curs2 chirurgie

8/13/2019 curs2 Chirurgie

http://slidepdf.com/reader/full/curs2-chirurgie 1/32

EVALUAREA

BOLNAVULUICHIRURGICAL



A. PREGATIREA PREOPERATORIE ABOLNAVULUI

Pregătirea preoperatorie generală şi specifică reprezintă primul pas alterapiei chirurgicale aplicată bolnavului. Măsurile de pregătire le putem

sistematiza în 3 categorii:

1. PREGĂTIRE PSIHICĂ 2. PREGĂTIRE BIOLOGICĂ 3. PREGĂTIRE CHIRURGICALĂ

Există puţine situaţii când, în extremă urgenţă, pacientul se deschide imediat

ce a ajuns în sala de operaţie cu o linie venoasă prinsă şi este intubat odată

cu incizia



- Explicarea modului în care va decurge operaţia şi alternativele acesteia

trebuie prezentate bolnavului în cuvinte simple, pe care acesta să le

înţeleagă

- Psihicul pacientului este influenţat şi de mediul ambiant. Cazarea în saloanemici, cu pat curat, existenţa telefonului şi a televizorului asigură pacientului

un confort psihic

- Vizita familiei şi a prietenilor îi spulberă senzaţia de încarcerare

- Pacienţilor stresaţi şi prăpăstioşi li se vor administra sedative- Ideală este existenţa în fiecare spital a 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul

medical



2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ

- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa actului

efectuat- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează diagnosticul,

indicându-se şi testele paraclinice necesare

- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, dar

şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei operatorii

- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,

diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în

domeniu



- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii sunt:

• Hemoleucograma

• Grupul şi Rh-ul sanguin

• Electroliţii serici

• Ureea

• Creatinina

• Glicemia• Probele hepatice

• Sumar de urină

• EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente şi

descoperirile clinice, se pot efectua investigaţii suplimentare specifice care

să conducă la un diagnostic exact.



a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi radiologic

pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie

probele respiratorii.

În preoperator trebuie oprit fumatulb) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a

suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la

pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie

evitată.

c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către

pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în

preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie

oprite cu 10 zile înainte de operaţie

d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie corectată

eventuala hipoalbuminemie

e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului



c) În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de

secreţiile bronşice şi se va urmări diminuarea lor. În cazuri de inundaţie

bronşică se va aspira cu o sondă Carlens



d) Bolnavul cu afecţiune pe tubul digestiv va fi pregătit în raport de segmentul pe care

va fi operat.

– Megaesofagul ve fi aspirat şi spălat înainte de operaţie pentru a

preveni refluxul în arborele respirator dar şi pentru a nu împrăştia conţinutul septic în plagă

– Pentru intervenţiile pe stomac , dacă acesta îşi goleşte

conţinutul este suficient ca bolnavul să nu ingere alimente in

seara dinaintea operaţiei. Dacă golirea se face cu dificultate seva efectua spălătura gastrică

– Pregătirea colonului şi rectului va avea în vedere evacuarea

conţinutului şi aseptizarea acestor segmente. Golirea

conţinutului se face prin clisme evacuatorii mici şi repetate iar

aseptizarea se face prin administrarea locală de chimioterapice

( sulfamide ). Pregătirea modernă se face prin administrarea de

soluţii hipertone sub urmărire medicală



e) Pentru intervenţiile din sfera genitală se va efectua toaleta vaginală şieventual o meşă îmbibată în soluţie iodată slabă sau Betadină

f) Tratamente profilactice:

Antiinfecţios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg în doză unică. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3

Antitrombotic- se face cu heparine fracţionate administrate

subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentată de femeile

ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale.



g) Medicul anestezist şi ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul

intervenţiei chirurgicale programate.

h) Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va efectua o

ultimă verificare a aparaturii.

În urgenţele majore, întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala

de operaţie, fiind de tip terapie intensivă şi coordonată de un medic

anestezist reanimator.



B. RISCUL OPERATOR- Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce însumează

neajunsurile pe care bolnavul le poate avea în urma tratamentuluichirurgical.

- Experienţa arată că riscul operator este un calcul realist deprobabilitate al prognosticului vital şi funcţional postoperator care ţine

cont de factorii furnizaţi de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi aanesteziei.

S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală cecuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe,bazate numai pe patologia bolnavului:

– Risc1= stare de sănătate normală

– Risc2= boli sistemice medii şi moderate

– Risc3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate

– Risc4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în pericol

– Risc5= bolnav muribund



La noi în ţară s-a adoptat o scală de risc operator bazată pe următoriiparametri:

Starea generală:

1p fără afecţiuni asociate

2p cu afecţiuni compensate

3p cu afecţiuni decompensate

4p muribund

Amploarea intervenţiei 1p= operaţie mică

2p= operaţie mijlocie

3p= operaţie mare

4p= reintervenţie precoce Pentru vârstă

1p= sub 1an şi peste 60 de ani

Urgenţa= 1p



C. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI

Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate să dezvolte în acestă

perioadă complicaţii locale sau generale care pot să-i pună în pericol viaţa.

Îngrijirile postoperatorii por fi:

Îngrijiri postoperatorii generale

Îngrijiri postoperatorii specifice



Îngrijiri postoperatorii generaleÎn general perioada post operatorie durează de la câteva zile în cazulchirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operaţi prin chirurgia

clasică. În această perioadă trebuie luate o serie de măsuri care săfavorizeze o însănătoşire rapidă şi completă a pacientului.

1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PATPoziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de anestezie şi deintervenţie chirurgicală. Se va supraveghe trezirea bolnavului curevenirea stării de conştienţă. Se face cu infirmierul şi de preferinţă însoţit de medicul anestezist



2. COMBATEREA DURERII

Durerea de la nivelul plăgii şi din jurul ei este de intensitate mare,

inducând bolnavului un disconfort deosebit şi întreţinând un tonus simpatic

crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

Analgetice majore- opiacee şi derivate ale morfinei. Pot fiadministrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecţie pentru

combaterea durerii postoperatorii imediate

Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate după

intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de

ore după intervenţiile chirurgicale mari



3. TERAPIA SEDATIV Ă

Opiaceele pe lângă analgezie asigură şi o sedare a bolnavului

Frecvent însă după trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi şi o medicaţie

sedativ- hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VĂRSĂTURILOR ŞI PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorită receptorilor alfa şi beta de la nivelul tubului digestiv se

instalează o pareză gastro- intestinală.

Expresia clinică este oprirea tranzitului şi apariţia vărsăturilor.

Prima funcţie care se reia este de resorbţie a intestinului subţire şi apoi apariţia

motilităţii acestuia.

Pentru a preveni aceste efecte se plasează o sondă de aspiraţie gastrică şi asociere

de blocante H2 şi anticolinergice, acestea din urmă protejând şi mucoasa. Dacă

pareza se prelungeşte, bolnavul poate primi şi antiemetice.



5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII

Profilaxia bolii trombo-embolice este începută în preoperator şi continată

postoperator. În mod normal în timpul intervenţiei chirurgicale are loc o

reacţie hipercoagulantă.

La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc

heparine cu greutate moleculară mică de 2 ori pe zi. La restul bolnavilor,

fără risc trombo-embolic important de poate administra medicaţieantiagregantă.

De reţinut că această profilaxie cuprinde şi mobilizarea precoce a bolnavului.



6. URMĂRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI

- În timpul operaţiei se poate instala hipotermia datorită pierderilor de

căldură. De exemplu în laparotomiile mari, când sunt exteriorizate în afaraabdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfârşitul

intervenţiei să apară un frison ce trebuie combătut prompt pentru a evita

complicaţiile posibile.

- Hipertermia:

Exogenă se întâlneşte rar

Endogenă sau febră postoperatorie imediată, este întâlnită aproape

constant

Dacă persistă după a 3-a zi postoperator sau creşte valoarea, trebuie

să ne gândim la complicaţii supurative locale sau la distanţă



7. SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

a) Aparatul respirator

Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot producedepresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se recurge pentru o

perioadă de timp la ventilaţie mecanică.

După suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sondă

endonazală şi se va evita decubitul dorsal prelungit.

Se vor monitoriza gazele sangvine şi echilibrul acido- bazic.



b) Aparatul cardiovascular Se vor urmări:

Pulsul central şi periferic

Tensiunea arterială

Aspectul extremităţilor ( reactivitatea capilară la nivelul patuluiunghial )

EKG de câte ori este indicat

c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro- intestinală prin plasarea unei sonde de aspiraţiegastrică şi prin medicaţie specifică. Se va relua treptat alimentaţia per os,

începând cu lichide.



d) Aparatul urinar

Se vor urmări:

Diureza; În caz de retenţie acută de urină se va plasa o sondăuretrală

Ureea şi creatinina

Sumarul de urină



8. TERAPIA ANTIMICROBIANĂ

Se poate face:

Preventiv în chirurgia abdominală, imunodeprimaţi, iradiaţi,

intervenţii pe viscere deschise potenţial infectate

Curativ în complicaţii septice locale sau la distanţă ( pneumonii,infecţii urinare, etc. )

9. ÎNGRIJIREA REGIUNII OPERATE

La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de tip:

Hemoragic

Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )

Dacă au fost instalate tuburi de dren, se va urmări cantitatea şi aspectuldrenajului.

La plăgile cu evoluţie necomplicată, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile dupăintervenţiile mici şi 10-12 zile după laparotomiile mari.



Îngrijiri postoperatorii specifice 1.TIROIDA

Postoperator pacientul va fi transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat în poziţie semişezândă cu capul uşor flectat. Elemente obligatorii închirurgia tiroidei:

Monitorizarea pulsului, TA, EKG Aport hidric

Supravegherea drenajului din loja tiroidiană Apariţia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn dedeclanşare a crizei.

Dacă tubul de dren este neproductiv, se poate suprima după 24-48 ore iarfirele după 5-6 zile.



2. GLANDA MAMARĂ

Beneficiază de îngrijiri specifice numai mastectomia simplă sau radicală.Bolnavul este transportat în secţia de terapie intensivă şi aşezat în

decubit dorsal.Foarte important este: – Supravegherea drenajului – Mobilizarea activă şi pasivă a membrului superior de aceeaşi

parte cu intervenţia

– Pansament compresiv pentru combaterea acumulării de secreţielimfatică



3. JONCŢIUNEA ESO-GASTRICĂ

Importanţă deosebită o au intervenţiile pentru neoplasm.

Se vor monitoriza:

Volemia Echilibrul acido-bazic

Tuburile de dren toracic şi abdominal ( racordate la un sistem de

drenaj închis )

Alimentaţia care va fi reluată pe sonda naso-gastrică sau jejunală

4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL

Este necesar a se monitoriza:

Funcţiile vitale Starea de hidratare

Se va efectua aspiraţie gastrică pentru protejarea anastomozei, evidenţierea

unor complicaţii hemoragice şi aprecierea funcţionalităţii gurii de

anastomoză.



5. RECTO- COLONUL

Cele mai importante îngrijiri postoperatorii sunt:

– Compensarea pierderilor lichidiene

– Corectarea anemiei – Stimularea peristalticii cu ulei de ricin şi apoi amestec alfa-

beta blocant

– Supravegherea tuburilor de dren

– Montarea aparatului de protezare a anusului iliac



Îngrijirea postoperatorie a bătrânului

Bătrânul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatură, etc. Este necesar:

Aşezarea în poziţie semişezândă Ventilaţie artificială prelungită Prevenirea escarelor Evitarea hiperhidratării

Monitorizarea diurezei Prevenirea bolii trombo- embolice

curs2 chirurgie

Documents