dislipidemii-hiperuricemii

DISLIPIDEMIILEDISLIPIDEMIILE

Definiţie

• Totalitatea abaterilor de la “normal” ale

lipidelor plasmatice

• Importante și frecvente CT

LDLc

HDLc

TG

• Prevalenţă >30%

• Factor major de risc pentru ATS

Clase ale lipoproteinelor

Forme circulante ale lipidelorForme circulante ale lipidelor

• ChilomicroniChilomicroni

• VLDLVLDL

• IDLIDL

• LDLLDL

• HDLHDL

• Lp Lp (a)(a)

Structura lipoproteinelor

Strat unicde FL şi CL

Apolipoproteină

Core: CE şi TG

Clasificarea lipoproteinelor

Clasa Conţinut lipidic (%)*

TG C FLChilomicroni 80-95 2-7 3-9

VLDL 55-80 5-15 10-20

IDL 20-50 20-40 15-25

LDL 5-15 40-50 20-25

HDL 5-10 15-25 20-30

Lp(a) 5-15 40-50 20-25

*=diferenţa până la 100% este reprezentată de Apo

ApoB48, CII, CIII, E

TG

Receptori LDLşi LRP

Perete intestinal

ApoB48, CII,CIII, E Receptori

LDL, LRP

ReceptoriLDL

Receptori LDL

LPLLPL

TG

AGL

Colesterol

AGL

AGL AGL

TG

CE

TG

VLDL

Colesterol

Colesterol

Alimente

Chilo

TG

CE

Remn

ApoB100, CII,CIII, E

IDL

TG

CE

ApoB100

LDL

CE

TG

CEHDL

ApoAI, AII

TGL hepatică

Lumenintestinal

TG

AGL Glicerol

TG

CE

ApoB100, CII,

CIII, E

Legendă: TG=trigliceride; CE=colesterol esterificat; FL=fosfolipide; Apo=apolipoproteine; AGL=acizi graşi liberi; chilo=chilomicroni; remn=remnanţi; LPL=lipoproteinlipaza; TGL=trigliceridlipaza.

Metabolismul lipoproteinelor

Care este

“normalul” lipidic?

RelaRelaţia dintre colesterolemie şi incidenţa ţia dintre colesterolemie şi incidenţa bolii coronarienebolii coronariene: : studiul studiul FraminghamFramingham

RelaRelaţia dintre colesterolemie şi incidenţa ţia dintre colesterolemie şi incidenţa bolii coronarienebolii coronariene: : studiul studiul FraminghamFramingham

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

0

25

50

75

100

125

150

<204(<5.3)

205-234(5.3-6.1)

235-264(6.1-6.8)

265-294(6.8-7.6)

>295(>7.6)

CH

D in

cid

ence

per

100

0

Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)

RelaRelaţia dintre colesterolemie şi mortalitatea ţia dintre colesterolemie şi mortalitatea coronarianăcoronariană: : Studiul celor Şapte ŢăriStudiul celor Şapte Ţări

RelaRelaţia dintre colesterolemie şi mortalitatea ţia dintre colesterolemie şi mortalitatea coronarianăcoronariană: : Studiul celor Şapte ŢăriStudiul celor Şapte Ţări

Verschuren WM et al. JAMA 1995;274(2):131–136

35

Serum total cholesterol, mmol/L (mg/dL)

30

25

20

15

10

5

0

Dea

th r

ate

from

CH

D/1

000

men

2.60(100)

3.25(125)

3.90(150)

4.50(175)

5.15(200)

5.80(225)

6.45(250)

7.10(275)

7.75(300)

8.40(325)

9.05(350)

Northern Europe

United States

Southern Europe, inland

Southern Europe, Mediterranean

Japan

Serbia

• CT cu cât mai mic, cu atât mai bine(?)

• LDLccu cât mai mic, cu atât mai bine(?)

• HDLc cu cât mai mare, cu atât mai

bine(?)

» ♂ >40-50 mg/dl

» ♀ >50-60 mg/dl

• TG 50-150 mg/dl

Clasificarea dislipidemiilorîn funcţie de natura anomaliei

Hipercolesterolemii (HC)

Genetice (primare, familiale) Secundare

HC familială Hipotiroidism HC prin deficit de apoB100 Sindrom nefrotic HC poligenică Colestază

Hipertrigliceridemii (HTG)


Deficit de LPL DZ controlat nesatisfăcător,

Deficit de apo CII sindrom nefrotic, uremie,

HTG familială alcoolism, estrogeni, betablocante

Hiperlipidemii mixte (HM)


Disbetalipoproteinemia (HLP Sindrom nefrotic

familială tip III) Hipotiroidism

Hiperlipidemia familială combinată Boală Cushing

Diuretice

DZ controlat nesatisfăcător

Diagnostic

1. Tablou clinic

2. Aspectul serului sau plasmei

3. Dozarea CT, TG, HDLc (±LDLc)

4. Calcularea LDLc

5. Alte metode (în scop de cercetare)

Diagnostic

1. 1. Tablou clinicTablou clinic

2. 2. Aspectul serului sau plasmei Aspectul serului sau plasmei

3. Dozarea CT, TG, HDLc (±LDLc)

4. Calcularea LDLc

55. Alte metode . Alte metode (de cercetare)(de cercetare)

1. Tablou clinic

Xantelasmă

Arc cornean

Arc cornean + xantelasmă palpebrală

Xantoame tuberoase

Xantoame tendinoase

Xantoame eruptive

Lipemia retinalis

2. Aspectul serului sau plasmei

Tub 1: plasmă normalăTub 2: HTGTub 3: plasma cu exces de VLDL şi chilomicroni (inel cremos la suprafaţă)

4. Calculul LDLc/non HDLc

• Formula lui Friedewald

TG <400 mg/dlLDLc = CT – HDLc – TG/5 (mg/dl)

• Calculul non-HDLc

TG >400 mg/dlNon-HDLc = CT – HDLc

3. Dozarea lipidelorCT, TG, HDLc (±LDLc)

5. Alte metode (folosite rar în practică)

• electroforeză

• ultracentrifugare

• dozarea apoproteinelor

Plăci de aterom

AVC

Boală coronariană

Arteriopatii

Principalii factori de risc cardiovascular (JNC 7)

• HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

• VÂRSTA: >55 ANI LA BĂRBAȚI ȘI >65 DE ANI LA FEMEI

• DIABETUL ZAHARAT

• DISLIPIDEMIILE (LDLc, CT, HDLc)• eGFR < 60ml/min

• ISTORICUL FAMILIAL DE BOALĂ CARDIOVASCULARĂ PRECOCE (<55 ANI LA BĂRBAȚI ȘI <65 DE ANI LA FEMEI)

• MICROALBUMINURIA

• OBEZITATEA (IMC >30 kg/m2)

• INACTIVITATEA FIZICĂ

• FUMATUL (MAI ALES DE ȚIGARETE)

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood PressureThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

Tratamentul dislipidemiilorTratamentul dislipidemiilorTratamentul dislipidemiilorTratamentul dislipidemiilor

Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl

AFCAPS - Pl

ASCOT - Pl

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - Rx

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

Eve

nt

rate

(%

)

Secondary Prevention

Primary Prevention

Rx - Statin therapyPl – PlaceboPra – pravastatinAtv - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - Pra

PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10

TNT – Atv80

Obiective terapeuticeObiective terapeutice

• Estimarea riscului cardiovascular

(probabilitatea de deces prin BCV la 10 ani)

• Stabilirea “țintelor” terapeutice

Riscul cardiovascularRiscul cardiovascular

• = probabilitatea statistică de apariție a unui

eveniment cardiovascular pe parcursul unui

interval de timp.

• Ghidul european → probabilitatea de deces de

cauză cardiovasculară pe parcursul a 10 ani.

Estimarea riscului cardiovascular• Risc cardiovascular foarte înalt (≥10%)

– BCV certă

– DZ tip 2

– DZ tip 1 cu microalbuminurie

– BCR stadiile 3-5

– Risc SCORE ≥10%

• Risc cardiovascular înalt (≥5% dar <10%)– Valori foarte mari ale unui singur factor de risc

cardiovascular (TA, colesterolemie)

– Risc SCORE ≥5% dar <10%

Estimarea riscului cardiovascular

• Risc cardiovascular moderat (≥1% dar <5%)– Risc SCORE ≥1% dar <5%

• Risc cardiovascular scăzut (<1%)– Risc SCORE <1%

“Ţinte” terapeutice

Categorie LDLc

Risc CV foarte înalt

<70 mg/dl (sau reducere ≥50% din valoarea inițială dacă ținta nu poate fi atinsă)

Risc CV înalt <100 mg/dl

Risc CV moderat <115 mg/dl

Mijloace terapeutice

• Dieta

• Medicaţia hipolipemiantă

1. Fibraţi

2. Statine (± ezetimide)

3. Alte (răşini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)

Dieta

Nutrient Treapta 1 Treapta 2

Lipide totale <30% din calorii <30% din calorii

Grăsimi saturate

<10% din calorii <7% din calorii

Proteine 10-20% din calorii 10-20% din calorii

Colesterol <300 mg/zi <200 mg/zi

Glucide 50-60% din calorii 50-60% din calorii

F i b r a ţ i

Doza (mg/zi)

• fenofibrat (Lipanthyl supra 160 mg/cp, 145-160 mg

Lipanthyl nano 145 mg/cp)

• bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-1200 mg

• ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg

S t a t i n e

Doza (mg/zi)

• Atorvastatin 10-80

• Simvastatin 10-80

• Pravastatin 10-40

• Lovastatin 20-80

• Fluvastatin 20-80

• Rosuvastatin 10-40

Locul de acţiune a statinelor

Acetat Statine HMG-CoA

HMG-CoA-reductaza Acid mevalonic

Colesterol

Ezetimibe

• Inhibă selectiv absorbţia colesterolului în

intestinul subţire

• ↓ LDL → ↑ compensator sinteza endogenă a

colesterolului

• Se preferă a se administra în asociere cu o

statină

Strategii de folosire a medicaţiei hipolipemiante

• Se începe cu fibraţi dacă TG > 600 mg/dl

• În celelalte situaţii se începe cu statine!!!!

• Terapie combinată (statine + fibraţi) în situaţii speciale (atenţie la posibila afectare hepatică şi musculară)

• Statină + ezetimib: dacă statina în monoterapie nu reduce LDLc la ţinta dorită

Strategia terapeutică

Risc CVLDL colesterol (mg/dl)

<70 [70, 100) [100, 155) [155, 190) ≥190

ScăzutFără

intervențieFără

intervențieOSV OSV

OSV, medicație dacă nu se

controlează

Moderat OSV OSV


controlează


controlează


controlează

ÎnaltOSV ±

medicațieOSV ±

medicație

OSV + medicație imediat



Foarte înaltOSV ±

medicație





HIPERURICEMIHIPERURICEMIAA

Definiţie

Hiperuricemia (HU): sindrom caracterizat prin creşterea concentraţiei sanguine auratului monosodic (UMS), sare a acidului uric, cauzată de creşterea producţiei sau de reducerea excreţiei sale.

-frecvenţă: 2-13%

Guta este o boală care rezultă din depunerea articulară a cristalelor de urat monosodic:

-frecvenţă: 1,3-3,7%

Valori normale

3 - 7 mg/dl la bărbaţi

3 - 6 mg/dl la femei (înainte de menopauză)

-după menopauză valorile sunt egale

Metabolismul uratului

Sinteză endogenă a purinelor

Purine alimentare

Nucleotide purinice

Acizi nucleici din țesuturi

Aciduric

Excreție renală (⅔)

Uricoliză intestinală

(⅓)

Excreția acidului uric

Renală (2/3): - filtrare (100%)

(400-700 mg/24 ore) - reabsorbție (98-100%)

- secreție tubulară (10%)

Clearance-ul acidului uric: 10 ml/min

Uricoliză intestinală (1/3)

Etiopatogenie

PrimarăIdiopatică (posibil genetică): ↑ producţiei de novo ± ↓ eliminării

Secundară↑ Producţiei• Hemolize cronice (anemii hemolitice, leucemii sub tratament

citostatic etc.)• Miolize cronice• Tratament cu citostatice pentru cancere diverse

↓ Eliminării• Insuficienţă renală cronică, acuta• Scăderea secreţiei tubulare (stări de acidoză)

Forme clinice

a. Hiperuricemia asimptomatică

b. Artrita acută gutoasă (atacul de gută)

c. Guta cronică

Tablou clinic

• Artrita acuta gutoasă– Mai frecventă la bărbaţi– Debut: acut, de obicei noaptea, cu durere +

inflamaţie ± stare febrilă– De regulă monoarticular– Articulaţia cel mai frecvent interesată:

articulaţia metatarsofalangiană deget I (90%)– Durează de la câteva zile (forma uşoară) până

la mai multe săptămâni (forma severă)– Evoluţie în pusee repetate declanşate de

alcool, alimentaţie hiperpurinică, mers prelungit, cură de slăbire

Artrita acută gutoasă

Tablou clinic

• Guta cronică

– Toful gutos

• 25-50% din cazuri

• tardiv în evoluţie

• are localizări multiple

• tumoretă alb-gălbuie magmă albă, cremoasă

– Artropatia gutoasă cronică

• deformări articulare prin tofi

Tablou clinic

• Guta cronică– Litiaza renală

• 20% dintre pacienţii cu hiperuricemie şi uraturie >700 mg/zi

– Nefropatia uratică• cristale de urat monosodic în interstiţiul renal

→ IRC

(Există și o nefropatia urică = precipitarea acidului uric în tubi, cauză reversibilă de IRA)

Tofi gutoşi

Tof gutos

Artropatie gutoasă cronică

Tof gutos

(intraoperator)

Tof gutos

Explorări paraclinice

• uratemia crescută (>7 mg/dl)

• ± uraturia crescută (>700 mg/24 h)

• teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoză

• creatinina serică (N, ↑)• examenul lichidului sinovial (lumină

polarizată) → cristale

• radiografie articulară = tofi

• ecografie de căi urinare = litiază renală

Artrita gutoasă acută:cristale în lichidul articular

Cristale de urat monosodic în lumina polarizată

Gută cronică – modificări radiologice

Cristale de acid uric în urină

Diagnostic• Hiperuricemia asimptomatică– diagnostic întâmplător

• Artrită acută gutoasă– pusee repetate cu perioade asimptomatice– uratemia ↑– ± uraturia ↑ (sau ↓ sau N)– ± examenul lichidului sinovial: cristale de urat în

lumină polarizată

• Guta cronică– istoric– clinic (tofi, colică renală)– ecografic (litiază renală)– radiologic (lacune osoase)

Diagnostic diferenţial• Artrita acută:

- pseudoguta (condrocalcinoza) - poliartita reumatoidă; forme mixte (G + PR) - artrite traumatice - artrite infecţioase - celulite - bursite

- tendinite - tromboflebite

• Guta cronică: - artroze

- poliartrita reumatoidă

Tratamentul artritei acute gutoase

Măsuri nemedicamentoase

• Repaus al articulaţiilor afectate• Alimentaţie săracă în purine• Proteine sub 0,5 g/kg corp/zi• Lichide - pentru o diureză peste 2l / zi• Legume şi fructe (pH cca 7)• Interzicerea consumului de alcool!!!!!!

Conţinutul în purine

Aliment Purine mg/100gCiocolată 1900

Cacao 620

Momiţe 990

Creier 195

Ficat 93

Carne de porc 70

Carne de vită 40-50

Rinichi 80

Scrumbii 790

Sardele 130

Linte, spanac 70

Ciuperci, fasole 50

• AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi), Ketonal 2 x 100 mg/zi

– durata: 5-7 zile

• Colchicină: 3-4 mg/zi (diaree!!)– Dacă artrita nu se rezolvă în 48 de ore, nu se mai continuă.

• Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi), Metilprednisolon 250-

1000 mg (perfuzie), Dexametazon 1-6 mg intraarticular

• Hipourcemiante:

- NU se începe tratamentul în timpul atacului de gută

- se încep la 2-3 săptămâni după remisiune

- dacă bolnavul se află sub tratament, nu se vor întrerupe

• Prevenirea unui nou atac: colchicină 1 mg/zi, 4-6 săptămâni

Tratament farmacologic

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice și al gutei cronice

Obiectiv: menținerea uratemiei <6 mg/dl

• Măsuri dietetice• Inhibitori ai sintezei de acid uric• Droguri ce cresc eliminarea uratului prin

urină• Preparate de uricaza

Măsuri dietetice

• scăderea aportului de purine

• interzicerea alcoolului

• evitarea postului prelungit (cura de slăbire)

• aport de lichide pentru diureză > 2 litri/zi

• consum crescut de fructe şi legume

• alcalinizarea urinii

• Inhibă xantinoxidaza(Xantină → Hipoxantină → Acid uric)

• Indicaţii:– uraturie mai mare de 700 mg/24 ore– litiaza renală certă sau colici renale

• Allopurinol: 200-400 mg/zi

Inhibitorii biosintezei acidului uric

• Inhibă absorbţia uratului de sodiu la nivelul tubului renal proximal

• Indicaţii: – hiperuricemie cu uraturie mai mică de

700 mg/24 ore– absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în

antecedente• Reprezentanţi:– probenecid: 1-2 g/zi– sulfinpirazona: 200-600 mg/zi– benziodaronă– benzbromaronă

Uricoeliminatoarele

• Uricaza = enzimă ce catalizează transformarea acidului uric în alantoină, a cărei solubilitate este semnificativ mai mare.

• Are dezavantajul unei mari antigenităţi reacţii adverse alergice

• Introduse în tratamentul hiperuricemiilor în ultimul deceniu.

• Preparate:– Rasburicaza– Pegloticaza

Preparate de uricaza

dislipidemii-hiperuricemii

Documents