Subsemnatul1 ______________________________________________________________________________________

CNP ______________________________________________________________________________________________

Nr. cont curent2 _____________________________________________________________________________________

SSoolliicciitt ccoonnssttiittuuiirreeaa uunnuuii ddeeppoozziitt llaa tteerrmmeenn \\nn uurrmm``ttooaarreellee ccoonnddii]]iiii::

a. Moneda pp LEI pp EUR pp USD pp Alta

b. Suma depozitului _________________________________

c. Data constituirii depozitului

d. Termenul depozitului ___________(zile)

e. Tip dobnd` pp fix`3

f. Rata dobnzii la constituirea depozitului _______________4 pe an

g. Modalitatea de plat` a dobnzii5 pp lunar`pp la expirarea termenului depozituluipp prin capitalizare

h. Condi]ii de re\nnoire a depozitului: pp automat, la expirarea termenului depozituluipp f`r` re\nnoire

i. |mputernici]i pe contul de depozit: pp DORESC pp NU DORESC setarea de \mputernici]i pe contul de depozit.9AAmm lluuaatt ccuunnoo[[ttiinn]]`` ddee uurrmm``ttooaarreellee::A. Opera]iunile specifice depozitului (constituire, lichidare, plata dobnzii) se fac prin contul curent men]ionat.B. Retragerea oric`rei sume din depozit \nainte de expirarea termenului atrage dup` sine desfiin]area acestuia [iremunerarea depozitului cu o rat` a dobnzii egal` cu rata dobnzii la vedere utilizat` de Banc` la momentul desfiin]`riidepozitului; suma depozitului [i dobnda calculat` conform men]iunilor anterioare, pentru perioada de la momentul constituiriidepozitului [i pn` la momentul desfin]`rii depozitului, vor fi virate \n contul curent men]ionat mai sus. C. |n cazul depozitelor cu re\nnoire automat`, se constituie automat un nou depozit la rata dobnzii valabil` \n momentulre\nnoirii [i \n acelea[i condi]ii. Dac` depozitul expir` \ntr-o zi nebancar`6 / s`rb`toare legal` (constituindu-se automat unnou depozit \n acelea[i condi]ii ca cel ini]ial), iar eu sau \mputernicitul pe Cont voi solicita \n urm`toarea zi bancar`constituirea unui nou depozit \n alte condi]ii dect depozitul ini]ial, se consider` desfiin]are a depozitului nou constituit.D. Prezenta cerere se coreleaz` cu oferta standard a B`ncii pentru fiecare tip de depozit. Clientul va putea completa prezentacerere, prin bifarea op]iunilor corespunz`toare, numai \n raport cu respectiva ofert`.E. BRD - Groupe Socit Gnrale este participant` la Fondul de Garantare a Depozitelor \n Sistemul Bancar din Romniaiar deponen]ii s`i beneficiaz` de garantarea depozitelor conform [i \n limitele stabilite de lege.

Prin semnarea prezentului document, declar c` am luat cuno[tin]`, am \n]eles [i am primit un exemplar din Condi]iileGenerale Bancare pentru Persoane Fizice, Lista de tarife [i comisioane \n lei [i valut` [i Lista de dobnzi practicat` deBRD, documente care fac parte integrant` din Contractul semnat \ntre Banc` [i Client. Declar c` am avut acces la toatecondi]iile [i informa]iile privind drepturile [i obliga]iile p`r]ilor men]ionate \n Contract, cu 15 zile calendaristice \nainte desemnarea acestuia.__________________________________________________________________________________________________

Data7,________________ Semn`tur`

Semn`tur` Banc` (de primire a cererii), Client-titular de cont/|mputernicit pe cont8,

UNITATEA _______________________NR. DEPOZIT ____________________DAT~ EXPIRARE DEPOZIT __________

1. Nume client. |n cazul \n care depozitul este constituit \n numele Clientului titular de cont de c`tre un \mputernicit desemnatprin procur` notarial`, acesta din urm` va completa [i semna [i formularul specific Identificarea \mputernicitului.2. Opera]iunile specifice depozitului la termen (constituire, lichidare, plat` dobnd`) se fac prin contul curent ata[at.3. Dobnda este fix` pe termenul depozitului.4. Dobnda este calculat` \n baza unui an calendaristic de 365 de zile.5. Dobnda aferent` se va \nregistra \n contul curent mai sus men]ionat. Pentru depozitele cu dobnd` fix`, plata dobnziise face la expirarea termenului sau se capitalizeaz` (\n cazul \n care s-a optat pentru re\nnoire automat`).6. |ntr-o zi nebancar`/s`rb`toare legal` nu se deconteaz` transferurile de fonduri \ntre Institu]iile bancare din Romnia.7. |n cazul \n care depozitul este constituit \ntr-o zi nebancar`/s`rb`toare legal`, data de constituire se consider` a fiurm`toarea zi bancar`. Dac` depozitul este desfiin]at \nainte de expirarea termenului, Clientul autorizeaz` \n mod expres [i irevocabil Banca cala momentul desfiin]`rii s` re]in` din sumele constituite \n depozit diferen]a dintre dobnda pl`tit` lunar \n contul curentpn` la momentul desfiin]`rii depozitului conform literei f) din formular [i dobnda la vedere aplicabil` sumelor constituite\n depozit.8. |mputernicitul cu numele \n clar. |mputernicitul pe contul de depozit va avea calitatea de \mputernicit [i pe contul curentata[at depozitului.9. Se va completa doar \n cazul \n care formularul este completat de Client-titular de cont. Pentru desemnarea de\mputernici]i se va completa formularul |mputernicire/ Revocare \mputernicire. Pentru constituirea de depozite cu\mputernici]i diferi]i fa]` de cei desemna]i de Client pentru contul curent, se deschide cont curent distinct cu \mputernici]i peCont diferi]i sau f`r` \mputernici]i, \n func]ie de solicitarea clientului.Co

d: 345G ; Data BT: 21/10/2013

40027017

CCEERREERREE DDEE CCOONNSSTTIITTUUIIRREE DDEEPPOOZZIITT LLAA TTEERRMMEENN PPEERRSSOOAANNEE FFIIZZIICCEE

BRD - Groupe Socit Gnrale S.A. Turn BRD - B-dul Ion Mihalache nr. 1-7, 011171, Bucure[ti, RomniaTel.: + 4021.301.61.00Fax: + 4021.301.66.36http://www.brd.ro

CAPITAL SOCIAL |N RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.1991; RB-PJR-40-007/18.02.1999; C.U.I./C.I.F.: RO361579Prelucrare \nscris` \n registrul de eviden]` a prelucr`rilor de date cu caracter personal sub nr. 1788 Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008, \nregistrat` \n Registrul Public al CNVMcu nr. PJR01INCR/400008

Spa]iu de completat de c`tre Banc`

40027017.qxp:Layout 1 10/21/13 12:12 PM Page 1