dig antiagr anticoag trombol
DESCRIPTION
troTRANSCRIPT
-
TRATAMENTUL DIGITALIC
-
DigitaliceleUtilizate pentru:Tratamentul IC cronice sistoliceControlul FC n tahiaritmii supraventricularePrimul preparat a fost digitala (extract de Digitalis purpurea)Actualmente se folosesc:DigoxinulDigitoxinulDeslanozidul
-
DigitaliceleEfectele digitalicelorInotrop pozitivVagalAntiadrenergicMecanism al efectului inotrop pozitivInhibiia ATP-azei Na+ - K+ dependent (reversibil, mpiedicat de K+ extracelular)
-
Insuficienta cardiaca
-
DigitaliceleEfecte electrofiziologiceLa concentraii serice de 0,5-1,9 ng/mlReducerea automatismului i creterea potenialului membranar de repaus n celulele atriale i nodaleCreterea PREReducerea vitezei de conducere nodalLa concentraii mai mariBradicardie sau oprire sinusalAlungirea conducerii AV sau bloc AVAritmii (cretere activitii SN simpatic, creterea Ca2+ intracelular)
-
DigoxinulFarmacocineticaAbsorbie 60-80%Legare de proteinele plasmatice 25%Nu se distribuie n esutul adiposEliminare renal (la un clearance normal, se elimin zilnic 1/3 din cantitatea normal)T = 40 ore (eliminare complet n 5 T1/2, adic n 8 zile)
-
DigoxinulPosologieDoza de ncrcare (realizarea stocului digitalic)Digitalizarea rapid:0,75-1,25 mg per os n 3-4 prize n primele 24 oreCu 25% mai puin n administrare i.v. lentDigitalizare lent:0,25 mg/zi, 7-8 zileDoza de ntreinere0,0625-0,25 mg/ziEfectul digitalic pe ECGDETERMINAREA DIGOXINEMIEI (0,5-1 ng/ml, la cel puin 6-8 ore dup ultima doz)
-
DigoxinulForme de prezentareTablete 0,25 mgFiole 0,5 mg
-
DigoxinulInteraciuniConcentraia seric este crescut de:Antiaritmice (amiodaron, chinidin, propafenon)AC (verapamil, diltiazem, nifedipin) Diuretice economisitoare de K+ (spironolacton, triamteren, amilorid)CarvedilolAntibiotice (eritromicina, claritromicina, tetraciclina)IndometacinulInsuficiena renalHipoclorhidrie i antagoniti H2Hipotiroidienii au sensibilitate la digoxinTulburrile hidro-electrolitice (hipo K+, Mg2+; hiper K+, Ca2+) cresc riscul aritmogen
-
DigoxinulInteraciuniConcentraia seric este sczut de:SalbutamolRifampicinSucralfatColestiramin
Hipertiroidienii au rezisten la digoxin
-
Toxicitatea digitalicFrecvent, datorit indexului terapeutic sczutManifestri clinice:Tulburri de ritm i/sau de conducereExtrasistole joncionale sau ventriculare (bigeminism)BAV gradul I, II sau IIIFibrilaie atrial lentTahicardie joncional sau ventricular, fibrilaie ventricularBradicardie sinusal, bloc sino-atrial sau oprire sinusalTahicardie atrial cu blocTulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi)Manifestri neuropsihice (confuzie)Vedere n galben
-
Tahicardie atrial cu bloc AV variabil
-
Fi. a. cu ritm joncional i ESV multiforme cu cuplaj fix
-
TV, fi.a. rapid i tahicardie joncional
-
Toxicitatea digitalicTratamentntreruperea digoxinuluiK+Mg2+Lidocaina i fenitoinulAtenie la cardioversieImunoterapie (Fab din ser antidigoxin)
-
Toxicitatea digitalicCe facem cnd exist suspiciunea de supradozaj digitalic i nu tim ct digoxin a luat pacientul acas?Dac este posibil se efectueaz digoxinemie de urgenDac nu:se oprete digitala i se administreaz betablocant, diltiazem, verapamil sau amiodaron pentru controlul FC n fi. a.Se ateapt 5 T1/2 (8 zile)Se redigitalizeaz
-
Alte preparateDigitoxinulAdministrare oral i i.v.T foarte lungEliminare hepatic
DeslanozidulAdministrare i.v.
-
HEMOSTAZA NORMAL
-
Hemostaza normalHemostaza primar dopul plachetarTimp vascular (vasoconstricie)Timp plachetarAderarea plachetarActivarea/secreia plachetarAgregarea plachetarHemostaza secundar trombFibrinoliza
-
ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
-
Antiagregantele plachetare
Funcia plachetar poate fi inhibat cel mai eficient prin blocarea etapelor extreme: aderarea i respectiv agregareaBlocarea etapelor intermediare (aspirin, antitrombine, ticlopidin, clopidogrel) este mai puin eficient, fiindc aderarea este urmat de activarea a numeroase ci intracelulare intermediareAc monoclonali anti-fvW sau anti-GP Ib sunt n faza experimentalAntagonitii receptorilor GP IIb/IIIa, administrai i.v. (nu i oral), i-au dovedit eficiena n practic
-
AspirinaAcid acetilsalicilicUtilizat din antichitateAgent antitrombotic cunoscut de 50 aniAntiagregant eficient, ieftin i relativ sigur n prevenirea diverselor afeciuni trombotice arteriale
-
AspirinaAdministrat >80 mg, i exercit efectul antiagregant plachetar rapid (15-30 minute)n doze de 30-50 mg, i exercit efectul antiagregant plachetar n 7-10 zileInhib ireversibil COX1 plachetar (celule anucleate)T1/2 20 minuteTS revine la normal dup 24-48 ore de la ncetarea administrrii (mduva elibereaz n circulaie trombocite noi)
-
AspirinaIndicaiiBCAngina de efortSCAIMA sau IMVBy-passul aorto-coronarian (n asociere cu dipiridamolul)Prevenia accidentelor coronariene acuteBoala cerebrovascular ocluzivProteze cardiace metalice, n asociere cu acenocumarolulMeninerea permeabilitii canulelor arterio-venoase, la pacieni cu IRC dializaiTratamentul anumitor forme de GN (n asociere cu dipiridamolul)
-
AspirinaIneficient (sau mai puin eficient)Accidente trombotice venoaseMeninerea permeabilitii vasculare dup angioplastie stent
-
AspirinaReacii adverseIntoleran digestivHemoragii digestive superioare (gastrit hemoragic, ulcer hemoragic)Reacii alergiceBronhospasm
-
AspirinaRaport risc-beneficiu favorabil !!!
-
AspirinaPosologie100 - 325 mg/zi
Forme de prezentareTablete de 500 mg, 325 mg, 100 mg, 50 mgPreparate enterosolubile!!
-
TienopiridineleReprezentani: ticlopidina i clopidogrelulInhib ireversibil activarea plachetar dependent de ADPSunt transformate n forme active in vivo debut lent al aciuniiEfect antiagregant plachetar maxim obinut n 3-5 zile dup administrarea oralPre mare
-
TienopiridineleIndicaiiIntoleran sau contraindicaii la aspirinBoala cerebrovascularMeninerea permeabilitii stentului (de obicei n asociere cu aspirina)
-
TienopiridineleEfecte adverse (mai rare la clopidogrel)Neutropenie sever (reversibil)PTTDisconfort digestivPruritUrticarieSngerri
-
TienopiridineleForme de prezentareTiclopidina (Ticlide) tb. 250 mgClopidogrelul (Plavix) tb. 75 mg
PosologieTiclide 2 x 250 mg/zi, 1 lun dup stent (mai mult timp n neurologie)Plavix 75 mg/zi (posibil doz de atac de 300 mg), 1 an dup stentare
-
Antagonitii GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa calea final a agregrii plachetareNu blocheaz producia de TxA2 de ctre trombocite mai eficiente dac se asociaz cu aspirina
-
Antagonitii GP IIb/IIIaPreparatele orale nu sunt superioare aspirinei n ceea ce privete eficiena i sigurana, fiind scoase din uzPreparatele injectabile sunt incluse n 3 clase:Anticorpi monoclonali mpotriva GP IIb/IIIaAbciximab (RheoPro)Antagoniti peptidici ai GP IIb/IIIaEptifibatide (Integrilin)Antagoniti non-peptidici ai GP IIb/IIIaTirofiban (Aggrastat)
-
Antagonitii GP IIb/IIIaIndicaiin timpul angioplastiei coronariene cu montare de stent (n asociere cu aspirina, clopidogrelul i heparina)Adjuvant al terapiei trombolitice
-
Antagonitii GP IIb/IIIaReacii adverseSngerare la locul punciei (nu i intracerebral)Trombocitopenie sever (precoce sau tardiv)
-
DipiridamolulMecanism de aciune neclarNU prelungete timpul de sngerare i NU inhib agregarea plachetar la doze terapeuticeStudiile clinice nu i-au dovedit eficiena antiagregant n monoterapiePoate fi utilizat n:By-passul aorto-coronarian (n asociere cu aspirina)Tratamentul anumitor forme de GN (n asociere cu aspirina)Proteze cardiace metalice, n asociere cu acenocumarolulPrevenirea progresiei arteriopatiilor periferice (n asociere cu aspirina)Prevenia secundar a AVC ischemic
-
AINSCele neselective inhib reversibil COX1 plachetarAdministrarea lor concomitent cu aspirina diminueaz potena antiagregant a acesteia din urmInhibitorii COX2 selectivi sau specifici au efect antiagregant mult mai slab dect aspirina sau AINS clasice
-
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
-
HeparinaAnticoagulantul de elecie, atunci cnd este necesar anticoagulare rapidMixtur heterogen de GAG, cu GM ntre 3000 i 30000 Da (doar 1/3 din molecule au efect anticoagulant)Interacioneaz cu AT III, acionnd ca un catalizator al acesteia, neutraliznd trombina i ali factori de coagulare activaiTrombina legat de fibrin este relativ protejat
-
HeparinaIndicaii terapeuticeCurativ n tromboze sau embolii acute, arteriale i venoaseTromboflebita profund a m.i.Embolia pulmonarInfarctul miocardic acutAngina instabilProfilactic n:ChirurgieOrtopedieImobilizri prelungite
-
HeparinaContraindicaiiAlergie la heparin (inclusiv trombocitopenie autoimun)Hemoragie acut cerebralIminen de avortPuncie lombar sau rahianestezie
-
HeparinaPosologieBolus de 5000 UI, urmat dePerfuzie continu de heparin n ritm de 1000-1200 UI/h (aPTT 1,5-2,5 x V.N.)Durata tratamentului n general de 2-7 zileTabele de ajustare a dozei n funcie de aPTTProfilactic: 5000 UI s.c. la 8-12 h (aPTT nemodificat)Administrarea intermitent intravenoas e mai puin eficient i crete riscul de sngerare
-
HeparinaForme de prezentareFiole 5000 UIFlacoane 25000 UI
-
HeparinaComplicaiiSngerareaRisc crescut la vrstnici, alcoolici, afeciuni grave concomitente, aspirina, IRTratament: ntreruperea heparinei sulfat de protamin
-
HeparinaComplicaiiTrombocitopeniaDependent de doz (15% din cazuri)BenignMecanism neimunDe obicei nu necesit ntreruperea heparineiForm imun (rar ntlnit)5-10 zile de la debutTrombocitopenii severe i/sau accidente trombotice paradoxaleNu depinde de doza de heparinTratament: ntreruperea heparinei danaparoid, hirudin, argatroban
-
HeparinaComplicaiiOsteoporoz (n tratamente ndelungate)Necroze cutanateReacii de hipersensibilizareHipoaldosteronismCitoliz hepatic
-
HeparinaEste anticoagulantul de elecie n sarcin, deoarece nu traverseaz placenta i nu este teratogen!!
-
Heparine cu greutate molecular micFabricate din heparina standard prin depolarizare chimic i enzimatic, rezultnd fragmente de aprox. 1/3 din heparina nefracionatSuperioare heparinei n ce privete efectele terapeutice i profilul de siguran datorit inhibiiei relativ selective a factorului XaMajoritatea lanurilor heparinice au < 18 zaharideToate lanurile au secvena pentazaharidic esenial
-
Heparine cu greutate molecular micSuperioritatea HGMM se datoreaz:Capacitii de a inhiba factorul Xa legat de trombocite anticoagulant mai eficientLegrii mai dificile de proteinele plasmatice, de celulele vasculare i de elementele figurate i rezistenei la neutralizare de ctre factorul 4 plachetar T mai lung, biodisponibilitate mai previzibil i farmacocinetic mai favorabil dect heparinaEfectului redus asupra funciei plachetare i integritii vasculare risc redus de sngerareEfectelor adverse mai reduse (sngerri, trombocitopenie imun, osteoporoz)Faptului c nu necesit determinarea aPTT i posologiei mai convenabilePosibilitii de a efectua tratament mai ndelungat (luni de zile), chiar ambulatorPreurilor globale de cost mai reduse
-
Heparine cu greutate molecular micPreparateEnoxaparina (Clexane)seringi 20, 40, 60, 80, 100 mgDoze:Curativ: 2 x 1 mg/kg/12 ore s.c.Profilactic: 20 mg/zi s.c. (risc moderat) 40 mg/zi s.c. (risc crescut)Nadroparina (Fraxiparin)seringi 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, 1 ml (950 UI anti-Xa/ml)Doze:Curativ: 2x0,1 ml / 10 kg s.c.Profilactic: 0,3 ml/zi s.c. (risc moderat) 0,3, 0,4, 0,6 ml/zi s.c. (risc crescut) (funcie de G)
-
Heparine cu greutate molecular micPreparateDalteparina (Fragmin)fl. 2500 i 10000 UI anti-Xa/mlseringi preumplute de 2500 i 5000 UI/0,2 mlDoze:Curativ: 2x100 UI/kg/12h s.c.Profilactic: 2500 UI/zi s.c. (risc moderat) 5000 UI/zi s.c. (risc crescut)Reviparina (Clivarin)seringi de 0,25 i 0,6 ml Doze:Curativ (doar n TVP): 0,5, 0,6, 0,9 ml/12h s.c. (funcie de G)Profilactic: 0,25 ml/zi s.c. (risc moderat) 0,60 ml/zi s.c. (risc crescut)
-
ANTICOAGULANTELE ORALE
-
Anticoagulantele oraleVitamina K este necesar pentru buna funcionare a factorilor de coagulare II, VII, IX, XAntivitamine Kn tratamentul anticoagulant cronicReprezentani:Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom)Fenprocumonul (Marcumar)Warfarina
-
Anticoagulantele oraleFarmacocineticAbsorbie rapid i aproape complet din tractul digestivLegate de albuminele plasmaticeT1/2 de 40 orePersistena efectului 48-72 ore dup ntrerupere
-
Anticoagulantele orale
Factori ce cresc eficiena acenocumaroluluiFactori ce scad eficiena acenocumaroluluiFenilbutazonaEritromicinaFluconazolulCimetidinaAmiodaronaClofibratulIsoniazidaPropranololulHepatopatiiMalabsorbiaStrile hipercataboliceColestiraminaBarbituriceleRifampicinaSucralfatulAport excesiv de vitamina K (alimente)
-
Anticoagulantele oraleIndicaiiProteze valvulare mecaniceFibrilaia atrial cronicDup TVP, e.p., IMA anterior
-
Anticoagulantele oraleContraindicaiiDiateze hemoragiceHepatopatii severeInsuficiena renalTrombocitopeniiUlcerHTA severTraumatism SNCRetinopatie proliferativEndocardit infecioasTuberculoz cavitarSarcin
-
Anticoagulantele oraleForme de prezentareTrombostop tb. 2 mgSintrom tb. 4 mgPosologieNu se mai folosete doza de atac (doze iniiale mari cresc riscul de sngerare i pot avea efecte procoagulante paradoxale)Se ncepe cu doza de ntreinere anticipat (4 6 mg/zi), n administrare unicDac pacientul primete heparin, se suprapune cu heparina 7 zileDurata tratamentului: 3 luni toat viaa
-
Anticoagulantele oraleMonitorizarea efectuluiINR !!!Tromboplastin standardizatIntensitatea anticoagulrii:INR = 2-3 pt. fi.a. permanent, dup IMA ant., TVP i e.p.INR = 2,5-3,5 n protezele mecanice aorticeINR = 3-4,5 n protezele mecanice mitraleDeterminarea INR la 3-4 sptmni la pacientul stabil, mai des la cel instabilPe perioada anticoagulrii orale se contraindic injeciile i.m., extraciile dentare i manoperele sngernde !!!
-
Anticoagulantele oraleComplicaiile tratamentuluiSngerriNecroze tegumentareEfecte teratogene
-
Anticoagulantele oraleCe facem cnd INR depete limitele terapeutice?Se reduce doza de acenocumarol sau se oprete tratamentul (n ultimul caz INR devine normal n aprox. 3 zile)Se determin zilnic INR, ajustndu-se doza de anticoagulantDac INR este f. mare i dac pacientul are hemoragie sever, se poate administra vitamina K oral sau parenteral sau plasm proaspt congelat
-
Anticoagulantele oraleCe facem dac pacientul trebuie s-i efectueze extracii dentare?Dac riscul de tromboz este relativ mic (fi.a., post-TVP, e.p. sau IM):Se oprete acenocumarolulSe urmrete INR zilnicAtunci cnd acesta este normal se face extraciaSe reia anticoagularea oralDac riscul este mare (proteze mecanice):Se administreaz heparin i se oprete acenocumarolulSe urmrete INR zilnicAtunci cnd acesta este normal se oprete heparina i dup 3-4 ore se face extraciaSe reia anticoagularea ct mai curnd posibil (suprapunerea heparinei cu acenocumarolul)Cnd INR este normal se oprete heparina
-
Anticoagulantele oraleCe facem dac pacienta dorete s rmn nsrcinat i ea este anticoagulat oral?Se trece pe HGMM
-
TRATAMENTUL TROMBOLITIC
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICMecanism de aciune: conversia plasminogenului (inactiv) n plasmin (activ)Plasmina are specificitate de substrat mic i degradeaz nu numai fibrina, dar i alte proteine (inclusiv fibrinogenul)Tromboliticele induc o stare litic sistemic risc crescut de sngerare sistemicSe caut obinerea unor ageni trombolitici care s genereze plasmina preferenial la suprafaa fibrinei ntr-un tromb preformat (ageni specifici fibrinei)Complexul plasmin fibrin este protejat de efectul inhibitor al 2-antiplasminei
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICReprezentaniStreptokinazaAlteplasa (rt-PA)Anistreplaza (APSAC)ReteplazaUrokinazaStafilokinazaLanoteplazaTenekteplaza
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICIndicaiiInfarct miocardic acut cu supradenivelare ST n primele 6-12 oreEmbolia pulmonar masivIschemie acut perifericTromboz de ven axilar Tromboflebita profund masiv de m.i.
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICContraindicaii absoluteAVC hemoragic n antecedenteAVC non-hemoragic sau alt eveniment cerebral n ultimul anHemoragii manifesteHTA necontrolat (>180/110 mmHg)Suspiciune de disecie de aortInfecii streptococice recente (pt. Streptokinaz)Tromboliz cu Streptokinaz n ultimii 2 ani (pt. Streptokinaz)
Contraindicaii relativeAnticoagulante orale (INR >2)Intervenie chirurgical sau resuscitare prelungit n ultimele 2 sptmniDiateze hemoragiceSarcinaRetinopatia diabetic proliferativUlcer peptic activHTA sever n antecedente (n prezent TA este controlat)Vrsta peste 75 ani
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICPentru IMAStreptokinaz:1.500.000 UI / 1 h, urmat de heparinAlteplaz:Bolus de 15 mg50 mg n h35 mg n 1 hHeparina se administreaz concomitent cu alteplaza
-
TRATAMENTUL TROMBOLITICEfecte adverseHemoragia (intracerebral)Reacii alergice (Streptokinaz)Hipotensiune (Streptokinaz)