CURS 1Prof Stanciu

FILOGENEZA

Teorii asupra aparitiei vietii pe Pamant:1) In mediul lichid, in prezenta AA esentiali, in camp magnetic, cu descarcari electrice, =>

apare primul ADN (conditii replicate la p = 2 atm, pCO2 =4%)2) ADN venit din spatiul cosmic (un meteorit care s-a lovit de S oceanului – a pus in libertate

ADN – a gasit conditii favorabile pt replicare)

Celula => tot ce se castiga in plus se acumuleaza. Dar nu se pierde nimic din ce a fost

Ontogeneza – repeta pe scurt si in mare viteza filogeneza

Organisme simple – primul animal = hidra de apa dulce (avea doar ecto si endoderm)- apare prima simetrie → radiara (ex. steaua de mare)- un salt = viermii → orif. bucal, anal; apare mezodermul (m neteda), ggl paravertebrali,

impartiti in metamere, 1 neuron cerebroid – la cap, la contactul cu mediul extern; Nu au dinti – doar niste formatiuni chitinoase

- apar primii pesti : nevertebrati, apoi cu schelet cartilaginoso au dinti, dar repartizati pe toata S corpului (ex pielea de rechin)o dintii se aduna in jurul orificiului bucal → dinti specializati

sunt asezati in campuri sunt in generatii infinite sunt asezati direct pe os (pe baza maxilarului) – fara prs alveolar e mobil maxilarul → se misca pe articulatia cuadrato-scuamoasa (osul

cvadrat = os zigomatic; scoama = scoama temporalului) (aceasta articulatie este prezenta si la reptile)

oasele de la pesti se regas in totalitate la om – ca centre de osificare (62)- se schimba clima → apar anotimpurile – se topesc ghetarii → apar fluviile, apa dulce

(pana atunci viata era in oceane = homeostazie; sarurile au aceeasi concentratie si azi)- apar primii pesti cu schelet osos => prima osificare = encondrala

(din scheletul cartilaginos → centre de osificare)Cine dirijeaza? => organ specializat in contact cu mediul extern si intern => timus, tiroida, paratiroide, tonsile palatine → regleaza Ca2+ si Mg2+ (sunt pe aceleasi arcuri branhiale ca la pesti)=> scheletul – pt ca pestii sa poata urca pe apele dulci

- apoi batracienii – o dezvoltare mare a tesutului desmalcantitatea de os e limitata genetic (o gena = gena de uzura – limiteaza de cate ori fiecare celula se poate multiplica)- creste extremitatea cefalica- spatiul dintre oase este completat de tesut desmal – care nu se osifica- apare limba – dar o limba membranoasa (tes desmal) (la om ramane o tumora = ranula)- nu au dinti

1

- reptileleo apare al doilea model de osificare = osificarea desmala (tesutul desmal care

unea oasele se osifica direct)!!! osificarea encondrala raspunde la niste factori (endocrini etc), in timp ce osificarea desmala raspunde la cu totul alti factori

o apar alveolele !!! → 3 generatii de dinti, pe 2 sirurio apare articulatia temporo-mandibulara (prin migrarea din urechea medie (la

peste) , a osului coronoidian, angular etco separarea cailor aeriene si digestiveo apare prima ocluzie !!! → contact 1 la 2 (1d cu 2 antagonisti)

- pasarile

- mamifereleo acoperite cu paro nasc pui vii; ii hranesc cu lapteo homeostazie f buna (rezista la modificarile de clima); au dimensiuni mici; sunt f

active noaptea (un sobolan – are coada cu solzi)o apare prima formula dentara !!! – din cele 3 generatii de dinti, ramane una

singura, tot cu 2 siruri dinti conoizi – se unesc cate 6 → formeaza 6 centre adamantine (vezi si

acum molarii + malformatiile => dinti conoizi) formula de baza: 1 x IC, 2 x IL, 4 x PM, 3 x M

o apar modelele de specializare a dintilor: Carnivorele:

C depaseste cu mult planul de ocluzie, nu au creste, ci doar cuspizi

I – foarte mici (pt curatarea periostului) (+ limba aspra) ATM – nu are nici un grad de libertate (doar se poate rasuci →

nu poate face propulsie sau lateralitate)(dintii lor taie ca o foarfeca => forfecare => forte f mari)

Rumegatoarele nu au dinti sus (nu exista dinti sus – nu au C, I la arcada sup)

- animalul prinde cu buza de sus smocul de iarba, iar mandibula vine din lateral -> ca o coasa

la mandibula – C se transforma in al 4-lea lateral crestele sunt orientate sagital (pt ca face miscare de lateralitate,

ca la rozatoare) ATM – condilul – pe directia de miscare => asezat asezat pe

transversala (balansul mandibulei);- curba Spee de compensatie foarte accentuata

Rozatoarele → face miscarea inainte – inapoi IL aluneca in spatele IC Crestele dintilor laterali sunt perpendiculare pe miscare → creste

transversal IC cresc in continuu (la om: Taurodontia => d cresc in continuu;

au apexuri deschise)

2

Omnivore C depaseste putin planul de ocluzie Exista si cuspizi, dar si creste (si carnivor, si rumegator) Crestele sunt orientate oblic (o pozitie intermediara) Condilul este asezat tot oblic (fac si propulsie, si lateralitate)

In evolutie – un rol foarte important il are variatia campului magnetic.- aparitia omului e legata tot de fenomene magnetice foarte importante (eruptii vulcanice etc)- filogeneza a actionat la fel pe toate formele vitale => a crescut adaptabilitatea (cutia craniana), si s-a diminuat aparatul dento-maxilar

- Omul de Neanderthal – avea o alimentatie dura – ocl cap la cap, ocl adanca acoperita (vezi la populatiile mediteraneene – frecvent ocluzie adanca acoperita)

- Cromagnon – Homo SapiensIn evolutie, treapta urmatoare seamana f mult cu copiii celei anterioare => probabil in etapa urmatoare va semana cu copiii de astazi

Totul este intr-o continua miscare; noi suntem doar o fotograma; totul are aceeasi caramida (vezi mediul intern, constantele etc.)

ONTOGENEZA – repeta pe scurt filogeneza

Celula ou → organismPe parcurs exista diverse incidente / accidente

- modificari progresiste (mai frecvent la femei) ( = proterogenetice)- modificari atavice ( = “amintiri din trecut”); ex: nu s-a redus un dinte, fma conica,

mand mai mare- anomalii dento-maxilare “filogenetice”

Dintii:- Nr de dinti - ce e in plus = atavic;

- In minus = progresist (lipsesc IL, PM2, M3)- Volum – dinti mai mici- Forma – dinti conoizi, dd baroc – cu dimensiune mare- Pozitie – prognatism mandibular - atavic- Eruptie

o cantitate, ritm, pozitie, inclinare

┌ Proterogenetice = progresiste└ Atavice = inversEx. al 3-lea premolar -> uneori pot fi pastratiToate fenomenele morfologice si functionale sunt progresiste.Meziodens – nu are legatura cu filogeneza (= o eroare in formarea mugurilor pe linia mediana)Dinte baroc – foarte mare

!!! intrebari la examen – din formulele dentare

3

CURS 2Conf Ionescu

INVESTIGATIA IN ORTODONTIE

- examen clinic- examene paraclinice: ┌ comune pt toate specialitatile

└ specifice pt ortodontieIn ortodontie, folosite:

- ex foto- studiul de model- ex Rx

A) Examenul fotografic

- adjuvant pretios, permite inregistr de cls la ┬ inceputul ┬ al ┬ aspect facial └ sf trat activ ┘ └ aspect endooral

- mai suplineste ex clinic – mai usor decat sa chemam pacientul la control- se poate obs schimbarea faciala a pacientului (aspectul se poate schimba si independent de tratament)

ex) ocluzie adanca, daca extragem dd in scop orto => adancim ocluzia -> se accentueaza aspectul batranicios

- document medicolegal ┌ facial └ endobucal

=> diagnosticul si urmarirea cazului

Ce fel de fotografie folosim:- foto faciale – 3 incidente: ┌ norma frontala

├ norma lat dreapta└ suras (norma frontala / usor semiprofil) – este un moment functional, arata gradul de vizibilitate a dintilor, gingiei etc.

- foto endobucale: ┌ norma frontala, ocluzie in IM├ ocluzie, semiprofil dreapta (!! M6ani fascicolul de raze nu e│ perpendicular pe zona, deci rapoartele pot sa nu fie bine redate)├ ocluzie, semiprofil stanga (M 6ani)├ arcada superioara privita dinspre ocluzal└ arcada inferioara privita dinspre ocluzal

- sunt standardizate, bine iluminate, distanta standard pt fotografiere (60 – 70 cm)

Ce vedem pe fotografie? Ce studiem?Facial ┌ norma frontala: ┌ simetria faciala: sectionare pe jumatate si se suprapuneau

│ ├ proportia etajelor: apreciat, dar nu masurat in mm;│ └ regiunea labiala, fanta labiala deschisa└ norma lat: ┌ aspectul profilului: ┌ ne da poz reciproca in sag a celor 2 max

│ ├ aspect gen al profilului: N, Sn, Gn, Pg│ │ => drept, usor convex, concav│ ├ se pot trasa cele 2 planuri

4

│ ├ Gn se vede mai greu pe foto│ └ daca intreg conturul labio-mentonier se afla intre │ cele 2 planuri: portiunea ant a campului de │ profil facial:│ ├ Gn│ ├ sant labio-mentonier│ └ buza superioara├ proportia etajelor├ gradul de divergenta faciala└ treapta buzelor

B) Studiul pe model

- specific ortodontiei, indispensabil pt un dg corect si complet- amprenta - lingura universala + alginat => model de studiu

- ! copil => mai sensibil: copilul pe stomacul gol, dimineata sau la 3-4h dupa masa- tavita renala: exces – saliva

- material- suc gastric

Il faci sa se concentreze la tavita: “–Va iesi amprenta mai bine daca tii tavita bine sub barbie!”

- prima miscare: - probarea lingurii- nu trebuie sa aiba pereti scurti -> nu inreg prs alveolar- cele mai bune sunt cele metalice- sa cuprinda: - dd + prs alveolare

- lasam 0.5cm intre lingura si dinti- la aparatele mobile, in amprenta se toarna si modelul de studiu, si modelul de lucru- corect: sa luam 2 ampr sau model duplicat

- evaluam cooperarea si reflexul de voma- lg mand goala: face si miscarea pt acomodare

- retentii: - leucoplastul se pune dupa proba lingurii, altfel se imbiba cu saliva si scade retentia- mai tare alginatul - se modeleaza mai bine in vestibul

- pacientul suporta mai usor- netezire cu apa (practic face materialul mai moale, ceea ce poate pune probleme)- de obicei se incepe cu amprenta mandibulara

- amprenta mandibulara:- materialul la rasul lingurii- pozitia medicului: dreapta + fata pacientului- se introduce lingura pe la una dintre comisuri, cu celalalt deget si indep cealalta comisura- centrare- pac ridica limba in cerul gurii- se preseaza lingura dinspre post spre anterior: tot excesul sa reflueze spre vestibul- dupa presare:- se tine bine: - 2 degete pe lingura

5

- 2 degete pe mandibula- se face: - propulsie

- lateralitatecu limba se face modelarea zonei paralinguale

- dupa modelarea acestei zone, se modeleaza zona V de catre medic; cu o mana se indep buza si se impinge excesul refluat inapoi pt a amprenta f bine zona V, procesul alveolar, se acoperra bine cu buza apoi

- asteptam priza: zona V face priza mai repede (contact cu buza), in rest face priza mai greu => asteptam mai mult

- scoaterea lingurii: ┌ in functie de inclinarea Ii.├ miscarea dinspre post spre ant: cand I in poz normala└ miscaprea dinspre ant spre post: cand I lingualizat

!! bracket: - scoatem arcul - deretentivizam bracketii cu ceara eventual

- amprenta superioara:- carte: poz dreapta + spate- la inceputul meseriei: dreapta + fata- se introd lingura, se centreaza, apoi trecem in spatele pacientului- presarea lingurii cu medicul in spate, dinspre post spre ant- cu mana dreapta modelam zona V- la reflex de voma accent: manevra Valsalva: cob palat moale si impinge exces de material- scoaterea lingurii: in functie de axul Is!! pacient cu bolta adanca: material cu degetul pus pe fundul boltii!! Boboc punea material si retrotuberozitar

- daca pacientul varsa, tinem lingura pe loc; tavita / aplecat peste scuipatoare- dupa scoaterea amprentei din gura, amprenta se spala f bine (are urme de mucus) + dezinfectare- verificam: trebuie sa cuprinda: ┌ dintii

├ procesele alveolare├ zona paralinguala├ sa nu exista minusuri├ grosime constanta└ bolta

- recomandari: servetele umede, turnat repede etc.- soclul: ┌ in conditii standardizate trebuie facut

├ nu trebuie sa incurce examenul└ conditii standardizate: ┌ simetric fata de linia mediana

├ plan de ocl paralel cu supraf sup a modelului sup└ fata post perpendiculara pe lin med a model sup

- 2 metode de obtinere a soclului:├ soclatoare: conformatoare speciale└ sau se taie cu motorul

O pereche de modele trebuie sa aiba inaltime de: ┌ 5 cm pt arcada permanenta└ 4 cm pt arcada temporara

6

Studiul de model cuprinde:├ nr, forma, pozitia dintilor, eventual bilantul de spatiu necesar alinierii├ forma arcadelor: N: max = parabola; mand = hemielipsa; temporara = semicerc├ simetria arcadelor: in plan transversal + sagital├ dezvoltarea arcadelor:│ ├ plan transversal: indicii Pont│ ├ plan sagital: indicii de lungime│ └ plan vertic: ┌ modelul pe masa (cu marginea I)│ ├ ce atinge masa = supradezvoltare in plan vertical│ │ !! trebuie sa avem pac langa => sa corelam cu aspectul facial│ └ modificarea zonei laterale inferioare => inalt etj inf al fetei│ ├ infrapoz laterala => etaj inf micsorat│ └ suprapozitie laterala => etaj inf marit│ ex) IC ating + etj inf ↓ => infrapozitie laterala│ IC ating + etj ing N => suprapozitie frontala├ baza ┌ apicala│ └ coronara├ distanta liniara 2 – 6├ indicele Bolton├ analiza ocluziei statice└ analoza spatiului total (alaturi de teleRx)

- forma arcadelor: - patologic: pct interincisiv: ┌ anterior => V, pentagon└ posterior => M sau W (M=W)

- Baza: ┌ apicala = zona unde se gasesc apexurile└ coronara = zona ocluzala / I

Baza apicala mica => dinti vestibulo-inclinati- la un pacient cu: ┌ baza apicala mica nu se poate crea sp conservator prin inclin dintilor =>

│ obtinem un rezultat instabil si nefunctional └ dinti V-inclinati => baza coronara ↑

- baza ┌ apicala ↑ ┬=> marim prin V-inclinarea frontalilor => rez f bune└ coronara ↓ ┘

- baza apicala ┌ ↓: compresie de maxilar└ ↑: ocluzie adanca acoperita

- Distanta liniara 2 – 6├ se masoara in dentitia mixta├ serveste pt aprecierea necesarului de spatiu pt eruptia corecta a C si PM├ practic, trebuie sa avem I + M6ani

├ se masoara la arcada sup + mand distanta intre fata D a IL si fata M a M6ani

├ se masoara in linie dreapta├ pt ┬ SI = 28 – 33mm => dist liniara ~ 21mm│ └ SI > 33mm => dist liniara = 22 – 23 mm└ pt aprecierea unor meziopozitii cand s-au pierdut dintii din zona de sprijin

- analiza Bolton

7

├ studiaza raportul dintre dim M–D ale dinti sup fata de cei inf = masurare dento-dentara│ => daca nu sunt corelate = dicrepanta Bolton: cea mai mare imp pt Stripping├ discrepanta -> nu vom putea alinia dintii si arcadele in acelasi timp => pot ramane│ spatieri la o arcada si inghesuiri la alta├ 2 variante:│ 1) ia in considerare toti dintii: I – M6ani

│ S dim M-D ale celor 12 dd inf = Sinf

││ S inf * 100 ≈ 91%│ Ssup

││ 2) ia in calcul doar cei 6 dinti frontali││ S fr inf C-C * 100 ≈ 77% SфMD C-C

│ Sfr sup C-C

│├ de obicei discrepantele sunt in zona frontala└ se face mai usor daca sunt obt proximale (Stripping)

C) Examenul Rx

→ retroalveolare endobucale izometrice si ortoradiale- inf: foarte precise, inclusiv sp periodontal: vezi daca exista anchiloza- raporturile reciproce ale dif structuri in sens M-D si vertical- masuratori- dezav- limitate la un nr mic de dinti

- nu permit aprecierea raporturilor in sens V-O

→ Rx care permit aprecierea poz dintilor fata de linia arcadei ( V-O )a) tehnica Clarkb) Rx cu film muscat

a) - se fac 2 Rx retroalveolare - 1 ortoradiala - 1 excentrica (M sau D)

- dd / formatiunea care pe a 2-a Rx apare deplasat in acelasi sens in care s-a deplasat sursa de radiatii este situat mai departe de aceasta, deci spre O

b) - vedem curbura arcadei si formatiunea in afara sau inauntrul aradei - filmul se prinde intre arcade, incidenta este axiala

1) incidenta Belot: - centrata pe linia mediana- de obicei pt dd supranumerari din zona med (I)- distorsioneaza spre zona C (paralaxa)

2) incidenta Simson - centrata pe lat, pe zona de interes- dezav: 2 C inclusi => 2 Rx

→ OPG

8

→ teleradiografia (teleRx) => Rx craniana- dim pe Rx ≈ dim craniului pacientului- facuta de la o asemenea distanta a.i. dim de pe film sa fie cele reale (3-5 m?)- se fac masuratori (se pune o foaie de calc peste si apoi pe negatoscop), in special despre

structurile osoase (despre dd am aflat din OPG)- 3 tipuri: a) teleRx de fata ┌ da info despre dezvoltarea vertic si transvers

└ mai ales in asimetriib) teleRx axiale: mai rarc) teleRx de profil – evidentiaza tulb de dezvoltare in plan vertical si sagital ale:

- masivului facial- celor 2 maxilare in sp

- tehnica de interpretare a lui Tweed => corelata cu tehnica Edgewise:- marcam: ┌ Sellae = pct geom al seii turcesti (teoretic se realizeaza in cefalostat)

├ Nasion = pct cel mai ant al suturii naso-frontale├ Orbitale = pct cel mai inf de pe conturul marg inf orbit│ cand sunt 2 contururi, se ia media├ Pogonion = pct cei mai ant al suturii mentoniere├ NSA├ NSP├ Porion = pct cel mai sup al CA osos├ A Downs = pct cel mai infundat de pe prs alv sup└ B Downs = pct cel mai infundat de pe prs alv inf

(se urmareste conturul ant al prs alv, este mai jos decat I )- planuri: ┌ planul bazei craniului: Se – N

├ orizontala Frankfurt: Po – Or├ planul bispinos: NSA – NSP├ planul bazal mand: de la Gn la pct cel mai inf de la niv unghiului mand└ planul de ocluzie

- triunghiul lui Tweed:├ sta la baza tehnicii Tweed├ format din: ┌ orizontala Frankfurt│ ├ planul bazal mand│ └ axul Ii (cel mai V incisiv inferior)├ unghiul: unghiul FMA = unghi dintre orizontala Frankfurt si plan bazal mand ≈ ±25º│ ├ da gradul de divergenta faciala│ ├ unghiul FMA ↑ => hiperdivergent (fata lunga; SUA = long-face)│ └ unghiul FMA ↓ => hipodivergent (et inf ↓, fata scurta; SUA = short-face)├ imp pt conduita de tratam: ┌ pt hiperdivergent, se recomanda extractii, nu distalizari, pt │ │ ca marim etj inf si mai mult│ └ pt hipodivergent: nu extractii, ci distalizare: pt a ↑ etj inf├ unghiul FMIA = unghi dintre Iinf si oriz Frankfurt ≈ 67º└ unghiul IMPA = axul incisivului cu planul bazal mandibular ≈ 88º

!! Tweed gandea tratamentul cu Ii perpendicular pe planul bazal; este o teorie extractionista => se obtine un profil drept, turtit

9

=> pt aprecierea in plan vertical

- pt aprecierea in plan sagital, se masoara├ unghi SNA ≈ 82º : arata gradul de protruzie a max sup fata de baza craniului├ unghi SNB ≈ 78º : arata poz mand fata de baza craniului└ unghi ANB ≈ 2 – 4º : arata pozitia reciproca a celor 2 maxilare:

├ unghi ANB normal = anomalii cls I osoasa: max bine pozitionat├ unghi ANB > 4º = anomanlii cls II osoasa: max ant / mand post└ unghi ANB < 2º si chiar negativ = anomalii cls III osoasa

=> se pune dg dentar + osos

Analiza spatiului total:- avem nevoie de: ┌ model inf

└ teleRx- prelung a analizei Tweed facuta de Marifield- se proneste de la ideea ca dintii arcadei inf trebuie sa se gaseasca in culoarul O de

echilibru a fortelor grupelor musculare antagoniste- daca nu am reusit sa aducem dintii in acest culoar => rezultat instabil- reper: arcada inf => arcada sup se aranjeaza dupa cea inf- se imparte arcada inf in 3 zone: zona ┌ ant: I – C

├ medie: PM – M1

└ post: M2 – M3

- in fiecare zona se masoara: ┌ necesarul de spatiu (-) si se face suma algebrica└ spatiul disponibil (+)

=> de obicei avem un rezultat (-) => se decide daca facem extractie si ce extragem- zona ant: masuram dintii + spatiul existent => masuram incongruenta

└> Sф max M-D └> rigla pe curbura arcadei / se masoara 2 cate 2- spatiul este cerut de incongr si de axul Ii- axul Ii ┌ daca e perpendicular => ok

└ daca sunt:┌ V => se consuma sp pt a-i aduce perpendiculari└ O => castigam spatiu

=> trebuie sa transformam gradele in mm = corectie cefalometrica val unghi IMPA fata de normal: se inmulteste nr de grade diferenta cu 0.8 pt a afla nr de mm- zona medie: ┌ masuram incongruenta (dd + spatiu)

└ curba Spee: - daca e f accentuata => are nevoie de spatiu- Tweed o vrea aplatizata

- zona post: ┌ masuram dintii ( M6ani model, Mminte pe teleRx)└ spatiul existent: ┌ pe teleRx

├ fata D a M6ani pana la marg ant a ramului├ aici trebuie sa incapa si M2, si M3

├ acest sp poate sa mai creasca 2mm /an pana la┌ 14 ani ♀│ └ 16 ani ♂└ se face suma algebrica => luam decizia terapeutica

Ex) copil de 12 ani => luam in considerare pt zona post inca 4mm ♀ / 8mm ♂

10

CURS 3Dr Radu Stanciu

ANOMALII CLASA II / 2 Angle(pag 106)

Def = anomalia caracterizata prin:├ supraocluzie frontala├ retrodentie: ┌ numai IC│ └ toti I sup└ proalveolie superioara

┌ ocl adanca acoperita cu raporturi Distalizate├ genetica├ nr mare de variabile (variante = 4000)├ recidiva preprogramata└ tratament de lunga durata

Elemente comune si patognomonice:1) ┬ morfologia in lopata, fara cingulum = en pelle

├ I angulati corono-radicular└ hiperostoza V= semn de Hiperfunctie musculara

├ se intalneste in mai toate formele, ≠ exognatie (=max mare, f larg)└ in V sup se palpeaza in dreptul C, PM chiar si M niste elemente ≈ bose canine

(boselari osoase)2) element ocluzal: acop 1/2 - 1/1 => oclz parod de tip acoperire3) supraocluzia C, nu doar I, de la 1/2 pana la oclz parod

=> nu face decat miscari verticale* daca dist C–C sup este mica, mand nu are posib sa avanseze si nu face decat misc vertic

4) rap D la M si C + oclz ling uni/bilateral (pg110) !! – rap M creeaza sabilitate in oclz statica

!! – rap C asig funct corecta pe termen lung

Elemente faciale: (!! ex specialist !) trebuie sa descrii ambele forme1) hipodivergent = etj inf ↓ = rotatie de tip ant => imbatraneste f tare; !!

│ apare prin ingresiunea zonelor lat din cauza mm hipertone├ et inf ↓├ unghi mand inchis├ musculatura puternica si de volum marit (ridicatori)├ pometi bine dezvoltati├ buza sup Hipertona si subtire (proemina => procheilie)├ buza inf groasa si rasfranta├ sant labio-mentonier accentuat├ tr buzelor accentuat + zambet gingival├ menton rotit inainte si in sus, dar Gn post data de plan de profil facial└ planuri faciale oriz care tind sa fie paralele: ┌ plan mandibular

└ plan Frankfurt

11

2) Hiperdivergent = et inf ↑ = rotatie de tip posterior│ > apare prin coborarea dd frontali (nu au cingulum)│ > zonele laterale raman pe loc, musculatura este hipotona│ > dintii inf pot fi si P inclin, si V inclin├ et inf ↑├ unghi mand ↑ ! Hiperdiverg=> rot ant├ buza sup + inf subtire ! rot ant nu intotdeauna = et inf ↓├ profil accentuat convex├ sant labio-mentonier sters / de adancime normala├ pometi stersi├ musculatura ridicatoare hipotona└ menton cu crestere in jos si inapoi

De ce e important sa facem diferenta?1) hipodivergent => cand imbatranesc => mentonul se duce inspre nas2) Hiperdivergent => cand imbatranesc => mentonul se duce posterior

Examenul zambetului:- zambet armonios: ┌ sa aiba toti dintii

├ dintii asezati normal: fata V paralela cu planurile frontale└ 10-20% gingie vizibila la pacient tanar!! daca la sfarsitul trat se vad doar dintii -> imbatraneste -> buza cob

- probleme de zambet:1. pozitia Isup, in special a Icsup -> sunt P inclinati (1 sau ambii)

=> se vad IL care sunt:- MV rotati (+pag 107 jos)

(cel putin 1) - M inclinati- este cu atat mai greu de tratat, cu cat sunt mai multi dinti din cei 6 frontali P inclinati

2. pozitia IL : MV rot, M inclin, V inclin => lipsa de spatiu (arcada scurtata, in M) P inclin => arcada scurtata, in trapez

3. zambet gingival4. vizibilitatea exostozelor V ± incongruente5. ± zone de abraziune atipica:

├ f imp de observat├ greu de tratat└ din cauza pozitiei gresite a IC ± IL , dupa ce redresam pozitia => vor avea marginea incizala in zig-zag, chiar daca axele sunt corecte

Semne intraorale: + pozitia Incisivilor + abraziunea- forme tipice de arcada: ┌ maxilar: trapez. M, W │ => arcada scurtata

└ mandib: trapez (tipic) │± incongruenta de zona frontala sup si / sau inf – arcada scurtata

! – arcada max: scurtata, larga; rar ingustata! – arcada mand: mai des ingustata

- supraocluzie frontala superioara + inferioara- infraocluzie laterala superioara si / sau inferioara

12

- bolta adanca, cu versant anterior drept, larga- vestibular: ┌ exostoze, proalveolie

├ parodontiu marginal de obicei sanatos, in afara cazurilor de ocl parod├ in ocl parod apar: - zone de trauma P, suprapuse peste rugile P└ “fuga” parod marg si / sau a osului V in dreptul frontului inferior

!! Sindrom Brodi : ocluzie lingualizata total

Semne articulare:1) hipodivergenti:

├ panta articulara abrupta (a tuberculului articular)├ cap condilian inalt si orientat anterior├ cavitate glenoida inalta└ condil ingust, alungit, cu crestere in sus si ant

2) Hiperdivergenti├ panta articulara lina└ condil orientat posterior

Problemele apar in ordinea: dinti → parodontiu → ATM → muschi└> nu prea mai ai ce sa faci

! Rotatia de tip: - ant: ┌ condili sus + ant└ canal mand inchis - se examineaza pe OPG

- post: ┌ condil post└ canal mand larg

Obiective terapeutice:

- se stabilesc in functie de: 1. varsta pacientului2. forma anomaliei3. divergenta faciala4. asocierea sau nu a altor modificari5. starea de sanatate a tesut dento-parodontal6. tip de terapie – unica sau asociata cu alte metode (ex chir)7. motivele prezentarii

1. dentitie mixta/definitiva, tanara/adult , care are probleme asociate2. 4000 de forme3. hipo / Hiperdivergent5. tine si ea de varsta6. terapia in dentitie mixta (ex 7 ani) inceputa se face cu mai mult de 1 aparat => planificarea trat

Chir ortognata este acceptata in clasa a III-a de catre pacient, dar ff greu in clasa a II-a7. pac e satisfacut daca ii rezolvam problema lui, chiar daca mai stim ca are mult mai multe probl.

→ ghidajul ant: ┌ abrupt└ fac doar deschidere, nu lateralitate=> corectare -> misc libere si in sagit, si in transversal;

trebuie sa aiba cat mai multe grade de libertate

13

→ refacerea inaltimii etajului inferior:├ pe masura ce imbatranim => ↓ etajul inferior├ resorbtia maxilarelor: ant → post │ => ↓ etj inf└ apozitia osoasa: post → ant │ pierderea suportului pt partile moi! atata timp cat exista suport osos, partile moi arata normal

→ repozitionarea mand, eventual obtinerea unui rasp mand:- mand a ramas in spate din cauza: ┌ Isup palatinizati

└ dist intercanina mica

→ distalizarea max !! problema e ca se va duce posterior si buza superioara

→ incongruenta dento-alveolara

→ restabilirea unor delatii de tip cuspid-fosa NU!! anom recun - rel cuspid-fosa │ => ocluzia este stransa, iar noi trebuie

- relief ocluzal f abrupt │ sa ii dam libertate=> NU e bine

→ realizarea unui ghidaj ant care sa garanteze protectia dd lat si stabilitatea rezultatuluiNu exista cingulum => I aluneca => trebuie sa existe un stop => problema se rezolva prin

corectarea axului I→ reducerea supraacoperirii I

!! dd mixta ┌ rezolv supraacoperirea => dau posibilitatea mand sa creasca ├ pun un arc sa pastrez distanta intermolara

└ eventual largesc arcada max pt a face loc unui C tratam se opreste si apoi continua in dentitia definitiva

bracket autoligaturant: ex Damon

Tratamentul precoce combinat:

!! IL in eruptie D inclinati: din cauza formarii C → acesta se formeaza in raport cu apexul IL daca palpam C in vestibul => este semn de dezvoltare normala

1. Biomecanic - placa cu surub2. Functional - monobloc3. SET - standard edge technique

- alta varianta de tratament:┌ disjunctie mandibulara = osteodistruction = alungire osoasa controlata│ - disjunctor transversal│ ┌ surub in contact intim cu I pt a nu jena limba│ ├ inele pe M│ └ arc ce vine pe inelele de pe PM└ tractiuni extraorale si intermaxilare / extractii la max pt retrudare

14

Clasa II terapeutica = rap M distalizate stabile = rap C clasa I

!! dintii nu stiu in ce clasa sunt; stiu doar daca au contact prematur si aluneca in miscare! ocluzie stabila

- alta varianta: - non-extractie + SET- extractie + SET

! Stripping - se obtin pana la 10 mm la arcada inf- 5 mm este foarte bine

Concluzie:├ bine sa te apuci de trat in dentitia mixta├ la adult – complicatii└ recidiva apara intotdeauna

- placa P cu platou retroincizal si resort aux pt vestibularizarea Isup + placa cu surub mand / arc de expansiune cimentat pe inel + gutiera pe hemiarcada opusa

- activator ce lasa libere sect Lat + platou retroincizal

Practic, vrem sa obtinem:├ ingresiune + vestibularizarea frontalilor sup├ egresiunea zonelor laterale└ propulsia mandibulei

15

CURS 4Dr Radu Stanciu

OCLUZIA MEZIALIZATA(prognatismul mand)

SD PROGENIC ( Anomalia clasa III Angle)(Angle a descris de fapt clase de malocluzie, nu de anomalii)

Def: = o anomalie caracterizata de o discrepanta sagitala intre maxilar si mandibula, in favoarea mandibulei. (Mandibula e situata anterior fata de maxilar) (indiferent de pozitia lor fata de baza craniului)

Semne faciale:

A) Sindromul progenic adevarat (clasic) = probleme de dezvoltare in exces ale mandibulei- e frecvent genetic => mostenesc un anumit tip de crestere + aspecte faciale- Vor avea probleme toata viata- Operatia se face la > 18 ani- Sunt pacienti la care mandibula creste pana la 30 de ani (=> recidiva)

- etajul inferior mult maritdistanta Nas – Stomion << Stomion – Mentale(=> buza de sus / gura e foarte aproape de nas)

- sant labio-mentonier sters- treapta buzelor inversata, mult marita- fanta labiala posibil reala

- treapta labiala > │ => inocluzie labiala sagitala => “ploua in gura”- fanta labiala reala │

- ocluzie sagitala inversa- menton cu crestere in jos si inapoi- simfiza f inalta si verticala- frecvent asociat cu asimetrii (mentonul)

(mandibula nu mai este “franata” in crestere de maxilar- maxilarul este legat de baza craniului => crestere franata- mandibula – impuls de crestere > la condil- daca exista raporturi corecte max-mand => cresterea lor e armonioasa- daca nu exista raporturi corecte => mand scapa de sub control si neavand “contentie” se

poate dezvolta asimetricTeoretic maxilarul e dezvoltat in limite normale in cele 3 planuri (sagit, transv, vertic)Practic, e imposibil (pt ca nu are stimul) => max sufera de un deficit de obicei circumferential (ant-post + transversal) => asta conduce la:

- relief in etajul inferior mai sters- aspect usor exoftalmic (la ♀ poate fi placut – ies in evidenta ochii)

- ancosa preangulara (vezi ocluzia deschisa) – dar aici motivul e altul:- cresterea in exces a mandibulei => prea mult os fata de mm => mand creste in jos si apare ancosa

16

B) Sindroame fals progenice (Boboc)

1. Sd fals progenic prin lipsa de dezvoltare maxilaraSemne faciale:- asemanatoare, dar:- mentonul e la locul lui- etajul inf este marit sau nu- mentonul nu e neaparat orientat in jos si inapoi- simfiza nu e lunga- practic, mandibula e dezvoltata normal- in etajul superior, lipsa de dezvoltare a maxilarului este evidenta:

- maxilarul e tesit (etj mijl tesit)- oasele zigomatice sunt foarte putin evidente- dist bi-Zigomatica (Zy-Zy) ↓- exoftalmic (dg diferential cu Sd progenic adevarat)- arcada zigomatica foarte infundata- treapta buzelor inversata (dar contentia buzelor este pastrata)- santul labio-mentonier poate fi sters

2. Sd fals progenic prin conducere= la inceput raporturile maxilo-mand erau corecte, dar prin obicei vicios (a) sau fortat de elemente ocluzale (b), mandibula s-a pozitionat anterior fata de maxilar

Conducerea: a) condilianab) cuspidiana

→ conducere condiliana: - sprijina barbia in mana- hiperflexie- propulsie voita

- de la o pozitie functionala initial – a devenit anatomica;- dupa un timp (6 luni – 1 an), raporturile dento-dentare nu au mai permis mandibulei sa revina la pozitia initiala => anatomizare- aspectul facial nu e foarte modificat

→ conducere cuspidiana:- cauzata de un contact prematur in dentitia temporara => mandibula a alunecat anterior

Cauze: - Canini neabrazati (1 sau ambii) – cand max ingust, dist C-C mica- trat incorecte pe dd de lapte => obturatii in exces

- asociat cu lateropozitie → laterognatie (pt ca de obicei contact premat unic => asimetrie)(lateropozitia se transforma in timp in laterognatie => f greu de tratat)

!! tratam dintele de lapte:- DT e obligatoriu sa stea acolo cat trebuie- ф M-D e obligatoriu sa se pastreze => sa nu pierzi spatiul- daca la 9-10 ani C de lapte nu sunt abrazati => trebuie frezati (cuspidul)- imediat inainte de varstele cu 2 cifre (9-10 ani) palpam in vestibulul sup in zona

IL mugurii C definitivi; daca nu sunt acolo, au ramas inclusi- inaltimea obturatiilor e f imp la dintii temp (mai bine joase decat inalte) + фMD

- semnele faciale sunt si mai reduse (sd de cond cuspidiana poate sa nu se observe facial)

17

Modificari endo-orale:

A) Sindromul progenic adevarat:- arcada mandibulara larga (de orice forma – U, parabola, hemielipsa) => spatiata, cu dinti de

dimensiuni normale (=> ne uitam la suma incisiva: daca SI in lim normale si jos exista spatiere => mandibula mare)

- arcada superioara: orice forma ce denota lipsa de spatiu (orice forma in afara de hemielipsa si hemiparabola)

┌ “U” – deficit de dezvoltare transversala in zona laterala├ “Ω” – deficit de dezvoltare transversala in zona PM└ “M” - nu in “V” => in afara de V → daca ar fi V => max ar fi lung => a compensat cresterea

- bolta palatina adanca- dizarmonie dento-maxilara cu inghesuire ± C ectopic uni/bilateral

- pt ca max e f mic si C nu poate aj in poz normala => se duce in z de minima rezist = ext- spre deosebire de Cls II/2 unde c sunt entopici

- ocluzia:- raporturi ocluzale Mezializate totale- inocluzie sagitala (0.5 – 2 cm, poate >)- cu sau fara supraacoperire inversa !!

- supraacoperirea este singurul element de contentie in sd progenic => supraacoperirea opreste mandibula sa recidiveze

- daca exista supraacoperire de la inceput, ea se va pastra chiar daca se face saltul articular => prognostic favorabil

- daca nu exista supraacoperire (cls III cu ocluzie deschisa):- cel mai greu de tratat orto dintre toate sd cu coalescenta (cu arcade integre)- se trateaza doar orto + chirurgical- nu incepi tratamentul mai devreme de 16 ani- mand are directie de crestere in jos si post => iese de sub maxilar)- il lasi pana la 16 ani → trat orto 2-2.5 ani → la 18 ani chirurgia

!! Atentie la vasrsta prepubertate => proces psihologic in care isi creeaza imaginea despre sine

Variante de tratament:┌ orto-chir la 16 ani – varianta americana – cea corecta└ orto precoce – varianta europeana – incepe sa piarda teren

→Ocluzia deschisa + sd progenic adevarat => prognostic rezervat→Raporturile transversale modificate: ┌ cel putin inverse pe o parte

└ pot fi inverse totale: mand circumscrie maxilarul in sens sagital + transversal => de obicei si max are probleme la baza

B) Sindroame fals progenice:1. Lipsa de dezvoltare maxilara

- rap Mezializate sunt prezente (dar 1/2 cuspid – max 1 cuspid) (vs A. -> M cu 1d=10mm)- intotdeauna dizarmonie dento-alv cu inghesuire frontala- intotdeauna lipsa de spatiu pt C supt si/sau MPG± mezializare de grup

18

- la mandibula:├ dintii sunt aliniati└ pot exista chiar inghesuiri

2. Sindromul de conducere- dizarmonia este strict dento-alveolara (nu are treaba cu baza craniului)

├ DDM cu spatiere: dinti mici├ DDM cu inghesuire: dinti mari└ orice tip de DDM cu inghesuire

├ pierdere precoce a D temp├ MPG├ anodontii└ etc: orice gasim si la Clasa I

- cu rapoarte interbazale mezializate (mai mult sau mai putin)

Probleme Functionale:

►Articulatia Temporo-Mandibulara- frecvent in sd progenice: ┌ ATM e larga

├ glena are o morfologie deschisa├ versant anterior lin├ cap condilian orientat in sus si posterior├ mandibula are foarte multe grade de libertate│ (nu are constrangere dentara)├ nu exista contacte stabile -> deci tot ce ghideaza miscarea │ e ATM -> ATM laxa, larga└ mandibula are contacte tip “touch and slide” =>

ct prem + interferente- drumul de deschidere e intotdeauna incorect (nu e drept)- deschiderea maxima:

└ la cls III cu ocluzie deschisa => desch max e mica – dar pentru ca exista infrapoz generalizata => “poate intra pumnul in gura”

- deschidere ligamentara si musculara mica; spre deosebire de II / 2(unde e mare, pt a putea dd trece unii peste altii)

- cracmente, frecaturi etc.- frecvent fara dureri- fara tendinta la luxatii> glenele au un desen asimetric: cresterea condiliana e asimetrica => si conturul interior al

glenei e asimetric

► Alimentatia- cu cat overjetul invers e mai mare => incizia alimentelor e mai dificila

- risc de complicatie: ca sa rupa alimentele => trag alimentul in jos, pe dintii de jos =>obicei vicios =>mand se dezvolta mult in jos si post

- daca exista contacte dento-dentare pe zona lat => poate face triturare- cu cat sunt mai multe contacte d-d – e mai bine

19

► Fizionomia – vezi mai sus- impact psihologic asupra pacientului- dupa tratament – de multe ori modificarile sunt foarte mari (pacientii nu se mai

recunosc in oglinda)

► Fonatia- cu cat decalajul sagital invers e mai mare => modif fonatorii sunt mai importante- dar fonatia se adapteaza- lipsa de dezvoltare a max prin sechele de despicatura => dau probleme de fonatie pe o

perioada mai lunga

► Deglutitia- poate aparea deglutitia infantila- apare o deglutitie interesanta: limba ocoleste dintii de sus (trece pe sub ei), se intoarce si ocoleste apoi dintii de jos (trece pe deasupra lor) si iese afara (e tot deglutitie infantila)

=> prin interpozitia limbii:- ↓ supraacoperirea- ↑ ocluzia deschisa

► Respiratia- daca max sup e nedezvoltat => apar probleme respiratorii

├ nu se creeaza sinusurile (pneumatizarea)└ caile aeriene superioare sunt mici => pac e obligat sa respire oral

- respiratie orala sau mixta (cand e si inocluzie labiala => cu atat mai mult)

!!! Foarte important:- Diagnosticul? (imp dg diferential intre formele de Sd progenice)- In f de diagnostic => ce faci?- Cand faci?

Diagnostic pozitiv (+)

- pe toate elementele discutate- dar in functie de varsta se pot confunda cu diagnosticele diferentiale

- Testul de retropulsie- ca la pozitionarea in RC (miscari sus-jos care distrag atentia – apoi retropulsie)- daca mandibula se poate pozitiona post si se corecteaza rap d-d => sd progenic de cond

├ => prognostic mai favorabil└ anatomic mandibula se poate pozitiona unde trebuie => nu e anatomic

- daca testul (+) => se poate trata la orice varsta , chiar imediat└> cauti: ┌ obturatii in exces

├ pozitii vicioase (intrebi parintii)└ vezi caninii neabrazati / abrazati unilateral

20

- test (+) + decalajul (invers sagital) in zona frontala e mic:- de obicei e suficienta inaltarea de ocluzie (pe d de lapte) pt perioada scurta => mand se duce in spate, se repozitioneaza => apoi se da jos inaltarea si se pozitioneaza mandibula corect

└> dispensariz: il vezi saptamanal -saltul artic de poate face si in cateva zile- prin inaltarea de ocl in z lat -> mand se duce post, se deschide- cat de mari inaltarile? => cat sa treaca dintii frontali unii peste altii

- daca e raport invers doar la 1 – 2 dinti, se poate face “exercitiul cu spatula”:- Exercitiul cu spatula: ┌ spatula de lemn (ex. de inghetata)

├ face parghie si musca pe ea (P pe sup si V pe inf)└ 3 serii x 10 repetari in fiecare seara

! lemn => se imbiba cu saliva, se inmoaie si amortiz socul, nu zgarie

- dar sa nu lasi parintele sa faca ce vrea: delasator / exces de zel- cum verifici:

├ dintele sa fie mobil└ antagonistii sa fie mobili (posibil)

- daca sunt sindroame f avansate => trebuie investigat si genetic:- intrebam parintele- examinam parintele - cum a imbatranit anomalia

- a avut sau nu supraacoperire- daca da, o are si acum? => ne facem o idee cum va evolua la copil

- daca exista supraacoperire (inversa) => se poate incepe trat orto cat de repede => progn bun

- barbita cu capelina:- incearca sa opreasca dezv mandibulei => tine mentonul- dar pui forte pe gatul condilian = zona de crestere => mand se roteste spre post

=> deschide ocluzia(daca ai facut saltul articular si a ramas supraacoperirea, nu e o tragedie act capelinei)

21

- masca Delaire (Jean Delaire)- a fost inventata in 1960 pt a reduce fracturi tip Lefort I (in accid de masina – d de volan)- o zona de sprijin front + o zona de sprijin mentonier + un elem ce trage prs alv sup in fata- incearca sa aduca maxilarul in fata mandibulei => e un stimul pentru maxilar- => nu incearca sa blocheze cresterea mand- inainte mastile erau f mari si nu se puteau purta in timpul somnului- acum:┌ bara median

├ pelota frontala└ pelota mentoniera

- intraoral: ┌ o gutiera cu 2 carlige => 2 elastice ce se prind de masca │ (dept – jeneaza comisurile / incrucisat)└ sau pe disjunctor (se lipeste pe dinti) => pe el se sudeaza 2 carlige

- merge cu atat mai bine cu cat e pusa mai precoce (cel mai bine in puseu de crestere)- !! masca Delaire da rezultate !!

- daca nu exista supraacoperire:- daca inocluzia verticala este data de un element functional (deget, limba, interpoz

int/ext, interpoz cu succiune/tractiune) => se rezolva (se corecteaza obiceiul vicios)- dar cresterea mand nu poate fi stopata doar ortodontic => trebuie orto + chir

- Tipuri de tratament, aparatura => nu e relevant => e imp sa se facacat mai devreme, nu cont cu ce

Concluzii:

1) Sd progenice adevarate ┌ au etiologie genetica├ se asociaza si cu lipsa de dezvolt a max sup└si mandibula va avea tendinta sa creasca pana la varste mari

2) Sd fals progenice ┌ au 1 sau mai multe componente functionale└ si ar trebui tratate interceptiv (pot fi tratate interceptiv)

22

CURS 5Confa Ionescu

SINDROMUL DE INOCLUZIE VERTICALA.SINDROMUL DE OCLUZIE DESCHISA

Anomalie dento-maxilara nu foarte frecventa, dar in formele ei grave prezinta modificari extrem de complexe care intereseaza toate sect ap dento-max: ┬ baza craniului

├ oasele maxilare└ sect dento-alveolare

Def. = Anomalie dento-maxilara caracterizata prin existenta unui spatiu de inocluzie verticala, dupa ce subiectul si-a terminat miscarea de inchidere a gurii

- prima descriere – Carabelli – a descris fma grava dismetabolica = mortex apertus Carabelle

- poate avea 3 forme clinice:┌ 1. Intereseaza numai I├ 2. Intereseaza I + C => sp de inocluzie de la PM la PM└ 3. Intereseaza si zona laterala, contacte doar la nivelul ultimilor Molari

Etiologie:1. factori genetici2. factori dismetabolici3. factori functionali4. tulburari locale5. factori iatrogeni

1. Factori genetici- studii Schwartz, Korkhaus, Bjork – genetic se transmite o anumita marime a max

- discrepanta intre dimens limbii si spatiul ei functional- rotatia de tip posterior a mandibulei

├ crestere divergenta, ф ant >> ф post├ mandibula creste in jos si inapoi└ etaj inf ↑ => ocluzie deschisa

* rotatia de tip anterior a mandibulei├ mandibula creste in sus si anterior├ etaj inferior ↓├ ф ant < ф post└ ocluzie adanca acop?

2. Factori dismetabolici: Rahitismul:- plasticitate osoasa crescuta => deformarea oaselor max, in sp a mand, sub act gr mm antagoniste- practic se produce o cudare a ramului orizontal al mand, preangular (ant de Gonion) => ancosa

preangulara vizibila pe OPG

23

- daca se asociaza si ┌ anomalii genetice ├ => apareun decalaj vertic intre cele 2 maxilare, ce nu└ rotatie post │ poate fi compensat de ↑ sect dento-alv => ramane sp de inocluzie vert (de tip grav, contact doar la niv ultimilor molari)

- exista si modificari dentare: ┌ distrofii dentare: dd Hutchinson└ carii etc.

3. Factori functionali:- interpozitii linguale ┌ numai anterioare

└ anterioare + laterale- de obicei interpozitiile sunt in deglutitie => deglutitie de tip infantil- mai grav este cand interpozitiile sunt si in repaus ( ↑ timpul )- teoretic, mai usor de tratat pt ca nu exista anomalii scheletale- problema este ca sunt f greu de deconditionat obiceiurile vicioase- pot exista si alte interpozitii ┌ creioane

├ degete└ buza

- sunt descrise si tulburarile fonetice ca etiologie functionala => totusi sunt pe o perioada scurta

4. Tulburari locale- afectiuni reumatice ale ATM => poz antalgice cu interpozitia limbii pt a disparea fen dureroase- incongr d-alv cu inghesuire primara / secundara => dd nu mai pot erupe din cauza incongr

(macrodontie / max mici)└> se rezolva incongruenta → se rezolva si inocluzia

- spatiul care ramane dupa eruptia dintilor temp pana la eruptia d perman (mai ales I) => din cauza spatiului, pacientul are obicei vicios de interpozitie a limbii

- cicatrici: ┌ fie direct impiedica eruptia└ fie prin tractiuni ale partilor moi

5. Factori iatrogeni- restaurari odontale incorecte → contact prematur → pacientul interpune limba pt a evita senzatia neplacuta a contactului prematur- pe parcursul trat orto – ca accidente / riscuri asumate, prin ┌ egres ale dd laterali

└ inclinari ale dd lateraliex: - trat cu placi pt incongr cu inghes cu supraocl nu f mare

- placa cu surub inclina dd → cusp P atarna (dd inclinat V)- !! dispensarizare; preferabil disjunctia

- limitarea sp pt limba - det chiar si de prezenta aparatului orto- preferabil un singur aparat o data (1 arcada)

Semne clinice:

a) Semne faciale: difera in fct de gravitate; le discutam pe cele din fme grave; pot sa nu existe- fata lunga (etaj inf ↑)- fanta labiala deschisa, lasand sa se vada spatiul de inocluzie verticala , eventual marginea

I ± distrofii sau modificari de culoare sau volum

24

- sant labio-mentonier sters: pacientul face eforturi pt a tine gura inchisa si a ascunde defectul → se poate observa contractura de la niv mentonului (coaja de portocala)

* sant labio-mentonier accentuat – obicei vicios de interpozitie a buzei┬ scurtarea ramului vertical │└ oblicitatea accentuata a ram orizontal │=> profil concav, dar si convex, pt ca:

- poate fi asociat si cu compresie de max / prognatie mand ┤- oclz deschisa este factor agravant al anomaliei de baza ┘

b) Tulburari functionale:- fizionomice accentuate- masticatorii: imposibilitatea inciziei / greutate in alim. (prefera alimente moi)- deglutitie- fonatie: “D”, “T” : fonatie cu intrpozitia limbii

modificari vizibile si audibile ± pierderi de saliva

c) Tulburari de ocluzie:

> Static:├ spatiu de inocluzie vertic: ┌ vertical: dist maxima pe lin med / paralel cu lin med, intre│ │ marginile I / ocluzale│ └ oriz: nr de unitati masticatorii (de la ce dinte la ce dinte)├ daca se asociaza cu inocluzie sagit ┌ este mai bine│ └ reducerea prodentiei → reducerea inocluziei└ asoc cu ocluzie inversa => se incadreaza in prognatie mandibulara

- inocluzia verticala este factor agravant in acest caz

> Dinamic:├ lipseste ghidajul anterior → suprasolicitarea dintilor laterali├ daca nu mai are contacte la nivelul C => lipseste ghidajul canin└ daca exista doar contacte la niv dintilor laterali (de ob M1 si M2) => ghidaj de grup lat

=> suprasolicitare

d) Semne parodontale:- semne de suprasolicitare la dintii in contact:

├ largirea spatiului periodontal├ rezorbtia limbusului alveolar└ atrofie osoasa orizontala cu coborarea insertiei epiteliale

- dintii din zona de inocluzie, lipsiti de stimuli functionali => semne de hiposolicitare:├ toate elementele de sustinere sunt mai fragile,└ ↓ vascularizatia

- lipsa de curatire: ┌ Hiperplazie gingivala├ proces inflamator└ mobilitate

25

e) Tulburari dentare:├ hipoplazii in cadrul distrofiei gen. ┌ dd Hutchinson│ └ M Moser├ dim redusa a radacinilor in zonele de inocluzie└ leziuni odontale:<= ┬ lipsa autocuratirii

└ acumularea de placa bacteriana

f) Tulburari musculare:- spasme musculare ← tulb ocluzale

- cel mai frecvent la niv m PL – la palp in vestibul sup apare durere- Hipertrofia musculaturii barbiei

g) Tulburari articulare:- nu apar foarte devreme, dar sunt greu de rezolvat- crepitatii, cracmente

h) Modificari Radiologice:├ TeleRx: ┌ dezvoltarea in exces a max sup in sens: ┌ vertical│ │ └ sagital│ └ la niv mand ┌ ram ascendent scurt│ ├ unghi mandibular ↑│ └ inclinare accentuata a ram oriz cu ancosa preangulara│ └> ↑ unghi FMA => pac Hiperdivergent└ OPG:- semne de rotatie posterioara

Tratament:

a) Profilactic- mai putin pt factorul genetic: barbita cu capelina nu este foarte eficienta- profilaxie de combatere a rahitismului: ┌ alimentatie naturala

├ mare, soare└ vitamina D

- combaterea obiceiurilor vicioase si reeducarea functionala├ combaterea sugerii degetului: interpozitia limbii poate aparea ca urmare a │ inocluziei verticale din cauza sugerii degetului├ reeducarea deglutitiei└ reeducarea respiratiei: combaterea respiratiei orale

b) Tratament Orto├ de cele mai multe ori este asociat cu alte anomalii├ primul lucru: tratam anomalia de baza, apoi tratam inocluzia verticala├ de cele mai multe ori, in prima etapa este necesara largirea arcadelor uni/bimaxilara:│ ├ in dentitia temporara: placa cu surub median pe gutiere / cu prelung ocluzale│ ├ avantaj ancorare pe gutiere ┌ ingres pe lat => ↓ sp de inocluzie│ │ └ exista mai mult spatiu pt limba

26

│ ├ placile pot fi prevazute, pt a contracara interpozitia limbii, cu scut lingual:│ │ ├ grilaj metalic, se ataseaza la placile sup retroincis, cat e sp de inocl│ │ ├ rol: impiedica interpoz limbii in repaus / deglutitie│ │ └ nu este foarte eficient (nu se poate aplica):│ │ ├ pac nu poate face deglut (nu exista coordonare neuro-m)│ │ └ pac cu oclz distalizata:│ │ └ in oclz distaliz act sagit a limbii asupra schelet, produce:│ │ ├ mezializarea arcadei sup + accent protentiei│ │ └ distalizarea mand → accent retrognat mand│ │ => este f eficient in asocierea cu sdr progenice│ └ placile pot fi prevazute in zona ant cu arc vestibular => efect in:│ ├ plan sagital: ertrudarea I│ └ plan vertic: (+) egresiunea I│ * pt a stimula egresiunea I, contactul arcului trebuie sa fie cat mai │ aproape de colet / lipirea unor butoni pe fata V a I│ ├ ! din sarma subtire│ └ ! arc V articulat│ ● prin largirea arcadelor => poate aparea sau creste sp de inocl vert => risc asumat│ ● recidiva obiceiului vicios de interpoz a limbii dupa ce nu mai poarta scutul ling│ ● Alta idee de deconditionare a obiceiului vicios de interpozitiei limbii: dispozitive │ cu tepi => se formeaza un reflex conditionat└ dupa aceasta pregatire, in fctie de gravitate, putem act pe inchiderea sp de inocl vertic:

├ forme putin grave, la 9-10 ani:│ ├ cauzate de interpozitie => modif dento-alv│ └ nu avem anomalii scheletale => deconditionarea ob vicios => inchiderea │ spatiului + contentie cu aparat functional├ gravitate medie: 10 – 18 ani => prin trat se obtin modif dento-alv, nu scheletale│ ├ aparatura fixa│ ├ perioada de contentie lunga => pacientul se plictiseste => recidiva│ ├ se spune ca merge bine prin extractie de PM1sup => inchiderea ocluziei│ └ pt ↓ spatiului de inocluzie verticala:│ ├ tractiuni elastice intermaxilare│ │ !! trebuie solidarizari in blocuri ale dd, nu tractiuni│ │ pe cate un dinte => risc de avulsie│ └ sau ca la imobilizari└ forme grave:

├ cel mai greu de tratat: aparatura fixa + extractie ± chirurgical├ chiar si cu tratament chirurgical, riscul de recidiva este mare└ rezolvarea protetica (slefuiri dd lat + coroane lungi frontale) nu e o solutie

27

DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE (DLMP)

- nu sunt anomalii dento-maxilare, ci sunt malformatii congenitale= tulburari in perioada de organogeneza, si exista in forma definitiva de la nastere

Etiologie:- factori care apar in perioada de organogeneza:

├ factori chimici: medicamente├ factori fizici: radiatii / Rx├ factori biologici: virusuri├ factori nutritionali: tabagism, alcoolism├ factori mecanici: pozitia anormala a fatului in uter└ factori ereditari: mecanismul nu este elucidat

Mecanism de aparitie:-palatul primar se formeaza din unirea mugurelui nazal int cu mug max sup prin mezodermizare,

proces ce are loc dinspre post spre ant- palatul secundar se formeaza din mugurii maxilari sup, ce se unesc pe linie mediana, prin

mezodermizare, dinspre ant spre post- absenta mezodermizarii => apar DLMP- agent teratogen ┌ impiedica mezodermizarea

└ in functie de momentul si durata actinuii:├ mai devreme ┬=> DLMP totale├ perioada mai lunga ┘└ limitata in timp => despic partiale: ┌ anterioare

└ posterioare

Clasificare scolii romanesti:A) Despicaturi partiale:

├ Anterioare:┌ incomplete: intereseaza doar:┬ buza│ │ => “buza de iepure” └ prag narinar│ └ complete: buza + prag narinar + proces alveolar└ Posterioare: ┌ incomplete:┌ doar lueta

│ └ lueta + val palatin└ complete: val + lueta + palat dur

B) Despicaturi totale => buza sup + podeaua nazala + proces alveolar + bolta P + val + lueta├ unilaterale: pe o singura parte: (buza + proces alveolar pe o parte)└ bilaterale: ┌ forma cea mai grava

└ ramane bontul median total separat de restul cav bucale

Aspect clinic:- ceea ce intalnim la orto sunt pacientii cu sechele dupa operatie- modificarile post-operatorii sunt diferite in functie de tipul despicaturii, chirurg, tehnica- toate op, din cauza tes cicatriceale ┬=> defic de dezv a max sup in toate sensurile lipsa unor centri de crestere (ex: la sutura mand) ┘

28

- Examen facial:- profil concav, cu situarea post a punct Subnazale fata de plan Dreyfuss- poate exista sau nu exces de crestere mand: Gnation anterior de plan Simon- treapta buzelor: ┌ inversata

└ normala: din cauza cicatricei buzei superioare- ↑ etajului inferior: nu e obligatorie- nasul:┌ latit

└ eventual deviatie de sept- cu cat despicatura este mai extinsa => cu atat modificarile faciale sunt mai mari- vorbire nazonata, chiar daca nu exista modificari faciale

- Examen endobucal:- maxilar insuficient dezvoltat in toate sensurile- bolta palatina: ┌ plata !! nu exista structura osoasa

├ putin adanca exista doar struct fibroasa cicatriceala ├ eventual cicatrice └> !! largirea arcadei ?!└ ± orif de comunicare buco-nazala => !! atentie la amprentare

- arcada superioara: ┌ forme anormale: ┌ “V” ( f ingusta ant fata de post)│ ├ “M”│ └ trapez└ asimetrie accentuata in cazul DLMP unilaterale

- lipsa de continuitate la nivelul prs alveolar dintre IC si C- buza: ┌ cicatriceala

├ bride└ vestibul putin adanc => atentie la amprentare!!

- anomalii dentare in zona despicaturii:┌ anodontii├ dinti supranumerari├ dinti nanici├ malpozitii accentuate├ distrofii dentare: mecanism= lipsa coalescentei / traumatiza mug dd in timpul op├ deficite de mineralizare└ implantare deficitara => !! fortele orto – riscam sa ajungem cu rad in gol

- tulburari de ocluzie accentuate: ┌ ocluzie inversa frontala│ ↓ pana la └ ocluzie iversa totala

* mandibula scapa de sub controlul maxilarului => semne de sdr progenic

- Functional:├ Fizionomia: afectare profunda└ Fonatia:=> probleme de acceptabilitate a pacientului in societate => marginalizati => apare retard

psihic indus de mediu (nu are probleme intelectuale ca urmare a DLMP)

29

Tratament:

- pluridisciplinar: pediatru + chirurg OMF + logoped + ortodont + protetician + psiholog- de lunga durata- incepe pe la 6 luni (trat chir) si se poate term pe la 20+ cu tot cu trat chir (pana la stadiu adult)- trat chir de inceput: ┌ 6 luni, 6 kg

└ se urmareste refacerea: ┌ continuitatii: buza, bolta, val└ functiei: fizionomie + alimentatie

- obiectivele tratamentului orto:├ stimularea dezvoltarii arcadei sup in toate sensurile├ controlarea ritmului de crestere a mandibulei├ corectarea malpozitiei dintilor├ obtinerea ocluziei functionale└ obtinerea continuitatii arcadei maxilare

● Dentitie mixta => placi cu surub median: - pt deficit transversal│ Obiective: │ ├ Largire asimetrica│ ├ Alungire│ ├ Corectare ocluzie│ └ Corectare malpozitie├ cele mai bune: suruburi cu balama (arcada f larga post)! sectionare├ esec: arcul Coffin (bolta + arcul sunt elastice)└ practic, aparatura mobila nu prezinta un real succes, dar nu se poate nici sa nu intervenim; cond nefav de ancorare:bride, cicatrici, vestibul sub ingust si scurt, mucoasa sensibila la presiuni

● Dentitia permanenta => eficient disjunctorul: disjunctie rapida, aceleasi obiective├ ancorat pe inele / gutiere PM/M├ se poate face pana la varste inaintate (normal < 18ani)└ exista risc mare de recidiva (cicatrici elastice)

=> conduita cea mai favorabila:├ dupa disjunctie, grefa osoasa => se pastreaza rezult + refac continuitatea├ mom propice: inainte de eruptia C (!!se spune ca eruptia C e fav de grefa)└ in grefa se poate pune si un implant└> Apoi aparatura fixa de aliniere└> Protetica: daca e nevoie: are si efect de contentie

- pentru refacerea deficitului sagital, poate fi nevoie de ┌ chirurgie ortognata└ tractiuni extraorale = masca Delaire

- contentie: protetica +aparat fix

30

CURS 6Confa Ionescu

TRATAMENTUL ORTODONTIC INTERCEPTIV

Def: - dupa scoala americana:├ = ┬ recunoasterea ┬ tulburarii in dezvoltarea ADM in per de crestere│ └ eliminarea ┘└orice trat orto inainte de inchiderea prs de crestere =trat interceptiv =trat preventiv

- dupa Boboc:├ trat profilactic / preventiv = eliminarea cauzelor ce ar putea det anomalii dento-│ max inainte ca acestea sa se fi produs:│ ├ combaterea rahitismului│ └ deconditionarea obiceiurilor vicioase└ tratament interceptiv = masuri care se iau pentru oprirea dezvoltarii unei tulburari

├ masuri pt evitarea evolutiei anomDM spre o severitate mai mare├ uneori este suf indep cauzelor, alteori e nevoie de trat corector└ folosind trat interceptiv se scade gravitatea si complexitatea tratamentului in fazele urmatoare:

ex) se poate evita extractia / chirurgia ortognata

Parerile specialistilor sunt impartite:- SUA: - mai bine se asteapta eruptia tuturor dintilor permanenti (exceptia M3) si apoi se incepe

tratamentul fix- Europa:

├ se intervine in dentitia mixta = tratament interceptiv (in perioada de crestere)└ se elimina tulb de crestere ale oaselor maxilare => teoretic dupa crestere ar trebui sa avem pac in Cls I si dupa eruptia D perman facem doar o finisare, aliniere, tratam durand mai putin

- anumite manopere pot fi facute de medicul stomatolog, altele de ortodont- o problema este cooperarea pacientului:

- copii mici: ┌ uneori chiar in dentitia temporara│ ex) - IC erupti, un Ctmp pierdut, pe cealalta hemiarcada Ctmp │ prezent => daca nu se extrage Ctmp vom avea in dent │ perman C ectopic│ - mand deviata pe o parta din cauza unor contacte premat =>│ slefuire select sau placuta pt usoara larg a max(deficit transv)├ suporta greu manoperele, inclusiv amprentarea├ poarta greu aparatul└ paerioada lunga de tratament: incepe tratamentul mai devreme, deci instituirea trat interceptiv nu inseamna ca se va elimina necesitatea tratamentului orto, dar posbil se va evita: ┌ extractia

└ chirurgia ortognataMomentul inceperii tratamentului interceptiv:

31

- depinde de tipul de anomalie:- Cls I (incongr) - pe la 8–9 ani (sa aiba 4 Ii si ICs)- Cls III ┌ teoretic nu e niciodata prea devreme

│ ex) copil 3.5 ani cu oclz inversa front => gutiere lat + barbita si │ capelina => s-a rezolvat oclz inv fr; problema a fost in mom │ permutarii dintilor└ mom optim: permutarea I + urm unor rap incisive normale in plan sagit

- Cls II ┌ se urmareste (+) crest mand└ mom cel mai bun: inaintea puseului pubertar de crestere (10 – 11 ani)

Obiective:1. ┌ depistarea dezechilibrelor dintre bazele max

├ indepartarea agentului determinant└ obtinerea unor relatii intermaxilare normale:

├ fie prin stimularea dezvoltarii max deficitar└ fie prin franarea cresterii max dezvoltat in exces

2. ┌ depistarea dereglarilor aparute in perioada permutarii dintilor└ interventia: ┌ fie prin extractia dintilor temporari – cand este cazul

├ suprav zonelor de sprijin└ mentinerea ± reobtinerea spatiului – atunci cand este necesar

3. ┌ depistarea dezechil ocluzo-artic ┬ prin ┬ elim eventuale contacte premat => devierea └ reechilibrearea ocluzala ┘ │ traseu mand

└ modif axelor ocluzie, angrenaje inverse4. ┌ deconditionarea obiceiurilor vicioase

└ reechilibrarea functiilorPerioade de observatie:1) nastere – 3 ani: ┌ se urmareste prev cariei, in special a cariei de biberon

├ dispensarizarea si prezentarea riscurilor (elim bauturilor dulci)├ igiena: !! de catre mama -> la 6 ani: 1 data la 2 zile sa il spele mama├ combaterea rahitismului└ alimentatia naturala la san╘> toate astea sunt tratament profilactic

2) 3 ani – ne uitam: ┌ sa fie erupti toti dintii temporari├ raporturi anormale (discrepante) scheletale – doar se observa, nu se interv├ fren lingual acc – doar se observa├ exista treme? saca nu exista => va fi incongruenta in dentitia permanenta├ anodontii in dentitia temporara – rar├ geminatia: uneori se asociaza cu anodontia dd perm succesional├ dinti supranumerari├ pierderea precoce a dinti temp: ex) carii de biberon => !! sa pastram acolo │ resturile cat mai mult => nu putem face ment de spatiu├ ocluzia: plan postlacteal: treapta ┌ meziala 2mm│ ├ dr, cu cond ca celelalte repere = N│ ├ Distalizata >2mm, merge spre Cls II│ └ Mezializata >2mm => Cls III└ obiceiuri vicioase: se poate nazui sa facem deconditionarea

3) 7 – 8 ani: ┌ au erupt I + M6ani

32

├ se vede gradul de incongruenta la niv I => se poate interveni sau nu├ se extrag dintii temp care deviaza eruptia dintilor permanenti├ daca se pierd precoce dintii temp => aplicarea de mentinator de spatiu│ !! pt zona front nu e nevoie, nu se reduce spatiul => se aplica doar daca are │ mari probleme de fizionomie├ diastema ┌ daca e vera (fren gros)│ └ fiziologica: data de ev dinti perman│ └> capcana: IC erupt cu diastema diverg, D inclinati – din cauza IL│ IL D inclin – din cauza presiunii coroanei C│ => nu intervenim sa indreptam dd => apar resorbtii osoase iatrogene│ poz in “evantai” a I este un stadiu intermed de evol: std de “ratusca urata” => nu intervenim ├ discrepante scheletale ┌ Cls III – intervenim│ └ Cls II – atragem atentia, dar nu intevenim├ dinti supranumerari├ anodontii: ILsup, ICinf - hotaram daca sp de anod se va inchide / deschide│ ex) anodontie bilaterala de ILsup: inchidere naturala a spatiului│ ├ extragem ILtemp│ ├ ne uitam pe OPG cum evol Cperm│ ├ daca Cperm vine M de rad Ctmp => pastram Ctmp si Cperm │ │ va veni pe locul IL│ └ daca Cperm vine D de rad Ctmp => extrag Ctmp pt a se │ inchide spatiul natural├ ocluzia: ┌ putem avea cap la cap sag la M (cuspid pe cuspid) – toate sansele │ │ sa se norm – daca toate celelalte rap sunt N => se normaliz│ │ pe seama dimens M│ ├ oclz deschisa front – daca sunt ob vicioase – interv prin decond│ ├ oclz adanca fr – cand erup M se poate nazui inalt de ocluzie│ └ oclz inversa ┌ front => se intervine│ └ lat – prin devierea mandibulei => se intervine└ obiceiuri vicioase: trebuie sa nu mai existe

4) 10 – 11 ani ┌ se intervine asupra discrepantelor scheletale pt anom dento-max Cls II├ se identifica: ┌ dintii supranumerari│ └ anodontia├ mentinatoarele de spatiu – depasite ca timp├ reobtinerea de spatiu in cazul pierderii precoce a dintilor temporari├ extragerea dinti temp persistenti: Mtmp reinclusi / nu s-au rezorb rad normal │ (ex doar pe fata int)│ ex) pierderea f tarziu a M2tmp determ anom la M6ani (M2tmp e mare)├ diastema ┌ tranzitorie – ar trebui sa nu mai fie│ └ ne uitam sa nu fie “vera”├ ne uitam la mugurele C – sa nu apara ectopii, daca persista Ctmp├ ocluzia la M ar trebui sa se neutralizeze└ ocluzia inversa frontala: ┌ daca nu s-au tratat, trebuie tratate

└ f greu de pus aparat din cauza permutarii dintilor

33

Tratamentul dezechilibrelor bazelor maxilarelor

Def: Anom dento-max = acele anomalii care nu prezinta doar malpozitii dentare in cadrul unor oase maxilare bine proportionate, ci si dezechilibre intre dimensiunea si pozitia reciproca a celor 2 maxilare

Pot aparea in toate planurile:┌ plan sagital: ┌ anomalii Cls II: mandibula posterior│ └ anomalii Cls III: mandibula anterior│ !! nu intotdeauna raporturile dintilor sunt concludente pt anomalia scheletala => ne trebuie │ teleRx, inghi SNA, unghi SNB├ plan vertical┌ ocluzii adanci scheletale│ └ ocluzii deschise scheletale└ plan transversal: asimetrii

- putem interveni cel mai mult in plan sagital, planul vertical este refractar + recidivant

Conduite terapeutice:1) modif cresterii unuia dintre max2) camuflarea discrepantei scheletale prin mutarea dintilor =>de multe ori necesare extractii3) tratament chirurgical

1) Modificarea cresterii bazelor maxilare:- cea mai buna- prindem pacientul cand mai exista crestere !!

a) Cls II: se poate urmari:├ stimularea cresterii mand: aparatura funct inaintea puseului de crestere└ franarea cresterii max sup: dispozitive extraorale – headgear

b) Cls III: ┌ avantajul: usor de observat => vin mai repede la tratam fata de cls II├ problema este colaborarea pacientului: ex masca Delaire├ se poate stimula cresterea max sup: masca Delaire└ uneori, pt franarea cresterii mand: barbita cu capelina – controversat aparatele trebuie ancorate pe gutiere: 7 – 9 ani: cand e mom favorabil pt acest tratam => pac nu colaboreaza >9 ani: pac colaboreaza, dar nu mai avem dinti pe ce sa ancoram

2) Interv in perioada permutarii dintilor:a) dereglari in ritmul si secventa permutarii dintilorb) eruptia dintilor permanenti cu dif grade de incongruenta

!! cooperarea pacientului!! urmarirea permutarii: uneori o simpla extractie face mult

- pierderea precoce a dintilor temporari:

34

┌ zona front: nu punem mentinator de spatiu└ zona lat: ┌ daca dintii nu si-au format 2/3 din rad => mentinator de spatiu

└ NU punem mentinator de spatiu, cand:├ 1. dintele si-a format 2/3 din radacina├ 2. exista anodontii└ 3. preconizam necesitatea unor extractii

- persistenta dintilor temporari:├ nu este indicat sa existe si dinti temp, si dinti permanenti in acelasi timp└ se scot dintii temp care deviaza eruptia dintilor permanenti

├ I – nu e problema├ M2tmp – reinclusi => !! atentie !!└ M1tmp – nu ridica probleme de extractie

- incongruenta la nivel I├ mici, < 2mm: au toate sansele sa se rezolve spontan pe baze leeway space├ 3 – 4 mm: se poate rez prin impiedicarea mezializarii fiziologice a M6ani│ - o parte din leeway este folosit pt: ┌ aranjarea I│ └ mezializarea M6ani│ => punem arc transpalatinal / placa si folosim tot spatiul pt alinierea I├ > 4 mm: expansiune arcada: placi de expansiune└ > 4 – 5 mm: - trebuie sa decidem dacas se poate face prin expansiune sau extractie│ => punem placa de expansiune si avertizam asupra posib unor extractii│ (reevaluare in dent permanenta)│ - daca stim de la inceput ca e nevoie de extractii => faci extractii seriate:│ ├ extrag IL pt erutpia ICperman│ ├ cand erupe ILperm => scoatem Ctmp pt eruptia ILperm│ ├ extrag M1tmp pt a grabi eruptia PM1│ └ extrag PM1 pt a se permite eruptia Cperm│ => problemele extractiilor seriate:│ ├ buna colaborare cu pacientul (anestezie etc)│ └ trebuie sa stim ca pacientul va fi constiincios si se va tine de trat├ diastema├ anodotnii└ dinti supranumerari

* anodontie: ┌ !! la decizia terapeutica: inchiderea / pastrarea + reobt sp├ daca se decide inchiderea sp => vor fi probl de ocluzie => │ poate fi nevoie de extractii compensatorii la mand pt a │ reasigura ocluzia└ anodontie bilaterala => ichiderea spatiului

3. Dezechilibrele ocluzo-articulare

35

- putem avea contacte premature ce deviaza drumul mand spre lat / ant

a) Ctmp ce nu a suferit abraziune fiziol => contact premat pe Ctmp => slef Ctmp sau extrag (cand e deviere f mare)

!! pac pot sa nu fie receptivi la slefuirea Cb) usoarele inghesuiri ale arcadei max determina contacte cap la cap in lateralitate cu devierea mand in lateral => este necesara o usoara largire a argadei superioare

c) angrenaje inverse / ocluzie inversa:- exercitii cu spatula / dispozitive cu plan inclinat!! un I in angrenaj invers ┌ blocheaza propulsia

└ retractii si mobilitate pe Iinf=>dupa ce rezolv angrenajul=> se rez probl parod daca nu au fost f avansate

4. Deconditionarea obiceiurilor vicioase

Def = obiceiurile vicioase sunt activitati care interes dintii + zonele inconjuratoare care sunt practicate suficient de frecvent pt a fi considerate obiceiuri si care produc deformari ale aparatului dento-maxilar

- sugerea policelui = cel mai frecvent!! pt confortul pacientului, nu se deconditioneaza inainte de 2.5 ani, decat daca apar deformari accentuate ale arcadei sup.- diverse metode:

├ leucoplast de deget├ substante cu gust neplacut├ cotiere de carton├ legarea manecii de la pijama la picior├ manusi├ recompense└ placa cu scut lingual

- suzeta: ┌ se ia└ se taie cate un pic pentru a se distruge, nu se cumpara alta

- interpozitia buzei:├ poate sa ramana cu acest obicei vicios dupa deconditionarea sugerii degetului (arcada │ deformata si buza isi gaseste loc├ dispozitive orto: in vestibul: placute V, trainere└ amenintam ca: “iti va creste inca o buza”

- interpozitii linguale: ┌ scut lingual└ gutiera cu tepi

- respiratia orala: ┌ trimis la ORL pt o cauza ob

36

├ poate ramane ca obicei vicios dupa indepartarea cauzelor├ exercitii└ aparate functionale pt a ocupa locul in gura si pac sa nu mai resp pe gura

!! continuarea resp orale dupa indep cauzelor este factor de recidiva a vegetatiilor

Reechilibrarea musculara = miogimnastica- porneste de la ideea ca dintii si arcadele se gas in cuolarul O de echilibru a grupelor de m antag:

├ int: limba ex) Hipertonia limbii => dintii spre V└ ext: obraji, buze

- nu putem scadea tonusul musculaturii in Hipertonie- se urmareste cresterea tonusului muschiului hipoton

Ex) hipotonia ┌ orbicularului - exercitiu cu nasturi├ maseter - musca pe chestii elastice└ propulsori: - capul in extensie si face propulsie

└> in fiecare zi dimineata

37

CURS 7Prof Stanciu

BIOMECANICA

Ortodontia – specialitate de sine statatoare: ┌ met specifice de investigatie├ Dg clinic, topografic, etiologic└ metode specifice de tratament

Ortodontia ┌ mobila└ fixa

Mecanica => joc intre zona de zprijin (zs) si zona de actiune (za)Principiu ► Cu cat zona de sprijin e mai mare, iar zona de actiune e mai mica, efectele vor fi mai mari pe zona de actiune (acolo inde avem nevoie) (insa exista efecte si pe zs, dar mult mai mici)

● Aparatura mobila - exista si situatii cand z de act = z de sprijin(ex. placute palatinale despicate median)

- cand impingi => suprafata e neteda, curba, acoperita de saliva (smaltul) => efectul poate sa apara pe alta directie decat cea in care impingi (forta se descompune pe suprafata curba)

- la tractiune: (ex C – M1) ┌ F < 30g => forta subliminala → nu se misca nici unul├ F ≈ 60g => apare efectul (ex trag de C spre M => C se deplaseaza)└ F ≈ 150g => C se blocheaza=anchiloza si pleaca M1

(C se anchilozeaza, nu mai circula sg => apare hilainizare; F depaseste limita subliminala de pe Supraf radacinii M => M se depl spre C)

- la toate acestea adaugam si aspectele individuale- la purtatorii de aparate => apare gingivita (hiperplazica) ce se remite dupa indep

└> ingreuneaza deplasarea dintilor- actiuni: impingi, expansionezi, egresezi, rotesti la colet (anse de torque) => modifici pozitia dintilor, oaselor, reeducarea musculara

● Aparatura fixa

Avantaj: se agrega pe dinti si nu mai aluneca de acolo (nu mai are contact liber) => control 3D├ la mobil poti sa: impingi, egres, mai greu torque└ la fix – poti face si egresiune, ingresiune, duce dd in afara, torque (asupra cor / rad: tine

una pe loc si o deplaseaza pe cealalta)┌ Ap mobila – poz modificate, reeducare musculara└ Ap fixa – cand anomalia a luat nastere in cadrul cutiei (matricei) functionale (sp neutru), iar solutia trebuie sa se gaseasca in acesta zona:

└ dintii se monteaza in culoarul neutral de act a musculaturiiEx) buccinatorul paralizat => limba impinge dintii in afara

Aparatura fixa: istoric

38

- a aparut in SUA- Angle┌ prima idee de arc ideal (arc care avea fma ideala a arcadei– era aplicat si ligaturat pe dd)

├ pt a face si torque – niste pini pe arc si tubusor pe dinte (Pin and Tube)└ apoi “Ribbon Arch” = arc rectangular + pe inel – santAngle nu era de acord cu extractiile!!

- Crozat Appliance ┌ acelasi principiu ca aparatura mobila├ crosete, arcuri si in loc de placa are un sist pe care se pot suda alte elem└> primul aparat fix

- Case: Apparatum aum Torquen der Front├ inele (benzi) pe dinti├ 2 arcuri: unul mai sus, unul mai jos, ce se regleaza dintr-o zona filetata; se act cu cheita└ o banda trage, una impinge => miscare de torque

( !!! acum se incearca in SUA nanoroboti injectati in parodontiu care sa dirijeze miscarea dintilor)- Angle: E - Bogen

├ primul “Arc ideal”├ arc construit pt arcada asa cum ar trebui sa arate ea la final,apoi l-a fixat pe d prin ligaturi├ elementele erau de Aur├ le aplica si pe dintii inghesuiti└ au vazut ca lucrurile nu merg asa bine: tragea de dinti in afara, dar nu cu totul

- Angle: Pin and Tube Appliance├ pe arc a sudat un pin├ pe inele a sudat un tub => nu mai inclina dintii└ arcul trebuia refacut de la o etapa la altul

- Angle┌ Ribbon Arch => tot pe ideea controlului pozitiei axiale a dintilor├ arcul nu mai e rotund├ apare arcul rectangular ~ “arc de la butoaie”; sta pe latime└ sant pe inel – arcul intra in el => permitea un control relativ;dar a fost abandonat

- Begg - era un invatacel al lui Angle- ii combate teoria neextractionista a lui Angle => Begg era de acord cu extractiile- a plecat in Australia => gaseste o populatie genetic pura = aborigenii- in cazul aborigenilor, pe o populatie genetic nemodificata, s-au modificat doar factorii de mediu => Begg a analizat ce efecte au avut schimbarile de mediu- Teoria Atritiei = abraziunea aproximala care transforma punctul de contact in suprafata de contact

├ dintii se abrazau, se mezializau si faceau loc molarului de minte├ a gasit 1 – 2% cazuri de accidente de eruptie la M3└ prin abraziunea aproximala se castiga aprox 7 – 10mm (modif alimentatiei => scade abraziunea aproximala)

- Tehnica Begg (Begg Technique) = extractia a 4 PM (inainte de a incepe tratamentul)(astfel se obtine spatiul care s-ar fi creat prin abraziunea aproximala)├ dispozitive ce controlau pozitia fiecarui dinte pt ca arcul era rotund└> se mai foloseste si acum aceasta tehnica in America de Sud (in rest nu)

- Tweed: Edgewise Applinace (Angle – Tweed)

39

- era tot din echipa lui Angle├ inventeaza Bracketul => face legatura intre dinte si arc└ arcul rectangular este intors pe muchie => sistem Edgewise (ancoraj pe muchie (fr) / uber die kante (ger)) => de aici au derivat sistemele de arc drept

- Sistem tip Edge (combina Begg cu Edgewise)├ sistem bioprogresiv => informatia pe dinte ajunge treptat prin forma bracketului => arcul │ intra progresiv (Straight – Whire)├ merg pe ideea ca se potriveste la toti dintii; dar nu este asa, pt ca dintii nu au toti acleasi │ фMD, aceeasi curbura a fetei V└ practic la un moment dat tot trebuie sa intervina si medicul in tehnica Straight

- tehnica Tweed – Meryfield = tehnica actuala

- 1 bracket: ┌ 1 sant central = slot├ o talpa – cu retentii pt a fi colat├ o inaltime = corpul bracketului │ (cat de departe e slotul de talpa)└ aripioare – pt a sustine / fixa arcul in slot

Dimensiuni: ┌ single = 2 – 2.5mm├ junior = 2mm├ intermediate = 3 – 4mm├ wide = 4mm└ extrawide > 4mm

(mai lat / ingust in functie de elasticitatea arcurilor)► daca bracketii sunt prea apropiati / prea lati => segmentul de arc (sarma) dintre ei e foarte dur => fortele sunt prea mari

- Ger-Tubes (= tubusoare pe inel sau colate pe dinti):├ single / double tube │ => tubusorul se poate transforma in bracket├ arcuri linguale└ pt arcuri transpalatinale

tub simplu/dublu pe inel tub colat- Inelele => au foarte mari dezavantaje

├ orice suprafata demineralizata cu acid pt colaj si apoi tratata cu rasina e de ≈ 3 ori mai │ rezistenta la carie decat suprafata normala├ se adreseaza fetei V sau O├ inelele se cimenteaza pe dinti de obicei cu FOZ => demineralizeaza suprafetele (inclusiv │ supraf aproximale); aproximal inelul e larg => retentie alim + se decimenteaza │ partial => retentie alimentara si fermenteaza => apar carii└ unii decimenteaza periodic inelele (la 3 luni) – le curata si le recimenteaza su cimenturi eliberatoare de F (dar tot sunt probleme)

si la colaje exista inconveniente => daca nu se spala pe dinti, la margnea colajului poate sa faca pete / carii (dar nu se compara cu problemele de la inele)

inelele se folosesc in ultima instanta, cand nu mai exista alta solutie

Standard – bracketii au toti taietura perpendiculara pe S dd => pres ca arcul sa aiba anum indoituri

40

Indoituri: ┌ Ordinul I = in sens O – V├ Ordinul II = vertical└ Ordinul III = in lungul firului (informatia de torque)

► Indoituri de Ord I (in sens O-V)├ inset = indoitura catre oral (la IL – astfel incat S palat a IL sa fie in cont IC; marimea = │ in functie de фOV al dintilor)└ offset = indoitura catre vestibular (la M1)

- daca ar fi la acelasi nivel => ar descentra punctul de contact┌ suprafetele palatinale ale I sa fie in continuare├ C sa ghideze – mai in fata└ santul longitudinal de la PM sa se continue cu cel de la M

Arcada sup: ┌ inset – la IL (pt ca fata lui palatinala sa se continue cu cea a IC)├ offset – C (sa iasa mai in fata – voluminos + estetic si sa coresp│ cu pct de contact)├ offset + 3er cuvature – PM1├ offset – M1 (permite continuarea santului intercusp de la PM2)└ toe in la M2 – arcada sup se deschide spre post (parabola)

Arcada inf: ┌ grupul frontal – perfect aliniati├ offset Canin├ offset – la PM1├ offset – la M1└ inset – la M2 (pt ca arcada se inchide lat (semielipsa))

- M6ani – cand se misca => ramane cu radacina P pe loc si se roteste in jurul acesteia spre mezial

(=> arcul trebuie sa roteasca M1 in jurul axului si sa il duca inapoi)- arcurile trebuie sa fie coordonate: sa corespunda cel sup cu cel inf)

├ sa aiba aceeasi lungime (max si mand) – altfel avem o arcada mai lunga si una mai scurta└ decalaj anterior ≈ grosimea ICsup

► Indoituri de Ord II (in sens vertical)├ tip back = inclina molarul inapoi└ tip forward = inclina molarul inainte

- in practica se realizeaza mai intai torque-ul (Ord III) pt ca Ord II introduc modificari pe arc

- conceptul Mariefield: “10 la 2”: se coleaza 10 dinti pt a misca 2 astfel incat efectul pe zona de sprijin sa fie minim

- dupa ce ei au ajuns in poz corecta => se includ in zona de sprijin si se aplica informatia pe alti dinti: “10 la 6” , “10 la 7” etc

- se realizeaza intai torque-ul

► Indoituri de Ord III (torque – in lungul firului)

41

- sectiune pe arc=> il rasucesti si il bagi in slot => e elastic => va tinde sa revina in pozitia initiala => replasarea radacinii in directia care ne intereseaza

┌ bucal-torque└ oral-torque

Torque┌ pasiv – nu influenteaza cu nimic pozitia dintilor├ V-T – in sensul acelor de ceas rasucim arcul => va rasuci dintii in sens invers (radacina │ pe loc, coroana spre V)└ P-T – se rasuceste arcul in sens invers acelor de ceas

Torque┌ progresiv = de la un capat la altul, ca o spirala; fiecare dinte are alt torque└ sectorial

- torque-ul optim pt fiecare dinte┌ Cls II/1 – coroana in continuarea radacinii└ Cls II/2 – angulatie corono-radiculara la I (atentie sa nu faci cale falsa la endo)- torque-ul se leaga si de modelul de dezvoltare hipo / Hiperdivergent

Stripping (slefuiri)- in 25% se fac extractii- !! impactul pe care extractia il poate avea asupra aspectului facial => sa judecam clar extractia

- ex) Cls II/1 cu unghi nazo-labial f mare + nas lung: daca scoatem 2 PM => va arata ca Pinocchio dupa retrudarea I

=> ideea de a remodela coroanele dintilor superiori si inferiori:- pe Rx retroalveolara – iti dai seama cat de gros este smaltul- se poate slefui din fiecare zona aproximala cam 2/10 => obtii ≈ 8mm pe o arcada- mai multe moduri de a slefui:

├ cu benzi abrazive├ cu freze (interdentar – cu miscare de scoatere; “air-rotor stripping”)└ cu disc

- trebuie sa obtii puncte de contact, nu suprafete de contact- ideea de a slefui din fiecare dinte pentru a alinia dintii- !! atentie !! daca dintii nu sunt aliniati, nu ii poti slefui => pt ca nu slefuiesti unde trebuie

=> pt a-i slefui, dintii trebuie sa fie aliniati si sa aiba puncte de contact- slefuirea nu se face dintr-o data

42

- slefuirea (Stripping-ul) se face cu aparatul fix in gura => blocheaza dintii, ii tine in poz fixa => slefuiesti doar unde sunt puncte de contact si dirijezi spatiul obtinut

- dupa slefuire – suprafetele trebuie foarte bine lustruite- directii de slefuire – in functie de directia prismelor - slefuirea cu discul: ┌ nu este cea mai sigura metoda

├ discul taie => e f riscant├ atentie la copii!! => se pot misca => poti taia limba / obrazul└ nu castigi f mult spatiu la punctul de contact

<= la punctul de contact nu castigi mult spatiu in cazul slefuirii cu discul

- exista si sintrumente mecanice cu banda abraziva└> cu benzi se poate da de la inceput curbura si se dau si inclinatiile cum trebuie

- slefuirea se face din aproape in aproape- slefuirea se face la turatie mare => pt a obtine suprafete netede (la turatie mica – sunt rupte

prisme si se obtin suprafete retentive)

43

CURS 8Sef lucr Teodorescu

TERAPIA FUNCTIONALA.PRINCIPII FUNCTIONALE IN TRATAMENTUL ORTODONTIC

Terapia functionala este indicata in puseul maxim de crestere (8 – 12 ani)!

Fortele ortodontice generate de terapia functionala = forte functionale pt ca dispozitivele au rol de a prelua fortele create in timpul exercitarii functiilor ADM si sa le dirijeze selectiv catre anumite zone de interes, producand deplasari dentare si modificari alveolare.

Dispozitivele ortodontice functionale sunt in cea mai mare parte aparate mobile in cav bucala (nu prezinta elemente de ancorare !!)

- In constructia majoritatii aparatelor functionale se tine cont de ocluzia construita /corectata ca etapa intermediara in cabinet si de principiul planului inclinat (vezi curs ap mobile).

Principiul planului inclinat = orice forta ce intalneste un plan inclinat se descompune intr-o componenta orizontala si verticala (tangentiala si normala) => actiuni diferite.

Ocluzia construita / corectata = etapa intermediaraInregistrarea ocluziei construite / corectate = corectarea partiala (la ocluzia construita) sau totala (la ocluzia corectata) a rapoartelor ocluzale prin intermediul unui val de ocluzie a carui grosime e variabila in functie de anomalia prezenta, varsta pacientului, tipul de aparat functional si intentia terapeutica pe o anumita perioada.- regula generala:

- inaltimea ocluziei construite – cu cel putin 2 – 3 mm mai mare decat inocluzia fiziologica de repaus (trebuie sa obligi musculatura sa creeze o forta → reflexa => inalti DVO)

- inocluzia fiziologica de repaus – valori deiferite├ in ocluzia deschisa => SIF e micsorat└ in ocluzia adanca => SIF e marit => va fi o masa ocluzala mai groasa=> se masoara cel mai corect la nivel molar

Cum se realizeaza ocluzia construita:- se privesc modelele in ocluzia de obisnuinta (habituala) si in functie de relatiile existente

se modifica in plan sagital si transversal pana la corectarea completa / partiala a relatiilor ocluzale.

(ex. daca ai rapoarte distalizate 10mm nu il corectezi complet din prima – fortezi articulatia)

- in pozitia corectata se traseaza 3 repere de pe arcada sup pana pe arcada inf: 2 laterale si 1 paramedian – care sa fixeze relatia nou obtinuta.

- separat se realizeaza un val de ocluzie a carui:├ lungime = circumferinta arcadelor└ grosimea = latimea unei placi de ceara rulate succesiv dupa ramolirea prealabila

44

- modelele se uda; valul de ocluzie se pozitioneaza pe unul dintre modele si se urmareste pozitionarea celuilalt model prin intermediul cerii astfel incat se fie respectate simultan cele 3 repere;

- de asemenea, grosimea bilateral trebuie sa fie sensibil egala- se indeparteaza valul de pe modele, se raceste si se realizeaza proba in cavitatea bucala;- se aplica valul de ocluzie pe arcada superioara si se dirijeaza arcada inf cu indicatii

manuale si verbale pana la articularea in impresiunile existente;- proba se incheie cand pacientul percepe contact bilateral si frontal;- se indeparteaza valul, se spala, se elimina excesul distal de ultimul molar si vestibular tot

la nivel molar astfel incat sa fie vizibili cuspizii vestibulari ai M1permanent (care au semnele);

- se reaplica valul, se verifica din nou corespondenta reperelor si relatiile transversale la nivel lateral si inaltimea masei ocluzale la nivelul M1 (cu 2 – 3 mm > SIF)

- modelele pozitionate in ocluzia construita se monteaza in ocluzor in laborator, aparatul functional fiind realizat ulterior in aceasta pozitie;

- modelele se monteaza in articulator in pozitie laterala sau cu incisivii spre articulatia articulatorului (invers decat normal) => sa se poata aplica masa acrilica la nivelul palatului si zona laterala; un surub – se aplica tot dinspre oral;

Marea majoritate a aparatelor functionale sunt purtate 14 -16h/zi => timpul de purtare sa depaseasca timpul in care nu e purtat.!!

Matricea functionala

- se refera la echilibrul normal sau patologic existent intre musculatura externa circumorala si musculatura interna (linguala) intre care se delimiteaza un coridor in care se afla arcadele dento-alveolare;

- acest echilibru normal sau patologic se imprima in forma si dimensiunea arcadelor dento-alveolare;

► exista 2 curente in ortodontie: ┌ A) extractionist – mai frecvent in terapia fixa└ B) conservator – mai frecvent in terapia functionala

A) extractionist: tratament scurt, rezultate bune → trebuie pastrat coridorul => echilibru => solutia = reducerea numerica

Caracteristici ale aparatelor functionale:- avantaj = fizionomia => daca reuseste sa rezolve un caz, il rezolva pastrand

individualitatea pacientului (asez elementele ADM intr-o relatie optima pt a-si relua evolutia functionala)vs. Terapia fixa – “uniformizeaza” indivizii (ii faci in final sa semene – inclusiv trasaturile extraorale)

- dezav = terapia e mai de durata- stabilitatea rezultatului apare dintr-o corectie a cresterii (nu din extractie sau fortari)- dezav = pacientul poate “fenta” terapia (necompliant)- dezav = e cea mai dificila pentru practician

45

Tipuri de aparate functionale:1. Monobloc2. Activator3. Activator Pätrik4. Activatoare fenestrate5. Bionatorul Balters6. Aparatura functionala scheletizata – Aparatul Fränkel

1. Monoblocul

- prima data descris de Andersen (dar a fost imaginat de Pierre Robin–pt glosoptoza la nou-nascut)

- alcatuit din:├ o placa superioara├ o placa inferioara├ unite printr-o masa ocluzala└ 1 / 2 arcuri vestibulare

Actiuni generale:├ deconditioneaza respiratia orala, sugerea degetului, deglutitia infantila├ poate realiza propulsia si/sau centrarea mandibulei└ antrenament muscular

Actiuni ce decurg din constructia aparatului:├ in plan sagital: ┌ propulsia mandibulei│ └ retrudare / aliniere (cu aj arcurilor) │ pe grupul frontal│├ plan transv: ┌ centrarea mandibulei (din ocluzia construita)│ └ dirijarea directiei de eruptie a dintilor – prin slefuiri│ ex) daca e un dinte in eruptie se pot face │ slefuiri in plan inclinat => apare componenta│ orizontala a fortei; apoi degajarea fetei ocluzale│ si se aplica gutaperca │ (pt fixarea dintelui in pozitie)│└ vertical: ┌ dirijezi prin slefuiri eruptia dentara => actiune de egresiune

└ ingresiune – cu adaugare de gutaperca

!! in plan transversal actiunea e cea mai lipsita de semnificatie => se adauga arc Coffin / surub ortodontic => activator

46

2. Activatorul

- surubul se activeaza mai rar (la 10 zile), elementele metalice de asemenea (la 3 – 4 sapt)

Indicatii (pt monobloc si activator)- toata gama anomaliilor cu etiologie functionala

(de obicei cu exceptia prognatismului mandibular functional pt ca:├ oricum gravitatia favorizeaza mentinerea activatorului pe arcada inf└ Fortele ocluzale sunt foarte puternice si cresterea mand continua sa fie stimulata si poti transforma prognatismul functional in unul anatomic

!! nu aplici aparat functional la Hiperdivergenti !!- toate situatiile unde nu ai zone optime pt ancorarea altor aparate (dentitie temp/mixta)- ca aparat de precontentie sau contentie in etapa finala de tratament

=> se poate realiza reeducarea functionala, musculara, echilibrarea ocluzala, reconformarea ATM (atat forma cav glenoide, cat si forma si orientarea condilului mandibular => in timp indelungat) (chiar si la adult)

In etapa de contentie – poate fi folosit fie de sine statator, fie asociat cu un aparat de zi.

3. Activatorul Pätrik

- pentru tratamentul ocluziei adanci acoperite

Diferente (fata de activatorul obisnuit)├ masa ocluzala e mult mai mare (SIF e mare) = 8 – 11 mm├ toate elementele metalice – din wipla 0.8 (vs 0.6 de obicei)├ la nivelul zonelor lat, interdentar, ocluzal => tije metalice = tije de ghidaj ce ajuta la │ pozitionarea corecta a aparatului daca se realizeaza slefuiri masive din masa │ ocluzala (uneori chiar desfiintarea masei ocluzale in zona laterala)└ in zona frontala – din masa ocluzala porneste catre fundul de sac vestibular inferior – o

pelota vestibulara realizata la distanta de arcada dento-alveolara – cu rolul de a reconforma santul labio-mentonier (accentuat in ocluzia adanca acoperita)

4. Activatoare fenestrate

- pt ca Activatoarele pline impiedica mult vorbirea si pacientul are tendinta de a scurta purtarea=> sa nu impiedice vorbirea si sa fie mai estetice

=> inlocuirea mai ales in zona frontala a masei ocluzale acrilice prin arcuri (arcuri asemanatoare cu arc in ciuperca) => se vede doar limba intre dinti, nu se var arcurile V

47

5. Bionatorul Balters

→ bionatorul Balters

├ portiunea palatinala e inlocuita de 2 pelote laterale ├ un arc – mai gros decat arcul Coffin (1.5 – 2mm) (Coffin = 1.2 mmф)├ lingual se pastreaza o schita de placa linguala└ exista o masa ocluzala

Ca diferentiere:- in functie de anomalie => un arc V lung, conformat lateral sub forma unor pelote si cu

o grosime mai mare├=> e diferentiat prin designul arcului vestibular !!└ = e la limita intre aparatura functionala plina si cea scheletizata

- nu e vizibil aproape deloc- se poate vorbi cu el

6. Aparatura functionala scheletizata Aparatul Fränkel (cel mai frecvent)

Principiu de functionare:- mentin la distanta zonele musculare Hipertone- fac antrenamentul zonelor musculare hipotone

(hipotonia se poate corecta; Hipertonia nu se poate corecta => trebuie sa educi musculatura antagonista la aceeasi cota)

- initial era un singur tip = Tipul 1 → pt Clasa II / 1- apoi tipuri pt fiecare clasa de anomalii: ┌ Tip 1 = Cls II / 1

├ Tip 2 = Cls II / 2├ Tip 3 = Cls III└ Tip 4 = pt ocluzia deschisa

→ poza Aparat Fränkel Tip 3 (dar incorect realizat => doar orientativ)

48

► Tipul 1

- are 2 pelote vestibulare laterale ce se intind din fundul de sac vestibular superior pana in cel inf. (spatiul enoral = intre arcade si buza => vestibulul)- pelotele laterale sunt la distanta de arcadele dento-alveolare

- Cls II / 1 => compresie de maxilar=> mentine la distanta musculatura Hipertona

- se intinde din fundul de sac superior → pana la cel inferior => tensioneaza (tractioneaza) mucoasa fixa => tractioneaza periostul => are rol osteogen- arcul V sup → daca e prodentie superioara => il activezi => retrudeaza- daca e prodentie inferioara => activezi arcul V inferior, iar cu arcul lingual mentii limba la dist- daca e retrodentie inferioara => activezi arcul lingual (ca pe un arc inferior), arcul V tine buza la distanta; pelotele reconformeaza santul- se poate vorbi cu el => poate fi purtat permanent

Dupa incheierea cresterii – recidiva nu depaseste 2mm => rezultate chiar mai bune decat ap fixe

PLANUL INCLINAT LA APARATURA MOBILIZABILA

- poate fi: ┌─── ┬ superior│ └ inferior│└─── ┬ anterior

├ lateral└ posterior

- poate fi: ┌ cu actiune directa└ cu actiune indirecta (intermediata)

► Planul inclinat anterior si superior

= o prelungire acrilica a placii palat ant orientata de sus in jos, inainte ─ inapoi;- fata palatinala neteda vine in contact prematur cu fetele Orale ale incisivilor inf

- dimensiuni: se realizeaza asftel incat sa se respecte spatiul functional al limbii si pacientul sa nu poata pozitiona mandibula posterior de plan

- inclinarea fetei V a planului: unghi de 60º fata de planul de ocluzie

49

Actiuni ┌ propulsia mandibulei (principala)├ vestibularizarea Iinf (secundara)└ inocluzie in zona laterala => inaltare de ocluzie provizorie sau definitiva

├ inaltare provizorie = dezocluzia pt realizarea unui salt articular = rezolvarea unui │ angrenaj invers└ definitiva = cresterea DVO

► Planul inclinat anterior si inferior

= o prelungire acrilica a placii linguale- orientat: jos → sus; inainte → inapoi- fata V neteda – in contact cu fetele orale ale Isup- fata V – in unghi de 60º fata de planul de ocluzie

(ex. placa Reichenbach)

Actiuni ┌ retropulsia mandibulei├ vestibularizarea Isup└ ± slefuire retroincisiva => retrudarea frontala

Folosit pentru prognatism functional mandibular ± modificari in ax ale incisivilor

► Planurile inclinate laterale = microplanuri inclinate

- se aplica pe fetele ocluzale ale gutierelor / prelungirilor ocluzale

= amprentele fetelor ocluzale ale dintilor laterali antagonisti ce sunt realizate in propulsie / retropulsie sau pt centrarea mandibulei (inchide in aceasta pozitie)

► Planuri inclinate posterioare

- nu prea se folosesc => sunt prea aproape de ATM => forte mari; efect foarte brutal pe articulatie => apare trauma

50

► Arcuri vestibulare cu rol de plan inclinat

- exista niste arcuri vestibulare ce se aplica la placi mobilizabile care au rol de plan inclinat=> arcuri V cu rol de element functional(arcurile sunt aplicate la o arcada, insa ansa este pe arcada opusa)

- arcul la ┌ arcada supeioara => face retropulsie mand└ arcada inferioara => face propulsie

La arcada superioara (ansa e pe arcada inf)├ daca musca pe arc – rupe arcul├ daca musca inapoi – face retropulsie└ + oralizeaza Iinf

(daca nu vrem sa ii oralizeze, trebuie aparat si la arcada inferioara

:La arcada inf – e la fel, dar mai lung cu o unitate (pana la PM1)

► Planuri inclinate intermediare= placi duble

(actiunea nu e de la aparat la arcada antagonista, ci de la aparat la aparat

2 tipuri┌ Placi duble Müller │ ├ placa sup are 2 tije groase (1.2 – 2 mm) in zona canina│ ├ pe placa linguala, oral – exista 2 santuri pe care culiseaza tijele in mom│ │ inchiderii gurii│ ├ nu dor dintii│ ├ blocheaza miscarile transversale│ └ inestetic (“arata ca o morsa” ☺)└ Placi duble Schwartz

├ in zonele laterale sunt 2 pelote verticale in forma de triunghi => in momentul│ inchiderii gurii culiseaza in negativul lor de pe placa linguala└ sunt mai estetice, dar blocheaza complet miscarile transversale

- acum, mai nou, planurile inclinate sunt transferate la nivelul unor gutiere=> gutiera si sus, si jos (ca o masa ocluzala impartita in 2 placi)├ pot face propulsie / retropulsie├ sunt mai estetice└ permit miscarile de lateralitate

Gutiera cimentata cu rol de plan inclinat= un aparat fix

- cuprinde zona C – C inferior- se foloseste pt realizarea saltului articular in ocluzii inverse frontale cu supraacoperire inversa minim 1/2 si spatiu suficient de aliniere

51

- il poti conforma singur in cabinetCaracteristic:

├ de la C la C inf├ la 0.5 – 1 mm la distanta de parodontiul marginal├ se continua cu un plan inclin orientat jos→sus si│ inainte→inapoi├ fata V neteda vine in contact prematur cu fetele│ orale ale antagonistilor aflati in angrenaj invers├ fata V – in unghi de 60º fata de planul de ocluzie├ distanta fata de parodontiu = 1 – 1.5 mm├ grosimea V-O sa permita spatiul functional al limbii└ fata V e neteda=> toata ocluzia se sprijina in dintii aflati in angrenaj invers

Se face un rulou din acrilat mai gros (ca o guma) → il modelezi cu degetul in zona inferioara

- se poarta 10 – 14 zile – apoi il chemi:=> sa vezi cat au coborat Isup fata de semnul facut initial- trebuie sa manance cat mai normal- noaptea – barbita + capelina sau legat de cap

- dupa 2 saptamani:- se decimenteaza- se curata dintii- se verifica daca s-a facut saltul articular (daca se modifica dintii fata de reper – l-a facut)

- daca supraacoperirea frontala e mica => o poate purta in continuare necimentata + exercitii: spatula, musca buza inf, suge degetul, noaptea – barbita

- poate fi folosita si pe dintii afectati parodontal

Inelul ortodontic cu rol de plan inclinat

- se foloseste in aceleasi situatii (raport invers frontal cu supraacoperire inversa minim 1/2)

=> inel de Cupru / capa de celuloid

- dintii sa fie indemni din punct de vedere parodontal- se cimenteaza in unghi de 60º fata de planul de ocluzie- se mentine maxim 2 saptamani- are aceleasi indicatii dupa indepartare

Offtopic:* activator cu head-gear (e la ex practic)

- pt repozitionarea planului de ocluzie maxilar (face rotatie posterioara maxilara)

52

53

CURS 9dr Radu Stanciu

DISJUNCTIA – ALTERNATIVA LA ALUNGIREAGRADUALA A OSULUI

Scop = realizarea spatiului, fara recidiva

Forte ortodontice – efect ortodontic; se aplica direct pe dinti => presiune =>liza si apozitie osoasaForte ortopedice – efect de disjunctie sau de osteodistractie (osteodistraction); valoare mai mare – la nivelul corticalei ramane o trama org fara apa (asem necroza sterila);

- miscarea dintelui e data de presiune, nu de forta ce se aplica asupra dintelui- presiunea se transmite la distanta ( ↑ distanta => ↓ presiunea ) => trebuie sa gaseasca un

punct slab = o sutura

- din punct de vedere biomecanic, existenta unui substrat osos convenabil face ca redresarea dentara sa nu ridice probleme- situatii limita apar in momentul in care suntem obligati sa compensam la niv ocluziei prin deplasari in exces cu inclinarea axelor dentare.

Disjunctie: ┌ transversala└ sagitala

- din punctul de vedere al definitiei, nu exista decat disjunctie maxilara (de la nivelul celor 2 oase maxilare si palatine)

- celelalte: elongare osoasa controlata => muta corticala cu proces alveolar spre ant (sag max) sau lateral (mandibula), obtii spatiu

- creeaza os in momentul in care oricare tehnica determina iesirea radacicinii dintilor- sub acest aspect, deplasarea dintilor cu substrat osos cu tot, aduce un avantaj crescut- aceasta deplasare, realizata de regula chirurgical, poate fi obtinuta prin alungire osoasa graduala (osteodistraction) sau prin intermediul disjunctorului- prin disjunctie se muta bazele osoase, dar musculatura ramane pe loc

- miscarile la max: - ingradite de rel cu celelalte oase (oase malare, oasele orbitei)- in cazul vitezelor mari, osul nu poate sa acopere deplasarea=>diplopie

tranzitorie- apare epistaxis in cazul disjunctiei realizate foarte rapid- modificarile reliefului ocluzal

└> avantajul disjunctiei transversale: mandibula se largeste singura dupa disjunctia maxilara

- ruptura se realizeaza mai mult in zona ant decat cea posterioara└> disjunctia la max: cele 2 maxilare nu se replaseaza paralel; spatiu

mai mare anterior decat posterior

Disjunctia se obtine cu un dispozitiv (disjunctor) ce trebuie:- sa asigure o ancorare ferma si fiabila a arc dent- sa se foloseasaca un surub puternic care sa nu cedeze in timpul disjunctiei

54

Indicatiile disjunctiei:

- lipsa de spatiu pt aliniere dentara (inchesuire in grade avansate)- lipsa de dezvoltare transversala sau sagitala a uneia dintre cele 2 baze osoase (frecvent ambele)

Contraindicatii:

- toate sunt relative - in special: ┌ varsta pac - sutura se desface cand mai poate fi desfacuta

│ - dupa 20 – 25 ani, frecvent se rupe osul decat sa se desfaca sutura└ afectiuni generale ce presupun patologia coagularii

- desi nu e sangeranda, se pot rupe mici vase de sange- contraindicatie relativa: pacientul este sub tratament

Aparatura:

- surub foarte solid, ce seamana cu cele pentru aparatura mobila- pas = 0.20 – 0.25 mm

- dintii si procesele alveolare sa fie integre si sanatoase- exista disjunctoare ce se ancoreaza si pe implanturi

Disjunctia transversala la maxilar:

- in zona M6ani, forta se transmite la nivelul celorlalte zone ale fetei- fortele sunt transmise in 2 directii: ┌ arcada zigomatica → temporal

└ linia mediana → baza craniului- surubul se pozitioneaza in zona PM2 – M1 => rupe sutura intermaxilara => desface cele 2 max => creeaza zone de tensiune in os

=> osul, dintii foarte sanatosimanevrele de realizare ale ap atente

- sutura se schimba cu varsta => devine retentiva (adica prezinta zone de calcificare retentive)=> disjunctia se realizeaza mai greu- momentul pana la care se realizeaza disjunctia: ┌ clasic = 13 – 14 ani

└ altii: maxim 12 aniDar s-a descoperit ca sutura intermaxilara se inchide la aproximativ 30 de ani

- fragmentele intermaxilare basculeaza, nu se deplaseaza paralel- mentinerea pozitiei obtinute se realizeaza usor, prin reosificare- inclinarea laterala nu influenteaza: ┌ ochiul

└ insertiile musculare(adica nu e asa importanta, mare incat sa influenteze orbita si insertiile mm)- se desfac in evantai, ce are balama posterior- sutura palatinala se desface mai greu, pterigoidele raman fixe- dintii pleaca in acelasi ax, spre exterior (nu se inclina ca la aparatele clasice)

55

Tipuri de ancoraje pentru disjunctoareAncorare: ┬ pe dinti = prin inel ortodontic

│ ├ pana la 10 – 12 ani e suficient pe inele pe M1, cu prelung la niv zonei de│ │ sprijin Korkhaus => sprijin pe 2│ ├ dupa aceasta varsta, inelele pot fi puse si pe PM => sprijin pe 4│ ├ dupa 16 ani => obligatoriu sprijin de 4│ └ avantaj: igienizarea aparatului mai buna├ pe dinti – prin gutiere│ ├ avantaj: blocul de sprijin dentar e mult mai mare│ ├ gutiera se aplica pe minim 3 dinti│ ├ inalta ocluzia automat (pt ca exista supraocluzie inversa sau raporturi │ │ transversale inverse): la inele se realizeaza inaltari de ocluzie: 4│ ├ dezavantaj = nu se pot masura noii indici, pt ca nu exista spatiu sa se obsv│ │ - se poate observa deplasarea surubului, dar nu e suficienta│ └ avantaj: - timpii de realizare sunt minimi (disjunctia pe inele – cu cat sunt │ mai multi timpi => mai multe greseli)│ - singura etapa necesara = amprentarea└ pe procesele alveolare direct

├ prin intermediu implantelor ortodontice de tip surub (frecvent), cu │ diametru minim de 1.5 – 2 – 2.5mm└ avantaj: nu trebuie sa ne facem probleme legate de integritatea dentara

Se obtine:- spatiul obtinut – din pdv al maririi transvers e dat ┌ 70% de miscarea celor 2 baze osoase

└ 30% de inclinarea axelor dentare- spre deosebire de castigul scheletic ce se obtine foarte repede

┌ sutura se rupe in primele 2 zile├ elementele sunt flotante → disjunctorul ghideaza pozitia celor 2 hemioase├ actioneaza aprox 2 saptamani, dar surubul mai e activ│ - forta ortodontica se transforma in ortopedica => dintii se misca mai repede│ => se obsv deplasarea dintilor└ in momentul terminarii, se strange si se blocheaza

Tipuri de disjunctie:├ a) rapida├ b) lenta└ c) ultra-rapida (interv chirurgicala; disjunct folosind ca ghidaj)

=> creeaza diplopie 100% si probleme oculare de lunga durataa) Disjunctia rapida

├ 1 – 2 activari pe zi├ trece din faza activa → faza de contentie – in 2 saptamani├ lasa organismului timp de acomodare└ necesita 4 – 6 luni de contentie

c) Disjunctia ultra-rapida - peroada de contentie mai mica

56

b) Disjunctia lenta ┌ largire controlata a diametrului transversal├ 1 activare pe saptamana└ se poate realiza si cu arc transpalatinal si placa

Indicatiile disjunctiei:

┌ maxilar: ┌ 1. rezolva problemele transversale│ │ ├ endognatie maxilara (ingustare max, bolta adanca si ingusta)│ │ ├ decalaj intermaxilar accentuat in defavoarea max sup│ │ ├ rapoarte de ocluzie inverse uni- sau bilaterale│ │ ├ morfologia maxilarului din prognatismul mandibular fals sau adevarat│ │ └ tratam sechelelor post-despicaturi uni- sau bilaterale│ └ 2. in plan sagital (elongare osoasa)│ ├ distalizarea M2 in malocluziile Cls II│ └ alungirea max (prs alveolar ant sau post) in malocluzii Cls III│ * disjunctorul se plaseaza pe 6 – 7 dinti, daca e nevoie si pe I si C└ mandibula: - transversal: ┌ disjunctie cu dubla amortizare (*)

├ Cls II – combinat cu atitudine chirurgicala (corticotomie)│ (*) muta procesul alveolar mai spre ext pe baza mandibulei└ rezolva problemele de diametre micsorate la mand (sdr Brodli)

Avantaje:

├ spatiul obtinut nu e supus recidivei├ procedeu rapid (2 saptamani vs 1½ ani)├ nedureros ┌ sutura nu e inervata, iar celelalte elem sunt suf de elastice pt a nu produce durere│ └ se simte presiune le niv dintilor si aperturii piriforme pe zona ant├ in timpul tratamentului, toate celelalte misc dentare sunt posibile (la fel si in timpul contentiei)├ modif functionale pot fi minore si se corecteaza automat│ └ apare diastema ┌ probleme de fonatie┌ limba compenseaza│ │ └ se inchide pe seama fibrelor transeptale│ └ probleme estetice├ ATM – disjunctia rapida lasa suficient timp articulatiei sa amortizeze contactele ocluzale noi└ frecvent se modifica diametrele bizigomatice, cu efecte estetice rezonabile

├ se largeste fata└ deschiderea cailor aeriene sup => ┌ respiratia orala → devine mixta

└ respiratia mixta → devine nazala

Dezavantaje:

├ stabilitatea disjunctorului – poate ceda ┌ surubul la mijloc│ ├ descimentarea inelelor / gutierei│ └ se rup inelele de pe disjunctor└ nevoia foarte mare de colaborare cu parintii pentru activarea disjunctorului

└> altfel se poate determina deplasarea dintilor (pana la extractie) si maxilarele raman pe loc

57

Confectionarea disjunctorului:

├ amprentare├ pozitionarea inelelor in cavitatea bucala├ amprentarea peste inele├ transferarea inelelor de pe dinti in amprenta├ adaptarea surubului si sudarea surubului├ aplicarea elementelor de rigidizare├ realizarea disjunctiei├ asig faza de contentie – apex 6 luni (ca pentru orice fractura osoasa)└ dupa indepartarea surubului, inclinarea dintilor se indreapta, recidiveaza intotdeauna

╘> activarea surubului se face mereu in exces

Ex practic:- arc facial – pe inele pe M6ani, pt distalizare!! obsv dist intercanine la un pacient cu dentitie mixta- poz C poate determina orice clasa Angle- daca Csup sunt - foarte ascutiti, neabrazati pana la 6 ani => facem noi slefuire

- orientati spre palat si linia mediana => slefuire- foarte multe clase II sau III sunt determinate de endognatie si limba nu are loc- in dentitia permanenta structura se prinde pe 4 dinti pentru a fi mai rigida, iar linia surubului trebuie foarte bine pozitionata pe linia mediana

Concluzii:

1. Disjunctia este un procedeu la care beneficiile obtinute depasesc cu mult dezavantajele2. Marea majorit a spatiului (70%) obtinut prin modificari bazale e foarte putin supus recidivei3. Este o procedura rapida, dar necesita contentie pe o per binedefinita, dar indelungata (4 – 8 luni)

58

CURS 10Sef lucr Teodorescu

INTERVENTII ASOCIATE TRATAMENTULUI ORTODONTIC.TRATAMENTUL ORTODONTIC CA TRATAMENT ADJUVANT

IN TERAPIA DE REABILITARE ORALA

1. Tratamentul ortodontic ca tratament adjuvant:├ pt tratamentul protetic└ reabilitare parodontala

● Protetic:├ posibil nevoie sa corectam niste dinti stalpi├ sa mutam un spatiu de edentatie├ sa marim un spatiu de edentatie├ redistribuirea breselor edentate├ crearea unui suport radicular pt o RCR corecta (ex rest radicular subgingival => faci egresiune)├ corectarea planului de ocluzie preprotetic (nu prin slefuiri)├ corectarea unor angrenaje / ocluzii inverse frontale (preprotetic)└ daca sunt anodontii extinse (copii) => pe parcursul cresterii se urmareste o distributie judicioasa a dintilor existenti, intr-un ax cat mai paralel, pentru a crea ulterior niste dinti-stalp viabili.

● Parodontal:├ crearea unor axe cat mai favorabile unor dinti aflati in suprasarcina├ corectarea pe cat posibil a planului de ocluzie├ reducerea unei supraacoperiri frontale├ restabilirea unor ghidaje corecte in propulsie└ in lateralitate: asigurarea unor ghidaje de grup lateral=> presupune o restabilire parodontala initiala → apoi tratament ortodontic → apoi se continua tratamentul parodontal ± protetic

2. Tratamente asociate tratamentului ortodontic├ tratament protetic└ tratament chirurgical

● Tratamentul protetic:

→ protezarile care se realizeaza in situatia anodontiilor subtotale / extinse => protezari amovibile care sa induca si cresterea bazelor maxilare

├ frecvent sunt niste proteze care prezinta si suruburi ortodontice├ se schimba la 1 – 2 ani└ rolul lor: ┌ reastabilirea functiilor ADM

└ crearea unor forte ce se transmit bazelor max contribuind la cresterea lor

59

=> si montarea dintilor difera putin fata de protezele obisnuite(ex daca vrem surub median => initial dintii sunt montati ca incongruenta)

- acesti pacienti frecvent nu au creasta alveolara (ca un edentat foarte vechi) => frecvent se asociaza si bride laterale / frenuri ce desprind proteza

- la pacient cu anodontie => protezarea se face cat mai devreme (atunci cand poti lua o amprenta) (ex la 4 ani)

→ in etapa finala a unui tratament ortodontic – la care se necesita protezare=> protezarea are inclusiv rol de contentie definitiva┌ orice protezare pe parcursul unui tratament orto se face cu caracter provizoriu└ doar la sfarsit => protezare definitiva (supa echilibrarea finala)- daca un pacient necesita slefuiri selective, acestea se vor face dupa tratamentul ortodontic

● Tratamentul chirurgical

- interventiile chirurgicale se pot adresa: ┌ partilor moi├ dintilor├ proceselor alveolare└ bazelor maxilare

► Asupra partilor moi:├ frenotomii / frenectomii – atat frenului labial sup, cat si frenului lingual│ ├ fren labial sup => in diastema vera produsa de insertia joasa a frenului (exista si │ │ un ligament fibros ce ajunge uneori pana in baza foselor nazale)│ │ => incizia: diferite linii de incizie / sutura│ │ - un fren labial – il putem face majoritatea dintre noi│ └ fren lingual – nu prea il facem noi (=> il trimiti la chirurg) – poate fi extrem de │ sangeranda + hematoamele sublinguale parenchimatoase sunt f periculoase├ debridari (debridarile laterale)│ ├ ex cand exista brese inaintea tratam sau le cream noi si ne punem problema│ │ deplasarii dintilor de-a lungul liniei arcadelor│ └ intotdeauna insertiile partilor moi (mucoasa fixa) au forte mai mari decat │ rezistenta osoasa│ ex) inchizi spatiul, dar insertia unei bride poate duce la recidiva chiar daca│ forta respectiva e contra tendintei de mezializare a dintilor;│ ex) bresa la PM1 => muti PM2 in locul PM1 si M1 in locul PM2 – dar daca│ exista brida, poate recidiva├ adenoidectomii / amigdalectomii└ eliminarea unor cicatrice cheloide (de pe mucoasa)

├ in functie de dimens/grosimea cicatricii – apar sa nu nuste asimetrii in dezvoltare└ orice cicatrice cheloida – daca individul are tendinta de a face cheloide – dupa ce

o indepartezi va face un cheloid si mai mare => dar pana atunci poti face niste deplasari;

60

► Asupra proceselor alveolare (in scop ortodontic)├ corticotomia – presupune sectionarea corticalei atunci cand dorim sa realizam o│ permeabilizare osoasa (ex: corticala groasa si raspunde greu la tratament │ => cedeaza dintele sau osul))│ → ex) daca vrei sa faci o mezializare => faci o sectionare verticala a corticalei intre│ radacinile dintilor pe care ii deplasezi│ → sau orificii tot pe verticala└ corticotomie + septotomie ( ± repozitionare)

├ ex) rotatia dentara (e cea mai recidivanta anomalie dentara izolata !!! )└ + repozitionare => se decupeaza procesul alveolar de jur imprejurul dintelui → se

repozitioneaza si ca la fractura se imobilizeaza in acea pozitie

► Asupra bazelor maxilare└ chirurgia ortognata

- ca protocol general – tratamentul debuteaza prin punerea de acord a ortodontuluicu chirurgul

├ prima etapa = ortodontica => decompensarea totala preoperatorie├ etapa 2 = cu aparatele aplicate – are loc corectia chirurgicala└ etapa 3 = se continua si se finalizeaza ortodontic pacientul, optandu-se frecvent

pentru contentii definitive- tot mai mult – un pacient de ortodontie e un pacient pe viata (chiar daca poarta niste aparate minimale (de contentie))

Ce fel de interventii:├ doar asupra bloc incisiv maxilar/mand => osteotomii de grup incisiv (frecv cu extractii)│ - 2 sectiuni verticale prin alveola PM1 + 1 sectiune oriz deasupra bloc incisiv, cu│ repozitionare;│ - ex) in inocluzia sagitala foarte mare ± ocluzie deschisa│ - in caz de supraacoperire foarte mare (ar trebui sa existe supraalveolie sau chiar si│ si supragnatie maxilara) => “suras gingival” foarte accentuat├ la maxilar – diferite tipuri de osteotomii ce combina liniile Lefort│ => pt repoz sagitala si/sau sagitala a maxilarului superior└ la mandibula: interventii asupra: ┌ corp

├ unghi├ ram vertical└ condil

├ ex) retrognatie / prognatie mand cu / fara repozitionarea fragmentelor├ !! interventia asupra mandibulei se practica intotdeauna dupa incheierea cresterii│ ( la ♀ => 18 ani; la ♂ > 20 ani)└ !! cauza de recidiva dupa interv chir daca nu e urmata de trat orto = limba !!

├ aceste anomalii – toate au si o componenta functionala ╘> ┌ musculatura linguala

├ dezechilibrul functional la nivelul buzelor└ o engrama (memorie) pe care nu ai incercat sa o modifici

dezechilibru functional intre musculat linguala si musculat labiala*** in Romania ortodontia a fost adusa de prof Chiru (care a fost chirurg)

61

► Asupra dintilor├ germectomie ( = extractia mugure)├ odontectomie ( = extractie dinte inclus)├ premolarizare cu/fara extractie└ extractia dentara: pt un dinte: ┌ temporar

└ permanent ┬ din seria normala└ supranumerar

○ Extractiile asupra dintilor temporari:││ - daca putem, le evitam – pana spre varsta de permutare fiziologica│ (au rol in masticatie, transmit fortele spre bazele maxilare si rol in cresterea max,│ previn migrarile)├ leziuni traumatice ale dintilor temporari:│ ├ frecvent in zona frontala ± plagi la niv partilor moi / proceselor alveolare│ ├ se pot produce fracturi sau intruzii│ ├ de regula: interventia se adreseaza in primul rand partilor moi si prs alveolare si se scoate│ │ din functie fragmentul interesat (ex: inaltare de ocluzie tranzitorie)│ └ daca e vorba de intruzie => dintele isi poate relua pozitia normala sau nu│ ├ daca nu exista semne de inflamatie locala in timp => dintele se pastreaza│ └ daca nu isi reia pozitia => extractie cu precautie (e atins si dintele definitiv)│ !!! orice extractie realizata inaintea varstei de permutare => necesita mentinator de spatiu !!├ complicatii ale cariei dentare│ ├ dintii temp sunt frecvent afectati de carii=>evolueaza mai repede si se complica mai usor│ │ => risc de a se extinde la mugurele dintelui definitiv│ ├ atitudinea preferata = tratamentul, dar dificultati date de: varsta pacient, nr ↑ de sedinte│ │ de trat, de dificultatea de cooperare si de existenta unor materiale convenabile│ │ momentului in care se afla dintele temporar│ ├ se poate pastra dintele trepanat / deschis│ └ daca nici asa nu se poate => extractie│ Indicatii: ┌ boala de focar => cand se induc infectii de vecinatate│ ├ infectii de vecinatate│ └ cand sunt afectate functiile ADM (masticatia)│ Precautie: extractia M1temp inainte de eruptia M6ani (migreaza mugurele – in locul PM2)├ modificarile numerice (ale dintilor temporari / permanenti)│ – la dintii supranumerari in dentitia temporara (f rar) => extractia numai daca interfera in│ vreun fel cu dezvoltarea dintilor definitivi│ – la dentitia defin – extractiile d temp – in situatiile de anodontie (anod de ILsup, ICinf)│ ├ anodontia de ILsup:│ │ ├ daca cuspidul Cdefin e distal de apexul Ctmp => faci precoce atat extractia│ │ │ ILtmp si Ctmp pt a se favoriza mezializarea Cdefin (din forta lui eruptiva)│ │ └ daca cuspidul Cdefin e mezial de Ctmp => extragi precoce ILsup si mentii│ │ cat mai mult Ctmp ce functioneaza ca un plan inclinat pe care evolueaza│ │ Cpermanent in eruptia lui│ └ pt anodontia de ICinf => acelasi rationament pt ILdefin si Cdefin│ ├ poate fi oricand controlata de orice stomatolog│ └ daca insa e necesar un trat orto => e bine sa fie controlat de un ortodont

62

│ !!! la anodontie – e mai bine sa corectezi axele, pozitia – in timpul eruptiei – pt ca│ prs alveolar are o alta densitate; acolo nu au existat niciodata fibre transseptale =>│ in anodontie dintii nu se mezializeaza (vs extractii) !!!├ modificari ale eruptiei dentare│ ├ dintele temp determina incluzia/ectopia unui dinte permanent => faci extractia dintelui│ │ Temporar ce nu are rizaliza sau are rizaliza cu tipar atipic│ ├ incluzia unui dinte temporar (foarte rar)│ ├ reincluzia unui dinte temporar (frecvent la M2temp inf; mai rar la ceilalti)│ │ - daca nu exista rizaliza – atentie sa nu se smulga si mugurele PM│ └ modificarea axului de eruptie corelat cu diverse anomalii:│ ex) prognatism mandibular in dentitia temporara│ │ ├ daca Iperman sup se formeaza P fata de temporar => temp se extrag precoce│ │ └ daca se formeaza V f de temporar => se mentin cat mai mult posibil│ └ la arcada inf:│ ├ Iperman Oral fata de temp => se mentin cat mai mult│ └ Iperman Vestibular fata de temp => extrag precoce│ Invers cand e prodentie superioara / inocluzie sagitala│ => rationament in f de ax si de locul unde se formeaza dintele perman f de cel temp├ intarzierea permutarii dentare (intarziere generala a varstei dentare)│ ├ de regula cauze generale (endocrine) => tratament combinat (si endocrinolog)│ └ sindroame congenitale (o rezolvam singuri): Down, Disostoza dento-craniana, ...└ extractiile dintilor temporari practicate in timpul extractiei dirijate sau seriate (=de pilotaj)

○ Extractii asupra dintilor definitivi

Exista o conduita terapeutica ┌ conservatoare└ extractionista

> Conservator: orice ar fi, nu se face extractie pt ca:├ dintii sunt zestre genetica├ e o atitudine non-etiologica├ se intrerupe arcada dento-alveolara – ceea ce duce la consecinte parodontale si de│ manifestare a fortelor intra si inter-arcadice├ pt ca de cele mai multe ori o extractie intr-un cadran necesita una simetrica ± pe arcada│ opusa => sacrificiu foarte mare;└ e o interventie ireversibila

> Extractionist: trebuie respectata matricea functionala ( = spatiul care se creeaza intre musculatura externa si cea interna)

├ acest spatiu – ca dimensiune si forma – e dat de echilibrul normal sau patologic intre│ muschii antagonisti si se imprima ca forma si dimensiune pe arcada dento-alveolara╘> acest echilibru trebuie pastrat cu orice pret (nu conteaza daca e normal sau patologic)

=> prin reducere numerica├ rezultat mai stabil├ durata de tratament mai scurta└ mijloacele terapeutice mai simple

63

!!! Regulile dupa care se practica o extractie:1) Dintele care se extrage sa fie cat mai aproape de focarul de incongruenta2) Valoarea biologica a dintelui extras sa fie cat mai mica : (val parodontala,

rezistenta la carie, posibilitatile unui eventual tratament la acel dinte)3) Valoarea estetica a dintelui extras sa fie cat mai mica4) Dintele care se extrage se alege astfel incat corectarea dintilor restanti sa

presupuna o deplasare apicala minima si intr-un ax cat mai corect

→ La maxilarul superior: extractia cel mai frecvent:├ PM1 – cel mai vizat:│ ├ distanta fata de C (focar de incongruenta frecvent)│ ├ de regula are 2 canale│ ├ rezistenta cea mai mica la carie│ └ permite corect intr-un ax cat mai buna a Caninului│ Dezavantaj: infundarea santului naso-genian (“imbatraneste”)├ PM2 sau IL (discutabil)│ ├ IL ┌ aproape de focar│ │ ├ inchiderea spatiului foarte repede│ │ └ valoare odontala < PM2│ └ PM2 ┌ avantaj estetic│ ├ permite creare de spatiu pt zona frontala si posterioara│ └ unii o vad ca cea mai favorabila├ M1 ┌ e frecvent si precoce afectat carios│ └ ofera spatiu pentru zona posterioara, dar si frontala│ (dar ar trebui sa ai o rezerva in existenta M3)├ M2 - foarte rar se extrage└ C – cel mai rar se extrage (niciodata de preferat)

- cand am lua in considerare o extractie de C:├ cand e inclus orizontal si transarcadic (peste linia mediana – apex intr-o

parte a arcadei, iar coroana in cealalta parte)├ cand exista un echil arcadic f stabil, dinti perfect aliniati si spatiu de 0 mm└ ± cand pacientul e “in creierul muntilor”

→ La arcada inferioara:├ ICinf ┌ cel mai frecvent│ ├ bresa se inchide foarte repede│ ├ nu e vizibila in final│ ├ dintele cel mai mic│ └ valoare biologica mica├ PM1 – ofera spatiu pentru C├ PM2 + ceilalti – la fel ca la arcada superioara:├ M1 – cand e compromis si avem M3├ M2 – NU└ C – NU

64

Extractia ca tratament preventiv / interceptiv:

3 conduite:

1) La molarul de 6 ani ( M6ani)├ dinte cu structura precara├ frecvent si precoce afectat carios└ daca e extras in timp util => obtii spatiu pt zona frontala si posterioara=> combatuta, pentru ca:

├ are rol important in echilibrul inter / intra-arcadic├ e un dinte foarte mare – dificil de inchis bresa└ pt ca extractia e facuta precoce => copilul e mentinut timp indelungat fara centru

de crestere + masticatie ↓Extractia M6ani:├ se face la 6 – 8 ani => exista sansa sa fie o deplasare corporeala egala a PM2 si M2│ + inchidere a bresei├ la 8 – 10 ani – apare o inclinare Distala a PM2 si Meziala a M2└ la > 10 ani => apare mezio-inclinare mare a M2

2) Extractia M2 (M12ani)├ ar crea spatiu pt zona laterala└ previne toate accidentele de eruptie ale M3Combatuta:

├ M2 au o valoare dento-parodontala foarte mare (ca si Caninii)└ e preferabil sa nu ne atingem de ei

Cand luam in calcul extractia M2:├ NU interceptiv !!!├ fie nu putem face extractia M3 (decat cu riscul de a leza M2 sau prejudicii f mari)└ cand riscam ca prin extractia M3 sa expunem radicular M2 => alegi M2 pt extract

ex) Disto-inclinare foarte mare a M2sup cant nu exista suport tuberozitar => evolueazavertical M3 si se creeaza suport osos (osul alveolar se creeaza prin eruptia dintelui)

3) Extractia dirijata / seriata / de pilotaj Hunter-Hotz (este cea mai pertinenta)- se face pe parcursul a mai multi ani ( => trebuie sa poti avea in dispensarizare pacientul)- are 4 etape:

├ et I – in dentitia temporara: - extragi ILtmp => faci spatiu pt ICperman├ et II – extrag Ctmp => faci spatiu pt ILperman├ et III – extrag M1tmp => spatiu pt PM1└ et IV – extrag PM1 => spatiu pt C si PM2

- dureaza cam intre 7 – 11 ani- e legat de tine: daca nu faci toate etapele => dezastru

!!! de retinut !!! – semnal de alarma pentru incongruenta dento-alveolara:└ observatie facuta de Nance: Atunci cand exista un deficit de spatiu de ≈ 2mm in arcada

superioara in dentitia mixta sau de 3mm in arcada inf in dentitia mixta => poate sa fie compensat in permutarea dentara completa; - ce depaseste acest nivel => incongruenta cu inghesuire

65

!!! regula de luat in considerare !!!└ daca e un pacient cu incongruenta cu inghesuire – daca consideram ca s-ar putea sa aiba

nevoie de aparat => NU faci extractiile (creezi dezechilibru)

Intrebari si raspunsuri (la finalul cursului):

● pentru a putea valorifica un rest radicular subgingival:├ se pun 2 inele pe dintii limitanti invecinati restului├ tratament corect al restului radicular cu apex sigilat├ intra-radicular – cimentezi un carlig├ aplici arc rigid intre inelele dintilor invecinati (nedeformabil)└ ancoram de la carligul cimentat intraradicular la arc (direct sau pe carlig sudat) o

tractiune elastica=> pana iese 1 – 2 mm├ stabilizezi si imobilizezi 1 – 2 luni pt a se restructura osul└ apoi faci RCR (cu limite / adaptare marginala corecta)- depinde de lungimea radacinii

└ daca nu ai parghie suficienta – poti face transfixatie (introduci o tija care se ducedincolo de apex)

=> sa nu ai o parghie extraalveolara mult mai mare decat cea intraalveolara

● orice tratament de restaurara => trebuie gandit astfel incat sa iti lasi o solutie ulterioara !!

● in ortodontie, cu cat creste varsta pacientului, cu atat:└ forta trebuie sa aiba: ┌ intensitate minima (slabe)

└ amplitudine maxima (bratul fortei sa fie lung)Amplitudinea: = aria dintre cele 2 pozitii (activa / pasiva) a elementului de actiune (resort)=> miscare mai fiziologica: mai rapida, cu restructurare osoasa cat mai aproape de optim

66

CURS 11(ultimul curs)

APARATELE SI FORTELE EXTRAORALE

= aparate ortopedice

- zonele lor de sprijin = in afara cav bucale: ┌ la nivelul coloanei cervicale└ in reg cranio-faciala

╘> daca se aplica o forta => nu se modifica => se pot folosi forte de intensitate foarte mare

Dispozitive extraorale - cele mai folosite:├ Headgear├ Masca faciala Delaire└ Barbita + capelina (prescurtare: b+c)

Forte extraorale:- in functie de: ┌ sens: forta ┌ postero-anterioara (masca Delaire)

│ └ antero-posterioara (headgear, b+c)└ intensitate: ┌ ortodontice: 50 – 100g => produc deplasari dentare

└ ortopedice: 250 – 100g => produc modificari ale bazelor osoase- roluri ┌ pt mentinerea unei situatii existente la niv arcadei dent (ex pt mentinerea sp pt M6ani in

│ Cazurile de pierdere a Mtemp – aparat cu tubusoare)├ pt a impiedica mezializarea M6ani fiziologica (cand se pierd Mtemp – leeway-space-ul│ disponibil se imparte pt alinierea zonei frontale si zonei laterale => il vom folosi pt│ alinierea zonei frontale├ deplasari active dentare – headgear pe M6ani – purtat o per mai mare + forta mai mare├ deplasari ale intregii arcade ( distal / mezial)├ intarirea colajului - pt prevenirea deplas zonei de sprijin intraoral pe parcursul trat orto└ modificari la nivel scheletal – franarea / stimularea cresterii max / mand

- problema = cooperarea pacientului

- partile componente ale aparatelor extraorale:├ rezistenta stabila (zona de sprijin) ┌ regiunea cervicala│ └ regiunea cranio-faciala├ rezistenta mobila ┌ M6ani│ ├ regiunea I – C│ └ maxilarul in totalitate└ elemente declansatoare de forte: ┌ benzi elastice

└ inele de cauciuc

1) HEADGEAR

67

- unul din cele mai folosite dispozitive extraorale- poate fi folosit: ┌ singur

└ asociat cu aparate fixe sau functionale (cel mai frecvent)- parti componente :

├ a) dispozitiv extraoral: ┌ banda│ ├ capelina│ └ banda si capelina├ b) element metalic: arc facial – transfera forta extraorala la punctul de aplicare intraoral└ c) element declansator de forta

a) Dispozitiv extraoral├ in functie de regiunea anatomica utilizata, poate fi:│ ├ cervical (banda) = low-pull (cu tractiune joasa)│ ├ parietal (capelina) = high-pull (tractiune inalta)│ └ directie orizontala (b+c) = medium-pull└ alegand zona de sprijin => aleg directia de actiune => rezulta efectul maxim

b) Arcul facial:- componente: 2 arcuri unite in zona anterioara (arc intraoral si arc extraoral)

├ arc intraoral ┌ sarma de 1 – 1.5mm│ ├ se introduce in tubusoare care se gasesc la nivelul:│ │ ├ inelelor de pe M1sup (cu 2 orif sau 3 = pt arcul principal +│ │ │ + secundar + pt arcul facial)│ │ ├ maselor ocluzale de la aparatele functionale│ │ └ unei gutiere totale maxilare (se retrudeaza arcada max in│ │ totalitate si / sau max)│ ├ pt ca arcul sa fie stabil in tubusor, trebuie prevazut cu un stop;│ │ acesta poate fi o bucata de sarma sudata pe arc la un anumit│ │ nivel/indoitura a arcului (in V, in baioneta)│ │ ├ prefabricata => alegem arcul in f de dimens dorita│ │ └ medicul face indoitura => necesar clesti f puternici│ │ ( mai putin folosit)│ ├ arcul este paralel cu arcada; nu vine in contact cu ea => spatiu de│ │ 5 – 8 mm intre arc si I (pe masura ce se distalizeaza M, arcul│ │ se apropie de dinti + pe dinti pot exista bracket-uri=>necesita │ │ o distalizare si mai mare)│ └ vine interlabial└ arc extraoral┌ portiune ext

├ urmareste conturul obrazului la distanta├ capatul este indoit sub forma de carlig de care se va agata│ tractiunea elastica├ mai gros: 1.5 – 2 mm├ de lungimi diferite ┐=> in functie de ele => efectul e diferit└ directii diferite ┘

68

In functie de unghiul format de tractiunile extraorale cu planul de ocluzie => 3 tipuri de actiuni├ I= tractiune orizontala (unghi = ± 5º) → miscari strict in plan orizontal├ II= tractiune joasa (sub PO ~ 20º) → miscari in plan oriz + egresiune (vertical)│ => la pacienti hipodivergenti└ III= tractiune inalta (deasupra PO ~ 40º) → miscari oriz + ingresiune (la Hiperdivergent)

Zona de sprijin:├ poate fi ┌ M6ani│ └ maxilarul in totalitate├ momentul fortei = raportul dintre forta si centrul de rezistenta al dintilor / maxilarului│ └> M1sup = la trifurcatia radacinilor└ daca forta trece ┌ prin centrul de rezistenta => deplas corporeala (miscare de translatie)

├ sub centrul de rezist => inclina cor spre D (rot in sensul acelor de ceas)└ deasupra centr de rezist => radacina spre D (rot in sens invers ace ceas)

c) Elemente declansatoare de forta:├ forta e data de actiunea de intindere a elementului elastic└ dispoz folos ┌ inele de cauciuc (forta e determ de tipul, lung, gros elasticului)

└ inele de siguranta (din plastic; cu resort; cu orif care sunt numerotate si se schimba pe parcursul tratam pt a schimba

forta=>avantaj: daca se aplica o forta prea mare => dispozitivul se desface => ↓ accid ├ forta se masoara cu ajutorul dinamometrului├ forta se stabileste in functie de scop:│ ├ asupra max => forte mari ( ~ 1000g de fiecare parte)│ ├ pt mentinerea ancorajului = 300 – 500g│ └ pt deplasari dentare active = 500g└ durata de purtare difera: ┌ pt mentinerea spatiului: 8h/zi (noaptea)

├ pt intarirea ancorajului: 10h/zi└ pt deplas dentare active: 12 – 19h/zi

- arcul facial cu tractiune inalta se poate folosi si asociat cu un activator( cu tubusoare in masa interocluzala si cu anse de torque)

2) MASCA DELAIRE

69

- creeaza forte care determina deplasarea maxilarului si a dintilor arcadei superioare spre anterior, asa cum este nevoie in anomalii Cls III cu deficit de crestere a maxilarului (pseudoprognatism)

- parti componente:├ rezistenta stabila ┌ o pelota frontala ┐ unite printr-un cadru metalic │ (masca pr-zisa) ├ o barbita ┘ │ ├ cadru metalic ┌ format din 2 bare laterale care urmeaza│ │ │ conturul fetei, la dist de partile moi│ │ └ barele laterale sunt unite in zona comisurii│ │ printr-o bara transvers situata prelabial│ │ si prevaz cu butoni de care se agata│ │ inelele elastice│ ├ de obicei prefabricata (cu suruburi laterale pt adaptare la pacient)│ └ sunt foarte bune, dar trebuie purtate├ rezistenta mobila ┌ maxilar (dispozitiv fix cu componente groase)│ └ arcada sup (gutiera groasa / placa ancorata pe gutiere)│ └ Gutiera – avantaje : ┌ realizeaza un bloc din toata arcada│ └ inalta ocluzia (favor in oclz inversa)│ └> cu carlige speciale└ forta : data de inele de cauciuc

- actiune: ┌ activeaza sutura pterigo-maxilara si palato-maxilara, deplasand maxil spre ant└ prin sprijinul de la nivelul mandibulei – ii franeaza cresterea

- actiune ortopedica (asupra osului): la copiii de 6 – 8 ani- efect mai redus asupra maxilarului; mai mult deplaseaza arcada spre ant: la 9 – 10 ani- trebuie captusite ~ la 2 sedinte

3) BARBITA CU CAPELINA

- pot fi prefabricate- rol: franarea cresterii mandibulei → convenabil deoarece cresterea este determinata genetic

(deplas mand spre post) in prognatismul anatomic- dispozitiv strict extraoral (poate fi purtat in asociere cu un aparat intraoral)- utila in: ┌ prognatism functional

└ modificari de ax ale incisivilor- utilizare: - inaltari de ocluzie (gutiera) si ajutata de barbita cu capelina => deplaseaza mand

spre posterior (mai mult o educare musculara)

- THE END ☺ -

70

71