuieli, servicii de sănătate, medicamente, dispositive medicale, numărul de furnizori

pentru fiecare tip de asistență medicală, etc.

Evaluarea performanței în domeniul sanitar trebuie să acopere multiple categorii – sănătatea populației,

rezultatele tratamentelor administrate, calitatea clinică a serviciilor medicale, adresabilitatea, echitatea

sau productivitatea, în timp ce progresul variază în dezvoltarea diferitelor măsuri de performanță și a

tehnicilor de colectare a datelor ce se referă la domeniile menționate mai sus.

Performanța sistemului sanitar și indicatorii de calitate în sănătate sunt deja utilizați pe scară largă la

nivel internațional pentru a fundamenta politicile publice și a măsura progresul sistemelor de sănătate.

În contextul integrării și convergenței cu Uniunea Europeană, există premizele pentru uniformizarea

indicatorilor utilizați de diversele state membre în direcția unui sistem de referință comun. România

raportează de asemenea către Uniunea Europeană și Organizația Mondială a Sănătății, Regiunea Europa,

cu toate acestea nu există claritate cu privire la măsura în care diversele proiecte de evaluare și instituțiile

care le derulează își corelează eforturile pentru a răspunde integrat cerințelor europene.

II. RECOMANDĂRI AMCHAM PENTRU EFICIENTIZAREA SISTEMULUI DE MONITORIZARE ȘI

RAPORTARE A PERFORMANȚEI SISTEMUL DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

1. Corelarea și integrarea datelor existente

Precondiția oricărui sistem de evaluare a performanței este formularea unui cadru conceptual robust

care să permită dezvoltarea unor măsuri specifice în acest sens. Această etapă trebuie în continuare

consolidată pe baza celor mai bune practici în domeniu.

În prezent, datele sunt colectate și prelucrate la multiple nivele ale sistemului public și se impun eforturi

conjugate pentru ca în acest proces să fie evitate suprapuneri între rolul diverselor instituții în acest

demers, precum Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Institutul Național de

Sănătate Publică, Școala Națională de Sănătate Publică, Management Sanitar și Perfecționare în

Domeniul Sanitar, Insitutul Național de Statistică.

Recomandăm o definire clară a rolului și atribuțiilor fiecărei instituții cu privire la raportarea datelor la

nivel national, european și international. De asemnarea, propunem stabilirea în mod oficial a unui punct

național de contact/organism de contact pentru raportare în domeniul sănătății către organismele și

organizațiile internaționale (i.e. Comisia Europeană, Organizația Mondiala a Sănătății, Ministerul

Sănătății, Banca Mondială, Fondul Monetar Internațional, OECD). Rolul acestui organism va permite

României să fie un participant activ la inițiativele internaționale de raportare și va asigura acuratețea si

integrarea datelor comunicate.

Considerăm necesară o evaluare periodică a implementării Strategiei Naționale de Sănătate 2014-2020,

și rezultatele să fie communicate tuturor actorilor interesati in domeniul sanatatii.

Toate instituțiile din sistemul de sănătate ar trebui să publice rapoarte de activitate periodice care să

reflecte responsabilitățile și mandatele lor, rapoarte auditabile de către o comisie iindependentă ce ar

trebui publicate în scopul îmbunătățirii cadrului de monitorizare în beneficiul pacienților și eficientizării

modului de utilizare a resurselor. Având în vedere că multe din raportările existente se concentrează

asupra justificării modului de cheltuire a resurselor, este nevoie de o raportare orientată spre rezultate

și indicatori de performanță bugetară și eficiență.

Concomitent, se impun măsuri pentru dezvoltarea unor registre de pacienți funcționale și interoperabile

cu alte baze de date existente – dosarul electronic de sănătate, rețeta electronică, cardul national de

sănătate, etc.

2. Configurarea unor instrumente de promovare publică a performanței în sistemul

sanitar la nivel national și european

Organismul desemnat va selecta un set de indicatori de performanță ce urmează să fie monitorizați și

comunicați public anual, aceasta fiind de altfel o practică uzuală în alte state pentru a aduce în atenția

factorilor de decizie din afara sistemului sanitar și a publicului larg eforturile întreprinse în vederea

îmbunătățirii sistemului de sănătate, reprezentând un demers care va contribui și la respectarea

principiului promovat de Comisia Europeană “sănătate în toate politicile”/”health in all policies”.

Pentru armonizarea politicilor de sănătate din România cu cele europene, se impune ca indicatorii de

performanță identificați să ofere posibilitatea comparatiei internaționale între sistemele de sănătate

europene.

3. Romania- un contributor activ la inițiativele internaționale de raportare în domeniul

sănătății

Parcurgerea primilor doi pași recomandați mai sus va facilita participarea și contribuția activă a României

la ECHI (European Core Health Indicators Initiative), ceea ce va permite țării noastre să își stabilească

ținte de convergență clare cu mediile europene și de asemenea să inițieze strategiile necesare pentru

atingerea acestora. Un ritm susținut în implementarea Strategiei Naționale de Sănătate 2014-2020,

transparentizarea datelor deținute de CNAS, MS, INSP vor sprijini acest proces.

Mai mult, este recomandat ca România să răspundă activ inițiativelor Grupului de Experți pentru

Evaluarea Sistemelor de Sănătate de la nivelul Direcției pentru Sănătate din cadrul Comisiei Europene.

Având în vedere propunerea Comisiei de realizare a unui sistem european de informații în domeniul

sănătății până la jumătatea anului 2016, România ar trebui să valorifice oportunitățile oferite de acest

cadru.

III. Indicatori de performanță propuși în vederea monitorizării în contextul realizării

obiectivelor propuse anterior

În viziunea AmCham România, o serie de indicatori de măsurare a eficienței la nivel macro ce pot fi

urmăriți cu ușurință în sistemul sanitar românesc sunt prezentati în lista de mai jos. Recomndările au la

bază o selecție oferită de Direcția Generală Sănătate a Comisiei Europene, în Raportul UE privind

Calitatea în Sănătate (Future EU Agenda on Quality of Health Report), . Modul de selecție și importanța

acestor indicatori macro este evidențiată în secțiunea dedicată în raport.

Pentru indicatorii marcați cu asterisc, există și valoare de referință internațională.

INDICATORI DE EFICIENTA

CHELTUIELI

CHELTUIELI CU SERVICIILE

DE SĂNĂTATE

% PIB, cheltuieli per capita (€PPP)*

Cheltuieli publice pentru sănătate ca % din PIB

Cheltuieli publice pentru sănătate ca procent din cheltuielile publice totale

Plati personale ca % din totalul cheltuielilor pentru sănătate

Cheltuieli pentru medicamente

Defalcarea cheltuielilor pe sanatate pe tipuri de patologii si/sau paliere de

ingrijiri medicale/ tipuri de servicii de sanatate.

Indicatori de procese financiar-contabile – Conturile Naționale de

Sănătate

Total cheltuieli pentru dispozitive medicale ( achizitii si mentenanta)

Cheltuiala totală cu service-ul și mentenanța

PROTECȚIE FINANCIARĂ

Incidența plăților personale (out-of-pocket) pentru situații neprevăzute

(catastrofe)

PREVENIREA MORTII PREMATURE

ECHITATE

Distribuția speranței de viață sanatoasa pe criterii socio-economice

Distribuția utilizarii serviciilor de sănătate pe criterii socio-economice

Distribuția plăților indirecte pentru situații neprevăzute (catastrofice) pe

criterii socio-economice

NOU-NĂSCUȚI ȘI COPII

Rata mortalității neonatale - numărul de nou-născuți care mor înainte de

a împlini 28 de zile de la naștere raportat la 1,000 de nașteri pe an

Mortalitatea infantila – moartea copiilor înainte de a împlini 1 an

BOLI CARDIOVASCULARE

Consumul de fructe

Rata mortalității cauzate de afecțiuni cardiovasculare la populația cu

vârsta sub 70 de ani

Prevalența fibrilațiilor arteriale

Numărul de persoane cu hipercolesteromie (HCL)

Rata mortalității persoanelor diagnosticate cu HCL din totalul ratei

mortalității din cauze cardiovasculare

Consumul de statine si consumul de medicamente anti hipertensive

Incidenta si rata de mortalitate pentru accident vascular cerebral

BOLI RESPIRATORII

Rata mortalității din cauza afecțiunilor respiratorii în răndul persoanelor

mai tinere de 70 de ani

BOLI HEPATICE Rata mortalității cauzată de boli hepatice în rândul populației mai tinere

de 70 de ani

Nr de transplanturi hepatice pe 1mil. locuitori

BOLI CE POT FI

PREVENITE PRIN

VACCINARE

Rata de incidență a bolilor cauzate de infecții pneumococice

Rata de incidență a bolilor cauzate de infecții meningococice

Rata de incidenta a bolilor cauzate de infectii cu HPV

Rata de incidenta a bolilor cauzate de infectii cu rotavirus

PACIENȚI

DIAGNOSTICAȚI CU

CANCER

Rata de supraviețuire peste 5 ani în rândul pacienților diagnosticați cu

cancer, indiferent de tip. În plus, ar trebui colectate date specifice despre

rata de supraviețuire pe regiune în rândul copiilor (sub 15 ani)

diagnosticați cu cancer, a pacienților cu cancer de sân, cancer de prostată,

cancer pulmonar și colorectal, boli rare/bazat pe Clasificarea

Internationala a Bolilor Oncologice publicata de Organizatia Mondiala a

Sanatatii.

Numărul total de pacienți diagnosticați anual cu cancer/tip de patologie

oncologică.

Numărul total de pacienți cu cancer tratați anual

Numărul de pacienti de cancer tratați/tip de cancer/anual

Top 10 tratamente pentru cancer rambursate din fonduri publice

Totalul cheltuielilor pentru pacienții cu cancer/tip de cancer/anual

Numărul total de medici oncologi din totalul medicilor în relație

contractuală cu CNAS/anual

BOLI AUTOIMUNE

Prevalența și concedii medicale datorate:

Artritei reumatoide

Spondilită anchilozantă

Psoriazis

Artrita psoriazică

Spondiloartrită

BOLI RARE

Prevalența și concedii medicale datorate

Hemofiliei

Deficitul hormonului de creștere

Cancerelor de sânge

BOLI PSIHICE

Rata mortalității în rândul populației sub 70 de ani, diagnosticați cu

afecțiuni psihice grave

Numărul total al pacienților diagnosticați cu boli psihice/anual, din

care….? Cred ca lipseste ceva aici

Numărul total al pacienților cu boli psihice tratați/anual

Numărul total al pacienților cu boli psihice diagnosticati/tip de

afecțiune/anual

Top zece tratamente pentru boli psihice rambursate din fonduri publice

Total cheltuieli cu pacienții diagnosticați cu boli psihice/tip de

afecțiune/an

Numărul total al medicilor psihiatri din totalul medicilor în relație

contractuală cu CNAS/an

DIABET

Numărul de incidențe hipoglicemice fără spitalizare

Rata de amputare a extremităților inferioare

Afecțiuni renale în rândul pacienților cu diabet

Mortalitatea din cauze cardio-vasculare înrândul pacienților cu diabet

Retinopatia diabetică

Numărul oficial al persoanelor cu disabilități a căror stare este cauzată de

diabet, pe baza protocoalelor existente pentru evaluarea persoanelor cu

disabilități

Numărul specialiștilor în diabet active și numărul consultațiilor oferite, în

funcție de regiune

Numărul total al pacienților cu diabet tratați/annual

Top zece tratamente pentru diabet rambursate din fonduri publice/an

Totalul cheltuielilor pentru bolnavii de diabet/tip de afecțiune/an

Numărul total al medicilor specialiști în diabet în relație contractuală cu

CNAS/an

HEPATITA C

Numărul total al pacienților diagnosticați cu hepatita C/anual, din total

prevalenta

Numărul total al pacienților tratați de hepatita C în funcție de tipul de

fibroza

Numărul de pacienți tratați de hepatita C/an

Top zece tratamente pentru hepatita C rambursate din fonduri publice

Total cheltuieli pentru pacienți hepatici/tip de afecțiune/an

Numărul total al medicilor hepatologi din totalul medicilor în relație

contractuală cu CNAS/anual

HIV/SIDA

Numărul total al pacienților diagnosticați cu HIV/SIDA, pe an/din care

Numărul total al pacienților tratați de HIV/SIDA anual

Top zece tratamente pentru HIV/SIDA rambursate din fonduri publice/an

Total cheltuieli pentru pacienții cu HIV/SIDA/tip de afecțiune/an

Numărul total al medicilor specialiști în boli infecțioase din totalul

medicilor în relație contractuală prin Programul Național de Sănătate

HIV/ an

TUBERCULOZA (TB) Numărul total al pacienților diagnosticați cu TB, pe an

Top zece tratamente pentru TB rambursate din fonduri publice/an

Total cheltuieli pentru pacienții cu TB/tip de afecțiune/an

Numărul total al medicilor specialiști în boli infecțioase din totalul

medicilor în relație contractuală prin Programul Național de Sănătate TB/

an

POPULAȚIA VÂRSTNICĂ

Distributia speranței de viață la 75 de ani pe sexe

ÎMBUNĂTĂȚIREA

CALITĂȚII VIEȚII

PERSOANELOR CU

AFECȚIUNI CRONICE

Procentul de pacienți care se simt sprijiniți în gestionarea afecțiunilor

cornice conform unor chestionare în rândul pacienților la nivel

national/studii calitative

Inserția în piața muncii a persoanelor cu afecțiuni cronice (se recomandă

includerea separat a unei analize cu privire la inserția în piața muncii a

persoanelor cu boli psihice)

Spitalizarea în regim de urgență a pacienților cu afecțiuni cronice ce pot fi

tratați în ambulatoriu (atât pentru copii cât și pentru adulți)

ANNEX:

Indicatori de eficienta la nivel macro

Extras din:

Future EU Agenda on Quality of Health Report, by Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health,

DG Health

1.4 Information Needed. Assessing Quality Indicators, pages 49 - 56

Calitatea sistemului medical poate fi văzută drept rezultatul deciziilor (la toate nivelele) in domeniul

sănătății, care sunt constranse de numeroase aspecte, dar în principal de resursele în domeniul sănătății.

La nivel macro, resursele utilizate de sistemul de sănătate pot fi aproximate prin intermediul cheltuileilor

din sănătate. Cheltuielile agregate din domeniul sănătății sunt in mod normal măsurate (i.e. OECD 2013),

desi definirea sistemelor de sănătate și a prevederilor din domeniul sănătății pot fi diferite (desi se fac

eforturi in scopul standardizării prin intemediul Conturilor Nationale de Sanatate). OECD pune de

asemenea la dispozitie informații din zona asigurărilor de sănătate cu privire la un set de servicii de bază

(OECD, 2013).

Cheltuielile pot fi prezentate în moduri diferite, de exemplu ca un procent din PIB sau sub forma

cheltuielilor absolute per capita (preferabil ajustate prin folosirea parităților privind puterea de

cumpărare). În ambele cazuri, diferentele notabile în zona cheltuielilor se observă în întreaga Europa.

Aceste diferențe nu indică însa diferențe de eficiență, abia dacă indică neasemanari la nivelul

oportunităților financiare pentru obținerea rezultatelor dorite, aspect ce poate fi diferit de la o țară la

alta.

În scopul masurarii eficienței la nivelul sistemului, chetuielile din sistemul de sănătate trebuie să fie

raportate la rezultatele din domeniul sănătății. Acest aspect ridică numeroase probleme din diverse

motive. În primul rând, rezultatele de rutină măsurate se raporteaza fie la rezultatele tratamentelor sau

la disponibilitatea îngrijirii medicale (de ex. numărul de doctori per 1000 de locuitori, numărul de paturi

de spital per 1000 de locuitori) sau reprezintă rezultate intermediare (de ex. procentul de copii vaccinati

împotriva anumitor boli, procentul de femei peste o anumită vârstă radiografiate pentru depistarea

cancerului de sân). În timp ce aceste rezultate pot fi informative și pot semnaliza nevoia de îmbunătățire

precum și nevoia existenței unor politici, rezultatele finale se referă la câștigurile in sănătate (longevitate

si calitatea vieții) și starea de bine. În al doilea rănd, dacă doua țări au aceleași cheltuieli în domeniul

sănătății însă rezultate diferite (e.g. diferite nivele de sănătate), acest lucru nu se traduce neapărat in

diferență de eficiență a sistemelor. Îngrijirea medicală este unul din factorii determinanți ai sănătății

populației, dar evident nu singurul. Diferențele dintre țări, în termen de obiceiuri alimentare, sărăcia în

rândul copiilor, fumatul sau factorii de mediu pot rezulta in diferite rezultate la nivelul stării de

sănătătate, ceea ce devine dificil de raportat la funcționarea sistemului per ansamblu. În al treilea rând,

pentru a putea face declarații cu privire la eficiența sistemului de sănătate la nivel macro, este nevoie ca

obiectivele sistemului sa fie foarte clare. De exemplu, Organizația Mondială a Sănătății (OMS, 2000) a

definit trei obiective mari: contribuții financiare rezonabile, reacție și sănătate, dar nu este clar dacă

această listă este exhaustivă și cum pot fi măsurate aceste obiective.

În prezent lipsește atenția sistematică spre macro-eficiență, precum și informațiile relevante cu privire

la obiective, costuri, rezultate și procese. In viziunea noastră această prioritate ar trebui acordată

îmbunătățirii bazei informaționale la nivelul întregii Europe, adunând în mod sistematic și uniform mai

multe date cu privire la parametrii cheie, ce s–ar putea transforma într-un cadru eficient, ce necesită o

definire atentă a ceea ce reprezintă beneficii și, de asemenea, cum sa masuram valorile sociale pentru a

seta priorități. Mai mult, dezvoltarea ulterioară a unui cadru care să faciliteze compararea dintre

sistemele de sănătate din Europa rămâne importantă, inclusiv discutiile cu privire la obiectivele de

politici de sănătate. O astfel de platformă ar putea fi adaptată și extinsă, permițând comparații mult mai

detaliate (e.g. îngrijirea prenatală sau îngrijirea de sănătate mintală.) Ar putea de asemenea să

îmbunătățească înțelegerea noastră despre cum performanța la nivel de sistem relaționează cu aspecte

precum organizarea sistemului de sănătate, remunerarea, stimulente, facilitarea între țări de a învăța

una din experiența și alegerile celeilalte.

Mai mult, atunci când adresăm subiectul macro-eficienței, trebuie sublinitat faptul că sănătatea si

îngriirea medicală contribuie la dezvoltare si bunăstare. Sistemul de îngriire medical, prin contibuția la

o mai bună stare de sănătate, are un impact mai mare asupra economiei (e.g. prin cresterea

productivității sau prin reducerea nevoii de îngrihire informală), ceea ce ar trebui în mod ideal inclus in

analiza eficienței (EC, 2013a; Usher, 1973; McKee et al., 2009; Figueras et al., 2009; Figueras and McKee,

2012; Suhrcke et al., 2012; Jamison et al., 2013). Aceasta rămâne o zona neexplorată.