Anex la ASF nr. _________

Numar nregistrare

__________________

DECLARAIE

referitoare la condiiile igienico sanitare

Subsemnatul(a)________________________, n calitate de _____________

al ______________________cu sediul n localitatea ___________________

str. ________________________, nr._____,sectorul__________avnd codul fiscal_________, telefon ;_________________,declar urmtoarele pe propria rspundere , cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite conform legii :

n sediul din localitatea _________________,str._________________,

sectorul/judeul______________ se desfoar activitatea/activitile(cod CAEN) : ______________________________________________________

Sunt asigurate urmtoarele :

1.Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr. _________________(se enumer spaiile/ncperile ,destinaia acestora , suprafaa ) :

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfaurate :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Dein acordul asociaiei de proprietari i a locatarilor din imediata vecintate , conform Legii locuinei nr.114/1996 , republicat cu modificrile i completrile ulterioare (pentru obiective aflate n imobile colective ) : Da/Nu

4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti :

4.1. ap potabil n sistem centralizat

- din surs proprie ( pu forat , fntn cu hidrofor , buletin analiz ap potabil nr._______din data__________

4.2.ap calda : Da/Nu

4.3. canalizare : - racord la sistem public

- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere

5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform contractului nr._________ ncheiat cu ___________________________________

6. Nr. angajai ________

7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de activitate .

Data _______________ Semntura ________________