1. Gherasim L. , Medicina interna vol. I, Bucuresti 19952. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Bucuresti, 1997

3.Abrahams Peter, Enciclopedia medicala a sugarului si copilului mic, Bucuresti 2013

4.Pul Radu, tratat de medicina interna vol I, Bucuresti 1983

5. Duu Stefan, teodorescu Exarcu, Fiziologie si fiziopatologia respiratiei, Bucuresti 1979

6. M. adam, E. Ciofu, constanta dragomir, M maiorescu, M stamate, tendinte moderne in pediatrie, bucuresti, 1982

7. Ranga V, Anatomia omului vol II: Viscerele tracelui, Bucuresti 1979-1980

8. The Global Asthma Report 2014. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network, 2014.

9. Borundel corneliu, Manual de medicina interna pentru cadre medii, editia a II-a, Bucuresti 197910. balta georgeta, tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Bucuresti 1983

11. ueanu, tefan Diagnosticul i tratamentul bolilor interne Vol.1, bucuresti 1982

Spirometria este un examen care servete la msurarea volumelor i debitelor pulmonare. Spirometria este o componenta a explorrii funcionale respiratorii

Spirometria este utilizata pentru diagnosticarea diverselor afectiuni cronice ale bronhiilor si ale plmnului (astm, bronhopatie cronica obstructiva, pneumopatie interstitiala, emfizem), pentru a evalua gravitatea lor si pentru a le urmari evolutia. O edin de spirometrie dureaza cel mult cateva zeci de minute. Pacientul este asezat pe scaun cu nasul astupat cu o pensa. El ia in gura un ambou legat printr-un tub flexibil laun aparat de masura, spirometrul. Pacientul respira mai intai normal, apoi inspira si expira pana la ultima suflare. Volumele de aer continute in plamanii sai la diferite momente ale respiratiei sunt apoi masurate corelate fiind cu debitele de aer inspirate sau expirate, pentru a trasa un grafic denumit curba debit-volum; mai este, de asemenea, posibil sa se masoare capacitatea vitala fortata (volumul total de aer expirat dupa o inspiratie profunda), precum si V.E.M.S., adica volumul expirator maxim pe secunda (volumul de aer expirat in cursul primei secunde de expiratie fortata care urmeaza unei inspiratii profunde). Adaugarea la spirometru a unui circuit complementar care utilizeaza heliul permite sa se calculeze capacitatea pulmonara totala (volumul maxim pe care il pot contine plamanii). Anomaliile constatate sunt clasificate in sindromul obstructiv (debite anormal de mici), sindromul restrictiv (volume anormal de mici) si sindromul mixt (asocierea celor doua perturbatii).

Spirometrele sunt dispozitive care msoar cantitatea de aer pe care un subiect o poate inspira sau expira voluntar. Aparatele se bazeaz pe dou sisteme de msur:

a.msurarea direct a volumului ventilatb.msurarea debitului aerului ventilatCteva dintre aceste aparate au fost miniaturizate i costul lor s-a redus. n acest fel pot fi utilizate ambulatoriu sau, n faza experimental, pentru monitorizarea la domiciliu efectuat direct de ctre pacient.

a.Msurarea direct a volumului ventilat se efectueaz cu dispozitive (clopot, piston sau burduf) puse n micare de respiraia pacientului; variaia de poziie a dispozitivului, imprimat de inspiraia i expiraia pacientului, sunt transformate n variaie de volum. Este posibil conectarea la un computer care integreaz semnalul de volum n format digital i permite vizualizarea n timp real a curbelor volum/timp i flux/volum. Spirometrul cu clopot cu ap, cu circuit nchis, reprezint etalonul, termenul de comparaie n domeniul msurtorilor spirometrice.

b.Msurarea debitului aerului ventilat se realizeaz cu debitmetre (senzori de flux). Integrnd debitul (fluxul) de aer msurat n fiecare unitate de timp, se poate calcula volumul de aer mobilizat. Senzorii de flux utilizeaz principii diferite, folosind diverse proprieti fizice:

pneumotahograful: msoar diferena de presiune printr-o rezisten fix: variaia de presiune ntre cele dou capete ale rezistenei este direct proporional cu debitul aerului care trece prin rezisten

turbina: debitmetrul este constituit dintr-o turbin bidirecional i dintr-un cititor pentru msurarea ntreruperilor razelor infraroii, determinate de rotaia unei palete n interiorul turbinei; perioada impulsurilor este invers proporional cu fluxul de aer care traverseaz turbina

anemometrul (debitmetrul la cald): funcioneaz prin rcirea unor filamente calde de ctre fluxul de aer care trece prin interiorul acestuia, flux care i modific impedana electric

debitmetrul cu ultrasunete: msoar timpul de trecere a unui fascicul de ultrasunete de la un emitent la un senzor; schimbarea intensitii undelor este proporional cu debitul aerului ventilat.

Variaia de presiune, de temperatur, de intensitate etc. caracteristic fiecrui tip de senzor de flux este convertit n semnal electronic i nregistrat.

Efectuarea spirometriei

1. Condiii generale

Spirometria se poate nregistra uor ncepnd cu vrsta de 5 ani, cnd majoritatea copiilor pot coopera corect n vederea efecturii unor manevre respiratorii forate. Jumtate dintre copiii de 3-4 ani pot colabora pentru efectuarea corect a spirometriei.

n cazul copiilor, mediul n care se efectueaz spirometria trebuie s fie linitit i lipsit de elemente care s distrag atenia. Prinii pot s fie prezeni, ns atenia copilului trebuie s fie concentrat asupra persoanei care efectueaz testul i care trebuie s aib experien n lucrul cu copiii.

nainte de efectuarea spirometriei se nregistreaz datele pacientului: nlimea greutatea

vrsta

etnia.

nregistrarea corect a acestor parametri este esenial, ntruct pe baza lor se calculeaz valorile spirometrice de referin (prezise, normale) la care se raporteaz cele msurate n cazul pacientului.

Este foarte important s i se explice copilului n detaliu cum trebuie efectuat manevra expiratorie. Micrile ventilatorii necesare nregistrrii spirometriei trebuie demonstrate direct copilului, ncurajndu-l s le efectueze la rndul su i permind ncercri repetate. Este nevoie de ncurajare permanent, pe toat durata manevrelor respiratorii, pentru a fi siguri c ele sunt forate i complete.

Spirometria se realizeaz cu pacientul n poziie ortostatic, avnd capul i trunchiul drept; i poziia eznd este acceptat, dar se nregistreaz volume pulmonare mai mici. Nasul trebuie pensat, prin aplicarea unei cleme nazale.

Pentru a putea discuta despre efectuarea propriu-zis este util s ne raportm la Clasificarea volumelor pulmonare, care este reprezentat n figura 1a. Spirometria lent: subiectul respir linitit prin piesa bucal (volumul curent); dup cteva respiraii este rugat s inspire lent, ct de mult posibil, pn la umplerea complet a plmnilor, apoi s expire lent tot aerul, pn la golirea complet a plmnilor. n acest fel se pot msura volumele pulmonare n condiii de debit sczut, la pacienii cu obstrucie bronic, la care manevrele forate duc la creterea presiunii intratoracice i la nchiderea precoce a cilor aeriene; volumul de aer mobilizat forat va fi mult sczut fa de cel mobilizat prin manevre lente.

b.1. Spirometria forat: subiectul respir linitit prin piesa bucal (volumul curent); dup cteva respiraii este rugat s inspire lent, ct de mult posibil, pn la umplerea complet a plmnilor, apoi s expire ct mai rapid posibil, pn la golirea complet a plmnilor. Pentru nregistrarea unei inspiraii forate, subiectul trebuie, apoi, s inspire rapid i complet. nregistrarea grafic va conine o curb expiratorie forat i o curb inspiratorie forat (bucl flux-volum) (figura 4).

b.2. nregistrarea exclusiv a expiraiei forate (expirograma forat) const ntr-o inspiraie maximal pn la atingerea capacitii pulmonare totale (TLC) (n timpul creia subiectul nu este conectat la aparat), urmat de o expiraie maximal rapid printr-o pies bucal legat la spirometru, expiraie continuat pn la atingerea volumului rezidual (RV). Rezultatele obinute pot fi mai puin corecte, datorit ezitrilor n momentul prinderii piesei bucale, la sfritul inspiraiei complete. Nu se pot nregistra datele msurabile n inspiraie, obligatorii n cazul pacienilor cu obstrucie a cilor respiratorii superioare (stenoz traheal sau laringeal de diverse cauze, disfuncii ale corzilor vocale etc).

Criterii de calitate a spirometriei (acceptabilitatea i reproductibilitatea)

Curbele nregistrate spirometric trebuie s ndeplineasc anumite condiii, pentru a fi siguri c parametrii msurai pot fi interpretai corect. Calitatea se refer la acceptabilitatea curbelor (analiza caracteristicilor morfologice ale curbelor, detalii tehnice) i la reproductibilitatea lor (asemnarea parametrilor nregistrai n curbe diferite).

Curbele spirometrice sunt considerate acceptabile pentru interpretare dac sunt ndeplinite urmtoarele criterii:

1. efortul expirator este maximal (nc de la debutul expirului): fluxul expirator crete brusc, cu atingerea precoce a valorii maxime (de vrf, PEF); se nscrie grafic o curb aproape vertical2. reducerea treptat a fluxurilor pe msur ce expiraia continu: se nregistreaz un traseu continuu, fr ntreruperi sau incizuri (care se pot datorita tusei, de exemplu).3. durata expiraiei active de cel puin dou 2-3 secunde la copiii mai mici, iar la copiii mai mari i la adolesceni de cel puin 6 secunde; efectuarea unei expiraii complete este indicat de atingerea unui mic platou la finalul curbei flux-volum (figura 4) sau al curbei volum-timp.Trebuie obinute cel puin trei teste care s satisfac criteriile de acceptabilitate.

Cele mai mari dou valori ale capacitii vitale forate (CVF) msurate pe curbe diferite nu trebuie s difere ntre ele cu mai mult de 5% sau 100 ml. Aceleai valori se aplic i pentru cele mai mari dou valori ale volumului expirat n prima secund (VEMS) msurat pe curbe diferite. Aceast diferen foarte mic ntre parametri msurai pe curbe diferite arat c acele curbe sunt reproductibile.Cea mai bun curb (dintre cele care ndeplinesc criteriile de acceptabilitate) este cea la care se calculeaz suma cea mai mare ntre CVF i VEMS.

Dac nu se obin curbe acceptabile i reproductibile, nu se recomand efectuarea a mai mult de 8 ncercri, unul din motive fiind acela c la pacienii astmatici, n urma unor eforturi repetate, se poate manifesta o scdere progresiv a valorilor spirometrice.

Dintre copiii care efectueaz testul spirometric pentru prima dat, cel puin jumtate nu reuesc s l efectueze corespunztor. Dup ncercri repetate i cu ajutorul personalului care are experien cu copiii, cea mai mare parte a subiecilor reuesc s efectueze testul, ndeplinind criteriile controlului de calitate.

Spirometrele mai noi au posibilitatea de a ajuta copiii n corectitudinea manevrelor respiratorii: pe ecran sunt figurate baloane care se umfl pe msur ce copilul inspir i se golesc la expirul complet, sau un pahar cu suc care se golete odat cu inspiraia, etc.

Spirometrii de calitate bun nu se obin dect cu aparate corect calibrate (indiferent de tipul sau de vechimea lor) i cu verificarea permanent a corectitudinii manevrelor respiratorii i a aspectului curbelor n timp real.

Oxigenoterapia

1. Scop: administrarea de oxigen la pacienti are un scop terapeutic.

Aceasta actiune terapeutica are drept tinta:

- imbogatirea aerului cu oxigen in scopul combaterii hipoxiei (oxigenarea redusa a tesuturilor)

- ameliorarea concentratiei de oxigen in sange

HIPOXIA poate fi:

- Anemica - prin reducerea hemoglobinei

- Histotoxica - prin blocarea la nivelul celulelor

- Circulatorie - prin tuburari de circulatie

La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub forma dizolvata in plasma, cantitatea fiind de 0,3 ml oxigen la 100 ml sange.

Oxigenoterapia necesita 1,8 - 2,2 ml la 100 ml sange la administrarea O2 sub o atmosfera.

2. Indicatii:

- Hipoxie Circulatorie - insuficienta cardiaca, edem pulmonar, infarct miocardic

- Hipoxie Respiratorie - soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii, nou nascuti

Surse de oxigen:

- statie centrala de oxigen sau microstatie

- butelie de oxigen (de 300 - 10.000 litri oxigen comprimat la 150 atm.)

Pentru a se putea administra, presiunea se regleaza cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indica volumul in litri de oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul barbotorului

a butelia de oxigen cu :

1 robinetul bombei ;

2 reductor de presiune ;

3,4 manometre ;

5 robinet de nchidere ;

6 robinet de reglare a presiunii de iesire a oxigenului ;

7 lant de fixare b umidificator (detaliu) cu

8 oxigen de la butelie ;

9 tub spre bolnav.

Administrarea oxigenului se face cu:

- sonda sau cateter nazal

- ochelari

- masca

- cort de oxigen

- balon Ambu sau Ruben

a. Cateterul nazal (sonda) - are orificii laterale multiple. Se introduce in nara pana in faringe, schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate introduce si in laringe.

Tehnica:

- se dezobstrueaza caile aeriene

- se masoara lungimea sondei pe obraz de la nara la tragus

- se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si perpendicular pe buza superioara

- se fixeaza sonda cu leucoplast

- se fixeaza debitul la 4-6 l/minut

- se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor

- se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza debitul.

b. Ochelari pentru oxigen - se fixeaza dupa urechi si prezinta 2 mici sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la copii si bolnavi agitati.

c. Masca pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si nasul. In general este greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare.

Tehnica:

- se verifica scurgerea oxigenului din sursa

- se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul mastii si i se sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut.

- se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura

- cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul capului

d. Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50 % a oxigenului, realizeaza o circulatie deficitara a aerului, ducand la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata.

Trebuie respectate cateva Reguli:

- nu se unge cateterul cu substante grase (pericol de explozie si pneumonie)

- bombele de oxigen se fixeaza pe un port butelie, orizontal pentru a evita loviturile

- oxigenul nu se foloseste fara manometru

- barbotorul sa fie bine fixat deoarece prin rasturnare impinge apa in caile respiratorii ale bolnavului

3. Incidente la administrarea oxigenului:

- distensia abdominala prin patrunderea gazului prin esofag

- enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gatului prin fisurarea mucoasei.

Administrarea de medicamente sub forma de aerosoli-pacientul este rugat sa-si sufle nasul-se agita flaconul inainte de utilizare si se indeparteaza capacul-se tine flaconul intre degetul mare si aratator-se indica pacientului sa isi dea capul pe spate si se introduce capatul flaconului intr-o nara in timp ce o acoperim pe cealalta-se elibereaza o doza de medicament printr-o miscare ferma si rapida-se agita din nou flaconul si se introduce si in cealalta nara-se indeparteaza adaptatorul flaconului, se spala cu apa calduta si se lasa sa se usuce fiind indicat sa se foloseasca doar la acelasi pacientConsideratii speciale:-tuburile sub presiune (ca sprayurile si aerosolii) trebuie verificate sa nu fie accidentate sau perforate.-Pentru a evita contaminarea si raspandirea infectiilor, flacoanele se eticheteaza si se folosesc doar la un pacient-Pacientul trebuie invatat sa isi administreze singur si corect medicamentele daca este necesar sa continue administrarea si acasa-Pacientul trebuie avertizat sa nu si adminstreze medicatia un timp mai indelungat decat este prescris, deoarece aceasta isi pot pierde efectul terapeutic sau dimpotriva, pot da dependenta-Pacientul trebuie informat asupra posibilelor efecte adverse ale tratamentului cat si a anumitor particularitati ale medicamentelor administrate (de exemplu, la administrarea de corticosteroizi sub forma de spray sau aerosoli, efectul poate aparea la un interval cuprins intre 2 zile si 2 saptamani)-Pacientul va fi invatat sa isi mentina o buna igiena orala si nazala