DISKINEZIILE BILIARE

Diskineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricitatii veziculei şi căilor biliare. Se mai numescşi distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburări motorii pot fi pure sau asociate cu modificăriinflamatorii. Nediagnosticate la timp şi netratate conduc la afecţiuni organice.Frecvenţa lor depinde şi de diferitele puncte de vedere ale şcolilor medicale; astfel, la noi şi în unele ţări (caFranţa) sunt considerate frecvente, pe când în ţările anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar.Etiopatogenie: în fluxul biliar intervin factori care pot produce degradări prin tulburări dinamiceneuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcţionale între diferitele segmente ale aparatului biliar.Aceşti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (în hepatita cronică, această presiune este scăzută); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului şi a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea şi tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei şivâscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul şi mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinină,transportul şi viteza de inactivare a acesteia.Din îmbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburările motorii aleaparatului biliar extern.Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburări spastice la nivelul pereţilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfîncterelor Liitkens şi Oddi. Excitarea mecanoceptorilor gastrici va provocamodificări în secreţia biliară, în evacuarea şi contractilitatea veziculei. Excitaţiile regiunii ileocecale (mecanice,termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflexă, perturbări în secreţia şi motricitatea biliară.Tulburările neurovegetative, dependente de starea funcţională a etajelor superioare ale sistemului nervos central,creează un teren propice pentru dezovltarea manifestărilor diskinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explică motivul pentru care apar atât de frecvent diskinezii biliare ia femeile cu afecţiuni uşoare ale organelor digestive sau anexiale şi care au un fond de dezechilibruneurovegetativ.Durerea din cursul acestor tulburări funcţionale este provocată de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenală sau ileocecală şi de distensia colecistului sau a căilor biliare.Clasificarea se bazează pe faptul că volumul veziculei biliare variază în diferite situaţii.Diskinezii cu volum normal: veziculă hipertonă, cu evacuare rapidă; veziculă hipo-tonă, cu evacuare lentă;spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai întârziată şi cu un coledoc bine vizibil. Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfinterului Oddi, cu veziculă destinsă bine opacifiată; obstrucţiela nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; veziculă hipotonă şi hipokinetică, veziculăleneşă, slab opacifiată.Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, veziculă cu evacuare rapidă, slab opacifiată; veziculăhipertonă, spastică, cu contur net, alungită, cu volum micşorat după colecistokinetice; obstrucţie a istmuluivezicular, cu aspect de veziculă rotundă, cu contur mai accentuat după prânzul Boyden, dar care se evacueazălent (veziculă luptătoare).în linii mari, aceste tulburări cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie veziculară; hipertonieveziculară; spasm al sfincterului Oddi; insuficienţă a sfincterului Oddi.Simptomatologia şi diagnosticul vor fi expuse ţinând seama de aceste patru tipuri de diskinezie:Atonia veziculară apare frecvent la pacienţi cu sindroame

neurastenice şi la cei cu dezechilibru neurovegetativ(hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). însoţeşte adesea ptozele şi hipotoniile altor organe abdominale, precumşi endocrinopatiile, mai ales la femei.Se manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept, inapetenţă persistentă, greţuri, uneori vărsături bilioase, constipaţie. Aceste tulburări dispeptice cedează la repausul orizontal. Se însoţesc de astenie de tipdepresiv cu tendinţă la melancolie, cu slăbire şi crize de tip migrenos.La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depăşeşte marginea ficatului şi este moale şi uşor sensibilă,cu semnul Murphy pozitiv.Tubajul duodenal minutat este dureros; timpul coledocian este normal, timpul Oddi închis durează 4-6 minute, bila B apare cu întârziere, bila B este în cantitate mare, hiperconcentrată şi timpul de evacuare foarte prelungit.Colecistografia seriată (clişee pe nemâncate, la 15, 50 şi 90 de minute) arată o veziculă mărită, cu opacitatecrescută, care îşi modifică forma în funcţie de poziţia bolnavului; după administrarea prânzului colecistokinetic,evacuarea se face cu mare greutate, rămânând încă vizibilă mult timp, chiar şi după 24 de ore.Radiomanometria pune în evidenţă o presiune veziculară foarte coborâtă, o hipotonie generală a arborelui biliar şi incontinenţa sfincterelor. Laparoscopia decelează o veziculă mare, destinsă.Diagnosticul diferenţial se face cu staza veziculară hipertonică datorită unui obstacol funcţional sau mecanic lanivelul colului vezicular sau al canalului cistic, însă există dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajulduodenal. Spasmul sfincterului Oddi şi obstrucţia la nivelul ampulei vater sunt însoţite de o veziculă mare, iar durerea este intensă; deseori apar icter şi stări febrile.JBOLILE CĂILOR BILIARE 459Hipertonia veziculară este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa para-simpaticului. Aparefrecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei şi în cursul afecţiunilor gastroduodenale sau aleregiunii ileocecale. Mai este întâlnită în obstrucţiile istmului vezicular sau în aplazia cisticului, însă aceastătulburare este mecanică nu funcţională.Simptomatologia este dominată de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu şi iradiaţii clasice. Sesuprapune de regulă perioadelor menstruale.La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redusă sub rebordul costal drept în perioadele de linişte şi ohiperestezie cu contractură cu ocazia paroxismelor dureroase.Tubajul duodenal este dureros şi de multe ori negativ; alteori, se consideră o scurtare a timpului de scurgere a bilei B, cu bilă hiperconcentrată, sau apariţia sacadată, fragmentată, a bilei B.Colecistografia în serie arată o veziculă slab opacifiată, cu contur net şi care se goleşte rapid după prânzulBoyden; alteori golirea este bruscă după contracţii spasmodice înainte de golire ("veziculă luptătoare").Radiomanometria arată o presiune mare de trecere a cisticului (50 cm faţă de normalul de 25), o veziculăglobuloasă şi cu canal cistic îngustat.Laparoscopia evidenţiază cu greutate o veziculă mică, sferică.Diagnosticul diferenţial se face cu hipotonia sau insuficienţa sfincterului Oddi, în care există o veziculă slabopacifiată şi cu evacuare rapidă, dar clinic durerile sunt minore, frecvent însoţite de diaree şi subfebrilitate, iar presiunea este foarte scăzută.Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate şi de perturbări neuroendocrine. Stăriinflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaţie reflexă. Oemoţie puternică poate determina instalarea unui spasm cu un icter trecător.Manifestările clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome - durere, icter, febră -, ceea ce a făcut să sedescris forma dureroasă (mai ales la colecistectomizati, prin destinderea coledocului(, forma icterică (cu icter datorit obstacolului funcţional, de scurtă durată, fără decolorarea scaunului) şi forma febrilă (cu frisoane mici şisubfebrilitate, datorită unei staze cu bilă septică).La examenul obiectiv se găseşte o veziculă

destinsă, bine umplută.Tubajul duodenal se execută cu greutate, din cauza duodenului iritat; timpul oddian este foarte prelungit, apoi bila se scurge intermitent.Radioscopia duodenală poate decela modificarea tranzitului şi vii mişcări antiperis-taltice.Colecistografia pune în evidenţă opacifierea canalului hepatic sau chiar -a canalelor intrahepatice înainte deadministrarea prânzului Boyden.Diagnosticul diferenţial se face cu hipotonia veziculară şi cu obstrucţiile de la nivelul amputei Vater.Insuficienţa sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori întâlnită la colecistectomizati şi la persoane în vârstă. Semanifestă prin diaree periodică postprandială sau mici frisoane şi stări subfebrile (flora duodenală pătrunde încăile biliare prin sfincterul deschis).Tubajul duodenal arată scurgerea continuă a bilei în duoden, fără a se putea diferenţia tipurile de bilă nici dupăadministrarea colecistokineticului.La radioscopia duodenală se poate observa trecerea substanţei de contrast prin ampula Vater.Colecistografia poate fi negativă sau să arate o veziculă slab opacifiată şi cu evacuare rapidă. Radiomănometria va indica o presiune de trecere a sfincterului Oddi mult scăzută (5 cm în loc de normalul de15).Diagnosticul diferenţial se face uşor cu vezicula hipertonă, spastică.Tratamentul va urmări, în primul rând, îngrijirea afecţiunilor care pot întreţine tulburările diskinetice şi va ţineseama de factorii neuropsihici, endocrini şi alergici.în atonia veziculară se recomandă o dietă care să conţină alimente cu acţiune colecis-tokinetică: gălbenuş de ou,unt, untdelemn, smântână, frişca, carne. Ca medicamente se recomandă, dimineaţa pe nemâncate, o lingură deulei sau un pahar dintr-o soluţie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol, Carbicol, Boldocolin,Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune.în general, tratamentul este asemănător celui prezentat la Colecistita cronică.în hipertonia veziculară, din regimul alimentar se vor reduce mult grăsimile, inter-zicându-se gălbenuşul de ou şicarnea grasă. Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopapulsan),riitriţi retard (Penta-long). Aplicaţiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o acţiunecalmantă. Este necesară asocierea unei medicaţii tranchilizante; se va recurge de asemenea la schimbarea mediului, la o cura balneoclimaterică.Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim sărac în grăsimi, fără alimente iritante şi băuturi reci.Medicamentele recomandate vor fi antispasticele şi anticolinergicele. Miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neurolepticele şi tranchilizantele completează tratamentul.Insuficienţa sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat în lichide (pentru spălarea căilor biliare), în proteine şi vitamine. Medicamentele preferate vor fi colere-ticele şi tonicele generale.Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de câte ori există asemenea tulburări.Tratamentul dietetic, trebuie individualizat în dischinezii, în funcţie de forma clinică.Tratamentul medicamentos, este în general acelaşi. Se administrează antispastice (Atropină, Lizadon, Helkamon,Scobutil, Buscopam, Probantină, Aminofilină), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative(Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Napoton,Rudotel).Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obţin rezultate după tratamentul medical şi doar după studierea aprofundată a funcţionării căilor biliare. Intervenţiile pe splanhnic, vagotomiile, colecistostomiile rămân de multe ori fără rezultate mulţumitoare. Sunt însă absolut necesare intervenţiile chirurgicale care caută săsuprime spinele iritative ce întreţin reflex spasmul (apendicită, colecistita calculoasă etc.)