distrofii
DESCRIPTION
DistrofiiiTRANSCRIPT
Distrofiile
Definiţie:
Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburări ale
metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substanţe sau
grupuri de substanţe) care afectează troficitatea celulară şi tisulară.
Distrofiile sunt leziuni patologice elementare care reprezintă
expresia morfopatologică a alterărilor metabolice survenite la nivel
celular şi/sau tisular.
Pot apare practic în orice afecţiune, fie congenitală, fie dobândită,
datorită perturbărilor metabolice care apar indiferent de cauza
procesului patologic.
Leziunile distrofice pe care le pune în evidenţă examenul
histopatologic (coloraţii uzuale şi coloraţii histochimice) reprezintă stadii
tardive ale alterărilor metabolice; în faza lor iniţială alterările metabolice
sunt prea fine pentru a fi evidenţiate în mocroscopia optică. De aceea,
studiul amănunţit al distrofiilor este în general dificil, necesitând nu numai
metode histopatologice curente ci şi metode imunohistochimice şi mai
ales de microscopie electronică; microscopia electronică evidenţiază
alterări ale oragnitelor celulare; membrană, matrix-ul citoplasmatic,
mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.
Clasificare:
Distrofiile se clasifică după natura substanţei chimice al cărei
metabolism este alterat:
- distrofii proteice- distrofii lipidice- distrofii glucidice- distrofii ale substanţelor minerale- distrofii ale pigmenţilor
1. Distrofiile proteice
Definiţie:
Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiţiale determinate
de alterarea metabolismului proteic.
Clasificare:
Distrofiile proteice se clasifică după sediul alterării metabolice:
1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)1.1.1. distrofii hidroprotidice1.1.2. distrofia hialină intracelulară1.1.3. degenerescenţa Zencker
1.2. distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)1.2.1. distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)1.2.2. distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă1.2.3. amiloidoza
1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)
1.1.1.distrofii hidroprotidice
Distrofiile hidroprotidice sunt distrofii proteice în care se produce
modificarea stării coloide a proteinelor citoplasmatice precum şi alterări
ale organitelor celulare datorită tulburării metabolismului celular al apei şi
ionilor.
Tulburările metabolismului celular al apei şi ionilor apar în diferite
stări patologice care alterează funcţia de permeabilitate selectivă şi de
transport activ al membranei plasmatice, ducând astfel la variaţii ale
hidratării celulare.
Cele mai importante modificări implicate în tulburările
metabolismului celular al apei şi ionilor sunt:
scăderea cantităţii de ATP (transportul ionilor de Na+ şi K+ prin
2
membrană este un proces activ care necesită consum de ATP),
pierderea pemeabilităţii selective membranare (alterarea structurii
membranei celulare),
creşterea Na+ extracelular şi modificările de pH ale mediului
extracelular.
Consecinţele acestor tulburări sunt diferite în fucţie de intensitatea
metabolismului celular şi funcţia celulelor. Cele mai afectate sunt celulele
care în mod normal îndeplinesc o funcţie de transport ionic, cum ar fi
celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele etc (în
general celule cu un metabolism foarte activ).
Cel mai frecvent întâlnită în practică este scăderea ATP (hipoxie,
insuficienţa aportului de factori nutritivi, unele toxice de natură biologică
sau chimică, hiperfuncţia celulară etc). In celulă pătrund sodiu şi calciu,
în timp ce potasiul şi magneziul părăsesc celula. Modificarea
concentraţiei ionice intra şi extracelulare este urmată de modificarea
presiunilor osmotice şi, corespunzător, o pătrundere masivă de apă
intracelular - gonflare celulară. De asemenea, alterările sistemului
intracelular de membrane şi pompe ionice vor duce la modificări de
volum ale compartimentelor celulare (de exemplu condensarea
mitocondriilor şi creşterea volumului ergastoplasmei). Dacă procesul
continuă, apar tulburări majore ale permeabilităţii membranare;
moleculele mari, inclusiv enzimele, vor difuza din celulă spre mediul
extracelular. Acest proces are loc şi între compartimentele intracelulare.
Modificările structurale, evidenţiate cu ajutorul microscopului
electronic, constau în condensarea cromatinei nucleare, dilatarea
reticulului endoplasmatic şi condensarea compartimentului intern al
mitocondriilor. În scurt timp mitocondriile se balonizează. Până în acest
stadiu modificările sunt reversibile.
3
Cauzele distrofiilor hidroprotidice:
- infecţii acute- intoxicaţii- arsuri- inaniţie
Mecanismul apariţiei leziunilor distrofice hidroprotidice în aceste
circumstanţe nu este bine elucidat; se apreciază că un rol important l-ar
avea anoxia care însoţeşte starea de şoc din aceste afecţiuni sau o
deviere a utilizării ATP-ului de la transportul activ transmembranar către
procesele interne de sinteză proteică care au loc în stările patologice
respective.
În funcţie de gradul afectării se descriu mai multe tipuri de distrofii
hidroprotidice citoplasmatice:
intumescenţa clară intumescenţa tulbure (distrofia granulară) degenerescenţa granulară distrofia vacuolară
Toate aceste modificări sunt reversibile.
1.1.1.1. Intumescenţa clară (hidrops, edem celular)
Exemplul tipic de intumescenţă clară este cazul nefrozei osmotice;
celulele sunt mărite de volum iar citoplasmele sunt transparente, clare;
nucleii sunt de asemenea măriţi de volum cu cromatina dezorganizată.
1.1.1.2. Intumescenţa tulbure
Intumescenţa tulbure a fost descrisă în special la organele
parenchimatoase (cord, ficat, rinichi).
Modificările vizibile la examenul cu ochiul liber permit diagnosticul
de probabilitate: organele sunt mărite de volum şi greutate, capsula este
4
subţiată, sub tensiune, consistenţă scăzută şi friabilitate mărită;
caracteristic este aspectul opac şi umed, parenchimul părând să se
omogenizeze (aspect de „carne fiartă” vizibil prin transparenţa capsulei
sau pe suprafaţa de secţiune).
Examenul microscopic permite diagnosticul de certitudine: celulele
sunt mărite de volum, rotunjite, cu citoplasmă fin sau grosolan granulară;
tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intensă datorită
aglomerării de granulaţii. Granulaţiile din citoplasmă nu au caractere
histochimice speciale; se dizolvă sub acţiunea unor soluţii slab acide sau
alcaline.
La examenul cu microscopul optic se observă alterări structurale,
cea mai importantă fiind balonizarea mitocondrială. Mitocondriile sunt
organite a căror funcţie principală este aceea de a transforma energia
legăturilor covalente dintr-o mare varietate de substraturi în energia de
legare a grupărilor fosfat din ATP; electronomicroscopic, mitocondriile
prezintă o membrană dublă (între foiţele căreia se delimitează
compartimentul mitocondrial extern); membrana internă delimitează
matricea mitocondrială (compartimentul mitocondrial intern) şi se
invaginează spre interior, formând numeroase cute (criste mitocondriale).
Balonizarea mitocondrială este o modificare structurală care constă în
ştergerea până la dispariţie a cristelor mitocondriale; matricea devine
transparentă, mitocondria transformându-se într-o veziculă delimitată de
o membrană; fiziopatologic, modificările corespund blocării totale sau
parţiale a respiraţiei, consecinţa imediată fiind privarea membranei
celulare de energia necesară trasportului activ al ionilor şi menţinerii
integrităţii structurale.
În acest stadiu, leziunea este reversibilă – dacă dispare factorul
care a indus modificările, celulele revin la normal.
5
1.1.1.3. Degenerescenţa granulară
În stadii mai avansate – degenerescenţă granulară – leziunile nu
mai sunt reversibile. Se produce comasarea şi contopirea granulelor
protidice (granulaţiile intracitoplasmatice sunt vizibile – încărcare
hipergranulară); granulaţiile sunt persistente la acţiunea soluţiilor slab
acide sau alcaline (diagnostic diferenţial cu distrofia granulară), evoluţia
leziunii este către citopicnoză. Distrofia granulară trebuie diferenţiată de
modificările care se produc în celule în cazul alterărilor cadaverice
incipiente.
1.1.1.4. Distrofia ( degenerescenţa) vacuolară
Distrofia (degenerescenţa) vacuolară se asciază frecvent cu
intumescenţa tulbure sau celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice şi
poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice).
Celulele sunt mărite de volum, tumefiate, citoplasma este clară,
palidă, cu puţine granulaţii intracitoplasmatice şi cu numeroase vacuole
mari, uneori acestea putând masca nucleul - practic celula capătă un
aspect spumos şi reticular.
Examenul electrono-microscopic evidenţiază balonizare foarte
importantă a mitocondriilor, cu dispariţia totală a cristelor şi membranei
interne, evetual fragmentarea cristelor, mitocondria transformându-se
într-o veziculă cu numeroase vezicule mici în interior (rezultate din
balonizarea cristelor fragmentate). Aceste leziuni, ireversibile, au fost
puse în evidenţă în celulele hepatice şi renale după intoxicaţii cu
tetraclorură de carbon, hepatectomie parţială, dietă insuficientă şi
dezechilibrată. Leziunile pot fi reversibile, dacă alterarea complexului
nucleo-citoplasmatic nu este prea intensă.
6
1.1.2.distrofia hialină intracelulară
Definiţie:
Distrofia hialină (degenerescenţa hialină) intracelulară este o
distrofie din grupul ditrofiilor proteice care se caracterizează prin
acumularea în celule a unui material nestructurat numit hialin. Hialinul
apare sub forma unor teritorii omogene, acidofile, uşor refringente, care
se colorează histochimic de aceeaşi manieră cu proteinele. Studiile
efectuate cu ajutorul microscopiei electronice permit descrierea a mai
multe tipuri de hialinizare intracelulară.
1.1.2.1. Hialinizarea hialoplasmică
Constă în acumularea de proteine la nivelul substanţei
fundamentale a citoplasmei, fără a avea vreo relaţie cu sistemele
membranare. Este descrisă la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma
unor picături neregulate sau ca o reţea perinucleară. Depozitele de acest
gen poartă numele de hialin Mallory; este alcătuit în principal din
citokeratine. În microscopia electronică, corpii Mallory apar ca aglomerări
de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate
de membrane. La pacienţii cu sindrom Cushing celulele bazofile
hipofizare pot căpăta un aspect omogen, sticlos - celule Crooke (material
de asemenea cu aspect fibrilar în microscopia electronică). Acelaşi tip de
depozite citoplasmatice apare şi în macrofagele alveolare pulmonare în
azbestoză.
1.1.2.2. Hialinizarea mitocondrială
În hepatocitele alcoolicilor se acumulează picături hialine la nivelul
mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii.
Fenomene similare se întâlnesc uneori la nivelul celulelor tubulare
renale.
7
Expresia electrono-microscopică a acestor modificări este
reprezentată de condensare mitocondrială cu creşterea densităţii şi
balonizarea cristelor mitocondriale; uneori pot fi identificate incluzii
cristaline intramitocondriale. Megamitocondriile se caracterizează printr-o
dimensiune anormal de mare şi aberaţii de formă.
1.1.2.3. Hialinizarea intraergastoplasmică
Cea mai bine reprezentată este cea care apare la plasmocite în
stări de hiperimunizare. În reticulul ergastoplasmic se acumulează mase
globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de
material amorf neomogen ca densitate electronică formate din acumulări
de imunoglobuline în reticulul endoplasmic.
1.1.2.4. Hialinizarea lizozomală
Este cea mai frecventă formă de degenerescenţă hialină
intracelulară şi se întâlneşte în stări patologice foarte diverse. Se poate
datora acumulării de proteine plasmatice resorbite de celule sau unor
fenomene de autofagie. Acumularea de proteine plasmatice a fost
descrisă la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale şi mai ales
în celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care
resorb proteinele plasmatice filtrate în exces în urină în condiţiile
existenţei unei tulburări a permeabilităţii glomerulare. Vacuole autofagice
se întâlnesc şi în celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos)
plasate în condiţii nefavorabile: hipoxie, intoxicaţii.
Aspectul ultrastructural este reprezentat de granule de densităţi
electronice variate, de obicei cu aspect omogen, delimitate de
membrane.
8
1.1.3. degenerescenţa Zencker
Definiţie:
Degenerescenţa Zenker (distrofia ceroasă) este o leziune a
ţesutului muscular striat care constă într-o degenerecenţă a fibrelor
musculare cu interesarea tuturor elelmentelor structurale ale acestora:
miofibrile (inclusiv miofilamente), sarcoplasma, nucleii.
Degenerescenţa Zenker apare la nivelul muşchilor striaţi (drepţi
abdominali, diafragm) în stări infecţioase grave (febra tifoidă,
pneumonie).
Macroscopic, ţesutul muscular este palid, foarte moale şi friabil cu
aspect ceros, apar rupturi ale fibrelor musculare însoţite de mici puncte
hemoragice.
Microscopic, la microscopul optic se observă fragmente sau
porţiuni de fibre musculare care şi-au pierdut striaţiile; sarcoplasma are
aspect nestructurat, amorf. Nucleii se modifică progresiv şi dispar. Este
adesea vorba mai degrabă de o necroză decât de o degenerescenţă.
1.2. distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)
Definiţie:
Distrofiile proteice ale substanţei intercelulare sunt acele procese
patologice în care se produce o degradare structurală a componentelor
substanţei fundamentale (se modifică raportul structural dintre fibre şi
substanţa fundamentală, componenta fibrilară colagenică fiind alterată);
la aceasta se asociază acumularea la nivelul său a unor substanţe
proteice anormale.
Substanţa intercelulară este o componentă a ţesutului conjunctiv şi
a ţesuturilor derivate din acesta; este formată din:
- componenta fibrilară
9
- substanţa fundamentală
a. componenta fibrilară este reprezentată de colagen care este
alcătuit din:
- fibre colagenice propriu-zise- fibre de reticulină- fibre de elastină.
b. substanţa fundamentală ocupă spaţiul dintre fibre, este amorfă şi
din punct de vedere chimic este formată din substanţe care, după
originea lor, se împart în:
- constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)- constituenţi chimici de origine plasmatică- constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară
Constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv) sunt:
- acid hialuronic- condroitin sulfaţi A, B, C- condroitin- keratosulfaţi
- heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)
- mucoproteine- proteine (colagen solubil)
Constituenţi chimici de origine plasmatică:
- albumine- globuline- fibrinogen
- vitamine- hormoni- ioni
Constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară:
- imunoglobuline- enzime
- metaboliţi- apă
Proporţiile dintre aceşti compuşi variază cu ţesutul, starea
funcţională şi cu condiţiile patologice. Substanţa intercelulară reprezintă
unul dintre principalii intermediari ai schimburilor intercelulare ca şi a
10
schimburilor dintre celulă şi mediul celular, factorii agresivi ai mediului
acţionând asupra funcţiei celulei prin intermediul substanţei intercelulare.
Substanţa intercelulară1 Componenta
fibrilarăFibre de colagen propriu-ziseFibre de reticulinăFibre de elastină
2 Substanţa fundamentală
Constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)
acid hialuroniccondroitin sulfaţi A, B, Ccondroitinkeratosulfaţiheparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)mucoproteineproteine (colagen solubil)
Constituenţi chimici de origine plasmatică
albumineglobulinefibrinogenvitaminehormoniioni
Constituenţi chimici cu origine dublă, tisulară şi plasmatică
imunoglobulineenzimemetaboliţiapă
1.2.1.distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)
Definiţie:
Distrofia hialină este o distrofie proteică a substanţei
intercelulare caracterizată printr-o alterare structurală a fibrelor
colagenice care îşi pierd individualitatea, se omogenizează şi formează
cu substanţa fundamentală o masă unică denumită hialin. Această
substanţă se depune (acumulează) în ţesutul conjunctiv. Compoziţia
chimică şi modul de formare ale hialinului nu sunt bine cunoscute; la
constituirea materialului descris par să contribuie componente ale
membranelor bazale şi unele proteine plasmatice exsudate.
11
Localizări: Hialinul se poate forma:
la nivelul ovarului – corpii albicans;
la nivelul capsulei splenice, de regulă în legătură cu vârsta;
la nivelul seroaselor - în aderenţele pleurale şi peritoneale care se
formează după inflamaţiile acestora;
la nivelul leiomioamelor uterine care suferă frecvent fenomene de
degenerescenţă hialină;
în pereţii arteriolelor – se depune iniţial subendotelial, ulterior, când
depozitul de hialin se măreşte, înglobează şi înlocuieşte celulele
musculare netede, în final apare atrofia tunicii medii, peretele se
îngroaşă şi lumenul se îngustează – arterioloscleroză.
Macroscopic când depozitul de hialin este în cantitate mai mare
este vizibil la examenul cu ochiul liber: se prezintă ca o masă omogenă,
albicioasă, translucidă, nestructurată, asemănătoare cartilajului hialin.
Are consistenţă dură.
Microscopic se prezintă ca o masă omogenă, astructurată, care
se colorează cu eozină (este eozinofilă sau acidofilă) şi cu fucsină acidă
(PAS pozitiv).
1.2.2.distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă
Definiţie:
Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă denumită şi necroză fibrinoidă
este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structurală a
substanţei intercelulare a ţesutului conjunctiv care interesează cele două
componente ale sale: substanţa fundamentală şi fibrele colagenice.
12
Mecanism de producere: se presupune că leziunile iniţiale apar în
substanţa fundamentală unde se produce o hiperhidratare (umflare).
Ulterior, are loc o degradare progresivă şi în etape a fibrelor colagenice.
Acestea se edemaţiază – îşi măresc volumul şi se fragmentează
grosolan, fragmentele descompunându-se în fibrile care în final se
dizolvă. În interstiţiu se depune o substanţă extrem de eozinofilă, cu
aspect similar fibrinei – fibrinoid. Fibrinoidul are aceleaşi caracteristici de
tinctorialitate ca şi fibrina: se colorează în roşu cu eozină şi în galben cu
picrofucsina Van Gieson. Microscopia electronică şi imunofluorescenţa
relevă faptul că la formarea leziunilor de degenerescenţă fibrinoidă
participă în mare măsură fibrina exsudată.
Unii autori consideră că degenerescenţa fibrinoidă este legată de
alterările fibrelor colagene sub influenţa modificărilor locale de pH, deşi
aspecte similare apar şi în zone unde fibrele colagene sunt mai rare; alţii
susţin că la baza acestor modificări stau alterările substanţei
fundamentale - mucopolizaharidele ar precipita sub acţiunea proteinelor
bazice eliberate de ţesuturile lezate.
Clasificare: Sunt descrise două tipuri de degenerescenţă fibrinoidă:
degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea fibrinoidului participă
fibrinogenul şi fibrina,
degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea fibrinoidului participă
gama-globulinele.
Localizare: Degenerescenţa fibrinoidă face parte din tabloul lezional al
bolilor cu componentă imună: febra reumatismală, artrita reumatoidă,
lupusul eritematos diseminat etc. Degenerescenţa fibrinoidă în care la
formarea fibrinoidului participă fibrina a fost întâlnită în purpura
trombocitopenică; degenerescenţa fibrinoidă în care la formarea
13
fibrinoidului participă gama-globulinele este întâlnită în febra
reumatismală, lupusul eritematos diseminat, panarterita nodoasă,
glomerulonefrite.
Alte circumstanţe în care apare degenerescenţă fibrinoidă sunt
reprezentate de afecţiuni vasculare: în pertele arterelor musculare în
hipertensiunea arterială malignă sau în placentă în cazul hipertensiunii
arteriale de sarcină.
Degenerescenţa fibrinoidă poate apare şi în planşeul ulcerelor
gastrice, reprezentând semn de activitate al procesului ulceros.
Examen microscopic:
Degenerescenţa fibrinoidă a fost intens studiată în cazul
reumatismului poliarticular acut. În ţesutul conjunctiv al valvelor cardiace
sau al miocardului, precum şi în tesuturile periarticulare apar leziuni de
distrofie fibrinoidă constând în modificări la nivelul substanţei
fundamentale şi al fibrelor colagene; în cazuri deosebit de severe, când
ţesuturile în care îşi are sediul leziunea suferă o distrucţie completă, se
poate vorbi de necroză fibrinoidă. Teritoriile cu degenerescenţă fibrinoidă
se prezintă ca zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular,
colorate în roşu atât în coloraţii H-E, cât şi PAS.
Leziunile sunt ireversibile; teritoriile de necroză fibrinoidă
evoluează până la scleroză rezultând leziuni cicatriciale restrânse sau
întinse; afectarea funcţiei organului afectat este variabilă, în funcţie de
gradul de întindere al teritoriilor de fibroză cicatricială.
14
1.2.3.amiloidoza
Definiţie:
Amiloidoza (distrofia amiloidă) este o distrofie de tip proteic
caracterizată prin acumulare şi depozitare în interstiţiile ţesutului
conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor şi epiteliilor a
unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite
generic amiloid.
Depunerile pot fi atât de mari încât să ducă la impietarea majoră a
funcţiei organului respectiv - deces prin insuficienţa renală, de exemplu.
Structura amiloidului:
Amiloidul este o substanţă de natură glicoproteică. Histochimic
este metacromatic cu violetul metil sau violetul de genţiană, se colorează
cu Roşu de Congo şi polarizează lumina după această colorare; devine
fluorescent după tratarea cu tioflavină T. Microscopia electronică relevă
faptul că amiloidul este alcătuit din fibrile dispersate, dispuse neregulat.
Structura fibrilară permite persistenţa schimburilor nutritive în organele
afectate şi, în plus, permite absorbţia a diferite substanţe, fapt care îi
conferă o mare variabilitate chimica. Din punct de vedere chimic,
amiloidul este alcătuit din fibrile proteice (95%) şi o glicoproteină
(componenta P 5%). Sunt descrise 15 forme distincte de amiloid din
punct de vedere al componentei biochimice, cele mai frecvente fiind tipul
care conţine lanţuri de tip kappa şi lambda din imunoglobuline (tipul AL -
amyloid light chain) şi tipul care conţine o proteină sintetizată de ficat,
fără structură imunoglobulinică (tipul AA - amyloid asociated). Alte forme
mai rare de amiloidoză presupun depunerea de beta2microglobulină,
beta2amiloid proteină, transtiretină, procalcitonină, keratine.
Componenta P are structură similară cu proteina C reactivă; datorită
prezenţei sale amiloidul se colorează cu PAS.
15
Structura electrono-microscopică este similară, indiferent de tipul
de amiloidoză: structuri fibrilare de lungime variată, neramificate,
bifilamentoase, de aproximativ 7.5-15 nm diametru.
Clasificare:
După localizare amiloidozele se pot clasifica în amiloidoze
sistemice şi amiloidoze localizate (afectează un singur organ).
În cadrul amiloidozelor sistemice se disting amiloidoze ereditare,
amiloidoze primare şi amiloidoze secundare.
1.2.3.1. Amiloidozele ereditare
Amiloidozele ereditare (familiale) sunt rare; transmiterea lor se face
autozomal dominant sau recesiv. Febra mediteraneană familială este o
maladie transmisă autosomal recesiv şi se caracterizează prin episoade
febrile şi poliserozite. Fibrilele de amiloid sunt de tip AA. Polineuropatia
amiloidozică familială se transmite autozomal dominant; în cadrul acestei
maladii se descriu depuneri de amiloid alcătuit dintr-o variantă de
transtiretină la nivelul nervilor periferici.
1.2.3.2. Amiloidozele primare
Amiloidozele primare sunt la ora actuală cele mai frecvente forme
de amiloidoză şi sunt datorate în principal gamapatiilor monoclonale.
Asfel 5 până la 15% din pacienţii cu mielom multiplu dezvoltă amiloidoză.
Amiloidoza primară este caracterizată prin depunerea de amiloid AL, cel
mai frecvent lanţuri uşoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom
multiplu şi amiloidoză au proteine Bence-Jones în urină sau în ser, dar
prezenţa acestora NU înseamnă obligatoriu că pacientul respectiv va
dezvolta amiloidoză. Depunerile de amiloid sunt localizate la nivelul
miocardului, limbii, tubului digestiv, pereţii arterelor. Splina, ficatul şi
16
rinichii, deşi consideraţi sediul de elecţie al amiloidozei secundare, sunt
de asemenea foarte frecvent afectate. Mai rar sunt semnalate depozite
în pereţii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar. Masele de
amiloid sunt uneori înconjurate de celule gigante de corp străin şi
limfocite.
1.2.3.3. Amiloidozele secundare
Amiloidozele secundare sunt caracterizate de depuneri de tipul AA
mai ales la nivelul splinei, ficatului şi rinichilor. În trecut, datorită
frecvenţei foarte mari a tuberculozei şi a infecţiilor cronice, frecvenţa
acesteia era extrem de crescută; de fapt amiloidoza secundară era de
departe cea mai frecventă formă de amiloidoză. În prezent, datorită
tratamentului antituberculos şi introducerii antibioterapiei în tratamentul
osteomielitei cronice şi al bronşiectaziilor, incidenţa amiloidozei
secundare a scăzut considerabil. Amiloidoza secundară poate apare şi
în cadrul periarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat,
dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor
maligne (în special cele digestive), etc.
Depunerea de amiloid la nivel hepatic determină creşterea
volumului şi consistenţei organului. Ficatul devine cenuşiu, uşor
translucid. Amiloidul se depune la început între endoteliul sinusoidelor şi
celulele hepatice. Datorită îngreunării aportului de substanţe nutritive şi
oxigen, hepatocitele degenerează.
La nivel renal amiloidul se depune la nivelul pereţilor arteriolelor
mici, în special ai arteriolelor aferente, precum şi la nivelul glomerulilor,
între endoteliu şi membrana bazală a capilarelor. Dacă procesul este
suficient de extins funcţia renala este grav afectată, în final putându-se
ajunge la insuficienţă renală. Uneori se poate instala un sindrom nefrotic.
Splina amiloidozică este voluminoasă, dură, elastică. La nivel
17
splenic amiloidul se depune sub formă nodulară, mai ales la nivelul
arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la
nivelul pulpei roşii (splina şuncă).
1.2.3.4. Amiloidozele localizate
Amiloidozele localizate pot afecta diverse organe (faringe, pulmoni,
vezică urinară, salpinge, tiroidă, cord, sistem nervos etc) unde formează
noduli circumscrişi care, uneori, pot simula veritabile tumori. Depunerea
de amiloid în cordul vârstnicilor (amiloidoza cardiacă senilă), la nivelul
ventriculilor (depunere de transtiretină) sau la nivelul atriilor (depozite de
hormon natriuretic atrial) poate avea manifestări clinice variate, de la
manifestări minime, chiar asimptomatice, până la insuficienţă cardiacă.
De asemenea, unele tumori depun amiloid; este cazul carcinoamelor
medulare tiroidiene, feocromocitoamelor, tumorilor insulelor pancreatice
etc.
2. Distrofii lipidice (grase)
Definiţie:
Distrofiile lipidice (grase) sunt leziuni celulare şi tisulare
determinate de tulburări ale metabolismului lipidelor.
Tipuri de lipide din organism:
Lipidele sunt substanţe organice, insolubile în apă şi solubile în
solvenţi organici de tipul eterului, benzenului, cloroformului (solvenţi
nemiscibili cu apa). După structura lor, lipidele sunt clasificate după cum
urmează:
- lipide nesaponificabile:
- terpene
18
- sterine (colesterol şi esteri de colesterol)
- prostaglandine
- lipide saponificabile:
- acilgliceroli (includ trigliceridele = grăsimi neutre)
- lipide complexe:
fosfatide (dublu esteri ai acidului fosforic: acizi fosfatidici,
lecitine, cefaline, inositofosfatine, actilfosfatide şi
sfingomieline)
cerebrozide (esteri în care componenta alcoolică este
alcătuită din N-acilsfingozină, galactoză, glucoză)
gangliozide (esteri în care componenta alcoolică este
alcătuită din N-acilsfingozină, hexoze, hexozamină, acid
neuramic)
Toate lipidele, atât cele simple cât şi cele complexe, pot forma
macromolecule de tipul lipoproteinelor şi glicolipidelor cu proprietăţi fizice
şi chimice speciale (rezultate prin asocierea proprietăţilor fizice şi chimice
ale componentelor lor), fapt care le permite desfăşurarea unor funcţii
biologice speciale.
După localizare, grăsimile din organismul uman se împart în:
grăsimi de constituţie = grăsimile care intră în componenţa unor celule
(de exemplu muşchi, teacă de mielină, corp galben ovarian); nu sunt
vizibile prin reacţii histochimice pentru grăsimi decât în condiţii
patologice, când cantitatea lor este crescută
grăsimi de depozit = grăsimea care se acumulează în mod normal în
anumite regiuni (ţesut subcutanat, mezenter, epiploon); se pun în
evidenţă prin reacţii histochimice pentru grăsimi; sunt alcătuite din
trigliceride
19
Clasificarea distrofiilor lipidice:
- distrofii ale trigliceridelor: steatoza
- distrofii ale colesterolului: ateromatoza, hipercolesterolemia esenţială,
depozitările localizate de colesterol
- distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)
2.1. steatoza
Definiţie:
Steatoza este distrofia lipidică în care este alterat metabolismul
trigliceridelor.
Clasificare:
După gradul de alterare morfofuncţională al celulelor şi ţesuturilor
afectate:
steatoza simplă (infiltrarea grasă) – se produce o acumulare
(depozitare, infiltrare) de trigliceride în celulele şi ţesuturi care nu deţin
un rol fiziologic în stocarea acestor substanţe, fără afectarea integrităţii
morfofunţionale a celulelor: leziunea este reversibilă
degenerescenţa grasă – preznţa trigliceridelor acumulate se asociază
cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea
celulelor: leziunea este ireversibilă
După gradul de extindere, steatoza poate fi:
- de organ (localizată)
- regională (lipomatoză)
- generalizată (obezitate)
- plasmatică (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).
2.1.1. steatoza de organ (localizată)
Afectează mai ales ficatul, inima şi rinichii.
20
Cauze şi mecanisme de producere:
A. aport crescut (hiperlipidemiile)
B. tulburări metabolice
a. tulburări oxidative: sunt determinate de acţiunea unor substanţe
toxice sau condiţii toxiinfecţioase; toxicele (fosfor, alcool, cloroform,
metalele grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, talium etc)
sau toxinele bacteriene (de pildă exotoxina difterică) acţionează
asupra enzimelor mitocondriale, blocând procesele oxidative şi
împiedicând astfel arderea grăsimilor; trigliceridele se acumulează
în celula afectată.
b. Insuficienţa sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la
metabolizarea incompletă a grăsimilor (afectarea oxidării acizilor
graşi) care se vor acumula în citoplasmă în hepatocite; dacă
anoxia continuă, se poate extinde la nivel miocardic şi tubular
renal; deficitul de oxigenare al celulelor şi ţesuturilor apare în
circumstanţe patologice variate:
- anemie primară (pernicioasă Biermer) sau secundară
- tulburări de hemodinamică (insuficienţă cardiacă şi stază
hepatică consecutivă)
- tulburări de ventilaţie pulmonară determinate de fibroză
interstiţială pulmonară, leziuni tuberculoase întinse etc.
c. tulburări ale metabolismului glucidic - insuficienţa de glucide
utilizabile poate determina steatoză datorită strânsei corelări între
metabolismul lipidelor şi cel al glucidelor ("lipidele ard la focul
glucidelor"). Situaţia este întâlnită la diabetici şi în inaniţie.
d. deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel
hepatic; în lipsa acestora hepatocitele acumulează trigliceride, fapt
tradus microscopic prin steatoză. Situaţii de acest gen se întâlnesc
21
în alcoolism, în kwashiorkor, inaniţie, dieta neechilibrată.
2.1.1.1. steatoza hepatică
Cea mai frecventă formă de steatoză este cea hepatică.
Cauzele steatozei hepatice:
- intoxicaţii cronice cu alcool,
- intoxicaţii cu fosfor, cloroform, arsenic,
- toxiinfecţiile,
- anemiile,
- anoxia,
- infecţie cu virus hepatitic C,
- sindromul Reye.
Steatoza hepatică se poate prezenta sub două forme:
steatoza simplă (infiltrarea grasă)
steatoza degenerativă.
Steatoza simplă (infiltrarea grasă)
Aspectul macroscopic depinde de intensitatea infiltrării grase:
dacă este redusă, nu modifică aspectul organului. Pe măsură de
grăsimile se acumulează progresiv, ficatul prezintă următoarele
modificări:
- este difuz mărit de volum, greutatea este mai mare decât cea
normală, în cazuri extreme putând să ajungă până la 5-6 kg
- ţesutul hepatic are culoare galbenă
- consistenţa este redusă, friabilitatea mărită; consistenţa ficatului poate
fi mărită în cazuri de ciroză grasă
Microscopic, steatoza apare în reticulul endoplasmatic prin
formarea de incluzii denumite lipozomi. La microscopul optic se constată
prezenţa intracitoplasmatică, în jurul nucleului, de vacuole de diferite
22
dimensiuni; dacă acumulările citoplasmatice sunt apreciabile, vacuolele
se unesc şi apar vezicule mari care deplasează nucleul la periferia
celulei – hepatocitul seamănă cu o celulă din ţesutul adipos.
Histopatologic, acumularea de trigliceride pe preparatele prelucrate
uzual (fixare cu formol, deshidratare şi includere în parafină) se
evidenţiază indirect prin prezenţa unor vacuole optic vide, cu limite precis
trasate, datorită dizolvării trigliceridelor în solvenţii folosiţi în cursul
prelucrării. Dacă se efectuează secţiuni la gheaţă, trigliceridele pot fi
evidenţiate prin folosirea de coloranţi liposolubili (Sudan III – grăsimile se
colorează în galben - portocaliu, Scharlach – portocaliu, negru Sudan –
negru, roşu ulei O – roşu).
Steatoza poate afecta zona din jurul venulei centrolobulare (zona
acinară 3), zona periportală (zona acinară 1) sau zona intermediară
(zona acinară 2). În funcţie de tipul şi gradul afectării, steatoza poate
cuprinde întreg lobulul (steatoză panacinară). În funcţie de dimesiunile
vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolară, mediovacuolară
sau microvacuolară.
Prototipul steatozei hepatice este reprezentat de steatoza hepatică
alcoolică, de regulă macrovacuolară, în care afectarea debutează
pericentrolobular şi se extinde, de obicei înglobând zonele acinare 2 şi 1.
Lipidele sunt uşor de mobilizat, întreruperea consumului de alcool
putând fi urmată de dispariţia vacuolelor în ordinea apariţiei lor (mai întâi
din zona acinară trei şi ulterior din zona intermediară 2 sau periportală 1
- dacă procesul a fost extins panacinar). Trebuie remarcată asocierea cu
fibroză în jurul venulei centrolobulare şi perihepatocitară datorată iritării
celulelor Ito care încep să depună colagen. De asemenea, în afectarea
hepatică alcoolică pot apare modificări intrahepatocitare de tipul
megamitocondriilor (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10
23
microni diametru) sau al corpilor Mallory (distrofii de tip protidic).
În steatoza hepatică din staza sangvină se realizează aspectul
caracteristic de ficat în cocardă, rezultat din asocierea leziunilor de
steatoză anoxică cu staza sangvină; se produce lezarea inegală şi
diferită a celor trei zone principale ale lobulului hepatic (centrolobulară,
mediolobulară şi periportală). Macroscopic, se observă alternanţa a trei
zone diferit colorate: cianotice (zona centrală a lobulului), gălbui (zona
mediolobulară), brune (zona periportală, periferică).
Microscopic, zona centrolobulară prezintă stază sanguină intensă,
celulele hepatice din această zonă fiind atrofiate prin compresiune;
modificări distrofice de tipul steatozei sunt reduse deoarece celulele
hepatice de la acest nivel sunt acomodate la un oarecare grad de
hipoxie (datorată stagnării sângelui); în zona mediolobulară celulele
hepatice prezintă steatoză importantă (aceasta se explică prin activitatea
lor metabolică şi oxidativă mare care le face deosebit de sensibile la
hipoxie); în zona periportală celulele hepatice nu prezintă modificări
deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.
Steatoza hepatică din infecţiile cu virus hepatitic C este de
regulă minimă, macrovacuolară sau macro-mediovacuolară, cu
distribuţie caracteristică „în ploaie” – repartiţie neuniformă dar difuză în
toate cele trei zone ale lobulului.
Sindromul Reye este o maladie rară caracterizată prin steatoză
hepatică şi encefalopatie. Majoritatea pacienţilor afectaţi sunt copii sub
patru ani, foarte rar afectează adulţii. Sindromul apare în urma unei
infecţii virale a căilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B,
virusuri paragripale, varicelă sau infecţii virale digestive. Microscopic, la
24
nivel hepatic, se constată steatoză microveziculară, marcată, difuză; la
nivelul encefalului se constată edem. De asemenea, la nivel renal,
miocardic şi la nivelul musculaturii scheletice apare steatoză
microveziculară. Prognosticul este rezervat, maladia putând fi fatală –
pacienţii prezintă insuficienţă hepatică acută.
Steatoza degenerativă
Steatoza degenerativă este faza ireversibilă a procesului paologic
în care se produce necroza celulelor hepatice.
Prin ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice apar mici focare de
lipogranulom prin acumulare focală de limfocite şi macrofage centrate de
o picătură lipidică (steatohepatită). În cazul steatohepatitei alcoolice,
dacă aportul de alcool continuă, procesul patologic poate continua până
la apariţia cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neapărat
precedată de steatoză şi/sau steatohepatită - prezenţa cirozei poate fi
semnalată ca prim semn al afectării hepatice. De asemenea, pe lângă
cantitatea de alcool ingurgitată zilnic, o altă serie de factori cum ar fi
sexul, capacitatea de metabolizare gastrică !?! a etanolului,
predispoziţia genetică influenţează “şansele” de dezvoltare a cirozei la
persoanele consumatoare de alcool în mod regulat (“nu face ciroză
[alcoolică] cine vrea, ci cine poate”).
2.1.1.2. steatoza (infiltrarea grasă) miocardică
Mai rar, steatoza poate fi observată la nivel renal sau cardiac.
Steatoza miocardică propriu-zisă reprezintă infiltrarea grasă a
celulelor musculare cardiace.
Cauze:
- hipoxiile prelungite (de exemplu în anemiile grave),
- difteria (sub acţiunea toxinei difterice, unde leziunile interesează tot
25
miocardul).
Macroscopic, miocardul are aspect tigrat care rezultă din
alternanţa zonelor de infiltrare grasă cu zonele de fibre miocardice
rămase normale.
Microscopic, în fibrele miocardice (care în mod normal nu au
grăsime vizibilă), se observă vacuole mici de grăsime (steatoză
microvacuolară). La nivel miocardic, steatoza se asociază frecvent cu
distrofiile hidroprotidice.
2.1.1.3. steatoza renală
Steatoza renală este de regulă asociată celei hepatcie, fiind
determinată de aceleaşi cauze.
Macroscopic:
- rinichii sunt măriţi de volum, cu capsula destinsă şi culoarea galbenă;
- se decapsulează uşor, lăsând o suprafaţă netedă şi lucioasă;
- pe secţiune, contrastul dintre corticală şi medulară este mai evident.
Microscopic leziunile de steatoză afectează mai frecvent celulele
epiteliului contort proximal; când infiltrarea grasă este mai intensă, sunt
interesate şi epiteliile porţiunilor distale ale nefronilor precum şi tubii
colectori. Infiltrarea grasă apare sub formă de vacuole mici situate în
centrul celulelor epiteliale, la început între nucleu şi porţiunea bazală a
celulei, ulterior ocupând toată celula.
2.1.2. steatozele regionale
Steatozele regionale reprezintă creşterea cantităţii de grăsime de
la nivelul unui organ sau ţesut sau regiune a corpului; se mai numeşte şi
lipomatoză.
Lipomatoze de organ: lipomatoza cordului, psuedohipertrofia
lipomatoasă a muşchilor scheletici etc. Lipomatoza cardiacă este o
26
infiltraţie grasă care începe la nivelul epicardului şi poate continua în
grosimea miocardului dar fără interesarea propriu-zisă a fibrelor
miocardice. Acestea sunt dislocate de grăsimea infiltrată interstiţial fapt
care duce la apriţia de tulburări de irigaţie, precum şi o jenă în activitatea
de contraţie a inimii.
Lipomatoze regionale: a regiunii gâtului şi cefei (boala Madelung),
a toracelui.
2.1.3. steatoza generalizată
Steatoza generalizată este denumită şi obezitate şi reprezintă
creşterea cantităţii de grăsime la nivelul întrgului corp: creşte greutatea
corporală, diametrele şi circumferinţa corpului şi a părţilor sale.
Atât în steatozele regionale cât şi în cea generalizată, grăsimile se
acumulează în cantitate mare în celulele adipoase; acestea au în mod
normal funcţia de depozit pentru trigliceride, însă în aceste tipuri de
steatoze, cantitatea de grăsimi depozitată este excedentară.
Cauzele lipomatozei şi obezităţii:
- ingestia excesivă de grăsimi şi hidrocarbonate;
- modificarea factorilor care condiţionează utilizarea grăsimilor proprii:
disfuncţii endocrine (hipotiroidie).
2.1.4 Steatoza din hiperlipidemiile plasmatice
Majoritatea lipidelor provenite din alimentaţie sunt trigliceride (din
clasa acilglicerolilor). Sunt hidrolizate sub actiunea lipazelor pancreatică
şi intestinală până la nivelul de glicerol şi acizi grasi. Glicerolul este
foarte rapid absorbit. Acizii graşi cu catenă scurtă traversează ca atare
mucoasa intestinală şi ajung în sângele portal. Acizii graşi cu catenă
lungă sunt emulsionaţi de către sărurile biliare, împreună cu care
formează complexe absorbite la polul apical al enterocitelor. La polul
27
bazal al celulelor complexele sunt disociate, sărurile biliare trec în
capilarele sangvine ale vilozităţilor ajungând apoi în ficat, iar acizii graşi
sunt combinaţi cu glicerol sintetizat local. Trigliceridele formate sunt
eliberate în spaţiile interstiţiale unde intră în componenţa chilomicronilor.
Chilomicronii difuzează către lumenul limfaticelor, ajung în canalul toracic
şi, de aici, în sânge. Din sânge, chilomicronii trec în ţesuturi fie prin
hidroliză sub acţiunea unei lipoprotein-lipaze tisulare, fie prin intermediul
celulelor sistemului reticulo-histiocitar.
Odată ajunşi în celule, acizii graşi fie sunt degradaţi (substrat
energetic), fie sunt utilizaţi pentru sinteza de noi lipide. În acelaşi timp,
prin hidroliza lipidelor de depozit, sunt eliberaţi de asemenea acizi graşi.
Studiile izotopice relevă un timp de înjumătăţire al acizilor graşi circulanţi
de 2-3 minute şi un timpul de înjumătăţire al lipidelelor de depozit de 8
zile. Mobilizarea lipidelor de depozit este favorizată de factori foarte
diferiţi: STH, ACTH, adrenalina, alcoolul, etc.
La nivelul ficatului are loc sinteza de lipoproteine, forme complexe
de transport a lipidelor în plasmă; lipoproteinele excretate de ficat conţin
fosfolipide sintetizate în hepatocite plecând de la acizii graşi liberi sau
esterificaţi care ajung aici aduşi de sângele portal, cu intervenţia unor
factori lipotropi de tipul colinei şi metioninei. Lipoproteinele sunt compuse
din proteine, fosfolipide, colesterol şi trigliceride. În funcţie de densitate,
lipoproteinele plasmatice sunt clasificate în patru categorii: chilomicroni,
lipoproteine cu densitate foarte mică - very low density lipoproteins
VLDL, lipoproteine cu densitate mică - low density lipoproteins LDL,
lipoproteine cu densitate mare - high density lipoproteins HDL.
Cele mai voluminoase sunt chilomicronii care se formează în
enterocite în urma absorbţiei grăsimilor plasmatice; în esenţă conţin
trigliceride. VLDL, următoarele în ordinea mărimii, conţin în principal
(aproximativ jumătate din conţinutul lor) trigliceride; conţin cel mai mare
28
procent de colesterol liber dintre toate lipoproteinele plasmatice. LDL
conţin mult colesterol esterificat şi de asemenea o mare cantitate de
fosfolipide. HDL sunt cele mai mici lipoproteine, jumătate din conţinutul
lor este reprezentat de proteine.
Hiperlipemiile sunt clasificate după schema lui Fredrikson în cinci
categorii.
Creşterea trigliceridelor plasmatice apare la tipurile I, IV, V. Tipul
I este foarte rar şi se caracterizează prin creşterea chilomicronilor
datorită absenţei congenitale a lipoprotein-lipazei necesare scindării
acestora. Tipul IV corespunde creşterii de VLDL datorită sintezei
crescute la nivel hepatic. Se descriu două forme, una primitivă şi una,
mai frecventă, secundară unor tulburări ca diabetul zaharat, alimentaţia
hiperglucidică, alcoolismul, insuficienţa renală cronică, administrarea de
corticosteroizi, estrogeni şi contraceptive orale. Mecanismul patogenic
are la bază creşterea aportului de acizi graşi la nivel hepatic. Tipul V
este, ca şi tipul I, legat de un deficit de lipoprotein-lipază, deficitul fiind
însă dobândit. Nivelurile chilomicronilor şi VLDL sunt crescute. Deficitul
enzimatic este secundar unui diabet moderat ca severitate, hipotiroidiei,
administrării de contraceptive orale sau apare în unele disglobulinemii.
2.1. distrofii ale colesterolului:
În această categorie sunt incluse:
- ateromatoza
- hipercolesterolemia esenţială
- depozitările localizate de colesterol
2.2.1. ateromatoza
Ateroscleroza este o afecţiune degenerativă a arterelor mari şi
mijlocii caracterizată prin alterarea structurii peretelui vascular prin
29
apariţia plăcilor de aterom.
2.2.2. hipercolesterolemia esenţială
Colesterolul provine din două surse principale: aportul alimentar şi
sinteza endogenă. Colesterolul ingerat sau obţinut prin hidroliza
colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul sărurilor biliare,
este esterificat în enterocite şi apoi excretat intrând în componenţa
chilomicronilor. Sinteza endogenă are loc în principal la nivelul ficatului
dar şi al pielii şi al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare).
Cele două surse de colesterol sunt interdependente în oarecare măsură
- reducerea aportului alimentar duce la creşterea sintezei endogene.
Ficatul excretă o parte din colesterol în sânge sub forma de lipoproteine,
iar cealaltă parte în bilă sub formă de colesterol liber şi acizi biliari. Din
lumenul intestinal o parte a colesterolului şi acizilor biliari aduşi de bilă
este resorbită (ciclu enterohepatic).
Colesterolul plasmatic creşte în tipul IIa de hiperlipidemie, în care
LDL este crescut. Sunt descrise două forme congenitale (una transmisă
autozomal dominant, cealaltă poligenică manifestată doar în condiţiile
unei diete bogate în colesterol şi acizi graşi saturaţi) şi una dobândită, în
hipotiroidie, icter mecanic şi sindromul nefrotic.
Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL
şi LDL) sau tipul III ( LDL anormale).
2.2.3.depozitările localizate de colesterol
2.2.3.1. xantoamele
Depunerile localizate de colesterol dau naştere xantoamelor
(acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă datorită acumulării de
picături fine de lipide). Uneori xantoamele includ şi celule plurinucleate
încărcate lipidic, înconjurate de o reacţie inflamatorie şi fibroză.
30
Xantoamele sunt localizate la nivel dermic (în pleoape – xantelasma, la
nivelul pliurilor şi punctelor de presiune) şi în ţesuturile profunde
(tendoane, periost).
2.2.3.2. alte tipuri de depuneri localizate de colesterol
Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereţilor
abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de
histiocitele prezente în focarul inflamator.
Macrofage spumoase pot apare, de asemenea, în focarele
inflamatorii cronice din alveole (pneumonie xantomatoasă) sau în cazul
infarctului cerebral unde lipidele provenite din degradarea mielinei sunt
fagocitate de histiocite şi de nevroglii.
În nefroza lipoidică, celulele tubulare renale se încarcă cu picături
de lipide, în special esteri de colesterol, ca o consecinţă a creşterii
permeabilităţii glomerulare care permite filtrarea de colesterol în spaţiul
subcapsular.
Lipodistrofia intestinală (boala Whipple) se caracterizează prin
acumularea la nivelul mucoasei şi submucoasei intestinale, în ganglionii
mezenterici şi în alte viscere de grăsimi neutre, lipide nesaturate, cristale
de colesterol şi de acizi graşi.
2.3. distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate
(tezaurismoze lipidice)
Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de
stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o
acumulare (tezaurizare) de substanţe lipidice complexe în citoplasma
celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.
Tezaurismozele pot apare consecutiv afectării oricărui metabolism,
însă cele mai frecvente sunt tezaurismozele lipidice şi
31
mucopolizaharidice. Afectarea, chiar parţială, a unei gene poate fi
răspunzătoare de un deficit enzimatic precis şi izolat. De cele mai multe
ori insuficienţa enzimatică este compensată de o cale metabolică
paralelă aşa încât funcţiile celulare nu sunt grav perturbate, afecţiunea
rămănând subclinică. Uneori deficitul enzimatic nu se manifestă decât în
condiţii particulare, cum ar fi ingestia anumitor alimente (favism la
ingestia de bob - o specie de fasole - la deficienţii de glucozo-6-fosfat
dehidrogenază, galactozemie la copii incapabili de a transforma
galactoza-1-fosfat în glucoza-1-fosfat, fenilcetonurie la deficienţii de
fenilalanin hidroxilază). Deficienţele care nu pot fi compensate pe o cale
metabolică de suplinire eficientă şi nici prin respectarea unui regim
alimentar adecvat duc la modificări patologice mai grave, mai ales dacă
este afectat metabolismul substanţelor indispensabile funcţionării
organismului.
Dacă în cursul unei secvenţe metabolice X -> Y lipseşte enzima
care controlează această transformare, putem asista la trei variante:
- se acumulează substanţa X
- diminuă până la dispariţie substanţa Y
- apare o nouă substanţă Z prin transformarea X -> Z dacă este posibil
Tezaurismoza apare în cazul primei variante: incapacitatea
metabolizării substanţei X şi acumularea ei consecutivă în celulele care
ar fi trebui să se ocupe cu metabolizarea ei.
Dacă tulburarea metabolică afectează o enzimă de la capătul unui
lanţ metabolic nu avem de a face cu o tezaurismoză - de exemplu
albinismul produs prin lipsa melaninei.
Clasificare: în funcţie de cauza care duce la acumularea de
substanţe lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi:
- primare
32
- secundare
Distrofiile sistematizate primare se prezintă ca boli congenitale,
transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficienţe a
echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea
substratului enzimei respective în lizozomii secundari ai celulelor
sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher şi
Niemann-Pick.
Distrofiile sistematizate secundare apar în cursul unor boli ca
hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.
2.3.1. Boala Gaucher
Boala Gaucher se caracterizează prin acumulare
intracitoplasmatică în celulele sistemului reticulo-endotelial de
glucocerebrozid, fiind provocată de lipsa de beta-glucozidază din
lizozomi (glucocerebrozidele sunt produşi de catabolism ai glucolipidelor
membranare).
Boala Gaucher se manifestă în general în copilărie, dar există şi
forme care debutează la adulti. Se transmite autozomal recesiv.
Sunt descrise trei forme clinice :
- Tipul I: forma adultă (noncerebrală) – reprezintă 80% din cazuri; se
caracterizează prin afectare predominant splenică – splenomegalie
gigantă (chiar până la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai
trombocitopenie) – şi scheltică – fracturi patologice; sunt prezente şi
hepatomegalie şi adenopatii, însă acestea nu domină tabloul clinic.
Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mult scăzută faţă de
normal dar niciodată absentă. Prognosticul este în general bun, decesul
pacienţilor apare la vârste mai mici decât media de viaţă a populaţiei,
fără însă a se înregistra diferenţe seminificative.
33
- Tipul II: forma infantilă (cerebrală acută) – se caracterizează prin
asocierea la afectarea hepatică, splenică, limfoganglionară etc a afectării
SNC; modificările SNC sunt progresive – convulsii, deteriorare mentală
progresivă. Nu se înregistrează activitate plasmatică a
glucocerebrozidazei.
- Tipul III: forma intermediară – prezintă afectare sistemică de tip I la
care se asociază afecatre SNC progresivă cu debut în a 2-a a 3-a
decadă de viaţă. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mai
scăzută decât în tipul I de boală însă este încă decelabilă.
Diagnosticul se realizează prin decelarea activităţii
glucocerebrozidazei în leucocite şi fibroblaştii cutanaţi (de regulă pe
culturi de celule); prenatal se poate determina activitatea
glucocerebrozidazei în culturi de fibroblaşti fetali (se efectuează
amniocenteză, se realizează biopsie de vilozităţi coriale, se efectuează
cultură din fibroblaşti fetali).
Microscopic se evidenţiază, la nivelul tuturor organelor afectate.
acumulare de celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu
citoplasmă clară, fibrilară – aspect de “hârtie încreţită” datorită
supraîncărcării cu glucocerebrozide) ; citoplasma celulelor este PAS
pozitivă; la examenul electrono-microscopic în celulele Gaucher se
identifică numeroşi lizozomi, alungiţi.
2.3.2. Boala Niemann-Pick
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) îmbracă forme clinice
diferite, în funcţie de momentul apariţiei şi al deficitului enzimatic. Se
transmite autozomal recesiv, este relativ rară. Se caracterizează prin
acumulare lizozomală de sfingomielină şi colesterol.
Din punct de vedere biochimic, se descriu două categorii de
afecţiuni :
34
- tipul A şi B care se datorează deficitului de sfingomielinază lizozomală
- tipul C şi D care presupune un defect de esterificare şi transport al
colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinază este normal.
Varianta A este cea mai frecventă (80% din cazurile de boală
Niemann-Pick); decesul pacientului survine până la atingerea vârstei de
doi ani. Se caracterizează prin hepatosplenomegalie importantă,
poliadenopatii, atrofie cerebrală, deformări osoase şi întârzierea
dezvoltării staturoponderale. Microscopic se constată prezenţa de celule
mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu
citoplasmă spumoasă; celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi cu alţi
compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol. Vacuolele
intracitoplasmatice se colorează cu coloranţi pentru grăsimi (în special
negru Sudan şi roşu ulei O) pe secţiuni efectuate la gheaţă.
Electronomicroscopic, celulele prezintă numeroşi llizozomi cu incluzii
lamelate concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigraţi).
2.3.3.Boala Tay Sachs
Boala Tay Sachs (idioţia familială amaurotică) este o gangliozidoză
caracterizată prin acumularea în celulele sistemului reticulohistiocitar de
gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).
Apare în situaţia unui deficit de hexosaminidază A. este o afecţiune
genetică cu transmitere autozomal recesivă.
Copii sunt normali la naştere. Primele simptome apar la vârsta de 6
luni: incoordonare musculară, falciditate, tulburări mentale, orbire şi
demenţă. Decesul survine după 2-3 ani de viaţă.
Diagnosticul antenatal este posibil prin determinarea activităţii
hexosaminidazei A în culturile de fibroblaşti fetali (amniocenteză cu
biopsie de vilozităţi coriale).
Macroscopic, encefalul este mărit (chiar cu 50% faţă de normal).
35
La nivel retinian se observă o pată cireşie retiniană (datorită accentuării
culorii normale a maculei vasculare retiniene datorită palorii restului
ţesutului retinian care s-a încărcat cu gangliozide).
Microscopic, neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral,
măduva spinării, sistemul nervos vegetativ şi retină sunt balonizaţi prin
prezenţa intracitoplasmatică de vacuole pozitive pentru negru Sudan şi
roşu ulei (secţiuni la gheaţă). Electronomicroscopic se observă numeroşi
lizozomi dilataţi conţinând un material dispus „în foi de ceapă”. Ulterior
neuronii sunt distruşi, local se aglomerează şi proliferaeză microgliile.
Fagocitele din SNC sunt de asemenea încărcate cu gangliozide.
3. Distrofiile glucidice
Definiţie:
Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburări ale
metabolismului glucidic care pot avea o origine hormonală (diabetul
zaharat) sau enzimatică (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).
Clasificare: Distrofiile glucidice se împart (după tipul substanţei
implicate) în:
- distrofii ale glicogenului
- distrofii ale mucopolizaharidelor.
3.1. distrofiile glicogenului
Distrofiile glicogenului se clasifică în două grupe:
- distrofii prin minus de glicogen
- distrofii prin exces de glicogen (în care se produce supraîncărcarea
celulară cu glicogen) = glicogenoze.
36
3.1.1.distrofiile prin minus de glicogen
Distrofiile prin minus de glicogen se observă în ficat în cazul stărilor
hipoxice sau în denutriţiile grave. În miocard, în condiţii de hipoxie,
cantitatea de glicogen creşte.
3.1.2.distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele)
În glicogenoze are loc o supraîncărcare a celulelor cu glicogen.
După origine, ele se clasifică în două categorii:
- glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetică)
- glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke şi boala
Pompe).
3.1.2.1. Glicogenoza diabetică
Apare în diabetul zaharat în care secreţia pancreatică de insulină
este insuficientă ca urmare a unor leziuni glandulare care restrâng
ţesutul insular secretant de insulină. În consecinţă, creşte nivelul
glucozei sangvine (hiperglicemie) şi a cantităţii de glucoză eliminată prin
urină (glicozurie). Insulina influenţează atât activitatea fosfokinazei cât şi
a sistemelor membranare de transport al glucozei, secreţia sa
insuficientă având un rol deosebit în apariţia hiperglicemiei şi glicozuriei.
Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecinţă
acumularea în celule a unor cantităţi mărite de glicogen.
Organele cele mai afectate de depozitările excesive de glicogen
sunt ficatul şi rinichiul.
În ficat, glicogenul se acumulează în cantităţi imense în hepatocite.
În rinichi, glicogenul se depozitează preferenţial în celulele tubilor
contorţi şi excretori.
Supraîncărcarea cu glicogen se mai produce şi în celulele beta-
insulare pancreatice care au mai rămas în structura insulelor
37
Langerhans.
În afară de glicogenoză, în diabetul zaharat există şi alte modificări
patologice:
- se dezvoltă leziuni de arterioscleroză care sunt disproporţionate
faţă de vârstă
- în rinichi apare un tip particular de distrofie hialină a membranei
bazale glomerulare (glomeruloscleroză)
- procese inflamatorii cu diferite localizări
- vindecare defectuoasă a plăgilor deoarece ţesutul de granulaţie se
formează greu.
3.1.2.2. Glicogenozele enzimatice
Au fost descrise zece entităţi de la I la X, manifestările lor
depinzând de organele afectate.
Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)
Este o glicogenoză determinată de o anomalie biochimică de
origine genetică (cu transmitere autozomal recesivă). Este provocată de
absenţa din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforilează glucoza-6-
fosfat eliberând glucoză. Lipsa posibilităţii mobilizării glicogenului duce la
apariţia hipoglicemiei şi la acumularea de glicogen în cantităţi foarte mari
în ficat şi rinichi. Volumul ficatului creşte foarte mult, glicogenul
acumulându-se atât în hepatocite (în citoplasmă şi în nucleu), cât şi în
celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea în volum, dar într-o măsură
mai mică, pe seama aceleiaşi supraîncărcări glicogenice a nefrocitelor şi
a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezenţa glicogenului în celule
se pune în evidenţă prin coloraţia Best.
38
Boala Pompe (glicogenoza de tip II)
Este o maladie genetică determinată de un defect biochimic care
constă în absenţa alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acidă),
enzimă care în mod normal hidrolizează şi mobilizează glicogenul.
Acumularea excesivă a glicogenului se produce mai ales în celulele
musculare striate de tip scleletic şi cardiac (glicogenoză cardio-
musculară); celulele acumulează excesiv şi mucopolizaharide.
Boala este gravă; debutează la naştere, manifestându-se încă din
primele luni de viaţă prin hipotonie musculară, cardiomegalie şi tulburări
respiratorii; supravieţuirea este de câteva luni, decesul survenind rapid
consecutiv decompensării cardiopulmonare.
Boala McArdle (glicogenoza de tip V)
Se manifestă insidios la adolescenţi sau la adulţii tineri prin crampe
şi slăbiciune musculară tranzitorie în condiţiile unui efort fizic prelungit.
Se datorează absenţei fosforilazei musculare necesare transformării
glicogenului in glucoză-1-fosfat. Glicogenul se acumulează în cantităţi
relativ moderate în sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se
asociază cu tulburări ale metabolismului mioglobinei şi respectiv de
episoade mioglobinurice.
Boala Hers (glicogenoza de tip VI)
Este datorată deficitului de fosforilază la nivelul ficatului. Se
manifestă prin hepatomegalie moderată datorită acumulării de glicogen
în citoplasma hepatocitelor.
3.2. distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze)
Acest grup de afecţiuni reuneşte entităţi caracterizate prin
39
acumularea de polizaharide cu greutate moleculară mare
(condroitinsulfat, acid hialuronic, dermatan sulfat etc) atât în celulele
organelor parenchimatoase cât şi în cele nervoase. Sunt determinate de
tulburări ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la origine un
defect genetic: absenţa unei enzime lizozomale care degradează un
substrat mucopolizaharidic).
Boala Hurler
Este o afecţiune în care se acumulează condroitin sulfat B şi
heparitin sulfat. Are transmitere autozomal recesivă se manifestă de la
vârste foarte tinere prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie,
hepatosplenomegalie, nanism dizarmonic, deformări ale cutiei craniene
(cap în "burlan"). Moartea survine precoce.
Boala Hunter
Constă în acumularea de dermatan-sulfat şi heparitin-sulfat. Se
transmite recesiv, legat de sex şi se manifestă prin nanism.
Oligofrenia polidistrofică
Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se
acumulează heparitin-sulfat; se manifestă prin întârziere mintală severă.
Osteocondrodistrofia Morquio
Se caracterizează prin nanism şi leziuni sclelezice. Prin urină se
elimină kerato-sulfat.
Boala Scheie (nanismul polidistrofic)
Este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se
40
acumulează dermatan-sulfat.
4. Distrofiile substanţelor minerale
Sunt determinate de tulburări care survin în dinamica substanţelor
minerale în organism:
- modificarea cantităţii substanţelor minerale în dietă
- alterarea absorbţiei, transportului, depozitării sau eliminărilor.
Substanţele minerale cărora le poate fi perturbat metabolismul
sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul,
cuprul, cobaltul, manganul şi zincul.
Se consideră distrofii minerale acele procese patologice în care
modificările metabolismului mineral determină în organism alterări
morfologice nete.
4.1. tulburările metabolismului calciului
Menţinerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este
condiţia obligatorie pentru asigurarea următoarelor funcţii indispensabile
organismului:
- excitabilitatea neuromusculară
- coagularea sângelui (prin rolul pe care îl are în conversia
protrombină – trombină)
- mineralizarea normală a scheletului; calciul de la nivel osos
intervine în menţinerea calcemiei normale.
Controlul absorbţiei şi metabolismului calciului este realizat de
vitamina D (D3 naturală sau D2 sintetică) şi de hormoni, în special
parathormonul şi calcitonina.
Parathormonul determină scăderea fosforemiei şi creşterea
calcemiei. La nivel osos stimulează activitatea osteoclastelor,
41
determinând resorbţia matricii osoase şi eliberarea sărurilor minerale. La
nivel renal creşte eliminarea urinară a fosfaţilor, prin scăderea resorbţiei
lor tubulare. La nivel intestinal favorizează resorbţia calciului, ca şi
vitamina D. Scăderea nivelului plasmatic al calciului determină prin
feedback negativ creşterea secreţiei de parathormon.
Calcitonina are efect opus parathormonului; nivelul calciului
sangvin scade datorită efectului de diminuare a resorbţiei osoase pe
care îl are calcitonina.
Vitamina D există în natură sub mai multe forme, cele care prezintă
importanţă pentru om fiind vitamina D2 (calciferol) şi vitamina D3 (7-D
hidrocolesterolul activat). Ambele forme derivă din precursori activaţi prin
reacţii fotochimice. Cea mai importantă acţiune a vitaminei D se
manifestă la nivelul intestinului, favorizând absorbţia calciului şi fosfaţilor.
Clasificarea tulburărilor metabolismului calciului:
- tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper sau
hipocalcemie
- tulburări caracterizate prin hipercalcemie
- tulburări însoţite de hipocalcemie
- depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie
4.1.1.tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără
hiper sau hipocalcemie
Din acest grup fac parte:
- rahitismul- steatorea- osteoporoza- sindromul Cushing
4.1.1.1. Rahitismul
42
Este o distrofie osoasă caracterizată prin tulburări ale procesul de
osteogeneză, în care alterarea principală constă într-o insuficientă
mineralizare a matricei osteoide urmată de formarea în exces de osteoid
la nivelul oaselor. Este determinat de o deficienţă de vitamină D
(deficienţă de transformare a provitaminei D în vitamina activă).
Principalele modificări care survin în rahitism sunt:
depozitarea insuficientă de calciu la nivelul cartilajului în osificarea
encondrală
maturarea insuficientă a celulelor cartilaginoase, urmată de o
dezvoltare excesivă a cartilajelor
persistenţa de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea
pătrunzând până la nivelul cavităţii medulare
depunerea de matrice osteoidă pe cartilajul care persistă cu formarea
unor joncţiuni osteocondrale neregulate
creşterea anormală a capilarelor şi a numărului de fibroblaşti în
zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare
îndoiri, compresiuni şi microfracturi ale ţesutului osos şi cartilaginos,
urmate de deformări scleletice
Modificări anatomice ale scheletului:
Sunt consecinţa modificărilor descrise mai sus şi a solicitărilor la
care este supus scheletul copilului la diferite vârste.
La copilul în primul rând an de viaţă se constată:
bosele frontale proeminente
fontanele lărgite
craniotabes (consistenţă elastică a craniului)
mătănii costale (îngroşări ale articulaţiilor condrocostale care se
produc prin creşterea de volum a cartilajului şi a ţesutului osos)
43
depresiunea sternului
La copilul mai mare:
lordoză lombară exagerată
modificări pelviene
deformări ale oaselor lungi
La adult, deficienţa vitaminei D determină osteomalacia.
Osteomalacia poate fi consecinţa unui aport alimentar scăzut sau a
unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate
surveni în steatoree, icter mecanic sau alte condiţii în care, deşi există
un aport alimentar suficient, absorbţia intestinală este deficitară.
Hiperactivitatea paratiroidiană consecutivă scăderii nivelului calcic
determină o decalcifiere extinsă cu resorbţie osteoclazică la nivel osos.
Scheletul este puternic afectat de influenţele mecanice pe care le
suportă. Oasele se deformează progresiv, se curbează, pot apare
fracturi spontane. Diagnosticul nu este atât de evident ca în cazul
rahitismului deoarece deformările osoase mari se dezvoltă rar din cauza
terminării procesului de creştere osoasă. Modificările cele mai importante
sunt rarefacţia osoasă vizibilă radiologic şi incidenţa crescută a fracturilor
la aceşti bolnavi.
4.1.1.2. Steatoreea
Steatoreea este o formă de diaree în care se produce o pierdere
mare de electroliţi şi calciu din cauza absorbţiei deficitare a acizilor graşi.
Apar modificări caracteristice absorbţiei deficitare a calciului,
corespunzătoare vârstei bolnavului.
4.1.1.3. Osteoporoza
Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o
demineralizare a scheletului în care procesele de mobilizare a calciului
44
din depozitele ososase şi remanierea consecutivă a matricii osoase NU
sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii
osoase). Se presupune că, pe măsura înaintării în vârstă, fibrele
colagenice ale osului pierd capacitatea de a reţine calciul.
4.1.1.4. Sindromul Cushing
Sindromul Cushing se însoţeşte de o demineralizare a scheletului
fără existenţa concomitentă a unei hipocalcemii.
4.1.2.tulburări de metabolism cu hipercalcemie
Apar în următoarele stări patologice:
4.1.2.1. hiperparatiroidism
Se manifestă prin demineralizarea scheletului urmată de fracturi
spontane şi deformări. În funcţie de origine hiperparatiroidia poate fi
primitivă şi secundară.
Hiperparatiroidia primitivă
Exemplul caracteristic de hiperparatiroidie primitivă este maladia
von Recklinghausen (osteita fibrochistică generalizată). Hipersecreţia se
datorează prezenţei unui adenom paratiroidian, ablaţia acestuia fiind
urmată de vindecarea afecţiunii. Altă circumstanţă în care poate apare
hiperparatiroidie primitivă poate fi cancerul paratiroidian. La nivel
scheletic, se constată prezenţa de leziuni de decalcifiere cu deformări
osoase şi uneori fracturi spontane. Osul compact se transformă în os de
tip spongios, a cărui activitate osteoclazică este considerabil stimulată,
iar spaţiile medulare sunt fibrozate. Alături de plajele de resorbţie şi de
scleroză se constată frecvent formarea de os nou, ca rezultat al
eforturilor de refacere ale organismului. Eforturile osteoblastice eşuează
deoarece duc la elaborarea unei substanţe osteoide puţin şi neregulat
45
calcifiate. De asemenea la nivel osos se constată prezenţa de chisturi
care conţin un material brun hemoragic. Creşterea calcemiei are drept
consecinţă precipitarea sărurilor de calciu la nivelul a diferite ţesuturi cum
ar fi pulmonii, rinichii, stomacul, pereţii arterelor (calcificări metastatice).
Calcificările la nivel renal pot avea drept consecinţă tulburări urinare
grave, analoage celor din nefropatiile cronice.
Hiperparatiroidia secundară
Hiperparatiroidia secundară se caracterizează prin hiperplazia
paratiroidelor, cu secreţie excesivă de parathormon, ca răspuns la
tulburări ale metabolismului mineral. Aceste situatii survin prin scăderea
calcemiei ca în hipovitaminoza D (scade absorbţia intestinală a calciului,
scade calciul sangvin, creşte secreţia de parathormon, în consecinţă
calcemia se normalizează pe seama demineralizării oaselor) şi unele
tulburări renale (creşte excreţia de calciu şi consecutiv scade calcemia),
Mult mai frecvente sunt tulburările renale care induc hiperparatiroidie
secundară prin scăderea eliminării de fosfaţi între care sunt incluse
pielonefrita cronică, glomerulonefritele cronice, polichistoza renală,
hipoplazia renală, cistinuria. Scăderea nivelului de fosfat din urină are
drept consecinţă creşterea fosfatemiei şi scăderea calcemiei; în final
secreţia paratiroidiană este stimulată. Leziunile osoase care apar se pot
suprapune peste cele din hiperparatiroidia primitivă dacă afecţiunea
evoluează suficient de mult timp. Dacă afecţiunea survine în copilărie
apar anomalii ale osificării encondrale, cu hipertrofia cartilajului de
creştere şi întârzieri ale creşterii care pot ajunge până la nanism (nanism
renal).
4.1.2.2. intoxicaţia cu vitamina D – se produce prin supradozaj sau
din cauza unei sensibilităţi particulare a copilului
46
4.1.2.3. neoplasme – neoplasmele cu metastaze osoase produc
mobilizarea calciului din oase şi hipercalcemie
4.1.2.4. sindromul lapte – alcalii – la bolanvii trataţi pentru ulcer cu
medicaţie antiacidă se produce hipercalcemie prin aport
crescut de calciu alimentar (dieta antiacidă) cât şi prin
alcaloza medicamentoasă.
Consecinţele hipercalcemiei:
În toate stările patologice menţionate se produc calcificări
metastatice (depozite de calciu în ţesuturi indemne de leziuni
preexistente).
Cele mai afectate structuri (datorită gradului mai mare de
alcalinitate pe care îl au aceste ţesuturi) sunt :
- epiteliul tubular al rinichiului
- septurile alveolare pulmonare
- mucoasa gastrică
Alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda
tiroidă, sistemului nervos central şi vasele.
Macroscopic – calcificarea metastatică se poate identifica la
palapare sub forma unor induraţii grunjoase, uneori este vizibilă sub
forma unor granulaţii albicioase.
Microscopic – în coloraţiile uzuale, depozitele calcare au aspect
amorf şi sunt puternic bazofile.
4.1.3.tulburări de metabolism cu hipocalcemie
Apar în următoarele stări patologice:
hipoparatiroidism
boli renale cu retenţie de fosfaţi
47
forme grave de rahitism
steatoree cu evoluţie îndelungată.
Clinic, hipocalcemia se manifestă prin fenomene de tetanie.
Morfologic nu există alterări tipice.
4.1.4.depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie
(calcificările distrofice)
În funcţie de tipul de ţesut în care are loc depozitarea de calciu şi
de extensia procesului discutăm de :
calcificare
calcinoză
Calcificarea poate apare sub două forme:
calcificarea metastatică (apare întotdeauna drept consecinţă a unei
hipercalcemii – vezi 4.1.2)
calcificarea distrofică (apare în circumstanţele unui nivel plasmatic
normal al calciului – calcemie normală; de asemenea metabolismul
calciului în organism este normal).
4.1.4.1. calcificarea distrofică
Depozitarea tisulară de calciu fără existenţa unei hipercalcemii
care să o determine este posibilă atunci când local există modificări care
oferă suportul pentru acumularea sărurilor de calciu.
Calcificările distrofice survin în ţesuturi în prealabil devitalizate sau
necrozate – calcificările de la nivelul epiteliului renal necrozat în cursul
nefritelor toxice mercurice, calcificările ganglionilor mezenterici sau
mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, calcificările plăcilor
aterosclerotice, calcificările intratumorale (în zonele centrale, anoxice ale
tumorilor – de exemplu leiomiomul), calcificările de la nivelul paraziţilor
48
ajunşi în ţesuturi şi omorâţi de sistemul imun al organismului.
Factorii care favorizează precipitarea sărurilor de calciu în
ţesuturile necrozate sunt reprezentaţi de alcalinitatea relativă a ţesutului
respectiv şi de conţinutul ridicat în lipide; ar mai putea fi implicat şi nivelul
crescut al fosfatului datorită eliberării de fosfataze din celulele afectate.
Macroscopic – depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuşii,
de consistenţă dură.
Microscopic – se observă depozite amorfe, granulare, intens
bazofile. Uneori în focarele de calcificare apare ţesut osos, procesul
având la bază transformarea fibroblaştilor din ţesutul respectiv în
osteoblaşti.
4.1.4.2. Calcinoza
Calcinoza este o afecţiune foarte rară în care are loc depozitarea
sărurilor de calciu predominant în piele şi ţesuturile subcutanate (în
contexul unei calcemii şi fosfatemii normale). Este descrisă o formă
circumscrisă şi una difuză, în aceasta din urmă apărând depozite şi la
nivelul muşchilor, tendoanelor şi nervilor. Afecţiunea este uneori asociată
cu sclerodermia.
4.2. tulburările metabolismului cuprului
Cea mai importantă dereglare a metabolismului cuprului se
produce în cadrul degenerecenţei hepato-lenticulare. Degenerescenţa
hepato-lenticulară (boala Wilson) este o maladie ereditară cu transmitere
autozomal recesivă în care, datorită unei anomalii genetice localizate la
nivelul cromozomului 13, este afectată mobilizarea cuprului din lizozomii
hepatocitari (în mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului şi
duodenului este captat de hepatocite, înglobat în ceruloplasmină şi
49
resecretat în plasmă; de aici, după un timp, ceruloplasmina este din nou
captată de hepatocite, degradată lizozomal iar cuprul este eliminat în
principal biliar, şi într-o mai mică măsură, urinar). Acumularea de cupru
în hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare şi alterarea
citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza
alfa2 globulinei din componenţa ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic
de ceruloplasmină).
Clinic se caracterizează prin ciroză hepatică în care se evidenţiază
cantităţi crescute de cupru şi tulburări neurologice grave datorate
afectării ganglionilor bazali şi cortexului cerebral. La nivelul limbului
cornean se remarcă prezenţa unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser-
Fleischer) datorat depunerii de cupru în membrana Descemet. Rareori
maladia asociază insuficienţă hepatică fulminantă.
Microscopic, la nivel hepatic, se evidenţiază mai multe tipuri de
leziuni, în funcţie de stadiul afecţiunii:
în faza prehepatitică: la nivel hepatocitar se constată steatoză
moderată, microveziculară, depozite de lipofuscină mai abundente decât
normal şi prezenţa nuclei glicogenaţi într-o proporţie mai mare decât cea
corespunzătoare vârstei (trebuie de reţinut faptul că, în marea majoritate
a cazurilor pacienţii sunt copii, la care prezenţa nucleilor glicogenaţi este
frecventă şi în condiţii normale); spaţiile porte sunt discret lărgite prin
uşoară fibroză cu extensie septală, intraparenchimatoasă. De obicei, în
această fază, nu se constată prezenţa de infiltrat inflamator. Evidenţierea
cuprului intracitoplasmatică este dificilă datorită distribuţiei sale difuze –
determinarea cantităţii de cupru per gram de ţesut hepatic relevă valori
crescute dar evidenţierea histochimică (chiar prin metode sensibile –
cum ar fi coloraţia cu rodanină) poate da greş.
în faza hepatitică; hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie de
obicei uşoară cu grade variate de fibroză; la nivel hepatocitar se
50
evidenţiază leziuni distrofice hidroprotidice mergând până la
degenerescenţă balonizantă, corpi Mallory, steatoză, zone de citoplasmă
densă eozinofilică, nuclei glicogenaţi. În această fază, poate fi
evidenţiată prezenţa intrahepatocitară de cupru (cuprul se acumulează în
lizozomi) şi proteină asociată cuprului.
în faza cirotică: ciroză hepatică activă cu steatoză, corpi Mallory şi
nuclei glicogenaţi; este posibilă identificarea cuprului şi a proteinei
asociate. Prezenţa constantă a colestazei poate duce la confuzii
diagnostice, mai ales în contextul în care în colestaza cronică de diferite
etiologii asistăm la prezenţa în exces a cuprului intrahepatocitar (datorită
afectării excreţiei biliare a acestuia).
Diagnosticul precoce şi tratamentul, precum şi investigarea rudelor
pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii şi prevenirea
instalării modificărilor hepatice şi neurologice sunt deosebit de
importante pentru evitarea evoluţiei naturale nefavorabile a bolii.
4.3. tulburările metabolismului sodiului, potasiului, clorului etc
Nu generează alterări morfologice tipice; ele au însă o deosebit de
mare importanţă clinică cu repercusiuni deosebit de grave asupra stării
de sănătate a pacientului.
5. Distrofiile pigmenţilor
Distrofiile pigmenţilor sunt determinate de acumularea în exces în
organism de substanţe pigmentare.
Pigmenţii sunt substanţe colorate, unii reprezentând constituenţi
celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) în timp ce alţii
apar în condiţii patologice.
Pigmenţii se clasifică în pigmenţi exogeni şi endogeni;
corespunzător, distrofiile pigmentare se clasifică după originea
51
substanţelor pigmentare în două clase:
- distrofii produse de pigmenţi exogeni
- distrofii produse de pigmenţi endogeni.
5.1. distrofii produse de pigmenţi exogeni
5.1.1.antracoza
Cel mai frecvent pigment exogen este praful de cărbune care se
acumulează prin respiraţie în macrofagele pulmonare şi care este apoi
transportat prin limfatice în limfoganglionii traheobronşici. Afecţiunea
rezultată prin inhalarea prafului de cărbune poartă numele de antracoză.
5.1.2.sideroza
Sideroza reprezintă acumularea pulberilor de fier în pulmon.
5.1.3.tatuajul
Tatuajul este o formă de pigmentare localizată. Pigmenţii inoculaţi
sunt fagocitaţi de către macrofagele din derm unde persistă toată viaţa.
5.2. distrofii produse de pigmenţi endogeni
Distrofii produse de pigmenţi endogeni sunt:
- distrofii ale derivaţilor hemoglobinici
- distrofii ale melanine
- distrofii ale lipofuscinei.
5.2.1.distrofii ale derivaţilor hemoglobinici
Distrofiile pigmentare ale derivaţilor hemoglobinici sunt distrofiile
determinate de acumularea în celule sau în spaţiile interstiţiale a
52
pigmenţilor în exces. Principalele substanţe derivate din hemoglobină
care se pot acumula sunt:
- hemosiderina
- bilirubina
- hematoidina
- hematoporfirina
- hematina
Aceste distrofii sunt legate de activitatea lizozomală a celulelor
sistemului reticulohistiocitar.
5.2.1.1. Hemosiderina
Hemosiderina este un pigment brun-gălbui, insolubil în apă şi în
solvenţii organici obişnuiţi. Conţine fier greu mobilizabil sub formă de
feritină asociată unui suport organic format din proteine. Conţine ioni
ferici activi chimic care dau reacţia albastrului de Prusia după tratare cu
ferocianură de potasiu şi acid clorhidric (reacţia Perls). La microscopul
optic, în coloraţii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub formă de
granule brun-gălbui-aurii; la coloraţia Perls, granulele de hemosiderină
sunt albastre.
Hemosiderina se formează prin scindarea hemoglobinei în celulele
sistemului reticuloendotelial. Creşterea cantităţii de hemosiderină apare
în situaţii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii
(hemoglobina eliberată este degradată până la hematoidină, iar fierul
eliberat este inclus în hemosiderină), staza pulmonară prelungită cu
hemosideroza pulmonară consecutivă (în alveole se găsesc macrofage
încărcate cu hemosiderină - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se
supraîncarcă histiocitele din măduva osoasă, splină, ficat), la pacienţii cu
transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descrisă şi
supraîncărcarea cu fier idiopatică.
53
În condiţii patologice hemosiderina se acumulează atât intracelular
cât şi extracelular. Creşterea cantităţii de hemosiderină peste limitele
normale poartă numele de hemosideroză. Hemosiderozele pot fi:
- localizate (apar în urma hematoamelor, în staza prelungită –
hemosideroza pulmonară la cardiaci, în infarctele hemoragice)
- generalizate (apar în urma creşterii absorbţiei fierului din alimente, în
utilizări defectuoase a fierului, în anemii hemolitice, în transfuzii)
Hemosiderina care rezultă în exces se acumulează mai ales în
organele în care activitatea fagocitară este maximă:
- splină – pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale
sinusurilor din pulpa roşie
- ficat – pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer şi hepatocite
- pulmon – în hemosideroza idiopatică (afecţiune care apare la copii şi
tineri, apare după hemoragii pulmonare repetate)
Macroscopic, în hemosideroză, indiferent de formă, organele
afectate au culoare ruginie.
Microscopic, hemosiderina apare sub formă de granule de
pigment intracitoplasmatic (brun-gălbui în coloraţii uzuale, albastru în
coloraţia Perls). Celulele care îl conţin se numesc siderofage. Când
stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea
extracelulară a pigmentului.
Hemosiderina prezentă în celule sau în spaţiile interstiţiale are
acţiune iritantă: declanşează proliferarea ţesutului conjunctiv şi formarea
de noduli fibroşi care înglobează depozitele de pigment (noduli
siderotici). Astfel de noduli fibroşi se pot găsi în splina afectată de
hemosideroză.
Hemocromatoza reprezintă afecţiunea care asociază
54
hemosideroza generalizată cu ciroza hepatică. Din acest grup de
afecţiuni fac parte:
- hemocromatoza familială
- ciroza hepatică cu exces de fier
- boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie –
anemie cu hematii „în seceră”, sferocitoză)
- boli hepatice asociate cu transfuzii
Hemocromatoza poate fi primară sau secundară.
Hemocromatoza primară
Hemocromatoza primară, idiopatică este probabil de origine
genetică; pacienţii prezintă o absorbţie crescută de fier la nivel intestinal.
Se caracterizează prin ciroză pigmentară, diabet şi pigmentare cutanată
(asocierea acestor leziuni justifică denumirea de „diabet bronzat” care
mai este conferită hemocromatozei primare).
Patogenia afecţiunii implică următoarele fenomene:
- modificări ale secreţiei gastrice şi pancreatice care duc la creşterea
absorbţiei de fier
- modificări ale absorbţiei celulare
- acumularea crescută a fierului în ficat
- transportul anormal al fierului în plasmă (permiţând trecerea în
cantitate crescută a acestuia în celule)
Anatomopatologic, leziunile cele mai importante se găsesc în ficat,
pancreas, splină, ganglioni limfatici, glande endocrine.
Macroscopic, ficatul prezintă noduli bruni cu diametrul de câţiva
milimetri – până la 1 cm, înconjuraţi de benzi de fibroză, realizând
aspectul de ciroză pigmentară. Pancreasul este de culoare brună, splina
şi ganglionii limfatici au culoare ruginie.
55
Microscopic, în citoplasma hepatocitelor se găsesc granulaţii
gălbui-brune de hemosiderină; se pot găsi şi granule de lipofuscină
(pigment de uzură). În final se ajunge la ciroza hepatică, la care este
frapant conţinutul extrem de mare de fier din hepatocite, celulele Kupffer
şi din benzile de fibroză care izolează nodulii.
La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderină în
celulele acinilor pancreatici şi insulele Langerhans, interstiţial se observă
importantă fibroză. Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la
instalarea diabetului zaharat.
Hemocromatoza secundară
Hemocromatoza secundară se întâlneşte în toate situaţiile în care
există premizele dezvoltării hemosiderozei generalizate - anemii
hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriţii cronice, boli
cronice pancreatice etc.
În toate cazurile are loc o resorbţie crescută a fierului în intestin,
asociată cu leziuni hepatice.
5.2.1.2. Hematina
Hematina este un compus chimic cu structură chimică incomplet
precizată. Apare ca produs de degradare al hemoglobinei în cursul
hemolizei intravasculare din crizele hemolitice majore posttransfuzionale,
sau în urma acţiunii unor baze sau acizi puternici; de asemenea,
pigmentul care se acumulează în histiocite în malarie are structură
similară. Datorită faptului că în acest pigment fierul este înglobat într-un
complex organic, hematina este negativă la reacţia Perls.
5.2.1.3. Bilirubina
Bilirubina se formează prin catabolismul hemoglobinei; în mod
56
normal, acesta debutează prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o
reacţie de oxidare. Se formeaza verdoglobina care conţine fier feric uşor
detaşabil. Pierderea fierului (care va fi înglobat în hemosiderină) şi a
globinei duc la formarea de biliverdină, pe care biliverdin-reductaza o
transformă în bilirubină. Tot acest lanţ de reacţii metabolic se petrece de
regulă în celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splină).
Bilirubina trece în sânge sub forma ei neconjugată, legată de albumine;
de aici este preluată de hepatocite, conjugată şi eliminată în bilă.
Maladia caracterizată prin creşterea nivelului de bilirubină în sânge
peste valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubină totală) poartă numele de
icter. Sindromul icteric se caracterizează prin colorarea, de intensitate
variabilă, a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi viscerelor datorită
impregnării cu bilirubină. Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai
multe niveluri. În funcţie de nivelul la care a avut loc disfuncţia se descriu
mai multe tipuri de ictere:
ictere prehepatice
ictere hepatocelulare
ictere obstructive.
5.2. 1.3.1 Icterele prehepatice
Între icterele prehepatice se încadrează icterele hemolitice,
datorate sintezei unei cantităţi prea mari de bilirubină care depăşeşte
capacitatea de preluare şi conjugare hepatică. Nivelurile de bilirubină
neconjugată şi conjugată sunt crescute; la nou-născuţi, la care bariera
hemato-encefalică nu este suficient de bine edificată, bilirubina
neconjugată, solubilă în lipide, se "dizolvă" în substanţa cenuşie
cerebrală, în special la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului,
determinând alterarea metabolismului oxidativ şi reducerea populaţiei
57
neuronale. Urina şi fecalele sunt intens colorate. Urobilinogenul este
crescut atât în fecale cât şi în urină, conţinutul în bilirubină al bilei este de
asemenea crescut (favorizând apariţia de calculi bilirubinici), în urină nu
se evidenţiază prezenţa de pigmenţi sau săruri biliare.
5.2.1.3.2 Icterele hepatocelulare
Icterele hepatocelulare sunt consecinţa incapacităţii hepatocitelor
de a conjuga bilirubina rezultată din metabolizarea hemoglobinei. Acest
lucru poate fi datorat unor insuficienţe enzimatice congenitale (sindromul
Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul Gilbert, sindromul Criegler-
Najjar etc) sau afectării hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaţii etc.
Tabloul biochimic al acestui grup de afecţiuni nu este atât de
uniform ca în cazul categoriei icterelor prehepatice; în funcţie de nivelul
la care a fost perturbat metabolismul bilirubinei, pot apare creşteri ale
bilirubinei indirecte (dacă au fost afectate etapele de captare hepatică –
sindromul Gilbert, administrare de substanţe colecistografice sau
conjugare – sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelulară în cadrul
hepatitelor, administrare de cloramfenicol) sau directe (perturbări ale
excreţiei – sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice în
sarcină, medicamentoase, necroză hepatocelulară în hepatite, ciroză
etc).
Sindromul Gilbert este o formă de icter congenital în care sunt
afectate etapele de captare şi conjugare hepatocitară a bilirubinei
neconjugate; activitatea bilirubin UDP-glucuroniltransferazei. Se
transmite autozomal dominant cu penetraţie incompletă. Diagnosticul
este de obicei stabilit ca sechelă a unui proces hepatitic care s-a
vindecat, sau în urma administrării de medicamente care impietează într-
o oarecare măsură metabolismul bilirubinei. Se manifestă prin icter, nu
58
apare prurit, hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari
(maximum 3 mg/dl). La administrarea de fenobarbital icterul diminuă.
Histopatologic se evidenţiază cantităţi reduse de depozite de lipofuscină
şi hemosiderină; diagnosticul de certitudine este obţinut prin dozarea
activităţii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Crigler-Najjar se caracterizează de asemenea prin
creşteri ale bilirubinei indirecte; au fost descrise două forme, în funcţie de
gradul de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei – absenţa
completă a enzimei defineşte tipul I de boală, reducerea activităţii ei
apare în tipul II. Examenul microscopic relevă discretă colestază;
diagnosticul implică, la fel ca în sindromul Gilbert, dozarea activităţii
bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Dubin-Johnson (afecţiune genetică cu transmitere
autozomal recesivă) presupune un deficit al excreţiei bilirubinei
conjugate în sânge asociat unui defect al metabolismului
coproporfirinelor; biochimic, nivelurile de bilirubină totală şi directă sunt
crescute iar în urină se constată creşterea coproporfirinei I (90% din
totalul coproporfirinelor urinare) în contextul unei cantităţi normale de
coproporfirine totale. Excreţia de bromsulfatftaleină (BSP) este
caracteristică (creşterea secundară a BSP la o oră). Fragmentele
hepatice extrase la puncţie sunt negre. Histopatologic se evidenţiază
prezenţa unui pigment negru în hepatocitele din zona acinară trei;
structura acestui pigment este necunoscută – are caracteristici de
colorabilitate comune cu melanina şi lipofuscina dar nu are aceeaşi
structură. În rest, poate fi prezent un proces inflamator portal de
intensitate mininmă şi discretă fibroză.
Sindromul Rotor se transmite autozomal recesiv şi este similar
sindromului Dubin-Johnson. Spre deosebire de acesta, ficatul are
culoare normală iar testul la BSP este normal.
59
5.2.1.3.3 Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al
bilei în urma unui obstacol pe căile biliare intra- sau extrahepatice. Se
asociază cu prurit. În sânge creşte mult nivelul bilirubinei conjugate.
Microscopic, în ficat, în funcţie de tipul şi durata obstrucţiei, se remarcă
prezenţa de proliferare neocanaliculară periportală, pigment biliar
intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergând până la
degenerescenţă balonizantă reticulară (“feathery degeneration”),
prezenţa în hepatocite de depozite fine de cupru şi creşterea proteinei
asociate cuprului, trombi în canaliculele biliare; prezenţa de trombi biliari
în canalele Hering şi eventual în ductele biliare portale NU este
caracteristică unui sindrom colestatic necomplicat - prezenţa lor, deşi
nepatognomonică, este întâlnită în sepsis, şoc toxic şi deshidratare.
Evoluţia în timp a unui icter obstructiv poate ajunge până la ciroza biliară.
Deşi diagnosticul etiologic al unei afecţiuni hepatice de natură
biliară NU este unul histopatologic, ar trebui totuşi amintite anumite
elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:
leziuni ductale floride în ciroza biliară primitivă (anticorpi
antimitocondriali serici prezenţi)
fibroză concentrică densă “în foi de ceapă” în jurul ductelor biliare din
spaţiile porte şi/sau prezenţa de pastile fibroase cicatriciale care
marchează locul fostelor ducte biliare (“pietrele funerare” ale ductelor
bilare) în colangita sclerozantă primitivă (diagnosticul se pune în
principal colangiografic).
falsă proliferare ductală la periferia spaţiilor porte (ductele biliare se
alungesc, devin tortuoase, iar la secţionare se observă mai multe
lumene, de diferite dimensiuni – aparenţă proliferativă) în obstrucţia
60
ductelor biliare mari (litiazică, compresivă etc)
prezenţa de infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile localizate
în jurul, în peretele şi în lumenul ductelor biliare.
malformaţii ale plăcii ductale în anomaliile congenitale ale arborelui
biliar intra sau extrahepatic.
5.2.1.4. Porfiria
Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice caracterizate prin
acumularea de hematoporfirină, pigment care este prezent în mod
normal în organism şi se elimină prin urină în cantitate mică.
O manifestare particulară importantă în cadrul porfiriei este porfiria
hepatică. Manifestările clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu interesare
atât motorie cât şi senzorială.
6. Distrofiile purinice
Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = picătură).
Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului purinic; acidul uric
se elimină prin urină. Creşterea acidului uric (hiperuricemia) reprezintă
trăsătura caracteristică a acestui grup de boli denumită gută.
În acest grup sunt descrise:
- guta primară idiopatică
- guta secundară.
61
6.1. Guta primară
Guta primară reprezintă 90-95% din cazurile de gută; este o boală
familială cu predominanţă masculină. Patogenia hiperuricemiei este
neclară. Se atribuie un rol important modificării activităţii
aminotransferazei, enzimă implicată în sinteza acidului uric.
6.2. Guta secundară
Guta secundară reprezintă o complicaţie a unor boli (exemplu
leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mărit al acizilor
nucleici, mai ales după distrugeri celulare prin medicamente citotoxice
antineoplazice care duc la hiperuricemie.
Morfopatologic, hiperuricemia determină precipitarea uraţilor în
ţesuturi. Depozitele uratice se găsesc în special la nivelul cartilajelor
articulare (genunchi, degete), în cartilajul urechii, tendoane, ligamente.
Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumiţi tofi
gutoşi.
Microscopic, toful gutos este format dintr-o masă nodulară
centrală de necroză, bogată în lipide, în jurul căreia se dispun cristalele
de acid uric. În jurul acestor cristale se observă o reacţie inflamatorie
cronică cu macrofage, limfocite, fibroblaste şi celule gigante de corp
străin.
62