diuretice

DIURETICE

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezei

Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si pierdera lui prin urina

Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin

Notiuni de fiziologie a excretiei renale

Urina se formeaza in urma a 3 procese:

Filtrarea glomerulara

Secretia tubulara

Reabsorbtia tubularea

Filtrarea glomerulara

Determinata de presiunea de filtrare(Pf) care reprezinta diferenta dintre presiunea hidrostatica a singelui din capilar (ph) si suma presiunii coloid osmotice capilare (pco)cu presiune hidrostatica din capsula lui Bowman (phB)

Pf = ph – (pco + phB)

Filtreaza toate componentele singelui cu

gm < 68 000daltoni

Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine

Secretia tubulara

La nivelul tubului contort proximal (TCP)

se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)

Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice => impiedicarea secretiei

La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)

Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ sub actiunea aldosteronului

Secretia de H+

Reabsorbtia tubulara

Tub contort proximal (TCP)

1

Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti

Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%

Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+

Ansa Henle

Portiunea descendenta a ansei Henle

Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator

Portiunea ascendenta a ansei Henle

Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl-

Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport transcelular

NU SE RESBSOARBE APA

DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel

Tubul contort distal (TCD)

Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)

TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel

Notiuni de fiziologie a excretiei renale

Tubul colector (TC)

Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (rebsorbtie facultativa)

Este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice

Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

Indicatii – boli care determina retentie hidrosalina:

Insuficienta cardiaca

Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte: edeme periferice si edem pulmonar

Ciroza hepatica

Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita si edeme

Sindromul nefrotic

2

Hipoproteinemie => edeme

Insuficienta renala

DIURETICE

Mecanism de actiune

1. Inhibitia simportului Na+/K+ - diuretice tiazidice – actiune pe TCD

2. Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl- - diuretice de ansa – actiune pe ansa Henle

3. Inhibitia canalelor de Na+ - triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC

4. Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi – diuretice antialdosteronice (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe TC

5. inhibarea anhidrazei carbonice - actiune pe TCP=> scade sintezei de H2CO3

=> scade disocierea in H+ si HCO3-

=> scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+

6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali – diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia

DIURETICE

Diuretice tiazidice

hidroclortiazida (Nefrix)

clortiazida (Salvric)

clortalidona (Hygroton)

metazolona (Zaroxolyn)

indapamida (Tertensif)

Diuretice de ansa

Furosemid

Torasemid

Acid etacrinic

3

Diuretice care economisesc K+

Diuretice antialdosteronice

spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Diuretice blocante ala canalelor de Na+

triamterenul (Dytac)

amiloridul (Midamor)

Inhibitori de anhidraza carbonica

Acetazolamida

Diuretice osmotice

manitol

ureea

izosorbidul

glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii diureticelor

Cresterea diurezei

scadere tranzitorie a volumul plasmatic

hemoconcentratie efect antihipertensiv

cresterea concentratiei proteinelor plasmatice Indicatii - HTA

cresterea presiunii coloid osmotice

apa trece din interstitiu in patul vascular

4

mobilizare edeme refacerea volemiei

Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Reactii adverse la diuretice

1. K+ Hipokaliemia sau hiperkaliemia

2. Na+ Hiponatremie

3. Cl- Hipocloremie

4. Ca2+

cresc Ca2+: Tiazidicele prin creșterea reabsorbției de Ca2+

scade Ca2+: Furosemidul prin scăderea reabsorbției de Ca2+

5. Acid uric

cresc acidul uric – mai ales tiazidicele, prin scăderea secreției de acid uric

6. Glicemie

Hiperglicemie – mai ales tiazidicele

7. Lipide

Cresc colesterolul și trigliceridele

DIURETICE TIAZIDICE

hidroclortiazida (Nefrix)

clortiazida (Salvric)

clortalidona (Hygroton)

metazolona (Zaroxolyn)

indapamida (Tertensif)

5

Mecanism de actiune

Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD =>antagonizarea reabsorbtiei tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice)

In insuficienta renala tiazidicele nu ajung la membrana lumenului tubular

=> nu au efect

Efecte farmacologice

Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali

=>urina concentrata

Pierdere de K+ este consecinta

scaderii volmului sanguin cu declansarea SRAA

cresterea schimbului Na/K la TCD si TC

Creste rebsorbtia de Ca2+

Scaderea rvp

Efectele terapeutice

Moderate, dar durabile

Sunt scazute daca scade RFG

Indicatii

HTA

IC

Diabet insipid – concentreaza urina

pot inlocuii ADH (mecanism ????)

Litiaza renala calcica

Efecte secundare

Hipopotasemie

Hiperglicemie

Hiperuricemie prin scderea secretiei de acizi organici => guta

6

Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

DIURETICE TIAZIDICE

Indapamida

Analog tiazidic

Are si actiune vasodilatatoare

prin blocarea calelor de Ca2 + voltaj dependente (intensitate de 100x mai mica decit a nifedipinei)

Prin cresterea sintezei de prostacicline

Fata de hidroclorotiazida:

Actiune diuretica mult mai putin intensa

Durata de actiune lunga

Nu determna tulburari metabolice

Contraindicatii

Absolute: IRC grava, alergia, sarcina

Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare

Hidroclorotiazida (Nefrix) – 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent

DIURETICE DE ANSA

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Acid etacrinic

Sunt diureticele cele mai intense

Mecanism de actiune

inhibitia simportului

de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle

7

antagonizarea reabsorbtiei tubulare de NaCl (diuretice saluretice)


Cresc eliminarea de Na+

Cresc eliminarea de K+

Cresc volumul urinar

Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeutice

intense, scurte

se mentin chiar daca scade RFG

Indicatii

a. Retentii hidrosaline moderate rezistente la tiazidice

b. Ciroza hepatica

c. EPA

d. HTA

e. IR

f. Intoxicatii acute

g. Edem cerebral

Efecte adverse

Hipopotasemie

Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+

Hipovolemie acuta => hTA => soc

Hiperuricemie – prin blocarea secretiei la TCP => guta

Hiperglicemie

Surditate – rar, cind se asociaza cu aminoglicozide

Contraidicatii

8

Absolute: IRC grava, alergia

Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod

de administrare

Tiazidice vs. furosemid

Intensitate efect Inceput si durata efect

Variatii doze Eficienta in IR

Tiazidice Moderata Lent si durabil Mici Ineficace

Furosemid Mare Rapid si scurt Mari Eficace

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

spironolactona

(Aldactona, Verospiron)

canrenona

Mecanism de

actiune

blocarea receptoriilor intracitoplasmatici pentru aldosteron de la nivelul TC

=> nu se mai rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+

Consecinte:

=> Na+ se peierde in urina

=> K+ ramine in singe

Efecte farmacologice se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism

9

Retinerea de K+

Pierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeutice

Slabe – numai in hiperaldosteronism

Se instaleaza dupa 3-4 zile

Indicatii

Diuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii pierderea de K+

Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)

Efecte secundare

Hiperpotasemie

Hiponatremie – atentie la cirotici

Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati

Tulburari menstruale la femei

Contraindicatii

Hiperpotasemie

IRA

IH

Doze si mod de administrare

Oral: 25-50mg/zi 200mg/zi

Diuretice blocante de canale de Na+ ale epiteliului TC

triamterenul

amiloridul

Mecanism de actiune

10

Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la nivelul celulelor epiteliale tubulare

Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului


Indicatii

Efecte secundare

Similare cu a diureticelor antialdosteronice

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3

H2Co3 disociaza in H+ si HCO3-

H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na+

=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+

Acetazolamida

Mecanism de actiune

Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+

scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+

Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice

Acetazolamida


Pierdere de Na+

Cresterea diurezei

Cresterea pH urinar – prin retinere HCO3- in lumen

11

Indicatii

Glaucom

Epilepsie

Rau de altitudine

Ulcer

Efecte secundare

Acidoza metabolica hipercloremica – prin pierdere de HCO3-

Hipopotasemie

Calculi urinari – pH alcalin favorizeaza formare de calculi

Somnolenta si parestezi

DIURETICE OSMOTICE

manitolul

ureea

izosorbidul

Mecanism de actiune

Diureticele osmotice

filtreaza glomerular

determina cresterea

osmolaritatii in lumenul

tubular

impiedica reabsorbtia

apei si electrolitilor

DIURETICE OSMOTICE

12


Eliminare apa >eliminare Na+

Indicatii

Edem cerebral

Intoxicatii acute

IRA din soc

13

diuretice

Documents