Morfopatologie

Cursul 4. INFLAMATIA

Inflamatia reprezinta raspunsul vasculo-mezenchimal complex la actiunea vulnerabila a unor agenti de mediu ( endogeni sau exogeni). Este o modalitate de aparare a organismului cu scop de lichidare a factorului causal si de refacere a tesuturilor afectate. Cauzele se grupeaza in:I. Factori fiziciII. Factori chimiciIII. Factori biologici

I. Factori fizici : energia electrica radiatia ionizanta temperaturi externe actiunea mecanicaII. Factori chimici: substante organice si minerale toxine endogeneIII. Factori biologici : virusuri bacteria paraziti..etc

Semnele clinice ale inflamatiei: tumefierea hipertermia locala durerea hiperemia scaderea functiei

Hiperemia si T crescuta a zonei afectate apar datorita cresterii fluxului sanguin in zona inflamata. Tumefactia este consecinta acumularii lichidului inflamator. Durerea este rezultatul actiunii substantelor biologice asupra terminatiilor nervoase. Morfologia inflamatiei Procesul inflamator este un process universal cu 3 faze succesive.1. Faza alterativa se manifesta morfolofic prin leziuni distrofice si necrotice a tesuturilor. Leziunea poate fi determinate fie de actiunea directa a factorului causal(arsura), fie de actiunea mediate a factorului causal. In aceasta faza a inflamatiei se produce eliberarea unor substante biologic active (mediatori ai inflamatiei)2. Faza exudativa process complex de formare a lichidului inflamator, lichid care poarta denumirea de exudat. Exudatul provine din sange,limfa si din celulele locale a tesutului din zona afectata. Insa principalele componente ale exudatului au provenienta hematica. Formarea exudatului este rezultatul unor reactii celulare si nitrocirculatorii.

Exudatul are 2 parti componente: partea lichidiana = apa si proteine plasmatice (albumine, globuline, fibrinogen) partea celulara = celule de provenienta hepatica, leucocite,limfocite,monocite,eritrocite cat si celule ale tesutului afectat(epiteliale, mezoteliale si macrofage)

Depasirea valorilor normale de trecere a lichidului din reteaua capilara in interstitiu,consecutive cresterii permeabilitatii vaculare poarte nenumirea de exudatie.Componenta exudatului este apropiata de cea a plasmei, contine o cantitate mare de proteine plasmatice. In exudat, sub actiunea tromboplastinei tisulare, intr-o perioada scurta de timp, fibrinogenul se transforma in fibrina. Exudatul se deosebeste de transudat, care este un proces de trecere excesiva a lichidului in tesuturi, in vase cu permeabilitate ridicata. Exudatul reprezentand cresterea presiunii hidrostatice sau scaderea presiunii osmotice. Exudatul are un rol pozitiv deoarece asigura scaderea activitatii agentului vulnerant prin diluarea acestuia, prin accelerarea drenajului, precum si in inundatia cu plasma, ce contine elemente cu rol de protective(proteine).

3. Faza proliferative este faza finala a inflamatiei acute. La nivelul focarului inflamator se observa proliferarea tesutului conjunctiv, a limfocitelor B si T, precum si a celulelor tesutului in care a avut loc procesul inflamator (celule epiteliale si mezoteliale). Simultan se produce diferentierea si transformarea celulara. Ulterior celulele tesutului conjuctiv se vor diferentia in fibroblaste si glicozominoglicani. Prin consecinta in fazele finale ale inflamatiei frecvent se observa aparitia tesutului conjunctiv.

Clasificarea inflamatiilora) in functie de predominarea fazelor procesului inflamator : alterativa exudativa proliferativa

b) in functie de durata si de evolutie, inflamatia este: acuta( sub 60 de zile) subacuta (nu depaseste 6 luni) cronica ( peste 6 luni ani)

c) in functie de localizarea la nivelul organismului: parenchimatoasa interstitiala mixta

d) in functie de tipul reactiei tisulare: specifica nespecifica

Inflamatia alterativa Predomina faza alterative care este caracterizata prin modificari distrofice si necrotice. Dupa evolutie, acest tip de inflamatie face parte din categoria inflamatiilor acute. Iar dupa localizare este o inflamatie parenchimatoasa. Ex: encefalita virala, poliomelita, hepatita acuta virala, ulcer gastric acut, miocardita alterativa

Inflamatia exudativa Se caracterizeaza prin predominarea reactiilor vasculare a retelei de microcirculatie cu formarea exudatului, in timp ce procesele proliferative si alterative sunt mai estompate. In functie de caracterul lichidului inflamator, inflamatia exudativa poate fi : seroasa hemoragica fibrinoasa purulenta catarala mixta

Inflamatia seroasa se caracterizeaza prin formarea unui exudat ce contine proteine si o mica cantitate de celule. Morfologia exudatului serios este un lichid ovalescent galbui, ce contine albumin,globuline, limfocite si un numar mic de leucocite, celule mezoteliale si epiteliale. Exudatul seros este asemanator macroscopic transudatului. In cavitatile seroase exudatul poate fi deosebit prin starea seroaselor. Astfel ca in cazul exudatului vom avea toate semnele unei inflamatii acute iar in cazul transudatului semnele stazei sanguine.

Inflamatia hemoragica care se caracterizeaza prin formarea unui exudat cu continut bogat in eritrocite. Mecanismul de producere este strans legat de cresterea brusca a permeabilitatii capilarelor cu diapedeza eritrocitara marcata si diapedeza celulara scazuta. Inflamatia fibrinoasa se caracterizeaza prin formarea unui exudat cu continut crescut de fibrinogen, care in zona afectata se transforma in fibrina. Acest process de transformare este favorizat de eliberarea in zona de necroza a unor cantitati mari de tromboplastina. Evolutia inflamatiei este acuta dar uneori in cadrul tuberculozei poate avea caracter cronic. Se localizeaza pe mucoase si seroase, precum si la nivel pulmonar. Pe suprafata acestora apare o membrana cenusiu-albicioasa, membrana ce poate fi mai mult mai mai putin aderenta de tesuturile adiacente , in functie de profunzimea necrozei precum si de tipul mucoasei.

Inflamatia pseudomembranoasa(difterica) este una din variantele inflamatiei fibrinoase si se produce in cazul necrozei profunde a mucoasei cavitatii bucale, a mucoasei faringiene, epiglotei si colului uterin.

Inflamatia purulenta, caracterizata printr-un exudat cu pondere mare de leucocite care impreuna cu partea lichidiana a exudatului formeaza puroiul. Din componenta puroiului mai fac parte limfocitele,macrofagele, celulele necrozate ale tesutului afectat. In puroi de regula se pune in evident flora microbiana ( coci patogeni). Macroscopic exudatul purulent reprezinta o substanta cremoasa,tulbure, galben-verzuie si fetida.

In functie de localizare si gradul de raspandire se descriu urmatoarele tipuri de inflamatie purulenta: abces empiem flegmon furuncul septico-piemia ( repr. varianta generalizata) Flegmonul este o inflamatie purulenta a tesutului lax(adipos,subcutanat, muscular, retroperitoneal) sau a peretelui organelor cavitare ( stomac, apendice,intestin, vezicula biliara) Ex: palaniiu- inflamatie acuta purulenta a tesutului subcutanat al degetuluiFlegnomul cervical reprezinta o inflamatie acuta purulenta a tesutului lax, al gatului secundara a unor afectiuni secundare de la nivelul masivului facial. flegmonul cervical MOALE si DUR.

Mediastinita este o inflamatie purulenta de la nivelul mediastinului si poate fi mediastinita anterioara sau mediastinita posterioara.

Paranefrita este inflamatia acuta purulenta a tesutului perirenal. Fiind in mare parte complicatia unei nefrite purulente, infarct renal septic sau tumorilor renale in stadii avansate.

Parametrita este o inflamatie acuta purulenta a tesutului periuterin ce apare ca o complicatie a avortului septic, a nasterii septic sau a tumorilor in faze finale.

ABCESUL

Inflamatie acuta pulmonara cu degradarea septic a tesutului si formarea unei cavitati pline cu exudat purulent. Acesta poate fi acut sau cronic. Peretele unui abces acut este construit din tesuturile organului in care acesta se localizeaza. Macroscopic peretele este antractuos,neregulat, cu limite astructurate. Dupa o anumita perioada abcesul devine nelimitat print-un strat de tesut grandular denumit membrana piogena. Acest strat este bine vascularizat. Prin grosimea membranei piogene se produce migrarea intense a leucocitelor spre focarul inflamator. Fata exeterioara a acestei membrane este alcatuita din fibre conjunctive orientate spre tesuturile neafectate iar fata interna este formata din tesut granular si din mase purulente.

EMPIEMUL

Reprezinta o inflamatie purulenta caracterizata prin acumularea exudatului purulent in cavitatile naturale. Empiemul pleural poate fi consecinta extinderii procesului inflamator de la nivelul organelor din vecinatate. Poate fi rezultatul patrunderii florei microbiene pe cale hematogena sau poate fi o urmare a unui infarct pulmonar septic. Empiemul peritoneal reprezinta manifestarea morfologica extrema a peritonitei purulente putand fii secundar unor afectiuni ca: apendicita purulenta, colecistita purulenta, ulcerul gastric perforat. infarct intestinal sau tumori ale tubului digestiv. empiemul pericardic.

Inflamatia exudativa catarala se observa la nivelul mucoaselor, se caracterizeaza prin cantitati mari de exudat pe suprafata mucoaselor. Exudatul poate fi seros sau seromucos fiind prezente si epiteliile celulelor scuamate.

Inflamatia exudativa mixta se constata in cazul in care peste un tip de exudat se suprapun altele , inflamatia steropurulenta, inflamatia fibrinopurulenta..etc. Substituirea inflamatiei exudative se observa dupa patrunderea unui nou agent etiologic sau dupa modificarea reactivitatii organimului. Se produce initial o pleurita seroasa si daca apare un agent microbian pleurita seropurulenta.

Diferenta dintre inflamatiile specifice si nespecifice sunt: Cele nespecifice sunt de tip exudativ, cu manifestari morfologice necaracterizate printr-un anumit agent causal, cu evolutie acuta. Spre deosebire de acestea cele specific au evolutie cronica, sunt caracterizate prin si prezinta semne.

TUBERCULOZA prototipul inflamatiei specifice. Agentul cauzal a fost descoperit de Robert Koch. El este un bacil acid-alcoolo-rezitent si contine lipide, proteine si polizaharide. Exista o forma exudativa si o forma productiv-proliferativa a inflamatiei tuberculoase.

Forma exudativa = determinata de patrunderea pentru prima data a bacilului Koch in organism , care determina aparitia in locul de patrundere a unui exudat fibrino-leucocitar. Forma productiv-proliferativa = se caracterizeaza prin aparitia foliculului tuberculos. Acest folicul, alaturi de necroza de cazeificare formeaza substratul morfologic specific tuberculos.

Folicului TBC a fost descris de Koster ca fiind o formatiune nodulara care poate fi vizibila numai microscopic si are o componenta urmatoarele celule: celule epitelioide celule gigante LangHans limfocite, situate la periferia foliculului tuberculos

Tipuri macroscopice de leziuni tuberculoase:1. Leziuni nodular (tuberculi)a) tuberculi miliari sunt substratul morfologic in tuberculoza miliara acuta. Tuberculii miliari rezulta din diseminarea sanguina a bacilului Koch, de unde rezulta nodule mici de 1-2mm, centrati de cazeum si separate de parenchim pulmonar normal. b) tuberculi policiclici sunt substratul morphologic in bronchopneumonia tuberculoasa. Acestia rezulta din diseminarea bronsica a bacilului Koch, de unde rezulta nodule mai mari, multipli cu margini regulate, centrati de bronhii si separate de parenchim pulmonar normal.c) nodul simplu tuberculos acesta are ca prototip focarul Ghon, care este leziunea initiala a primei reflectii tuberculoase sau focarul Assmann, care este tensiunea de debut a tuberculoasei secundare. Acest nodul este o leziune nodular cu diametrul de 1-2cm, de culoare galben-cenusiu si cu centru cazeificat.d) Tubercom leziune nodular incapsulata cu diametrul de 3-4cm, ce contine cazeum stratificat si calcificat. El este o leziune cronica, cu aspect pseudotumoral.2. Leziuni tuberculoase difuze Ele se prezinta diferit dupa localizare, astfel ca in organele parenchimatoase se prezinta ca infiltrate apical sau pneumonie cazeoasa. Pneumonia cazeoasa apare ca o arie extinsa de necroza cazeoasa ce afecteaza un lob pulmonar in intregime. In cavitatile seroase ( revarsatele seroase din cavitatile pleurale, pericardice si leptomeninge) , in tubercolita seroasa se produce un exudat bogat in fibrina si se gasesc tuberculi militari diseminati pe suprafetele seroase.

3. Leziuni ulcerateSe formeaza prin eliminarea materialului cazeos rezultand caverne in organele parenchimatoase si ulceratii pe suprafate cutanate si mucoase. Cavernele au un aspect variat dupa cum sunt : recente, au un aspect de pierdere de substanta cu pereti subtiri acoperiti de cazeum vechi, se prezinta ca o pierdere de substanta cu pereti grosi, fibrosi, cu suprafate curate rezultata prin eliminarea completa a cazeumului. Ulceratiile apar ca pierderi de substanta cu margini neregulate si baza acoperita cu depozite galbui de cazeum. ( ex: ileita TBC)

Caile de diseminare ale inflamatiei tuberculoase:I. Extensie din aproape in aproapeII. Extensie limfatica care este specifica primoinflamatiei tuberculoaseIII. Cale de diseminare hematogena bacilul Koch patrunde in sangeIV. Cale de diseminare endocanaliculara bronsica

Modificari secundare ale tesutului de granulatie tuberculos:a. Ramolita ( abcesul tuberculos rece) In tuberculoza exudativ cazeoasa destul de frecvent are loc o inmuiere si lichefiere a maselor cazeoase iar dupa ce masele se acopera cu o capsula fibroasa apare un abces tuberculos rece. Abcesul tuberculos difera de abcesul bacterian prin faptul ca nu contine mase cazeoase de aspect laptos. Cea de a doua diferenta consta in faptul ca nu prezinta hiperemie periferica.b. Cavena Apare prin golirea maselor de cazeum la suprafata corpului prin canale naturale organismului. ( ex: cale bronsica, caile urinare sau digestive). Golirea se poate produce si prin efractie tisulara, cavitatea rezultata numindu-se cavene. Sediul cel mai frecvent al cavenelor este plamanul iar traiectul de eliminare a maselor cazeoase la suprafata cu distrugerea tesutului din jur poata denumirea de Fistula.c. Calcificarea Necroza de calcificare se poate incarca cu saruri de Ca capatand aspect cretos asemanator mortarului.

Stadializarea si diseminarea tuberculozei:Din punct de vedere clinic, imagistic si anatomopatologic, tuberculoza prezinta 2 perioade evolutive: perioada primara perioada postprimara (secundara)

TUBERCULOZA PRIMARA Din aceasta categorie fac parte complexul primar , care este constituit din afect primar, limfadenita si adenopatie satelita, si diseminari pe cale limfogena , canaliculara si hematogena. Macroscopic afectul primar este un nodul de 1 1,5 cm, bine delimitat, se situeaza subpleural in portiunea inferioara a lobilor superiori sau in cea superioara a lobilor inferiori pulmonari.

TUBERCULOZA SECUNDARA Apare prin reactivarea focarelor TBC din perioada primara ( o reinfectare endogena) suprainfectarea unui focar TBC biologic activ, reinfectia exogena cu b.Koch care se grefeaza pe un organism cu tuberculoza vindecata. Perioada secundara se caracterizeaza prin aparitia tuberculozei de organ. In aceasta perioada putem gasi localizari la nivel pulmonar ( fitizia pulmonara), la nivelul articulariilor, la nivelul tubului digestive, a carilor urinare, rinichiuui, SNC si la nivel dermic.

SIFILISUL Este produs de o spirochete palida Treponema palidium- un microorganism spiralat, foarte mobil care se raspandeste rapid in organism. Calea de infectare cea mai frecventa este cea genital, rareori poate fi si bucala, ori la nivelul pielii. Evolutia sifilisului este definitive in functie de momentul infectarii. Din acest punct de vedere deosebim sifilisul congenital (mama-fat) si sifilisul dobandit. Sifilisul dobandit evolueaza in 3 stadii: primar, secundar, tertiar.

Sifilisul primar apare dupa o incubatie de aproape 3 saptamani. Leziunea initiala care corespunde cu locul de patrundere a factorului etiologic se numeste ancru de inoculare ( ancru dur, afect primar). Macroscopic sacrul dur se caracterizeaza printr-o ulceratie superficial, rotunda ( ovalara) cu diametrul de cativa mm pana la 1,5 cm, nedureroasa, cu margini netede si fundul curat, avand culoarea rosu inchis si consistenta ferma. Dupa aproximativ 3 saptamani ancrul se vindeca fara cicatrice.

Sifilisul secundar apare la 6-10 saptamani de la ancru si se caracterizeaza prin leziuni generalizate ale pielii si mucoaselor. Aceste leziuni ale pielii si mucoaselor poseda denumirea de silfide cutanate: rozeola (pata roscata localizata predominant pe torace) silfida papuloasa silfida psoriaziforma silfida mucoasa

In sifilisul secundar mai apare alovegia focala sau difuza si mocropoliadenopatia.

Sifilisul tertiar apare in medie la 3-5 ani de la sancru, leziunea caracteristica fiind goma sifilitica. Aceasta leziune evolueaza in 4 stadii: goma cruda (avand o consistenta elastica, cu aspect de castana cruda) goma ramolita (lichefierea centrului leziunii) goma ulcerate ( cand are loc aparitia unei ulceratii extinse) goma cicatriciala ( cand are loc convertirea in locul gomei a unei cicatrici retractile mutilante)

Sifilisul congenital rezulta prin transmiterea trans-placentara de la mama la fat a treponemelor si are urmatoarele consecinte: avortul spontan, datorita leziunilor severe care afecteaza toate organele fatului sifilisul perianal sifilisul congenital tradiv

1