7/23/2019 Declaratie de Luare La Cunostinta a Cerintelor Fatca Pf

1/1

DECLARAIE DE LUARE LA CUNOTINA CERINELOR FATCA PERSOANE FIZICE

Prin semnarea prezentului document, Subsemnatul,_________________________________,

cu domiciliul n jud. _____________, loc. ___________________, str. ______________________,

nr. ______________, identificat cu B.I. / C.I. seria __________, nr. __________________, avnd

CNP ________________________________________, n calitate de Asistent n brokeraj persoan

fizicn baza contractului de intermediere semnat cu Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L.,

CERTIFIC urmtoarele:- am fost instruit de ctre Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L. cu privire la cerinele

FATCA,

- am luat la cunotin de cerinele FATCA i coninutul acestora, parcurgnd materialul de

instruire n materie de FATCA, pus la dispoziie de ctre Societatea Kunden Broker de Asigurare S.R.L.,prin intermediul furnizorului autorizat de programe educaionale n domeniul asigurrilor Societatea

Kunden Conference Education & Management S.R.L pe platforma http://elearn.kundenconference.ro/,

- am neles i mi asum desfurarea activitii de intermediere a produselor de asigurare pe care

o derulez sau o voi derula cu respectarea i n conformitate cu cerinele FATCA, pe toat perioadacolaborrii i desfurrii activitii n numele Societii Kunden Broker de Asigurare S.R.L. i a

partenerilor acesteia.

Data Semntura