Dezvoltarea comportamentala normala

“

• Prin evaluarea copilului si adolescentului noi putem determina functionarea generala pe baza contributiilor genetice, a paternurilor de maturizare, a factorilor de mediu si a adaptarii la mediu. Pe masura ce varsta este mai mare evaluarea se bazeaza pe interactiunea directa a copilului cu psihiatrul. In consecinta, in cazul adolescentilor, este adecvata includerea adolescentului in interviul initial, singur sau impreuna cu parintii.

• De obicei, la primul contact, psihiatrii nu examineaza singuri copiii mici; este greu ca un copil sa isi sintetizeze propriul istoric.

• Dezvoltarea copilului rezulta din interactiunea dintre maturizarea SNC, a aparatului neuromuscular pe de o parte , si influentele de mediu pe de alta parte. Dezvoltarea este un proces continuu care dureaza toata viata, dar care se produce cu repeziciune in prima parte a vietii.

• Creierul neonatal cantareste 350 g; la varsta de 18 luni greutatea sa aproape se tripleaza, iar la 7 ani este foarte aproape de greutatea de 1350 g de la adult. In timp ce neurogeneza este practic completa la nastere, arborizarea neuronilor si dendritelor continua timp de multi ani. Aceasta, impreuna cu sinaptogeneza sunt influentate de mediu.

• Datorita plasticitatii creierului, unele conexiuni sunt intarite, iar altele se dezvolta ca raspuns la inputurile din mediu. Mielinizarea continua timp de decenii.

Dezvoltarea comportamentala normala pe etape de varsta

Nastere – 4 saptamani• Comportament motor si senzorial

» Reflexe:– Reflex mana-gura– Reflex de prehensiune ( grasping)– Reflex de protruzie a buzelor ( ca raspuns la stimularea

periorala)– Reflex Moro ( extensia degetelor cand tresare)]– Reflex de supt– Reflex Babinsky ( degetele de la picioare se desfac la

atingerea plantei)» Diferentiaza sunetele ( se orienteaza catre sursa

vocii umane) » Diferentiaza gustul dulce-acru» Urmarire vizuala» Distanta focala fixa ( 20 cm)» Face miscari alternative de tarare/inot» Intoarce capul lateral cand este pus cu fata in jos

Nastere – 4 saptamani

• Comportament adaptativ » Comportament anticipativ al apropierii alimentarii

la 4 zile» Raspunde la sunetele jucariei care zdrangane sau

ale clopotelului» Priveste, pentru un moment, la obiectele care se

misca• Comportament personal si social

– Responsivitatea la fata, ochii si vocea mamei din primele cateva ore de viata

– Zambet endogen– Joc independent ( pana la 2 ani)– Se linisteste cand este luat in brate– Fata impasibila

O luna (4 saptamani)

• Comportament motor si senzorial» Predomina pozitiile reflexe tonice ale gatului

» Mainile stranse, pumn» Capul se apleaca, dar si-l poate tine ridicat cateva

secunde» Fixare vizuala, vedere stereoscopica (12

saptamani)

• Comportament adaptativ » Umareste obiectele in miscare pana la brau» Manifesta lipsa de interes si lasa imediat obiectele

sa cada

• Comportament personal si social» Priveste fata, cu diminuarea activitatii» Reactioneaza la vorbire» Zambeste preferential mamei

4 luni (16 saptamani)

• Comportament motor si senzorial» Predomina posturile simetrice» Isi tine capul in echilibru» Ridica la 90 de grade capul cand este tinut cu

capul in jos pe antebrat» Acomodare vizuala

• Comportament adaptativ » Urmareste bine un obiect in miscare lenta» Bratele se activeaza atunci cand vede un obiect

suspendat in fata sa

• Comportament personal si social» Zambet social spontan ( exogen)» Constient de situatiile neobisnuite ( strange)

7 luni (28 saptamani)

• Comportament motor si senzorial» Sade stabil, sprijinindu-se in fata pe maini» Salta activ, cand este sustinut, in picioare

• Comportament adaptativ » Intinde mana si apuca jucaria» Loveste si scutura zdranganitoare» Muta jucarii

• Comportament personal si social» Duce picioarele la gura» Incearca sa-si atinga imaginea din oglinda» Incepe sa imite sunetele si actiunile mamei

10 luni (40 saptamani) • Comportament motor si senzorial

» Sade singur, cu coordonare buna» Se taraste» Se ridica singur in picioare» Arata cu degetul aratator

• Comportament adaptativ » Potriveste doua obiecte in fata taliei» Mazgaleste

• Comportament personal si social» Anxietate de separare atunci cand este luat de la

mama» Raspunde la joc social, cum ar fi „ sa facem o

prajitura” sau „ sa facem bau”

1 an (52 saptamani)

• Comportament motor si senzorial» Merge tinandu-se cu o mana de ceva» Sta in picioare, nesprijinit, pentru un scurt timp

• Comportament adaptativ » Cauta noutatea

• Comportament personal si social» Coopereaza la imbracat

15 luni

• Comportament motor si senzorial» Merge de-a busilea ( in patru labe)» Reuseste sa urce ( taras) scarile

• Comportament personal si social» Isi arata sau vocalizeaza dorintele» Arunca obiecte in joaca sau in semn de refuz

1 ½ ani ( 18 luni)• Comportament motor si senzorial

» Mers coordonat, cade rar

» Arunca mingea

» Urca scarile mergand, tinandu-se cu o mana

• Comportament adaptativ » Construieste un turn din 3-4 cuburi

» Mazgaleste spontan si imita o linie (trasatura) scrisa

• Comportament personal si social» Se hraneste singur, partial, varsand mancare din

lingurita

» Trage dupa el de sfoara de jucarie

» Poarta cu el sau imbratiseaza o jucarie speciala, cum ar fi o papusa

» Imita unele patternuri comportamentale, cu o usoara intarziere

2 ani

• Comportament motor si senzorial» Alearga bine, nu cade» Da cu piciorul intr-o minge mare» Merge singur in sus si in jos pe scari» Cresc abilitatile motorii fine

• Comportament adaptativ » Construieste un turn din 6-7 cuburi» Insiruie cuburile, imitand un tren» Imita linii verticale si circulare» Dezvolta comportamente originale

2 ani

• Comportament personal si social» Imbraca singur un articol de imbracaminte simplu» Imitatii ale unor treburi gospodaresti» Se refera pe nume la el insusi» Spune „nu” mamei» Anxietatea de separare incepe sa se diminueze» Demonstratii organizate de iubire sau protest» Joc paralel ( se joaca alaturi, dar nu

interactioneaza cu alti copii)

3 ani

• Comportament motor si senzorial» Merge cu tricicleta» Sare de pe treptele de jos ale scarii» Urca scara alternand picioarele

• Comportament adaptativ » Construieste un turn din 9-10 cuburi» Imita un pod din 3 cuburi» Copiaza un cerc si o cruce

• Comportament personal si social» Isi pune pantofii » Descheie nasturi» Se hraneste bine singur» Intelege alternanta ( „ e randul meu”, „ e randul

tau”)

4 ani• Comportament motor si senzorial

» Coboara scarile punand cate un picior pe fiecare treapta» Sta intr-un picior timp de 5-8 secunde» Din doua in doua trepte alternand picioarele

• Comportament adaptativ » Copiaza o cruce » Repeta patru numere de cate o cifra» Numara trei obiecte aratandu-le corect» Copiaza un patrat

• Comportament personal si social» Se spala pe fata si se sterge» Se spala pe dinti» Joc asociativ sau impreuna ( se joaca in mod cooperativ

cu alti copii)» Se imbraca si se dezbraca singur

5 ani

• Comportament motor si senzorial» De obicei, controlul sfincterian este complet» Coordonarea fina se imbunatateste

• Comportament adaptativ » Deseneaza un om care poate fi recunoscut ca

atare, cu cap, corp, membre» Numara cu exactitate 10 obiecte

• Comportament personal si social» Scrie cateva litare de tipar» Joaca jocuri competitive de exercitiu fizic

6 ani

• Comportament motor si senzorial» Merge cu bicicleta

• Comportament adaptativ » Isi scrie numele cu litere de tipar» Copiaza un triunghi

• Comportament personal si social» Isi leaga sireturile

Teoriile dezvoltarii

Margaret Mahler

• faza autista normala (nastere-> 4 saptamani) stare de semisomn-semiveghe sarcina majora a fazei este realizarea echilibrului

homeostatic cu mediul• faza simbiotica normala ( 3-4 saptamani-> 4-5 luni) constientizare tulbure a ingriitorului, dar copilul inca

functioneaza ca si cum el si ingrijitorul sunt intr-o stare de nediferentiere/ fuziune

zambet social caracteristic( 2-4 luni)

• subfazele separarii/individualizarii propriu-zise:• prima subfaza: diferentierea ( 5-10 luni) proces de ecloziune din gaoacea autista, adica

dezvoltarea unui sensorium mai alert, care reflecta maturizarea cognitiva si neurologica

inceperea scanarii comparative, compararea a ceea ce este si ceea ce nu este mama

anxietate caracteristica, anxietate fata de straini, care implica curiozitate si frica ( frecventa maxima in jur de 8 luni)

Margaret Mahler

Margaret Mahler

• a doua subfaza : practicarea ( exersarea) (10-16 luni) inceputul fazei este marcat de locomotia

verticala- copilul are o noua perspectiva precum si o dispozitie de incantare ( elation)

mama este folosita ca „ baza de refugiu”anxietatea caracteristica: anxietatea de

separare

Margaret Mahler• a treia subfaza: apropierea (16-24 luni) copilul- care merge acum de-a busilea este mai

constient de separarea fizica ceea ce ii diminua dispozitia de incantare

copilul incearca sa astupe golul dintre el si mama- ceea ce se observa concret in aducerea de obiecte mamei

eforturile mamei de a ajuta copilul nu sunt percepute intotdeauna ca ajutor, sunt tipice „crizelor” zgomotoase ale copilului

eveniment caracteristic: criza de apropiere: dorinta de a fi consolat de catre mama, fara a putea, totusi, sa accepte ajutorul acesteia

simbolul apropierii: copilul sta in pragul usii, nestiind in ce parte sa o apuce din cauza frustarii neajutorate

rezolutia crizei survine pe masura ce abilitatile copilului se imbunatatesc si paote obtine o gratificare din faptul ca poate face singur o serie de lucruri

Margaret Mahler

• a patra subfaza- consolidarea si constanta obiectuala (24-36 luni)

• copilul este mai capabil sa faca fata absentei mamei si sa relationeze cu substitute materne, incepe sa se simta confortabil in absenta mamei pentru ca stie ca mama se va intoarce

• internalizarea treptata a mamei ca fiabila si stabila

• prin cresterea abilitatilor verbale si o mai buna notiune a timpului copilul poate sa tolereze amanarea si sa suporte separarile

Sigmund Freud• Faza orala ( nastere-> 1 an) Sediul major de tensiune si gratificare sunt gura,

buzele, limba Include activitati de muscare si sugere• Faza anala• 1->3 ani anusul si zona inconjuratoare sunt sursa majora de

interes achizitia controlului sfincterian voluntar ( toilet training)• Faza falica oedipala (3-5 ani)

focalizarea genitala a interesului, anxietate de castrare la fete- invidia de penis complexul lui Oedip – este universal – copilul vrea sa

faca sex si sa se casatoreasca cu parintele de sex opus

Sigmund Freud• faza de latenta (5-12 ani) stare de relativa liniste a pulsiunii sexuale cu

rezolvarea complexului lui Oedip, pulsiunile sexuale sunt indreptate spre scopuri mai acceptabile social ( scoala si sportul)

formarea Superegoului raspunzator de dezvoltarea etica si morala inclusiv constiinta

( id-ul este depozitarul pulsiunilor sexuale si agresive si exista de la nastere, iar egoul se dezvolta treptat din structura rudimentara care este prezenta la nastere)

• faza genitala -peste 11 ani stadiul final al dezvoltarii psihosexuale incepe cu pubertatea si implica si capacitatea de

intimitate adevarata

Erik Erikson• Increderea bazala fata de neincrederea bazala

( senzorial oral) ( nastere-> 1 an) Increderea sociala demonstrata prin usurinta

alimentarii, profunzimea somnului, relaxarea intestinala

Dependent de constanta si similaritatea experientelor folosite de ingijitor

Aparitia dentitiei si a posibilitatii de a musca in lunile 7-12 face copilul sa treaca de la a primi la a lua

Intarcarea duce la nostalgia dupa paradisul pierdut Daca increderea bazala este puternica, copilul

mentine o atitudine de speranta

Erik Erikson• Autonomie versus rusine si indoiala ( dubiu)

( muscular-anal) ( 1-3 ani) Include, biologic, invatarea mersului, vorbirii, hranirii Maturizarea musculara pregateste scena pentru

„ atine si a da drumul” Nevoie de control extern, fermitate a ingrijitorului

inainte de dezvoltarea autonomiei Rusinea apare atunci cand copilul este extrem de

constient de sine ( self-concious) prin expuneri negative

Indoiala de sine poate sa apara daca parintii il fac prea mult de rusine pe copil ( de ex. In legatura cu evacuarile)

Erik Erikson• initiativa vs vinovatie (3-5 ani)• initiativa apare in legatura cu sarcinile intreprinse de

dragul activitatii, atat motorie cat si intelectuala• vinovatia poate sa apara in legatura cu scopurile

gandite in special cele agresive• dorinta de a imita lumea adulta• frecventa rivalitate in fratrie

• competenta vs inferioritate (6-11 ani)• copilul este preocupat sa creeze, sa construiasca, sa

infaptuiasca• primeste instruire sistematica• pericol de senzatie de inadecvare si inferioritate daca

copilul isi pierde sperantele in legatura cu abilitatile sale si cu statutul sau printre cei de aceeasi varsta

• varsta decisiva din punct de vedere social

Erik Erikson

• identitate vs difuziunea rolului (peste 11 ani) lupta de a-si dezvolta o identitate a ego-ului preocupat de aspectul personal venerarea eroilor personali se dezvolta identitatea de grup ( cei de aceeasi varsta) pericol de confuzie asupra rolului, dubii in legatura cu

identitatea sexuala si vocationala moratoriu psiho-social-stadiu intre morala invatata de

copil si etica pe care trebuie sa si-o dezvolte ca adult

Jean Piaget

• Inteligenta se bazeaza in principal pe actiuni si miscari coordonate in cadrul unor „ scheme” ( schema este un patern de comportament care are loc ca raspuns la un stimul particular din mediu)

• Mediul este stapanit prin asimilare si acomodare ( asimilarea este incorporarea de noi stimuli din mediu, acomodarea este modificarea comportamentului pentru adaptarea la noi stimuli)

• Permanenta obiectuala se realizeaza pana la varsta de 2 ani. Obiectul inca exista in minte daca dispare din vedere; cautare a obiectului ascuns

• Incepe reversibilitatea in actiuni

Jean Piaget

• Faza preoperationala ( 2-7 ani)• Aparitia functiunilor simbolice, asociate cu

achizitia limbajului• Egocentrism: copilul intelege totul exclusiv din

propria sa perspectiva• Gandirea este ilogica si magica• Gandire nereversibila in absenta conversatiei:

• animism = credinta ca obiectele vii sunt insufletite ( adica au simtire si intentii)

• justitie iminenta ( credinta ca pedeapsa pentru fapte rele este inevitabila)

Jean Piaget

• faza concreta operationala (7 -11 ani) emergenta gandirii logice ( cauza – efect) inclusiv

reversibilitatea intelegerea relatiilor si clasificarior parte-intreg copilul este capabil sa-si asume punctul de vedere al

altcuiva conservarea numarului, lungimii, greutatii si volulmului

• faza formala, abstracta (peste 11 ani) rationamente ipotetic deductive, nu numai pe baza

obiectelor ci si pe baza unor ipoteze sau a unor presupuneri

capabil sa gandeasca despre gandurile cuiva capacitatea de a folosi simultan doua sisteme de

referinta si de a intelege conceptul de probabilitate

Psihopatologia copilului si adolescentului

• Comportamentul normal sau limitele comportamentului normal nu sunt clar stabilite si, din aceasta cauza, este greu de definit “comportamentul anormal”

• Sanatatea mintala este rezultatul unui pattern comportamental

adaptativ este, in mare parte, rezultatul abilitatii de a gandi

logic si rational, de a face fata evenimentelor vietii si de a avea stabilitate emotionala si maturizare ( Wicks-Nelson & Israel, 1991)

• Comportamentul anormal si psihopatologia acopera o larga varietate de entitati, de la scaderea capacitatii de a face fata sarcinilor zilnice pana la deliruri care contrazic realitatea

• Comportamentul maladaptativ = implica faptul ca problemele de comportament sunt evidente; cu dificultati de adaptare in viata de zi cu zi si cu distres individual : ex. inabilitatea de coping (de a face fata), stres exceptional, vulnerabilitate

• Un mod conventional de a defini comportamentul anormal/ deviant este evaluarea aparitiei sale:

frecventa, durata, intensitatea

in populatia generala

• In psihopatologie folosim doua metode de baza:

• Model de clasa sau de diferenta calitativa • ipoteza ca anumite tulburari sau

comportamente nu se intalnesc in populatia generala, doar intr-un anumit subset de persoane (Adams, Luscher & Bernat 2001)

• Model multivariant • plaseaza toate comportamentele pe un

continuum • comportamentul deviant este prezent in

fiecare individ intr-un anumit grad

• Exista probleme specifice cand lucram cu copiii• Spre deosebire de adulti care se prezinta singuri la

medic, copiii participa la consultatie ca rezultat al ingrijorarii/ plangerii parintilor sau profesorilor

• Este important ca parintii si copiii sa inteleaga care este scopul evaluarii psihiatrice:

sa imbunatateasca functionarea zilnica la scoala, acasa si in comunitate

• Copiii pot crede ca sunt in pericol la medicul psihiatru si din cauza stresului sa nu fie capabili sa coopereze)

• Stabilirea unui bun raport intre copil si clinician este esentiala pentru evaluarea cu succes a unui copil

• Un copil care este inconfortabil sau nu are incredere in noi poate sa nu raspunda la intrebari ducand la un diagnostic gresit

• Clinicianul trebuie sa aiba calitatile: Caldura Deschidere Empatie pentru a ajuta copilul sa-si depaseasca

anxietatea• Intrebarile sunt adresate simplu, direct.

• E important: sa petrecem timp intrebandu-l despre

interesele lui sa sau sa ne jucam cu copilulsa promovam o relatie buna -indiferent de

metoda aleasa de clinician, acesta trebuie sa faca eforturi pt. a se asigura ca relatia este stabilita devreme si mentinuta in cursul procesului de evaluare

• Este importanta mentinerea interesului copilului in timpul evaluarii; sa nu fie obosit

• Evaluarea se face in functie de varsta• Pot fi necesare mai multe sedinte de evaluare

pentru a evita oboseala si lipsa de entuziasm si cooperare

Consideratii etice• Mentinerea confidentialitatii• Informarea parintilor in caz de idei de

sinucidere, abuz si victimizare• Mai ambigui in caz de comportament de risc:

sex neprotejat• Consumul de droguri si alcool• Discutam confidentialitatea cu parintii si copiii

la inceput• Pentru a pastra increderea daca clinicianul

decide sa rupa confidentialitatea trebuie sa discute initial cu copilul despre asta, apoi cu parintii

Consideratii legate de dezvoltare

• In copilaria timpurie nu pot fi aplicate teoriile psihopatologice din psihopatologia adultului

• Pentru a studia poblemele din copilarie trebuie sa avem o intelegere solida a dezvoltarii normale

• De exemplu, pana la doi ani comportamentul opozitional si enurezisul nocturn nu sunt considerate probleme semnificative, in timp ce sunt considerate probleme importante la 11 ani

Consideratii legate de dezvoltare• Nu ne asteptam ca si copiii cu deficiente

intelectuale sa functioneze la fel ca si copiii normali la acelasi nivel in toate ariile de dezvoltare

• De multe ori copiii vin pentru ca au probleme scolare, desi ei pot avea dificultati comportamentale care interfereaza cu invatarea si probleme cognitive ( ex. tulburari de citire sau intarzieri de dezvoltare)

• Acestea pot apare si ca o incercare a copilului de a evita sarcinile grele sau mediile in care provocarile sunt mari

Copiii si contextul in care apare comportamentul problematic

• Trebuie sa precizam contextul in care apare comportamentul problematic

• Dinamica familiala poate influenta sau exacerba acest comportament

• Ex.:- schimbari recente:Nasterea unui frate/ soraMutarea recenta a familieiSchimbarea scoliiMoartea unui membru al familiei sau a unui

animal de companieDivort iminent

Copiii si contextul in care apare comportamentul problematic

• Uneori parintii pot sa nu recunoasca importanta pe care o au astfel de evenimente asupra comportamentului copilului

• Recunoasterea factorilor contextuali ne poate ajuta sa determinam functia comportamentului problema

• De ex. inatentia si comportamentul opozitional pot fi simptome in cateva tulburari ale copilariei, dar acestea pot aparea si in alte contexte:

Rezultat al unui management prost al copilului din partea parintilor

Consecinta unei activitati motorii excesive si a unui deficit de atentie ( este dificil pentru copil sa urmeze instructiunile)

Raspunsul la stimuli de mediu – de ex. pentru a intra intr-un grup de prieteni / colegi unde este mai valorizat un comportamet de opozitie fata de unul compliant

Sau ca si o tendinta a copilului de a evita sarcini pentru ca ii este teama de esec

Metode de diagnostic

• Interviul clinic- ne ofera o baza pentru conceptualizarea cazului

• In acelasi timp, dificultatile pe care le are copilul in formarea relatiei cu terapeutul

• Interviuri clinice structurate si semistructurate

Informatii auxiliare

• Psiholog

• Profesori

• Prieteni

• Frati

• Alti copii si adulti relevanti

Diagnosticul

• Impactul asupra familiei ( copiii si adultii pot interpreta diferit dignosticul)

• Adultii isi pot scadea asteptarile fata de copil avand in vedere diagnosticul, crezand ca un comportament alternativ este peste capacitatea copilului ( poate crea o profetie implinita)

• Trebuie subliniat ca dg. arata mai mult caracteristicile comportamentului decat cauza propriu-zisa

• Etiologia, prognosticul trebuia clar spuse• Idei de tratament

VA MULTUMESC!