curs

OBEZITATEA

Dr. Corina Lichiardopol

1

OBEZITATEA dr. Corina Lichiardopol

OBEZITATEA• Definiţie – acumulare excesivă de ţesut adipos cu consecinţe detrimentale asupra

stării de sănătate (cardiovasculare, metabolice, endocrine, osteoarticulare, digestive, creşterea riscului de cancer de sân, colon, endometru şi prostată)

• Obezitatea reprezintă fenotipul de “supravieţuitor” într-un mediu ce oferă o plenitudine de resurse

2


• Prevalenţă în creştere, mai ales în rândul copiilor şi adolescenţilor

3


1998 – WHO designated obesity as a global epidemic affecting adults and children• 7% of current world population is obese• 14-21% overweight• In children and adolescents

US 1999-2000 (NHANES)- overweight – 20.6% of 2-5 year old children

- 30.3% of 6-11 year old children and adolescents (21.5% African Americans, 21.8% Hispanic, 12.3% non Hispanic white) - obese – 15.5% of children and adolescents

Europe- Obese and overweight - 10-20% in Northern Europe

- 20-40% in Southern and Western EuropeAustralia

- Overweight – 15%- Obese – 5%

Middle East overweight 7%North Africa overweight 8%Latin America and the Caribbean overweight 4.5-7% 4


Definition• BMI = height (cm) / weight (kg)2

• Adults (NHLBI, 1998)- overweight 25-29.9 kg/m2

- obese > 30 kg/m2

• Children and adolescents- overweight BMI> 85th percentile for age and sex- obese BMI> 95th percentile for age and sex

• Since 2002 growth charts include BMI for age 2-19• IOTF – overweight BMI>91%

- obesity BMI> 99%• Obesity increases risks

– 6-7% for all cause mortality– 12-17% for CVD– 30—52% for diabetes

• 50-70% of obese subjects have the metabolic syndrome• Severely obese young adults (BMI>45 kg/m2) have a reduced life expectancy of 5-20

years5


Pediatric Obesity

• Increased morbidity in adulthood

• 60% of overweight children have at least one cardiovascular risk factor

comparatively with 10% in normal children

• 25% of overweight children have two or more cardiovascular risk factors

(clustering)

• Childhood obesity and especially adolescent obesity are predictive for adult

obesity; obese children have a 62-98% chance of being obese at 35 years

• Adults who were obese as children have higher rates of obesity and its sequlae

• Increased incidence of comorbidities in obese youth suggest that this generation

may be the first to live shorter

6


Metabolic syndrome- atherogenic dyslipidemia- elevated BP- elevated plasma glucose- prothrombotic state- proinflammatory state

Adult criteria

AACE (2003) IDF (2005)

BMI > 25kg/m2 Increased WC – Europeans - men 94cm - women 80cmPlus any 2 of the following

TG > 150mg/dL andHDL-C < 40mg/dL (men) < 50mg/dL (women)

TG > 150mg/dL or on TG RxHDL-C < 40mg/dL (men) < 50mg/dL (women) or on HDL-C Rx

BP > 130/85mmHg BP > 130/85mmHgOr on hypertension Rx

IGT or IFG (but not diabetes) > 100mg/ dL (includes diabetes)

7


Metabolic syndrome in children and adolescents-three or more of the following criteria for age, gender, ethnicity

– BMI above the 97th percentile (BMI Z-score > 2)– TG level above the 95th percentile– HDL cholesterol below the 95th percentile – Systolic or dyastolic BP above 95th percentile – Impaired glucose tolerance (as defined by ADA)

- 20-50% of obese children and adolescents• BMI > 85th percentile

Postprandial glucose > 140mg/dL; fasting glucose > 110mg/dL

• ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2006Screening for diabetes in children and adolescents

- FPG- OGTT in subjects with IFG- After ten years or in puberty; repeat at 2 years intervals 8

Disorders of growth and puberty

• Precocious maturation - bone age > chronologic age (3 months)

• Earlier menarche in girls and delayed maturation in boys (leptin, aromatase)

• The ’’thrifty gene hypothesis’’ – evolutionary pressure for decreased energy expenditure and reproductive advantage now confer disadvantage because of food abundance and physical inactivity

• Hyperandrogenemia during pubertal transition in girls PCOS

- HA induces GnRH resistance to negative feedback

- LH

- Hyperinsulinemia – cogonadotropin with LH induces increased androgen production, decrease SHBG, free testosterone


9


Obezitatea şi riscul cardiovascular

HTA• Fiecare kg în plus creşte riscul de

apariţie a HTA cu 4,4%• Reducerea greutăţii cu 6,8kg reduce

riscul de HTA cu 28% Dislipidemia

• Cresc: colesterolul, TG, LDL şi scade HDL Hiperinsulinemia

• Creşterea adipozităţii centrale se asociază cu insulinorezistenţă, hiperinsulinemie• Creşterea AGL determină ţesutul muscular să utilizeze grăsimi în detrimentul

glucozei, creşte stressul oxidativ, este implicată în disfuncţia endotelială• Creşterea citokinelor inflamatorii (IL-6) împiedică acţiunea glucozei în diverse

ţesuturi Boala coronariană

• Fiecare kg în plus creşte riscul de boală coronariană cu 3,1% 10


Obezitatea şi DZ tip II• Aproximativ 200 milioane de oameni cu diabet; numărul lor va creşte la peste 300

milioane în 2025• 64-74% din cazurile de diabet ar fi putut să nu apară dacă BMI ar fi fost sub

25kg/m2

• Supraponderalitatea creşte riscul de diabet de 8 oriiar obezitatea - (< 35kg/m2) de 20 ori

- (>35kg/m2) de 40 ori• Creşterea circumferinţei abdominale >102cm (94cm) la bărbaţi şi > 88cm (80cm)

la femei creşte riscul de DZ II de 4,5 respectiv 3,8 ori

11

Physiopathology of obesity complications

Insulin resistance

1. The portal/visceral hypothesis – increased visceral adiposity

FFA

- Impaired insulin action (Randle effect) (decreased muscle glucose uptake, hepatic production of hepatic glucose and VLDL)

- glucose stimulated insulin secretion- lipotoxic effect on β pancreatic cells

2. The ectopic fat storage syndrome - lipid storage in liver, skeletal muscle, β cells

- increased fat cell size


12


Obezitatea şi riscul de cancer• Obezitatea creşte riscul de cancer mamar;• 34-56% din cazurile de cancer endometrial sunt atribuite obezităţii• Obezitatea creşte riscul de cancer de colon la bărbaţi

- creşterea circumferinţei abdominale este factor independent de risc

• Obezitatea creşte riscul de cancer renal, cancer prostatic

13


Obezitatea – risc crescut pentru:

• Litiază biliară – obezitatea creşte riscul de 3 x

• Tulburări respiratorii

- 50% din obezi > 40kg/m2 au apnee în somn - hipoventilaţie (boala restrictivă pulmonară)

- dispnee

- creşte riscul de astm

• Osteoartrită - efect mecanic

- efect sistemic

• Cataractă – datorită creşterii TA, insulinorezistenţei

• Creşterea mortalităţii – obezitatea creşte riscul de 40-60ori14


Etiologia obezităţii

• Dezechilibre între aportul energetic şi

consumul de energie

• UCP1 este o proteină de pe membrana

internă a mitocondriei ce determină

pierderea energiei stocate (gradient de

protoni) sub formă de căldură

15


Etiologia obezităţii

• Creierul controlează consumul energetic

- MSH acţionând pe MC4R mediază termogeneza indusă de dietă

- efectorul este SNS ce inervează ţesutul adipos brun

• Insulina şi cortizolul stimulează lipoproteinlipaza (LPL) în adipocit (stocarea TG);

LPL este inhibată de T, GH, CA, TNF

• Hormone sensitive lipase (HSL)

- lipoliză

- stimulată de CA

- inhibată de insulină

16


Homeostazia energetică – reglată de SNC

• Semnale aferente (hormonii secretaţi ca răspuns la statusul metabolic)

- negativează balanţa energetică: - GLP-1 - leptină - CCK - insulină - leptină - PYY

- Ghrelin - orexigen - GC – induc creşterea apetitului şi

creşterea masei adipoase

• Semnale eferente – principalii efectori – SNS şi PS

- activarea axei corticotrope – balanţă pozitivă- axa tiroidiană – creşte rata metabolică- axa somatotropă – lipoliză, anabolism proteic- axa gonadotropă – balanţă negativă 17


Peptidele orexigene• NPY, opioidele centrale, endocanabinoizii – acţionează pe receptorii CB1,

hipocretine/ orexine, AgRP Peptidele anorexigene

• MSH, CRH, urocortina, neurotensina, GLP-1, CART

18


Etiologia obezităţiiGenetic factors

• 430genes, markers and chromosomal regions (except Y chromosome)• 35 genomic regions with quantitative trait loci• Genetic variation explains 30-50% of the tendency towards obesity• Genetic causes (< 5% of cases)

- mutations of genes coding for leptin, leptin receptor POMC, PC1, MCR3, MCR4 (4%)• Syndromic obesity: Prader Willi syndrome, Bardet Biedl syndrome

Endocrine disorders with decreased growth and energy expenditure• GH deficiency • T2DM• Thyroid hormone deficiency • Pseudohypoparathyroidism• Cortisol excess

Neurologic disorders• Brain injury• Tumors• Cranial irradiation

Psychosocial factors- Socioeconomic status - Ethnicity - Lifestyle - Race - Gender - Diet

19


Genetica obezităţii

• Poligenică

• Rare forme de obezitate genetică:

- sindrom Prader Willi – AD, 1:25000, cr 15

obezitate, hipotonie, hipostaturalitate,

hipogonadism hipogonadotrop, acromicrie,

retard mintal

- osteodistrofia ereditară Albright - AD, mutaţii GNAS1, hipostaturalitate,

obezitate, defecte scheletice, hipoosmie, iar în caz de transmitere maternă –

rezistenţă la PTH

- sindrom X fragil – mutaţii FMR1; 0,5 la 1000 de băieţi, retard mintal,

macroorhitie, urechi mari, maxilare proeminente

sindrom Prader Willi

20


Genetica obezităţii

• Sindrom Bardet Biedl – AR, 1: 100000; obezitate, retard mintal, poli/sindactilie,

retinită pigmentară, hipogonadism

• Sindrom Laurence Moon, Biemond, Alstrom

– fenotip asemănător sindr. BB

• Mutaţie TrKB – obezitate hiperfagică,

mutaţii SIM1

Sindrom Bardet Biedl Sindrom Laurence Moon21


Forme monogenice de obezitate

• Deficitul de leptină – obezitate, hiperinsulinism, maturare osoasă avansată,

alterarea imunităţii celulare, hipogonadism hipogonadotrop

22


Efectele leptinei

Rolul leptinei

23


Forme monogenice de obezitate

Deficitul POMC- obezitate precoce, deficit ACTH, deficit MSH (piele albă, păr roşu)

Deficitul de proconvertază 1 (PC1)- obezitate precoce, insulină scăzută cu proinsulină crescută, hipogonadism hipogonadotrop, cortizol scăzut

Deficit al receptorului pentru melanocortină 4 (MC4R)- 5% din obezităţile severe, fără afectare gonadică

- heterozigoţii au fenotip intermediar (codominanţă)

24


Complicaţiile obezităţii• Sindrom X metabolic – obezitate abdominală, dislipidemie, HTA, status

procoagulant• DZ 2, hiperuricemie, gută• Tulburări reproductive (scade SHBG, cresc androgenii suprarenali şi ovarieni,

creşte clearence-ul androgenilor; aromataza)- bărbaţi – scăderea libidoului, impotenţă- femei – sângerări uterine disfuncţionale, amenoree, ovare polichistice

• Tulburări digestive- steatoză hepatică- litiază biliară- pancreatită

• Tulburări osteoarticulare• Tulburări respiratorii• Alte tulburări: edeme, varice

hidrostatice, intertrigo

25


Tulburări endocrine în obezitate The endocrine function of adipose tissue

- cytokines and related proteins: leptin, TNFα, IL6- immune related proteins: MCP1- proteins of fibrinolytic system: PAI1- complement and related proteins: adipsin, complement factor B,

adiponectin- lipids and proteins for lipid metabolism or transport: LPL, CETP,

ApoE, NEFA- enzymes of steroid metabolism: aromatase, 17βHSD- other proteins: resistin

Receptors

• For insulin, glucagon, GH, TSH, gastrin/CCK-B, GLP-1, angiotensin II,

glucocorticoids, thyroid hormones, vitamin D, androgens, estrogens, progesterone,

cytokines, catecholamines (α1, α2, β1, β2, β3)26

Obesity • Leptin resistance – associated with Hypothalamic – pituitary-adrenal axe thyroid and gonadal axes• TNFα insulinresistance by impaired insulin signaling repression of genes involved in NEFA storage and uptake and glocose

increases expression of genes involved in de novo synthesis of cholesterol

and FA• IL6 decreases insulin signaling• MCP -1 (Macrophages and monocyte chemoattractant protein 1)

- inflammatory factors - insulinresistance - promotes atherosclerosis

• PAI – 1 - insulinresistance - angiogenesis and atherogenesis• Adiponectin – metabolic syndrome

+

-


27

• adipsin - ASP (acylation stimulating protein) - LPL activity

- TG synthesis - lipolysis

• resistin – insulin resistance• proteins of the renin angiotensin system

- hypertension- adipogenesis

• steroidogenic enzymes - aromatase estrogens- 3β HSD,3αHSD- 11βHSD insulinresistance, HTA, PCOS- 17βHSD androgens- 7α hydroxylase- 17α hydroxylase- 5α reductase

• CRP - inflammatory state- metabolic syndrome


28


Tulburări endocrine în obezitate• În obezitate scade SHBG scade T la bărbaţi, free T normal sau scăzut • În obezitatea severă scad gonadotropii (fb negativ la estrogeni, tonus SR crescut)• Aromatizarea androgenilor – cresc estradiolul şi estrona feedback negativ scad gonadotropii• Tonus crescut al axei corticotrope prin creşterea senzitivităţii la stimuli (efect

mediat de SNS)- scăderea senzitivităţii la inhibiţie- creşterea sintezei de cortizol în ţesutul adipos (11βHSD1)- anomalii ale receptorului pentru GC

• Tonus crescut al axei corticotrope scad gonadotropii, TSH cresc androgenii la femei

• Hiperinsulinismul – scade SHBG şi creşte producţia ovariană de androgeni la femei

• În obezitatea severă creşte prevalenţa hipotiroidismului• Axa somatotropă – scade GH, IGF1 normal

29


Examinarea pacientului cu obezitate

Anamneza – AHC de obezitate, DZ2, boli cronice, litiază biliară

- istoricul obezităţii, tratamente anterioare

- anamneză alimentară, stil de viaţă, fumat

- medicamente: corticoterapie, fenotiazine, antidepresive triciclice, litiu,

anabolizante

- la femei: istoricul menstrelor (neregulate – asociate cu PCO)

Examen fizic

- înălţime, greutate – se calculează BMI

- circumferinţa taliei

- TA

- semne de afecţiuni cardiovasculare cronice, pulmonare, tiroidiene, CSR30


Explorare paraclinică

Metabolică - glicemie, TTOG, insulină

- lipidogramă

- ionogramă

- acid uric

Alte – prot C reactivă, IL-6

Cardiovasculare -ECG, echo cord

Respiratorii – polisomnografie, Rx cord pulmon

Endocrine - UFC, LDST 1mg overweight

- FT4, TSH

- LH, FSH

31


Tratamentul obezităţii• Schimbarea stilului de viaţă

- dietă hipocalorică (deficit caloric 500-1000calorii/zi) – scădere ponderală 10% la 6 luni; lipide 20-30%, proteine 15-20%, carbohidraţi 55-65%- exerciţii fizice- renunţarea la fumat, alcool- terapie comportamentală

• Tratament medical-Sibutramina-retrasa de pe piata- Orlistat (Xenical) – inhibă lipazele gastrointestinale şi scade absorbţia grăsimilor cu 30%; 120mg x 3/zi- Phentermină – anorexigen simpatomimetic; se administrează 3 luni (alte simpatomimetice au fost scoase din uz)- Metformin – scade producerea hepatică a glucozei, scade rezistenţa la insulină- Rimonabant (Accomplia) – antagonist al receptorului canabinoid CB1

- risc de probleme psihiatrice, suicid; nu se mai recomandă în UE

32


Tratamentul obezităţii

• Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrică

- proceduri restrictive – gastroplastie, bandaj gastric ajustabil

- proceduri restrictive + malabsorbţie – by pass gastric,

biliopancreatic cu switch duodenal Bandaj gastric vertical

Bandaj gastric ajustabil By pass gastric Switch duodenal By pass biliopancreatic33


Thank you

34

curs

Documents