ANEXA 9.1(Se completează toate rubricile din formularul-tip, în limba română, prin tehnoredactare sau completare cu majuscule.)

Prin completarea prezentei declaratii va informăm ca aplicați pentru obținerea unui ajutor de minimis sub formă de contragarantie de la Fondul Roman de Contragarantare S.A. (FRC). Cuantumul ajutorului de minimis acordat vă va fi comunicat ulterior.Potrivit legislatiei comunitare aplicabile, valoarea totală a ajutoarelor de minimis cumulate pe parcursul a trei ani fiscali nu trebuie să depășească 200.000 EUR, respectiv 100.000 EUR în cazul întreprinderilor din sectorul transportului rutier.

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PENTRU ACORDAREA UNUI AJUTOR DE MINIMIS SUB FORMĂ DE CONTRAGARANTIE

I. Date de identificare ale solicitantului de ajutor de minimis

Denumirea: …......................................................................................Sediul social ....................................., cod poştal ....................., telefon ........................., Nr. de înmatriculare în Registrul Comerţului ............................................Codul unic de înregistrare .....................................................................Clasa CAEN activitate principală (patru cifre) .......................Clasa CAEN activitate contragarantată (patru cifre) 1 ...........................................

denumită în continuare ”întreprindere”, prin reprezentant legal, declar următoarele:

II. Date privind ajutoarele de minimis primite anterior de întreprindere:

|_| 1. Nu a mai beneficiat de ajutor de minimis din surse locale, naţionale, comunitare sau din alte surse.|_| 2. A beneficiat de :

Alte ajutoare de minimis in ultimii 3 ani (ultimii 2 ani fiscali şi anul fiscal curent):

Nr. crt.

Data contractării

ajutorului de minimis

(an/lună/zi)

Costurile eligibile care au făcut

obiectul ajutorului de minimis

Forma ajutorului de

minimis*

Furnizorul ajutorului de

minimis

Sursa şi actul normativ în baza

căruia a beneficiat de ajutor de minimis**

Suma acordată, in euro2

0 1 2 3 4 5 6             

* Includ şi facilităţile privind creditele primite (ex., dobânzi subvenţionate, contragarantii etc.). ** In cazul contragarantiilor se va înscrie Norma in baza căreia a fost acordat ajutorul de minimis, conform datelor din Informarea comunicată de Fondul Român de Contragarantare.

III. Date privind analiza eligibilității întreprinderii la acordarea ajutorului de minimis:

1. Nu se află în niciuna dintre următoarele situatii: executare silită declanșată de organele fiscale si/sau alti creditori3, închidere operaţională, dizolvare, lichidare si administrare specială.

2. Nu a beneficiat de un ajutor de stat ilegal, care a fost declarat incompatibil printr-o decizie a Comisiei Europene, decizie ce nu a fost încă executată.

3. Nu îsi desfăsoară activitatea în niciunul din următoarele sectoare: a) pescuit şi acvacultura, reglementate de Regulamentul (CE) nr. 104/2000 privind

organizarea comună a pieţelor în sectorul produselor pescăreşti şi de acvacultură4; b) producţia primara de produse agricole, astfel cum sunt enumerate în Anexa I la Tratatul

de instituire a Comunităţilor Europene;

1 Se completează când contragaranția se solicită pentru unul dintre obiectele secundare de activitate.2 Echivalentul in euro al ajutorului de minimis se determina folosind cursul de schimb mediu anual stabilit/comunicat de BNR, aferent anului in care s-a primit ajutorul de minimis 3 Primirea somatiei de executare ori a înstiintării referitoare la înfiintarea popririi înseamnă că procedura de executare silită a fost declansată si nu sunteti eligibil pentru contragarantie4 Publicat în Jurnalul Oficial al UE L 17/21.01.2000

Page 1 of 2

c) sectorul cărbunelui, în sensul Deciziei Consiliului Uniunii Europene privind ajutorul de stat pentru facilitarea închiderii minelor de cărbune necompetitive5;

d) siderurgie, constructii navale si fibre sintetice.e) jocuri de noroc, producția de armament, productia de alcool si tutun;

4. Nu va folosi ajutorul de minimis pentru:a) activităţi legate de export către ţări terţe sau către state membre ale UE, respectiv

activități legate direct de cantităţile exportate, de organizarea şi funcţionarea reţelei de distribuţie sau de alte cheltuieli curente legate de activitatea de export;

b) favorizarea utilizării produselor naţionale în detrimentul produselor din import.

IV. Întreprinderea6 declară că (bifați una dintre opțiuni):

Va folosi ajutorul de minimis pentru achiziția de vehicule de transport rutier de mărfuri.

Nu va folosi ajutorul de minimis pentru achiziția de vehicule de transport rutier de mărfuri.

V. Date de identificare a reprezentantului legal al întreprinderii

Subsemnatul(a),........................................................., identificat(ă) cu B.I./C.I. seria ........ nr. ...., eliberat(ă) de ……………... la data de .................., cod numeric personal ………………… cu domiciliul în localitatea ...................., str. ................. nr. ........, bl. ......., sc. ....., ap. ......, sectorul/judeţul ............., funcţia detinută în cadrul întreprinderii ........................., în calitate de reprezentant legal al întreprinderii, declar pe propria răspundere că toate informaţiile consemnate în prezenta declarație sunt corecte şi complete.

Înţeleg că datele declarate vor fi verificate, iar orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de a obţine în mod nelegal ajutorul de minimis va fi pedepsită conform legii penale, urmând să fiu obligat să restitui ajutorul de minimis acordat si să acopăr prejudiciul material cauzat FRC prin fapta săvârșită.

Sunt de acord sa primesc Informarea privind acordarea ajutorului de minimis sub formă de contragaranţie prin (se va bifa si completa una dintre opțiuni) :

e-mail, la adresa _____________________________________________________________

fax, la nr. _____________________________________________________________

postă, la adresa _____________________________________________________________

Sunt de acord ca datele de identificare ale întreprinderii și valoarea ajutorului de minimis să fie publicate pe site-ul FRC, ca și eventualele recalculări ulterioare ale valorii acestuia.

Sunt de acord să transmit, la cerere, Fondului Român de Contragarantare S.A. orice informații suplimentare necesare monitorizării ajutorului de minimis de care voi beneficia.

Dau prezenta declarație, conținând un număr de ……. (in cifre) pagini pentru a beneficia de un ajutor de minimis sub formă de contragarantie din partea Fondului Român de Contragarantare S.A.

Numele și prenumele ..............................Funcţia ...............................Data semnării .........................Semnătura autorizată şi ştampila întreprinderii7 ...........................

5 Publicat in Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 336/2010.6 Se completează numai de către întreprinderile care efectuează activitate de transport rutier de mărfuri în numele tertilor,7 Declaratia va fi semnată si stampilată pe fiecare pagină.

Page 2 of 2