: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri*Categoriile indicate suntextravilane, dacă se află în circuitul civil

2. ClădiriNotă: se vor declara inclusiv cele aflate în alte ţari

Modul deCota TitularulAnul Suprafaţa dobândireCategoria partedobândiriiAdresa sau zonaU 0 & 9 * 3 1pUueSiv

. (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanţă; (4) spaţii comerciale/de producţie*Categoriile indicate sunt

bunurilor în coproprietate, cota-parte şi numele coproprietarilor.

l ' S S l r i s n . , tractoare, maşiui agricole, şalupe, iahturi şi alte mijloace detransport care sunt supuse înmatriculării, potrivit legii

dobândireModul deNr. bucăţi Anul de fabricaţieMarcaNatura

DECLARAŢIE DE AVERE

Subsemnatul/ Subsemnata,■..IflfcAftU.CA• ■.. I jtllflfoft.• • • r —'fii-:1 rij f / ...........____ ___■ rssUttn a ........... . I .............................................. .

avanCNF - A din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspunderecunoscând prevederile art

I, împreună cu familia \ deţin următoarele:ca

I. BUNURI IMOBILE1, Terenuri

declara inclusiv cele aflate în alte ţariNota: se vorModul de Titularul2'Anul Suprafaţa dobândireCategoria partedobândiriiAdresa sau zona

2. Bunuri sub formă de metale preţioase, bijuterii, obiecte de artă şi de cult, colecţii de artă şi numismatică, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naţional sau universal, a căror valoare însumată depăşeşte 5.000 Euro.Notă: se vor menţiona toate bunurile aflate în proprietate, indiferent dacă ele se află sau nu pe teritoriul României la momentul declarării.

D e s c r ie r e sum ară A n u l dob ân d ir ii V a lo a r e a es tim a tă

_______________ ________ "

------------------------ - '

III. BUNURI MOBILE, A CĂROR VALOARE DEPĂŞEŞTE 3.000 EURO FIECARE, ŞI BUNURI IMOBILE ÎNSTRĂINATE ÎN ULTIMELE 12 LUNI

N a tu ra b u n u lu i în stră inatD a ta

în stră in ăriiP e r so a n a c ă tre ca r e s -a în stră in at F o r m a în stră in ăr ii V a lo a r e a

--------------------- "

IV. ACTIVE FINANCIARE1. Conturi şi depozite bancare, fonduri de investiţii, forme echivalente de economisire şi investire, inclusiv cârdurile credit, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 EuroNotă: se vor declara inclusiv cele aflate în bănci sau instituţii financiare din străinătate.

In stitu ţia c a r e a d m in is tre a z ă ş i a d r e sa a c e s te ia T ipul* V a lu taD e s c h is în

anulS o ld /v a lo a r e la z i

----------------- - '*Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv cârd); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiţii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investiţii directe şi împrumuturi acordate, dacă valoarea de piaţă însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 Euro.Notă: se vor declara inclusiv investiţiile şi participările în străinătate .

E m ite n t t it lu /so c ie ta te a în ca r e p e r so a n a e s te a c ţio n a r sa u a so c ia t / b e n e fic ia r d e îm p ru m u t

T ipu l*N u m ă r d e t itlu ri/

c o ta d e p artic ip areV a lo a r e to ta lă Ia z i

■ - --------------- w

*Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deţinute (titluri de stat, certificate, obligaţiuni); (2) acţiuni sau părţi sociale în societăţi comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal.

3. Alte active producătoare de venuturi nete, care însumate depăşesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:Notă: se vor declara inclusiv cele aflate în străinătate.

V. DATORIIDebite, ipoteci, garanţii emise în beneficiul unui terţ, bunuri achiziţionate în sistem leasing şi alte asemenea bunuri, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depăşeşte 5.000 Euro.Notă: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în străinătate.

C red ito r C on tracta t în anul S c a d e n t la V a lo a r e

nif.fto oit

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenţionate faţă de valoarea de piaţă, din partea unor persoane, organizaţii, societăţi comerciale, regii autonome, companii/societăţi naţionale sau instituţii publice româneşti sau străine, inclusiv burse, credite, garanţii, decontări de cheltuieli, altele decât cele ale angajatorului, a căror valoare individuală depăşeşte 500 Euro*.

C in e a r ea liza t v e n itu l

S u r sa v en itu lu i: n u m e , a d resa

S e r v ic iu l p r e sta t/O b ie c tu l g en e r a to r d e v e n it

V e n it anual în c a sa t

1.1. T itular

1.2. Soţ/soţie _______------ -

1.3. Copii------ - ' ___

*Se exceptează de la declarare cadourile şi trataţiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I şi al ll-lea.

VII. Venituri ale declarantului şi ale membrilor săi de familie, realizate în ultimul an fiscal încheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare).Notă: se vor declara inclusiv veniturile provenite din străinătate.

C in e a r ea liza t v e n itu l

S u rsa v en itu lu i: n u m e , ad resa

S e r v ic iu l p resta t/o b ie c tu l g e n e r a to r d e v e n it

V e n it anual în c a sa t

1. Venituri din salarii1.1. Titularto/M llCfi Tlru M * " 0 -7A o t f l «E lf/ J k / A X I

1.2. Soţ/soţieMw / mi Oft (ybG t).M o f a b o l e ş t i 'cooiftMblwr b c T ^ t > ' r-UhJfftit/ <o/-OOr1.3. Copii f , \

u i iA " |oA\l f r t o C f l - î / 6 9 9 82. Venituri din activităţi independenteZA. litular

2.2. Soţ/soţie _

caracterul incomplet al Xte?rm enţionatePUbhC ?* ^ penale pentru ine*actitatea

Data completării

y :o f : fţo i^