Examenul clinic și studiul teritoriului de implante. Pregatirea bolnavului către operație.

Înainte de a decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuat o evaluare corectă a condiției pacientului cu cele două laturi ale sale: condiția generală şi condiția locală.

Contraindicațiile sistemice se referă la:

- deficite imunitare majore;

- cardiopatii majore, HTA severe , endocardite, diabeticii insulinodependenți;

- ciroze hepatice;

- afecțiuni pulmonare cronice obstructive;

- îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de steroizi;

- bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face chimioterapie;

- maladii endocrine necontrolabile;

- afecțiuni psihotice;

- abuzul de droguri.

Implantologia orală presupune derularea unor procedee după cum urmează: anestezia, uneori extracția dentară (când se practică implante imediate), crearea patului osos în vederea inserării implantului, inserarea implantului, urmărirea osteointegrării (pentru implantele de stadiul II), confecționarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologic .

Aşadar o refacere protetică pe implante sumează o serie de intervenții şi proceduri traumatice pe care pacientul trebuie să le suporte. Este de dorit ca pacienții noştrii să aibă o stare generală bună . Sunt maladii în care inserarea unui implant se contraindică: cardiopatii deconpensate, suferințe coronariene, insuficiențe hepatice şi/sau renale, discrezii sanguine afecțiuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihic exagerat cu stări de anxietate, sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecție cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc.

Se va acorda o atenție deosebită bolnavilor convalescenți după hepatite epidemice, după iradieri masive în scop terapeutic, corticodependenților, celor care sunt după tratamente citostatice. Graviditatea contraindică, deasemenea, inserarea unui implant.

Contraindicațiile locale cuprind următoarele situații:

- igien bucală deficitară;

- prezența unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;

- neoplasme de maxilare şi stări precanceroase;

- afecțiuni ale mucoasei bucale;

- procese inflamatorii locale;

- ofertă osoas insuficientă;

- pat osos slab din punct de vedere calitativ;

- status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dacă nu există contraindicații generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- şi endobucal riguros.

Endobucal ne intereseaz prioritar aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (form , dimensiuni), fundurile de sac, dispoziția şanțului paralingual (la mandibul ). De asemenea, este foarte important să se noteze curbura şi înclinarea crestelor alveolare, gradul resorbției verticale şi orizontale cât şi tipul de resorbție.

Este important de ştiut: volumul şi întinderea sinusurilor maxilare, lățimea, lungimea şi înălțimea crestei (oferta osoas ), nivelul planşeului foselor nazale, gabaritul breşei edentate, grosimea mucoperiostului, poziția canalului mandibular şi a găurii mentoniere, rapoartele rădăcinilor dinților vecini cu zona unde se va insera implantul.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apelează la diferite tehnici şi procedee:

A. Radiografia panoramică evidențiază o bună parte din rezerva osoas . Se pot evidenția eventuale chiste reziduale, dinți incluşi, leziuni periapicale legate de dinții restanți. Radiografia panoramică evidențiază înălțimea şi lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare şi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular şi localizarea găurii mentoniere.

Fig.1.1. Schema reprezentand zonele de densitate osoasă ce pot fi observate pe o radiografie panoramică . I) zonă foarte favorabilă inserării implantelor; II) zonă favorabilă inserării

implantelor; III) zonă ce permite inserarea implantelor doar în anumite condiții; IV) zonă care în majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;

Ca dezavantaj se menționează mărimea constantă a imaginii radiografice (factor de mărire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% în sens vertical şi cu 20-30% în sens orizontal față de situația clinică.

B. Teleradiografia de profil se utilizeaz mai ales în situațiile când se plasează implante în zonele anterioare ale maxilarelor. Realizat la 5 sau 10 m oferă imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bună a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spațiului relativ între corticală şi spongioasă, predeterminarea lungimii implantului şi a structurii trabeculare interne.

C. Tomografia computerizat permite reprezentarea tridimensională a osului unde urmează să fie inserat implantul. Deşi înregistrarea propriu-zisă se execută clinic şi tehnic într-un singur plan, datorită computerului şi a unui program special, imaginea poate fi răsturnată (reformare multiplană), astfel încât se obțin imagini de secțiuni în toate cele trei planuri ale spațiului (fig.1.2). Medicul va avea astfel o imagine directă, una de secțiune şi una panoramică a ofertei osoase.

Această investigație radiologică este indispensabilă în luarea unor decizii care vizează topografia sinusului maxilar, a foselor nazale şi nervului dentar inferior. De mare folos pentru începători în aprecierea înălțimii şi lățimii rezervei osoase.

Fig.1.2. Reprezentare schematică a principiului de obținere a imaginilor cu un computer tomograf. a) secțiuni orizontale, b) secțiuni verticale; c) secțiuni transversale.

D. Radiografia retroalveolară este de mare folos atât preoperator cât mai ales postoperator când se efectuează controale de durată scurtă , mijlocie şi lungă.

E. Radiografia cu film muşcat ajută la diferențierea calitativă a structurii osoase compacte de cea spongioasă, la edentatul total.

Examenul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât un stâlp pentru viitoarea suprastructură protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziție, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică . De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confec ționeze două modele care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau într-unul parțial programabil. Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plăci de ceară sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziționați viitorii stâlpi protetici ai implantelor. Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinți artificiali potriviți se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. În situația când se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziționarea implantelor.

Din cadrul examenului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:

a) evaluarea spațiului interarcadic;

b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);

c) statusul arcadelor;

d) formele crestelor alveolare;

e) examinarea protezelor vechi;

f) numărul şi topografia dinților absenți;

g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spațiului protetic prin migrarea dinților limitrofi breşei şi egresia dintelui antagonist.

Alături de examenul preprotetic trebuie făcut şi o analiz estetică sau examinarea fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către pacient, situații care generează nenumărate conflicte ulterioare. Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă sau mobilă care interesa zona frontală maxilară şi prin inserarea implantelor primeşte o proteză fixă , estetica acesteia poate sta la baza multor nemulțumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie centrifugă a maxilarului. De aceea în prealabil se face de obicei pe o placă din ceară de bază sau din răşină o montare de dinți artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obține (sau acceptabil). Se va urmări poziția buzei integrarea dinților în armonia feței şi înălțimea etajului inferior. Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetică pe implante devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implante şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică ). Edentațiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziția şi gabaritul dinților care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinților colaterali, tipul liniei surâsului etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ținut cont. Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în fața unei situații nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau pentru o punte adezivă . Aşadar examenul preprotetic şi estetic reprezintă o etapă peste care nu se poate sări în refacerile protetice pe implante.

Examenul clinic completat de explorările radiologice permit cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie să evidențieze cel puțin înălțimea şi grosimea osului în vederea alegerii sistemului de implante dar şi a locului lor de inserare. Oferta osoas cantitativă se măsoară în lățime, înălțime, lungime, angulație, precum şi în raportul implant/coroană (fig.7.1.A).

În general trebuie să existe minimum doi milimetri de os în jurul oricărui implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular. Experiența ne arată că implantul poate trece prin corticală în sinusul maxilar, sau prin marginea inferioară a mandibulei fără complicații. În schimb dacă implantul devine mobil sau este afectat de o afecțiune periimplantară , limitele sale extreme în relația sa cu osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva osoas cât şi pentru un implant sunt importante cele trei dimensiuni: înălțimea, lățimea şi lungimea (fig.7.1.B).

Fig.7.1. A) Raportul coroană -implant: a - corectă, b - incorectă (p - bra de for , p2-p1 – necesar implant de adiție); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciază oferta osoasă cantitativă (H

înălțime, W –lățime şi L - lungime)

Oferta osoasă în înălțime

Oferta osoasă în înățime se măsoară de la nivelul crestei alveolare până la limita opusă care este reprezentată de sinusul maxilar în zona posterioară superioară şi de canalul mandibular în zona posterioară mandibulară . Anterior limitele sunt date de fosele nazale şi de marginea inferioară a mandibulei. Fosa canină la maxilar oferă o înălțime osoasă mai mare decât zona anterioră şi laterală mandibulară. Caninul şi premolarul prim inferior prezintă o înălțime osoasă inferioară față de regiunea anterioară mandibulară , datorită traiectului canalului mandibular.

Problema ofertei osoase în înălțime se pune mai ales în cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil în înălțime sunt mai evidente în regiunile posterioare laterale. Din această cauză se vor folosi implante scurte în zonele unde existau în mod normal dinți cu 2-3 rădăcini şi unde se transmit cele mai mari forțe. La maxilar este necesar de multe ori să se facă intervenții chirurgicale pentru a mări oferta osoas verticală.

Limita minimă a ofertei osoase în înălțime pentru ca implantul să aibă succes este de 10 mm. În 1983, Bränemark susținea că 10 mm sunt suficienți pentru reuşita implantului. Această teorie a fost modificată şi s-a ajuns la concluzia că ar trebui folosiți minimum 20 mm dacă aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai neexperimentat ar trebui să aibă o înălțime osoasă de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10 mm lungime. Această precauție permite o eroare chirurgicală de 2

mm sau o osteoplastie pentru a creşte lățimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Această dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescută la osul poros al zonei posterioare maxilare.

Oferta osoas în lățime

Lățimea osoasă se măsoară între suprafețele vestibulare şi orale ale osului maxilar şi ale mandibulei la nivelul crestei alveolare în dreptul locului de inserție a implantului. Secțiunea osoasă are formă triunghiulară şi permite osteoplastia pentru a putea creşte oferta în lățime, creasta edentată având o bază mai largă . Dacă avem o înălțime osoasă corespunzătoare pentru inserția unui implant, factorul următor care influențează durata de viață a acestuia este lățimea osului. Implantele cilindrice necesită un minimum de 5 mm în lățime pentru a asigura o grosime suficientă şi o vascularizație în jurul implantului. Implantele lamă au nevoie de cel puțin 2,5 mm în lățime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigură mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se lărgeşte spre bază, această dimensiune limită creşte rapid spre marginea bazilară mandibulară şi cranial la maxilar.

Oferta osoas în lungime

Lungimea în sens mezio-distală este deseori limitată de dinții vecini. Lungimea necesară pentru un implant endoosos este legat şi de lățimea osului. Pentru un os cu lățime de 5 mm sau mai mult este necesar o lungime în sens meziodistal de 5 mm. O lățime de 2,5 până la 5 mm are nevoie de o lungime în sens mezio-distală de circa 15 mm pentru a obține o suprafață de contact os-implant suficientă.

Oferta osoasă în angulație

Angulația osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniată forțelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafețele incizale şi ocluzale ale dinților urmează curba lui Spee şi curba lui Wilson. Astfel rădăcinile dinților maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei crista galli. Angula ia osoas urmeaz traiectoria osoas a r d cinilor spre planul ocluzal. Angula ia se modific odat cu apari ia edenta iilor, în special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai pu in perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea dup pierderea lor la inser ia unui implant în aceast zon angula ia acestuia fa de planul de ocluzie va trebui s fie mai mare datorit resorb iei osoase centripete. În zona lateral , datorit atrofiei, fosa submandibular determin o inser ie a implantelor cu angula ie tot mai mare spre distal. Astfel, angula ia fa de planul de ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar şi de 20-25° la al doilea molar, datorit resorb iei centrifuge la mandibul . Factorul limitant al angula iei este dat de l imea osului. La o l ime suficient se pot alege implante cilindrice care permit o angula ie de pân la 30° fa de din ii învecina i sau alte implante.

Relația coroană -implant

Aceast rela ie apare pregnant la protezarea final , influen ând momentul for ei care ac ioneaz asupra implantului. În l imea coroanei se m soar de la marginea incizal respectiv suprafa a ocluzal pân la creasta alveolar iar lungimea implantului de la creast pân la apex. Cu cât raportul coroan -implant este mai mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul for ei exercitat pe implant iar succesul acestuia diminu (fig.7.1.A). În continuare vom prezenta o clasificare a

ofertei osoase. Aceast clasificare are o importan major , deoarece st la baza lu rii unor decizii şi indica ii terapeutice.

Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)

Diviziunea A: corespunde unei cantit i osoase suficiente în toate dimensiunile. Osul are o l ime de peste 5 mm, şi o în l ime de peste 10 mm. Lungimea mezio-distal a osului în aceast diviziune este mai mare de 5 mm. Angula ia nu dep şeşte 30° între implant şi planul de ocluzie sau între stâlp şi implant (fig.7.2.A). Raportul coroan -implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lam din mai multe motive: distribuşia for elor, aspecte protetice, vindecare, inser ie. Diviziunea B: odat cu resorb ia osoas l imea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala lingual fiind mai groas . Dup extrac ie, în primii trei ani se pierde 40% din l imea osoas . De multe ori apar probleme la inser ia implantelor cilindrice. Diviziunea B ofer totuşi suficient cantitate osoas . În l imea este de cel pu in 10 mm, dar l imea este cuprins între 2,5-5 mm (fig.7.2.B.). Lungimea în sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare decât la diviziunea A (cel pu in 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficient între os şi implant. Raportul coroan /implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice în acest caz. Prima este cea a modific rii diviziunii B în alt diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variant const în utilizarea implantelor lam . A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin augumenta ie osoas (+A, etc.).

Fig.7.2. Clasele ofertei osoase la mandibul (dup Misch).

Osteoplastia, prima variant , micşoreaz în l imea osului, dar creşte l imea. Totuşi trebuie avut în vedere s nu se ia prea mult din în l ime, pentru a nu modifica negativ raportul coroan -implant. Diviziunea C: resorb ia osoas are loc mai întâi în l ime apoi în în l ime. Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb în l ime şi devine inadecvat pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu şi scade şi în l imea. Odat ce osul alveolar este redus in în l ime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rândul lui atât în l ime cât şi în în l ime. Uneori, planşeul bucal dep şeşte superior creasta alveolar în timpul degluti iei. Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni (l ime, lungime, în l ime, angula ie sau sub raportul coroan /implant - supraunitar). De aceea, în lățime putem avea mai puțin de 2,5 mm chiar după osteoplastie, iar în înălțime mai

puțin de 8 mm. Angulația poate depăşi 30°. Diviziunea C necesit o experien mare în inser ia implantelor datorit lipsei unor repere osoase. Aceast diviziune se împarte in 2 subclase: clasa C-w (width = l ime) unde exist l ime

insuficient şi clasa C-h (height = în l ime) unde avem o în l ime osoas insuficient . Cel mai frecvent, aceste situa ii apar în zona terminal mandibular şi maxilar . Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat de o angula ie mai mare de 30°. La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se m reasc num rul acestora (datorit cantit ii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastie cu adi ie de hidroxiapatit , grefe autogene osoase, repozi ionşri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau intracorticale. Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbşii osoase îndelungate, cu pierderea complet a procesului alveolar însoşit de o resorb ie bazal accentuat . Maxilarul apare radiologic foarte sub ire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonier este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular . Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand grefele autogene osoase înainte de orice încercare de inser ie a unui implant. Cu aceast metod se poate ob ine o cantitate osoas echivalent cu cea din diviziunea A în decurs de 8-10 luni. Osul alveolar la edenta i este supus în proporşie variabil proceselor de resorb ie şi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimile decenii au fost propuse mai multe clasific ri. Astfel, Atwood a propus în 1979 urm toarele categorii de resorb ie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveol cu dinte; 2. alveol postextrac ional ; 3. apofiz alveolar (creast ) înalt ; 4. crest alveolar înalt şi sub ire; 5. creast rotunjit , aplatizat ; 6. creast concav-aplatizat .

Fig.7.3. Clasificarea resorb iilor la madibul dup Atwood: a) alveol cu dinte; b) alveol postextrac ional ; c) creast alveolar înalt ; d) creast înalt şi sub ire; e) creast rotunjit şi aplatizat ; f) creast

concav aplatizat .

O altă clasificare a atrofiei osoase la mandibul este aceea a lui Wical şi Swoope. Ea a fost f cut pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în func ie de pozi ia gşurii mentoniere şi de raportul dintre distan a de la marginea bazilar la gaura mentonieră şi distanța de la marginea bazilară la creasta edentată , autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul ; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuat .

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibul (dup Wical şi Swoope).

În 1985, Lekholm şi Zarb au clasificat posibilit ile de resorb ie a osului edentat comparativ, la maxilar şi la mandibul , în cinci grupe (fig.7.5.):

A - creaste alveolare integre;

B - resorb ie minim a crestelor alveolare;

C - resorb ie accentuat , pân la arcul bazal al maxilarelor;

D - resorb ie incipient a bazei maxilarelor;

E - resorb ie extrem a bazei.

Fig.7.5. Clasificarea resorb iilor osoase dup Lekholm şi Zarb: a) creast normal ; b) resorb ie minim ; c) resorb ie accentuat pân la arcul bazal al maxilarelor; d) resorb ia bazei; e) resorb ia

extrem a bazei.

Un an mai târziu, Fallschüssel a clasificat resorb ia osului maxilar edentat astfel (fig.7.6.):

0. os alveolar dentat; 1. creastă alveolară înaltă şi lată;

2. creastă alveolară înaltă şi îngustă ; 3. creastă alveolară înaltă şi ascuțită

4. crestă alveolară lată , redusă ca înălțime; 5. crestă alveolară resorbită complet.

Fig.7.6. Clasificarea resorb iilor osului maxilar edentat dup Fallschüssel: a) creast înalt lat ; b) creast înalt şi îngust ; c) creast înalt şi ascu it ; d) crest lat , redus ca în l ime; e) crest alveolar

resorbit complet.

În 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta iilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, f când-o astfel utilizabil în reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edenta ia total , cât şi cele patru clase ale edenta iei parşiale enun ate de Kennedy, au fost împ r ite în patru grupe (A-D), în func ie de în l imea, l imea şi lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaz oferta osoas cantitativ (tabelul 7.1.).

În cazul edenta iei totale bimaxilare, func ioneaz urm toarele patru grupe (fig.7.7.):

A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibul , se preteaz pentru inserarea oric rei forme de implant;

B - Atât la maxilar, cât şi la mandibul pot fi inserate implante cilindrice şi sub form de şurub cu dimensiuni mai sc zute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se recomand creşterea suprafe ei de contact dintre implant şi os prin inserarea mai multor implante. C - Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul , în zona frontal , a unor implante cilindrice sau şurub de dimensiuni sc zute. La maxilar nu este posibil inserarea implantelor endoosoase.

D – Situația existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuşi insera doar în asociație cu intervenții de adiție osoasă .

Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitati

Fig.7.7. Cele patru grupe ale edenta iei totale cu caracteristicile dimensionale ale fiec reia (dup Misch).

Pentru clasele I şi II Kennedy funcționeaz aceleaşi patru grupe (fig.7.8.): În cadrul grupei A, dimensiunea vertical a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar l imea (V-O) de peste 5 mm. În aceast grup se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe din ii restan i, cât şi pe implante), dar şi cu sprijin exclusiv pe implante. Num rul implantelor care se inser depinde de num rul din ilor lips şi de topografia şi valoarea func ional a arcadei antagoniste. În cadrul grupei B ne afl m în fa a unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune vertical de peste 10 mm şi cu o l ime de aproximativ 5 mm. În aceast grup se pot insera implante tip şurub sau cilindrice cu o dimensiune mai mic . Pentru a dispersa mai bine for ele este nevoie de un num r mai mare de implante. Este grupa unde se bucur de mare succes implantele lam . În cadrul grupei C, atrofia osoas este accentuat , suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip şurub sau cilindrice. În cazuri de excep ie, în ultimii ani au fost inserate totuşi astfel de implante dup o interven ie prealabil de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibul ) asociat cu un implant de adi ie osoas . În cadrul grupei D ne aflşm într-un domeniu de atrofie osoas extrem , care intereseaz şi baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de avansat , încât canalul mandibular şi gaura mentonier s se afle pe creast . În aceste cazuri devine dificil , dac nu chiar imposibil chiar şi protezarea mobilizabil . Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile urm toarele grupe (fig.6.9.): În cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibul are urm toarele dimensiuni: în l ime de peste 20 mm şi l ime peste 5 mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: în l imea este de peste 15 mm şi l imea dep şeşte 5 mm. În aceast situa ie se pot insera implante şurub şi cilindrice, în func ie de lungimea breşei şi de suprastructura preconizat . În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, în sens vertical de peste 10 mm şi în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibul , în l imea dep şeşte 15 mm şi l imea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, în l imea dep şeşte 10 mm şi l imea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic. Grupele C şi D prezint un grad foarte avansat de atrofie osoas , inserarea unui implant nefiind posibil , decât în cazuri excep ionale.

Fig.7.8. clasele I şi II Kennedy, completate de Misch şi Judy.

În cazuri speciale, când apare riscul de fractur osoas , se pot face intervenşii ce au drept scop creşterea şi stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoas dirijat .

Fig.7.9. Clasele III şi IV Kennedy, completate de Misch şi Judy.

Pentru a putea efectua o refacere protetic pe implante trebuie avut în vedere nu numai cantitatea ci şi calitatea osului restant. La oasele maxilare, conform clasific rii lui Lekholm şi Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calit i osoase (fig.7.10): 1. os alc tuit predominant din substan compact , omogen ; 2. compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3. cortical sub ire asociat cu spongioas dens ; 4. cortical sub ire cu spongioas aerisit .

Fig.7.10. Clasificarea calit ii osoase dup Lekholm şi Zarb: A) 1) predomin compacta omogen ; 2) compact lat care circumscrie o spongioas dens ; 3) spongioas dens acoperit de o compact sub ire;

4) spongioas aerat şi cortical sub ire, B) estimarea ratei de succes în func ie de oferta osoas calitativ .

Ținând cont de toate aceste condi ii calitative şi cantitative ale osului restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile în implantologie:

1. protez fix , care înlocuieşte doar coroana dentar , având aspectul unui dinte natural;

2. protez fix , care înlocuieşte coroana dentar şi o por iune din r d cin : contururile coronare aparând normale în jum tatea ocluzal , dar alungite sau supraconturate în jum tatea gingival (aspect de coroan clinic alungit );

3. protez fix , care înlocuieşte coroanele dentare şi esutul gingival din zonele edentate; se confec ioneaz din polimeri, ceramic sau metal;

4. protez mobil , cu sprijin complet pe implante;

5. protez mobil , cu sprijin atât pe implante, cât şi pe esuturile moi.

Clasificarea implantelor

O reconstituire protetic pe implante este alcştuit din infrastructur (implantele priopriu-zise şi supraastructur (construcşia protetic propriu-zis ). Între infra- şi suprastructur exist mai multe posibilitş de conexiuni: fricşiune şi cimentare, înşurubare, sau prin mijloace speciale de menşinere şi stabilizare. La ora actual în practica implantologic se utilizeaz mai multe tipuri de implante. Schröeder A. recunoaşte patru categorii de implante: transdentare, submucoase, subperiostale şi endoosoase. Noi am adşuga acestei clasific ri pe cele intracorticale. O clasificare american mai recent (St.C.Bayne) admite şase categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de r d cini. În func ie de raportul cu oferta osoas deosebim: - implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare); - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale). Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confec ionate şi criteriul imunologic: • dup form : - implante-r d cin (şurub, cilindru, combinate) - implante-lam - implante-ac - implante-disc - implante-degetar - implante-diapazon • din punct de vedere al materialelor din care sunt confec ionate: - metalice (oşeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.) - polimerice (PMMA) - ceramice (hidroxiapatite) - compozite - alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu) • din punct de vedere imunologic distingem materiale: - autogene - alogene - xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au o porşiune ce nu se observ în cavitatea bucal (submucoas , subperiostal , intracortical sau intraosoas ) şi o parte intrabucal vizibil de examinator. Aceasta din urm poate avea forme diferite şi serveşte de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poart numele de stâlp (abutment). Se admite c implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II dup inserarea în grosimea oaselor maxilare se acoper cu un şurub de acoperire, apoi cu periost şi mucoas bucal . Aceast barier natural permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoas f r aport de celule str ine esutului osos.Prin activitatea osteoblaştilor se realizeaz o reac ie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibul şi 4-6 luni la maxilar). Dup aceast perioad , zona în care au fost inserate implantele de stadiul II, se redeschide chirurgical şi se monteaz stâlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetic .

Implante subperiostale şi intracorticale

Istoria implantelor subperiostale începe în urm cu 50 de ani, pşrinşii lor fiind Müller (1937) şi Strock (1939). La aparişie au fost în mare vog ulterior fiind abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliz . Ele au fost dezvoltate ulterior de cştre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale au şfost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate (uneori fenestrate).

Fig.8.1. Implant subperiostal (schem ): A) creast alveoalr cu atrofie accentuat ; B) inserarea implantului dup o amprentare prealabil ; C) cei 4 stâlpi dup eliminarea firelor; D) supraprotezare

pe cei 4 stâlpi; E) implant subperiostal modern (detalii de design).

Azi, cu prec dere în marile centre de implantologie americane, ca şi în Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercet rilor din domeniul fiziopatologiei osoase şi a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun şi datorit conduitei de limitare selectiv a implantelor endoosoase. În principal a fost modificat designul lor şinând cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet ) fa de mandibul (centrifug ). Conectorii care se prezentau în trecut sub form de bare semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate. Schröeder A. şi Popa E. citeaz cazuri de edenta ii rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani. Ini ial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan şi ulterior din titan. A fost îmbunştşşit tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relaşiei centrice pentru ca de la început s se poat plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în pozi ii optime şi mai ales la înşlşimi potrivite cu spa iul protetic existent. Stâlpii pot fi confec iona i din material plastic sau din metal care dup adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angula ii (şi care se fixeaz prin înşurubare) sau aşa zişii stâlpi pe bil prin înşurubare pentru ancorarea supraprotezşrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral şi implantul tripodal al lui Linkow. Şcoala timişorean de implantologie oral are o experienş remarcabil în domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale şi a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.

Fig.8.2. Implantul subperiostal se sprijin pe creasta osoas . 1. conectorii implantului; 2. stâlpul implantului; 3. creast ; 4. gâtul implantului; 5. band semirotund cu orificii.

Deşi azi aceste implante se toarn din titan a fost menşinut şi varianta inişal din vitaliu. Exist implante subperiostale totale dar şi unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow. Tehnica – premedicație de sedare (la pacien i anxioşi);

- anestezie tronculară periferică;

- incizie muco-periostic de la o extremitate la alta a crestei;

- decolarea a dou lambouri (vestibular şi oral) care s expun bine zona de os pentru amprentare;

- amprenta preliminar a patului osos cu elastomeri de sintez (deobicei chituri putty);

- confec ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat transparent;

- amprenta final cu silicon de diferite consistenşe;

- toaleta plşgii;

- dac implantul se toarn în câteva ore se vor pune câteva fire de pozi ie, ulterior implantrul se inser şi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;

- dacă implantul se toarn în timp, plaga se sutureaz , apoi dup trei sşptşmâni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplic implantul şi se reface sutura cu fire neresorbabile. La câteva sşptşmâni se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau mobile. Este o greşeal ca implantele subperiostale s fie complet minimalizate, deoarece exist situaşii când rezerva osoas nu permite decât inserarea acestui tip de implant. Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt îngropate în corticala oaselor maxilare şi ulterior acoperite cu lamboul mucoperiostal. Dup o prim perioad de halisterez (fug a s rurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu esut osos. La ora actual au fost preconizate implante endoosoase şi subperiostale concomitent.

Implante endoosoase

Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o infrastructur protetic (219). Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie vertical sau oblic spre deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub form de r d cin (root form implants) de tip cilindric, şurub sau hibride precum i şsub form de lam . O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confec ionate ddin titan (cu suprafa neted sau asperizatş? - rugoas ), trioxid de aluminiu sau biosticle. Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se inser chirurgical într-o creast osoas rezidual cu scopul de a deveni o infrastructur protetic . Prefixul endo- desemneaz faptul c aceste implante se inser în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în pozi ie vertical sau oblic . Implantele endoosoase se prezint sub diferite forme. Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa ie, care const într-o tij de transfixare ce strşbate dintele de-alungul axului s u longitudinal şi pştrunde pe o anumit lungime în os cu scopul stabilizşrii dintelui, deobicei cu insuficienş parodontal sau cu o suprafa func ional radicular redus (fig.8.3.)

Implante sub form de r d cin 1 (root form implants) sunt concepute pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub form de coloan . Ele pot fi netede, prev zute cu depresiuni, orificii sau perforate şi pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Exist dou tipuri de baz (fig.8.4.): cilindrice - cu retenşie şi legare microscopic de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanul şi sub form de şurub, care se înfileteaz în patul osos si sunt prevşzute cu

retenşii macroscopice care asigur fixarea osoas primar . Exist şi forme hibride între cele dou forme descrise care împrumut elemente de la ambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.

Fig.8.3. Transfixarea unor din i parodontotici 4.1. şi 3.1. cu implantare deficitar . Se observ cum cele dou tije de tranfixare pştrund în corpul osului mandibular pân în corticala marginii bazilare.

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1, 2 şi 5 implante cilindrice; 3, 4 şi 6 implante surub.

Implantele sub form de r d cin sunt destinate inser rii verticale în grosimea oaselor alveolare. Suprafa a lor poate fi neted , cu filet, perforat , cu porozitşşi sau s prezinte diferite macroretenşii, fiind confec ionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri în func ie de designul lor: - implantele r d cinş-cilindrice: prezint retenşii microscopice şi o suprafa poroasă cu posibilități de osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate preparată în prealabil în grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat şi au o form de cilindru aşa dup cum le spune şi numele. - implantele rădăcină -şurub: prezint uneori retenşii macroscopice în care pştrunde esutul osos, facilitând astfel o fixare rigid . Aceste tipuri de implante se înşurubeaz în grosimea osului, prezentând la suprafa a lor un filet. - implantele rădăcină-combinate: cumuleaz

trşsşturile ambelor tipuri precedente de implante. Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafa a lor diferite substanşe sub form de straturi fie pentru ale creşte biocompatibilitatea cu esutul osos (hidroxiapatit , TPFS etc.), fie pentru a le mşri suprafa a de contact cu osul, fie ambele simultan. Componentele implantelor r d cin : • corpul implantului: reprezint porşiunea implantului destinat inser rii (plasşrii chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extins uşor deasupra crestei alveolare. • şurubul de acoperire: dup inser ie (etap chirurgical ), se plaseaz în extremitatea dinspre cavitatea bucal un dispozitiv de acoperire (şurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoas cu diferite secreşii, pe parcursul osteointegrşrii. şurubul de acoperire mai îndeplineşte şi alte func ii despre care vom vorbi pe parcursul lucr rii. • extensia permucozal (coletul implantului): Dup o perioad de timp suficient care permite dezvoltarea unei interfeşe de suport implant-structur osoas /tisular se impune o a doua intervenşie chirurgical când se redescoper implantul şi se ataşeaz acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevşzut cu un şurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numeşte extensie permucozal pentru c el contribuie la realizarea unei închideri etanşe a fibromucoasei în jurul implantului. Extensia permucozal are o importanş deosebit deoarece men ine viitorul "şan gingival" al implantului în vederea asamblşrii stâlpului. Acesta din urm va înlocui ulterior extensia permucozal . • stâlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin şi suprafa de retenşie pentru elementul de agregare al suprastructurii. În func ie de modalitatea de agregare se descriu dou categorii principale de implante-stâlpi utilizate în protetica fix pe implante: -dispozitive pentru pun ile înşurubate; prezint un şurub interior în vederea retenşiei protezei sau suprastructurii. -dispozitive pentru pun ile cimentate; utilizeaz cimenturile dentare pentru reten ia protezei sau suprastructurii.

Fig.8.5. Cele şase variante de stâlpi ai firmei ORALTRONICS.

Stâlpii pentru restaurările protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucr ri, ei utilizându-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). Aşadar stâlpii sunt înşurubaşi în corpul implantelor. Aceştia se pot subclasifica in stâlpi drepşi şi angula i.

Majoritatea stâlpilor drepşi aparşin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificând îns relaşia între stâlpi şi corpul implantului. Exist multe sisteme de implante prevşzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozi iei stâlpilor în vederea realizşrii unui paralelism cu alşi stâlpi sau cu din ii naturali transformaşi în bonturi dentare. • şururub de acoperire: un stâlp destinat înşurubşrii utilizeaz un capac igienic pentru a preveni invazia esuturilor nevindecate înc , la nivelul ariei delimitat de corpul implantului. • dispozitivul (capa) de transfer: serveşte la pozi ionarea analoag a implantelor în amprent fiind definit prin porşiunea corpului sau stâlpului implantului care se transfer în amprent iar ulterior în modelul de gips.

Fig.8.6. Componentele implantului şurub şi menclatura lor.

Distingem dou tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: - dispozitivul de transfer indirect (DTI) se înşurubeaz în stâlp sau în corpul implantului el rşmânând pe câmpul protetic la îndepşrtarea amprentei din cavitatea bucal . Acest dispozitiv necesit utilizarea materialelor de amprent elastice. - dispozitivul de transfer direct (DTD) const de obicei dintr-o component cu orificii, adesea pştrat şi un şurub lung care o asigur la stâlpul sau corpul implantului. Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se foloseşte o lingură individuală perforată deasupra dispozitivului. şurubul de fixare a dispozitivului va depşşi nivelul lingurii. Deoarece se întrebuinşeaz o lingur perforat pentru aceast metod se foloseşte şi termenul de "amprentare deschisş". Procedeul de amprentare şi transfer pe model este descris detailat în capitolul 9. • stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant şi care se substitue pe model stâlpului adevşrat aflat în cavitatea bucal . • capa: este o garnitur sub ire, uzual destinat adapt rii (etanşşrii) cu stâlpul implantului, asigurând legştura între stâlp şi protez sau suprastructur . Capele pot fi prefabricate şi turnate. Implantele lam (blade) necesit prezenşa unei dimensiuni orizontale a osului fiind plate şi înguste în sens V-O. Lama se uneşte cu stîlpul (abutement) printr-un gît (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare,referindu-ne la epoca modern . Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experienş de peste 30 ani şi a dezvoltat implantul atît pe plan tehnologic (design şi biomateriale) cît şi din punct de vedere chirurgical şi protetic. Inişial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existând în plus şi implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" şi Sub Vent-Extra"Semisubmerged". Tot ca o variant a lamelor inişiale exist tipul lamelor de reinser ie utilizate atunci când o lam oarecare a fost îndepşrtat datorit proceselor osteitice periimplantare. Implantele lam au fost concepute şi ulterior lansate pe piaş de cştre Linkow şi Edelmann în jurul anilor '60. Ele reprezint a doua mare categorie de implante endoosoase. Lamele şin cont de dimensiunea orizontal a patului osos, ele fiind plate şi înguste în sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolar este îngust şi nu permite inserarea unor implante şurub. Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gâtul acestora care conecteaz corpul implantului cu stâlpul permucozal. Corpul implantului este prevşzut cu orificii sau fante. Lamele constituie implantul de elecşie în edenta iile terminale mandibulare în cazul unei creste alveolare cu o l ime de 2,5-5 mm şi o în l ime minim de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).

Fig.8.7. Implante lamă . a) implante lamă ; b) punte agregată pe două lame şi trei dinți naturali.

Implante imediate şi implante tardive

Tendința de vindecare a unei plăgi postextracționale şi de regenerare osoas endoalveolar a determinat o serie de cercetştori s foloseasc aceste procese dirijate natural de cştre organism în implantologia oral . Au apşrut astfel o categorie aparte de implante- cele imediate - care se inser postextrac ional (spre deosebire de implantele tardive care necesit un pat osos structurat şi consolidat).

De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei alveole, de regul dup 9-12 luni de la o extrac ie dentar . În cazul din ilor parodontotici, cu implantare precar , vindecarea osului alveolar dup extrac ia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie s se formeze este mult mai mic decât la o alveol normal , deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).

Cercetări clinice au demonstrat că implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul că în situaşia inser rii implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind s fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales.

Dup forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:

- implante cilindrice;

- implante şurub;

- implante lamă.

Alegerea tipului de implant se face în funcție de situația clinică, experiența personal a medicului şi de şansa de succes pe care o prezint fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de autorii americani alşturi de implantele şurub în categoria "implantelor r d cinş", deoarece din punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum asemşnştoare cu r d cina natural a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioar mandibular la pacienşi edenta i total. Ca şi caracteristici generale, implantele sub form de r d cin dentar prezint un diametru în medie de 3,75 mm şi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind îns implantele de 10-16 mm. Implantele cilindrice prezint premise deosebit de favorabile în vederea preluşrii şi distribuirii for elor ocluzale cştre esutul osos înconjurştor. Pe piaş exist o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram şi Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatit , pe suprafa a lor având diferite straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit , fosfat tricalcic etc.. Dezvoltarea sistemelor de implante este în continu evoluşie apşrând mereu variante noi de acoperire a suprafe elor (în mai multe straturi). Rezultatele de pân acum ale implantelor acoperite cu aşa- zisele materiale bioreactive nu relevă diferențe esențiale față de implantele clasice din titan neacoperite. Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ. 8.2.3.1.1.

Sistemul IMZ

Sistemul IMZ1, lansat în 1974, a fost descris pentru prima oar de cştre Koch în 1976 şi dezvoltat ulterior de Kirsch şi Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de dou decenii având o larg rşspândire în practica stomatologic din şşrile industrializate. Particularitatea acestui implant const în faptul c între implantul osteointegrat propriu-zis şi suprastructura protetic exist un element de amortizare a for elor. Implantul este confec ionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la creşterea suprafe ei de contact a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au apşrut implante IMZ acoperite şi cu hidroxiapatit . Prin procedeul de inserare în doi timpi este asigurat în faza de vindecare desşrvâşirea osteointegrşrii, legştura implant-os fiind de natur fizic sau chiar fizico-chimic . Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare şi optimizare, în special în ceea ce priveşte elementul intramobil şi ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdus pe piaş (în 1995) a cincea generaşie "IMZ - TWIN PLUS". Implantele IMZ se prezint în dou diametre: - 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 şi 15 mm; - 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, şi 15 mm. Infrastructura sistemului este alcştuit din trei componente: Componenta intraosoas - corpul implantului este un cilindru cu închidere hemisferic la polul bazal, form care evit suprasolicitarea şi convergenşa for elor în zona apical a implantului. Acesta este prevşzut cu orificii în treimea inferioar , care permit pştrunderea osului nou format în interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificşrii au fost componenta trans-epitelial (extensia permucozal ) şi elementul intramobil.

Fig.8.14. Compara ie între mobilitatea fiziologic a unui dinte natural şi mobilitatea unui implant IMZ (schem ); a) ac iunea unei for e orizontale; b) ac iunea unei for e axiale.

Extensia permucozal a fost pân în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm în diametru şi de 2, 4, 6 sau 8 mm în l ime (fig.8.15.a) care se fixa prin înşurubarea elementului intramobil în implant. În 1989 a fost introdus conectorul intramobil (IMC - Titan Insert) şi elementul intramobil (IMC - Intramobiles Element) (fig.8.15.b).

Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozal şi elementul intramobil (pân în 1989); b) acelaşi implant IMZ îns cu conectorul intramobil din Titan şi elementul intramobil utilizat dup 1989 pân în prezent.

Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozal care se înşurubeaz în implant. Are un suport pentru elementul intramobil şi un filet interior pentru ancorarea suprastructurii. Elementul intramobil este un cilindru din titan învelit într-un corp din polioximetilen sub form de con dublu (fig.8.16.b), care se amplaseaz între conectorul intramobil şi suprastructur (sau mezostructur în cazul unei supraprotezşri), având rolul de a imita mobilitatea fiziologic a din ilor naturali şi de amortizare a for elor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune şi este stabil, pşstrându-şi dimensiunile şi propriet ile în mediul bucal. Datorit formei conice al elementului mobil, este posibil compensarea lipsei de paralelism a stâlpilor de pân la 30°. Punctul de rotaşie al întregului sistem trebuie s se situeze în centrul elementului elastic pentru a evita aparişia hiatusurilor subgingivale între corpul implantului şi stâlp. Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pân în 1995 un stâlp tronconic pentru amprentare, care se înşurubeaz peste extensia mucozal în implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost înlocuit în 1995 prin dou sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" şi pentru IMZ TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situa iei clinice pe model, stâlpul analog al sistemului vechi (pân în 1995) a reprodus marginea supragingival a extensiei permucozale (cilinrul distan or) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stâlpul analog reproduce marginea transosoas a implantului (fig.8.16.b, c).

Fig.9.9. Metodele vechi şi noi de transfer şi confec ionarea a modelelor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus "ESTHETIC LINE".

La seria nou de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilit ii fiziologice a din ilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este îndeplinit numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru pun i laterale şi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pun ile frontale şi restaur rile protetice implantologice ale ednta iilor unidentare în zona frontal este indicat seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai posed un element intramobil, stâlpul având un dispozitiv antirotaşional sub form de fişe (steker) cu şase picioruşe (borne) şi se fixeaz de implant prin intermediul unui şurub (fig.8.17).

Fig.8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.

De remarcat c bolnavii care beneficiaz de acest sistem de implant vor fi dispensarizaşi obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dat pe an. Pentru a putea permite acest lucru,

suprastructura protetic trebuie s fie mobilizabil . Aceste particularit i fac ca implantul IMZ s poat fi utilizat doar la o anumit categorie de bolnavi. În figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat în orice zon a arcadelor dentare dac acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inser în zona interforaminal la o mandibul edentat total. Instrumentarul necesar inser rii unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu r cire intern ) pentru forarea puşului implantului şi din freze cu r cire extern pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 şi 4mm, în func ie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizeaz la 1500-2000 tura ii pe minut şi ar trebui schimbat aproximativ dup a 25-a prepara ie osoas pe care o realizeaz .

Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicat ; b) implante IMZ de diferite lungimi şi diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit .

Etape de lucru: - interven ia chirurgical începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostic, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuşite prezente la acest nivel. - forarea pu ului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, pân ce se ob ine cavitatea corespunzştoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevşzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze spşlşturi cu ser fiziologic steril. - verificarea cavit ii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m sur , dup care se fac sp l turi, pentru a îndep rta orice particul de os restant dup preparare. - inserarea implantului se face cu un instrument de pozi ionare, pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. Înainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s fie umectat cu ser fiziologic steril şi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselin Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsul steril . - ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea şurubului de acoperire şi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand o radiografie panoramic de control. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul şi 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Ea const în excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea şurubului de acoperire şi sp larea acestuia cu ser fiziologic pentru a îndep rta orice urm r mas din mediul hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozi ioneaz stâlpii de transfer şi se ia amprenta, de preferat cu un polieter. În timp ce se realizeaz suprastructura protetic în laborator, implantele vor fi închise cu un şurub -POM- din material plastic. Suprastructura protetic se va realiza pe un model pe care s-a adaptat în locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului. Proteza finalizat se va fixa în cavitatea bucal nu prin cimentare ci prin înşurubare în conectorul intramobil al implantului IMZ. 8.2.3.2. Implantele şurub În concep ia autorilor americani, implantele şurub fac parte din categoria "implantelor sub form de r d cin dentar ". Deci, principiul lor este asem n tor implantelor cilindrice, acela de a substitui o r d cin în sens tridimensional, cât mai aproape de

dimensiunile şi forma natural a acesteia. Exist o multitudine de variante de implante şurub care se deosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafa cât şi din punctul de vedere al materialului din care sunt confec ionate (tantal, titan, ceramic aluminoas , mono- sau policristalin ) şi al materialului de acoperire (plasm de titan, hidroxiapatit , pelicule extracelulare). Cea mai discutat problem la ora actual este aceea dac realizarea unui filet în patul osos înainte de inserarea implantului este mai avantajoas decât inserarea unor şuruburi autofiletante. În spa iul european nu existau pân în 1990 date ştiin ifice exacte asupra biocompatibilitşşii şi condi iilor clinice pe care trebuie s le ia în considerare producştorii de implante, dup cum nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecşrui sistem de implante în parte. Spre deosebire de Europa, în USA exist un program de acceptare (AP) instituit de cştre ADA, conform cşruia implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", în func ie de materialele din care sunt f cute, a biocompatibilitşşii şi a condi iilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puşin de 50 de pacienşi pe care sistemul respectiv s fie testat. Dintre sistemele de implante şurub cele mai cunoscute în Europa amintim: - Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann), ITI-Bonefit (Buser), Bränemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann) Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cştre ADA. Vom descrie sistemul Bränemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, şurubul bicortical a lui Garbaccio. 8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat de Bränemark. În 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante Bränemark. Profesorul Per Ingvar Bränemark1 şi-a început cercet rile în 1952 la Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Götteborg, având ca scop elaborarea unor procedee de "regener ri" ale esuturilor înalt diferen iate, cu scopul ob inerii unei "restitutio ad integrum". Astfel Bränemark a descoperit, definit şi a demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale str ine organismului. El a demonstrat existe a unei leg turi directe, func ionale şi structurale între esutul osos şi suprafa a materialului aloplastic, deci a unui contact direct între os şi implant, f r strat intermediar de esut conjunctiv. Pe baza acestor cercet ri a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental şi clinic. Implantele Bränemark sunt de stadiul doi şi se prezint în dou diametre 3,75 şi 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 şi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub form de şurub autofiletant, fiind prevşzut cu un filet interior în care se va introduce şurubul de acoperire în faza de vindecare iar apoi capa de distan are. Pe acesta se va adapta un stâlp cilindric din aur care serveşte la fixarea ulterioar a lucrşrii prin înşurubare (stâlpul este realizat din aur pentru a evita fenomenul de coroziune, şinând cont c suprastructurile se confec ioneaz din aliaje nobile). În figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Bränemark.

Fig.8.19. Implantele Bränemark: a) implante Bränemark de diferite lungimi şi diametre; b) componentele sistemului Bränemark (de sus în jos): corpul implantului, capa de distan are, şurubul de fixare a capei,

cilindrul de aur şi şurubul de fixare a suprastructurii de stâlp.

Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat în trus , se poate realiza o inserare programat a implantului. Toate accesoriile care vor rşmâne în cavitatea bucal şi/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan. Prima faz a interven iei de inserare a implantului cuprinde urm toarele etape de lucru: - incizia fibromucoasei

Per Ingvar Bränemark - profesor suedez de protetic dentar . Primul cercet tor care a descris procesul de osteointegrare al unor materiale str ine organismului. 90

- decolarea fibromucoasei de pe creast şi eventual modelarea acesteia , în vederea reducerii tuturor muchiilor ascuşite. Opera iunea se face cu o frez globular de os sau cu o frez special . - forarea l caşului implantului se face cu freze f r r cire intern , de dimensiuni crescânde, pân ce se ob ine l rgimea şi adâncimea dorit . R cirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent în plag . Instrumentarul rotativ de preg tire a patului osos lucreaz la 2000 rot./min. - finisarea prepara iei se face la 200 rot./min. dup care se va fora un filet în os cu ajutorul unui instrument special, la aceeaşi tura ie. - implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montat la micromotor, cu aceeaşi tura ie de 200 rot./min.. Dup ce implantul a atins fundul cavitşşii, se deşurubeaz un sfert de tur , pentru a reduce stress-ul osos. - intervenşia se încheie cu inchiderea implantului cu un şurub de acoperire din titan şi suturarea fibro-mucoasei. Se recomand o radiografie de control. Intervenşia de inserare a implantului poate fi asociat şi cu implante de adi ie osoas . Implantele Bränemark pot fi utilizate şi pentru fixarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale în general şi a epitezelor în special. A doua faz chirurgical are loc dup 3 luni la mandibul şi 6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoper cu ajutorul unor instrumente speciale; se deşurubeaz şurubul de acoperire şi se m soar grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determin lungimea stîlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat în filetul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stâlp trebuie s se fac f r lips de continuitate. Peste stâlp se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) şi/sau cape de transfer pentru amprentare. Restaurarea protetic variaz în func ie de situa ia clinic . Ini ial implantele Bränemark au fost inserate doar la mandibula edentat total, în zona interforaminal . Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare protetic fix cu extensie distal de ambele p r i. La ora actual , prin l rgirea indica iei acestor implante datorit interven iilor de substitu ie osoas sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atât la mandibul în zona distal , cât şi la maxilar. Astfel, restaur rile protetice agregate pe implante prin înşurubare pot fi de tip punte sau protez total mobilizabil . Pe piaş exist o multitudine de sisteme identice sau asemşnştoare cu implantele Bränemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent. 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echip internaşional de implantologi şi cuprinde trei tipuri diferite de baz : cilindru gol, şurub gol şi şurub compact (fig.8.20.a).

Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi şi se prezint în dou diametre cu lungimi diferite. Cel mai r spândit implant din sistemul Bonefit, la ora actual este cel sub form de şurub compact, cu diametrul de 4 mm şi lungimi de 8, 10, 12, 14 şi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). şuruburile sunt din titan, la suprafa având un strat de TPFS, care se limiteaz strict la porşiunea intraosoas a implantului, porşiunea coletului (transgingival ) fiind lustruit . Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este în ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), c implantele de stadiul doi nu se vindec subgingival, nefiind necesar o a doua intervenşie chirurgical pentru descoperirea implantului.

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub form de şurub, de stadiul 2, cu stâlpi.

Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmştoarele avantaje ale acestei particularitşşi: • hiatusul micronic care apare întotdeauna între corpul implantului şi stâlp la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare; • nu este necesar a doua intervenşie chirurgical pentru descoperirea implantelor; • postoperator, festonul gingival se aplic intim pe colul implantului, formând un esut periimplantar asemşnştor cu parodonşiul de acoperire. Indicaşia major pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentat de mandibula edentat total, dar şurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atât la maxilar cât şi la mandibul în zona lateral , suprastructura sa protetic fiind de tip punte. Schroeder şi Buser au descris pentru implantele sistemului ITIBonefit o reactivitate tisular bun . Astfel: - reac ia epitelial pe coletul lustruit al implantului. Se ob ine o ataşare (inser ie) epitelial asemşnştoare cu aceea a dintelui natural; - reac ia esutului conjunctiv subepitelial în mucoasa cheratinizat din jurul implantului se manifest prin prezenşa unei reşele dense de fibre (cu direcție verticală ) pe suprafa a implantului; - reac ia osoas - procesul de osteointegrare se realizeaz prin contact direct în suprafaş , între os şi corpul implantului (anchiloz func ionalş- Schroeder '76). Echipa ITI a specificat c aceste reac ii tisulare favorabile se datoreaz urmştoarelor condi ii: - implantele sunt confec ionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS; - tehnica operatorie este standardizat şi atraumatic ; - faza de vindecare se realizeaz f r suprasolicit ri. Instrumentarul necesar inser rii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate de diferite mşrimi şi diametre, cu sau f r r cire intern , precum şi tije de sondaj, toate livrate în trusa Bonefit. Rezultatele ob inute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac , datorit fazei de vindecare transgingivale, solicit rile nu pot fi exculse complet. Din 100 de şuruburi compacte inserate în clinicile de profil ale Universitşşii din Mainz, dup trei ani, nu a fost pierdut nici un implant. 8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaz pe principiul şurubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip şurub autofiletant din titan care se poate insera şi transgingival şi care permite aplicarea suprastructurii protetice la o sşptşmân de la inserare (stadiul I). şuruburile Bauer sunt implante mult apreciate de cştre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care şi autorii prezentei lucrşri, în special datorit simplitşşii lor şi a rezultatelor bune în timp. În situaşii de lips de paralelism între stâlpi (mai ales în agregşri mixte), şuruburile Bauer (la nivelul colului) pot fi îndoite uşor ceea ce este alşturi de alte particularitşşi un avantaj de necontestat. Avantaje: - pierdere minim de substanş osoas ; - l caş osos minim; - nu apar spa ii goale între implant şi esutul osos spongios, datorit compresiei implantului; - stabilitate primar bun ; - implantul poate fi încşrcat imediat cu o suprastructur protetic (la 7 zile); - în şedin a de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic provizorie; - şocul operator şi psihic sunt diminuate la maximum; - bontul coronar al implantului poate fi îndoit dup necesitşşi în vederea ob inerii unui paralelism necesar.

Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schem ).

Fig.8.22. şuruburile de compresiune Bauer (schem ).

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un şurub autofiletant în centrul c ruia for ele masticatorii sunt atenuate într-un spa iu de amortizare. Implantul se inser în doi timpi şi prezint trei caracteristici demne de semnalat: a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se întind de-a lungul unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezint o suprafa mai mare cştre apical, în timp ce în zona cervical se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de înc rcare este mare, cu prec dere atunci când se ajunge în vecin tatea corticalei de partea opus .

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreaz în trei diametre (3.25, 3.75 şi 4.00 mm) la lungimi diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.

b) implantele posed stâlpi de form cilindric , sferic sau înclina i la 15°, în func ie de cerin e. Astfel se pot realiza paraleliz ri ale bonturilor pentru situaşii mai dificile. De men ionat c stâlpul de punte trebuie însemnat pentru a şti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificult i care apar la stâlpii înşuruba i, aceştia s-au realizat din material plastic f r filet. Dup turnare ei pot fi orienta i în orice direc ie axial şi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului. c) stâlpul prezint o libertate mic de mobilitate intraimplantar . Aceasta se ob ine prin existenşa deasupra filetului stâlpului a unei manşete fixat în hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spa iu de amortizare cu şase contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem const în diferen a dintre forma geometric a filetului cilindric şi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar dup o singur rotire apare priza implantului. For a aplicat pe implant la inserare este unic şi conducerea implantului în l caş este foarte precis .

Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schem ); 2. spa iu de amortizare cu 6 contacte tangenşiale pentru dirijarea for elor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vârful

implantului; 5. suprafa a implantului este tratat cu un jet de TPFS pentru augmentarea reten iei.

Atunci când se abordeaz compacta osoas mai dens a mandibulei este bine s se foreze un pu sensibil mai larg decât în zona spongioas maxilar (la maxilar frez cu un cerc roşu, iar la mndibul cu dou cercuri). Dac acest sfat nu se urmeaz , atunci colul implantului (partea f r filet) va fi strangulat, aplicarea stâlpului putând provoca leziuni osoase la înfiletare, cu precşdere la implantele lungi.

Şurubul bicortical al lui Garbaccio

Şurubul bicortical al lui Garbaccio este un şurub autofiletant din titan monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (între 17 şi 36 mm) şi diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al şurubului creşte în diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. Şurubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.

Deasupra filetului exist o por iune cilindric a c rei extremitate prezint un cap ac ionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care îl ofer acest şurub îi permite s suporte suprastructuri întinse agregate exclusiv pe implante. Num rul de spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicortical . Inserarea şurubului bicortical se face astfel: - incizia mucoperiostului; - realizarea pu ului cu o frez de diametru egal cu corpul implantului (f r filet); - puşul se foreaz la o turaşie mic pân în corticala de pe partea opus ; - r cirea trebuie s func ioneze perfect iar freza trebuie scoas de mai multe ori din pu şi sp lat ; - implantul se înfileteaz cu grij pân ce primele dou spire încep s prind ; momentul for ei produs de cheie este foarte mare; - uneori se poate întâmpla ca şurubul s se roteasc , f r s avanseze, ceea ce duce la l rgirea pu ului şi compromiterea inser rii. Traumatizarea esutului osos prin presiuni trebuie evitat deoarece lamelele osoase se strivesc odat cu capilarele terminale, premize favorabile pentru eşecul osteointegr rii. În alegerea şuruburilor func ioneaz regula: "cu cât diametrul este mai mic cu atât implantul trebuie s fie mai lung". Şurubul lui Garbaccio este indicat cu prec dere la tinerii care prezint edenta ii prin traumatisme. Ca şi şurubul lui Bauer acest şurub poate fi înc rcat imediat. Când se utilizeaz ca implant imediat (într-o alveol proasp t ), reuşita este condi ionat de înşurubarea lui dincolo de regiunea apical a alveolei goale, în esut osos s n tos, cu prec dere în corticala opus . Osteointegrarea şi "vindecarea" în general poate fi poten at de fixarea suprastructurii temporare de fe ele proximale ale din ilor vecini (în situa ia edenta iilor unidentare), prin tehnici de colaj. 8.2.3.3. Implantele lam Întocmai ca şi implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de c tre mul i implantologi ca implante endoosoase dep şite. Unele tratate moderne de specialitate merg pân acolo încât nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic îndelungat îns , va recunoaşte c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea unor implante r d cin (cilindru sau şurub), lamele salvând situa ia.

Fig.8.26. Implante lamă (ORALTRONICS) cu unu, doi sau patru stâlpi.

Implantele lamă sunt implante endoosoase de stadiul I. În ultimul timp îns , ORALTRONICS produce şi implante lam de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfec ionate de c tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implante înguste în sens vestibulo-oral, cu o în l ime moderat dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat în sens mezio-distal. Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie permucozal (colul implantului) şi un stâlp (fig.8.26). Exist implante cu unul, doi sau chiar patru sâlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezenşa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, deoarece aceast situa ie contribuie la distribu ia mai bun a stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat

prezentând numeroase orificii prin care în timp esutul osos p trunde contribuind astfel la m rirea suprafe ei de sprijin dar şi a interfe ei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestra iile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist în general mai bine la compresiune decât la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative. Stâlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la corp difer . Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. La prima variant extensia permucozal r mâne supragingival iar a doua variant transform lama într-un implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA şi SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).

Extensia permucozal (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel conceput încât s contribuie la diminuarea stressului la interfa a os-implant. S-a constatat c un "gât" gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate îmbun t i distribu ia for elor. Creşterea dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfe ei os-implant cât şi la eliminarea riscului de fractur la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz în prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS şi cu şase variante de stâlpi (fig.8.28).

Fig.8.28. Lame - Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.

Indicațiile implantelor lamă sunt:

1. edenta ii terminale mandibulare cu creast îngust sau în "lam de cu it" (suport osos de clasa B). Creasta trebuie s aib totuşi 2,5-5 mm l ime şi o în l ime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime şi o angula ie mai mic de 20°;

2. rata de implantare coroan /implant <1;

3. implantele lam pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens vestubulo-oral cu condi ia asocierii unor implante de adi ie (augmentare osoas );

4. implantele lam se pot insera cu succes şi la maxilar în edenta ii par iale întinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin pun i totale. La interfa a dintre implantele lam şi patul osos în care ele se inser pot apare dou tipuri de reac ii: a) dac prepararea osului se face cu instrumente rotative şi supraînc lzire consecutiv , de obicei apare un esut fibros; b) dac implantul se inser corect cu un instrumentar adecvat şi nu se încarc aproximativ 18 s pt mâni atunci exist posibilitatea form rii în jurul implantului a unui esut osos mineralizat în propor ie de 70%. Înc rcarea implantului înainte de aceast perioad şi recep ionarea unor for e func ionale poate face ca acesta s înregistreze unele mişc ri cu apari ia secundar a esutului fibros la interfa . În rezumat se poate conchide c interfa a implant-os la implantele lamă poate îmbrăca două modalități de vindecare:

A) Fibroas - care apare atunci când osul se prepar la tura ii mari şi când implantul recep ioneaz presiuni în primele 8-10 s pt mâni. Acest tip de vindecare scade rata supravie uirii implantului la 85% şi creşte mobilitatea clinic de la 0 la 2, fiind frecvent însoşit de eşecuri. Are avantajul sc derii intervalului de timp al tratamentului.

B) Osoas - apare când se renun la înc rcarea imediat a implantului. Rata de supravie uire este de 97%, mobilitatea clinic fiind 0. Dintre avantajele "vindec rii osoase" amintim: diminuarea afec iunilor periimplantare, creşterea ratei desciment rilor şi a cariei stâlpilor naturali şi vindecare mai rapid . Ca o variant deviat din lamele conven ionale amintim "implantul lam de reinser ie". Acesta se utilizeaz in situa ia când o lam eşueaz printr-o complicaşie de tip osteit periimplantar . Dup îndepşrtarea lamei inişiale se chiureteaz esutul de granulaşie, apoi se inser lama de reinser ie care const propriu-zis din dou lame. Una se aplic spre corticala vestibular iar cealalt spre corticala oral . În spa iul dintre ele se introduce hidroxiapatit resorbabil sau TCP (tricalciufosfat). Cu toate c au pierdut teren, implantele lam au înc indicaşii majore în reconstituirile protetice ale edenta iilor terminale mandibulare cu creste înguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixt pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a din ilor naturali stâlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologic . Misch recomand patru soluşii pentru diferite situaşii clinice de rezolvare a edenta ilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

Complicații perimplantare. Etiologie şi tratament

Odată cu creşterea numărului de implante inserate şi care devin ulterior func ionale este de aşteptat ca fiecare clinician s fie confruntat şi cu anumite complica ii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi asociate şi cu distruc ii osoase subiacente.

Modificările patologice ale țesuturilor periimplantare sunt denumite în general "afec iuni periimplantare". Localizarea infecşiei (inflama iei) la nivelul esuturilor moi se defineşte drept "mucozit periimplantar ". O pierdere progresiv de substanş osoas asociat cu modificarea patologic a esuturilor moi supraiacente este denumit "periimplantit "1. elul final al terapiei parodontale este regenerarea complet a esuturilor de înveli şi de sus inere afectate (desmodon iu, cement, os alveolar). Din p cate, nici una din metodele cunoscute pân în prezent nu pot îndeplini acest şel de regenerare complet şi total . În leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot ap rea doar pierderi de substan osoas , ceea ce reprezint un avantaj fa de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesar doar o regenerare a esutului osos din zona periimplantar . Implantele care prezint complica ii periimplantare apşrute datorit solicit rilor func ionale pot fi împ r ite în trei categorii (Merfert 1992): • Implantul cu succes condi ionat prezint o uşoar pierdere de substan osoas care poate fi asociat şi cu o inflama ie par ial a mucoasei. Controlul periodic clinic şi radiologic confirm îns c pierderea de substan osoas nu este progresiv . • Implantul cu tendinş de eşec prezint la controlul periodic, pe lâng o pierdere progresiv de substanş osoas şi o inflama ie periimplantar persistent . • Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezint o pierdere a

osteointegr rii, este mobil şi nefunc ional. Un implant mobil trebuie îndep rtat, pe când un implant cu succes condi ionat sau cu tendin de eşec poate fi tratat.

Etiologia distrucțiilor periimplantare

Astăzi se admit drept cauze a complica iilor periimplantare urm toarele: tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicit ri func ionale, infec ii microbiene şi tulbur ri ale sistemelor imunitare. Se presupune c prin solicit ri biomecanice se produc microfracturi în regiunea coronar la interfa a implant-os. Prin pierderea osteointegr rii, la acest nivel are loc o p trundere de esut epitelio-conjunctiv în spa iul oferit. M rimea şi evolu ia progresiv a defectului osos depind de frecven a şi m rimea suprasolicit rilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfec ie bacterian (Spiekermann 1980, Strub 1986). Rolul infec iilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care induc formarea de plac , cu ajutorul unor ligaturi de mştase a putut fi provocat o pierdere de substanş osoas atât la implantele endoosoase, cât şi la din ii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare şi peridentare a pus în eviden un infiltrat celular inflamator asem n tor, cu deosebirea c în zonele periimplantare întinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992, Ericsson & colab. 1992). Lang şi colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe maimu e efectul acumul rii de plac , cu şi f r ligaturi de m tase pe esuturile periimplantare şi parodontale. Ei au ajuns la concluzia c procesul infec ios în zonele periimplantare evolueaz cu aceeaşi vitez ca şi cel din cadrul leziunilor parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenşionarea pl cii a accelerat procesul de distruc ie (respectiv inflamator). Într-un experiment pe câini nu a fost posibil provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociat cu acumularea m rit de plac (Strub 19860). Cu toate acestea, exist destule semnale care arat c o suprasolicitare ocluzal poate fi cauza eşecului implantului. Nu este clar dac eşecul se datoreaz numai suprasolicit rii func ionale sau contribuie şi trauma chirurgical şi/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).

Aspecte microbiologice

Evoluşia infec iilor periimplantare (mucozit , periimplantit ) pare a fi asem n toare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de c tre placa bacterian . Mobelli şi colaboratorii (1987) au analizat flora bacterian la implantele cu tendin de eşec şi la cele f r simtome sau aspecte patologice clinice. La cele cu tendin spre eşec au constatat existen a unei flore bacteriene predominant gram-negative, cu prezen a spirochetelor, asem n toare cu cea din cadrul leziunilor parodontale. Quirynen şi Listgarten (1990) au comparat microflora la un num r de 24 pacien i care aveau la acelaşi maxilar implante endoosoase şi din i naturali. Procentul de coci, spirochete şi alte bacterii nu prezenta mari diferen e fa de din ii naturali (din i naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, în rest alte bacterii, iar la implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat c augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecin şi o creştere a procentului de bacterii anaerobe. Comparând microflora pacien ilor edenta i par ial cu cei care au implante şi microflora pacien ilor edenta i total cu cei care au implante s-a demonstrat c la cei din urm flora bacterian are o compozi ie asem n toare cu aceea a pacien ilor cu parodon iu s n tos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirm ipoteza c din ii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din titan din vecin tate.

Prevenirea complicațiilor periimplantare

Acumularea de plac în jurul unui implant are drept consecin prezen a unui infiltrat inflamator al esutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) f r participarea esutului osos. În acest caz este vorba

de mocozit periimplantar . Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecin o distruc ie osoas periimplantar , fiind vorba de o periimplantit . Prevenirea acestor afec iuni se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. În acest sens, este important ca pacientul s respecte şedin ele de dispensarizare, la care, pe lâng igiena profesional executat de c tre personalul calificat sau de medic, el este reinstruit şi remotivat în leg tur cu m surile de igien pe care trebuie s le execute.

Tratamentul suprafeței implantare

Suprafa a unui implant cu succes condi ionat sau cu tendin la eşec este contaminat cu plac sau cu toxine bacteriene. Atât timp cât acestea persist , nu ne putem aştepta la o regenerare osoas în defectele periimplantare (Meffert 1992). Dup abordarea chirurgical a regiunii periimplantare se îndep rteaz cu chiurete esutul de granulaşie din punga osoas care cuprinde una sau mai multe fe e ale implantului. Pentru îndep rtarea pl cii şi în special a toxinelor bacteriene de pe suprafa a implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar şi chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky şi colaboratorii (1992). Cercet ri recente au arştat c folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere şi jet de ap , garanteaz o îndep rtare efectiv a pl cii bacteriene atât de pe suprafa a implantelor din titan cât şi a celor acoperite cu HA. Pentru detoxifierea suprafe elor implantelor a fost încercat şi acidul citric (40% la pH 1). S-a constatat c aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafe ele implantelor acoperite cu HA are rezultate asem n toare utiliz rii aparatului Prophi-Jet. În schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de pulverizare şi jet de ap este mai eficient . Este important ca aplicarea acidului citric s nu dep şeasc timpul men ionat mai sus, pentru c altfel poate produce distrugerea placajului cu HA. Cele mai bune rezultate s-au ob inut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimic , urmat de o sp lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).

Posibilități de tratament ale afecțiunilor periimplantare

Tratamentul afec iunilor periimplantare trebuie orientat atât dup gradul de afectare a mucoasei periimplantare, cât şi dup distruc ia osoas existent . Gravitatea acestor afecşiuni poate fi împ r it în urm toarele clase (dup Rosenberg şi colab.); • clasa 1 - inflama ia esutului moale periimplantar (mucozit periimplantar ); • clasa a 2-a - mucozit asociat cu o uşoar pierdere vertical şi orizontal de substan osoas (pân la 1/5 din lungimea p r ii intraosoase a implantului); • clasa a 3-a - mucozit asociat cu o pierdere medie (vertical şi orizontal ) de substan osoas (pân la 1/3 din lungimea p r ii intraosoase a implantului); • clasa a 4-a - mucozit cu pierdere masiv (vertical şi orizontal ) de substan osoas (peste o treime din lungimea p r ii endoosoase a implantului). Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecşia, inflama ia periimplantar şi sângerarea la palparea cu sonda. o distruc ie osoas peste limita fiziologic nu poate fi diagnosticat . Deoarece aceast îmboln vire localizat în statusurile superficiale ale mucoasei este indus de plac , trebuie ca şi tratamentul s fie concentrat asupra igieniz rii zonelor periimplantare, a verific rii suprastructurii care eventual poate favoriza reten iile de alimente şi plac bacterian şi aplicarea local de clorhexidin . Dac m surile de terapie local nu aduc rezultatele dorite, trebuie s se ia m suri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare. Faza ini ial a tratamentului în toate complica iile periimplantare const în stabilizarea distruc iei osoase progresive prin controlarea pl cii bacteriene şi prin m suri de igien asociate cu: 1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) şi netezirea ulterioar cu paste uşor abrazive; 2. sp larea manşetei de mucoas periimplantar cu solu ie de clorhexidin (0,2%); 3. cl tirea cavit ii bucale cu solu ie de clorhexidin 0,2% timp de dou s pt mâni; 4. în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se îndep rteaz ) este indicat şi administrarea de antibiotice timp de dou s pt mâni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.). De asemenea, sunt descrise şi procedee de aplicare local de antibiotice (de exemplu, fire îmbibate cu tetraciclin ). M surile de tratament din prima faz au scopul de a ob ine o gingie periimplantar

lipsit de inflamații. În etapa a doua se practic măsurile chirurgicale care sunt identice sau uşor modificate fa de interven iile de chirurgie parodontal la nivelul dinților naturali.

Măsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3) La o pierdere de substan osoas în sens orizontal şi mai pu in vertical se poate face o interven ie de deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a ob ine dup epitelizare o por iune de gingie cheratinizat . Suprafa a implantului descoperit se netezeşte cu instrumente diamantate şi se lustruieşte ("Implantoplastik" Zablotzky 1992). 17.6.2. M suri de regenerare tisular (pentru clasele 3 şi 4) În situa ii speciale sunt utilizate m surile regenerative. Suprafa a implantului este detoxificat cu ajutorul unui aparat cu jet de ap şi pulbere, dup care este bine sp lat cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de substitu ie autologe sau aloplastice (eventual în amestec) şi acoperit cu o membran neresorbabil (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperit de lambourile muco-periostale (vestibular şi oral). Ea se îndepărtează după 6-8 luni.

Igiena endobucală în implantologie

Țesuturile perimplantare (os + mucoas ) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specific în rela ie cu o flor bacterian patogen . O igien bucodentar insuficient poate sta la originea unei perimplantite. Între inerea implantelor într-o stare de igien satisfacatoare va fi f cut atat de medic cât şi de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor. Îndepărtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate. In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare. In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina. Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni. Intervalul de control poate sa depinda de: - sanatatea pardontala a pacientului; - starea tesuturilor parimplantare; - eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; - cantitatea de depozite de tartru prezente; - tipul de suprastructura protetica realizate pe implante. Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflama ie, consisten , volum, contur). Se mai poate verifica indicele de plac şi adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adapt rii şi eventualele mobilități ale suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere efectuate de catre practician. O alt modalitate de control a igienei şi a st rii esuturilor perimplantare sunt radiografiile de control. O pierdere osoas de la 1-1,5 mm in primul an şi apoi de 0,1-0,2 mm in în l ime pe an este considerat normal . Alta metod este recoltarea de plac bacterian şi analizarea ei în vederea aplic rii unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de plac bacterian se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic. Fibrele esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafa a implantelor. La dintele natural ele au o direc ie radiar pornind dinspre cement. La sondarea esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala

lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase. Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului. Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici clinici.

- indicele de placa;

- indicele gingival;

- indicele de sangerare al santului perimplantar.

Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar.

Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:

- pelicula (un film de glicoproteine);

- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f r structur intern );

- placa supragingival şi subgingival (70% microorganisme vii, 30% matrice polizaharidoproteic interbacteriana).