curs tumorile

7/30/2019 CURS Tumorile

1/52

IV. TUMORILE (NEOPLASMELE,NEOPLAZIILE)

Morfopatologie

Curs nr. 4


2/52

Scurt istor ic: semnele unei tumori osoase identificate pe oseminte din

preistoric,

boala

semnalat i n scrierile vechi din India, Egipt,Babilon i Grecia.

Hipocratea introdus termenul de karkinos (rac) pentru cancer

a realizat prima distincie ntre tumorile benigne i celemaligne, studiind n special cancerul glandei mamare.


3/52

Definiie: o tumor reprezint o populaie celular care prolifereaz

excesiv

necontrolat

autonom

Tumorile se pot dezvolta din toate celulelecare n mod normal ipstreaz capacitatea proliferativ, cu excepia neuronilor maturi ia miocitelor cardiace.

chiaridupncetarea stimulului cauzal, rareoriidentificat


4/52

Incidena bolii neoplazice:

crete cu vrsta, astfel nct longevitatea mai mare dinepoca noastr crete riscul pentru apariia bolii.

strmoii notri, trind mai puin, nu au putut dezvoltacancerele proprii vrstei medii i naintate,

exemplu: cancerul prostatic (se presupune c dac brbaiiar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat),pancreatic, renal, etc.


5/52

Studiile ntreprinse nu au reuitncs stabileasc exact cauzamajoritii tumorilor maligne i nici mecanismul carcinogenezeinu este pe deplin neles.

Agenii cancerigeniincriminai n proliferrile tumorale suntfoarte diveri: Factori exogeni:

agenii fizici-radiaii, traumatisme mici i repetate;agenii chimici: metalele - Cr, Ni, azbestul, nitrozaminele din produii

alimentari, grsimile animale, alcoolul, tutunul;agenii biologici: virusul papilloma uman, herpesvirusurile, virusurilehepatitei B i C, etc.

Factori endogeni:imunologici - citotoxicitatea mediat de limfocite;genetici: alterarea unor gene care codific creterea i diferenierea

celular, etc.


6/52

Clasi f icarea tum ori lo r

a). Clasificarea anatomo-cliniceste cea mai utilizat clasificaren practica medical i mparte tumorile n dou mari grupe:

Tumori benigne,

Tumori maligne.

b). Clasificarea histogenetic a tumorilor - tabel


7/52

Clasificarea histogenetic a tumorilor

ESUTUL DE ORIGINE Tumora benign Tumora malign

I. Tumoriepiteliale

1. epiteliul scuamos Papilom Carcinom

2. epiteliul glandular Polip/Adenom Adenocarcinom

3. uroteliul Papilom urotelial Carcinom urotelial

II. Tumoriconjunctive

1. esutul fibros Fibrom Fibrosarcom

2. esutul adipos Lipom Liposarcom

3. esutul muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom

4. esutul muscular striat Rabdomiom Rabdomiosarcom

5. esutul cartilaginos Condrom Condrosarcom

6. esutul osos Osteom Osteosarcom

III. Tumorivasculare

1. vase sanguine Hemangiom Hemangiosarcom

2. vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom

IV. Tumorile esutului melanic Nev Melanom malign

V. Tumorile esutului limforeticular Limfom

VI. Tumorile mduvei osoasehematopoietice

MielomLeucemie

VII. Tumorile placentei Mola hidatiform Coriocarcinom

VIII. Tumorile embrionare Teratom matur Teratom imatur

IX. Tumorile tecii nervoase Neurofibrom Neurofibrosarcom


8/52

Caracterele biomorfolo gice generale ale

tumor i lo r

Tumorile benigne i maligne, cu excepia leucemiilor, sunt

alctuite din dou componente:

parenchim(celulele tumorale)strom(reea de susinere alctuit din esut conjunctivi vase neoformate); hiperproducia de strom fibroas

se numete desmoplazie.


9/52

Tumorile benigne

au o proliferare lent i progresiv

ntrerupt uneori de perioade de stagnare

sau nsoit, spontan, de o involuie parial (ex.

leiomioamele uterine involueaz parial dup

menopauz)

aceste tumori rmn localizatei nu infiltreazesuturileadiacente ci doar le comprim.


10/52

Macroscopic:

norganele parench imatoaseTB

au aspectul unor formaiuni nodulare, rotunde sau ovalare,

bine delimitate, circumscrise, frecvent ncapsulate (capsulconjunctiv proprie sau rezultat prin compresiuneastructurilor adiacente),

cu consisten n general

culoare ~ cu a esutului de origine.

O tumor benignrmne, n general, mobilfa de structurile din jurprezint rar modificri secundare (hemoragii, infecii,infarctizare, etc.), care i pot induce creterea rapid imodificarea aspectului pe suprafaa de seciune.


11/52

Adenom hepatic: tumor ovalar, bine delimitat, culoare brun-verzuie


12/52

Pe suprafaa tegumentelor i mucoaselor sau n lumenul unororgane cavitare TB:

cresc vegetant, polipoid, conopidiform sau nodular,

cu o baz larg de implantare sesil,

cu o baz mai ngust pediculat.


13/52

Polipi adenomatoi n colon (sesili i pediculai)


14/52

Microscopic TB:

suntconstituite din esuturi

adulte, difereniate,asemntoare cu cele deorigine

celulele tumorilor benigne,dei au arhitectura uorperturbat, lipsit de

orientarea funcionalnormal, suntasemntoare cu celulelenormale dar sunt mainumeroase

nucleii sunt uniformi caform, dimensiune icolorabilitate

mitozele lipsesc sau suntpuine i normale.

Normal

Polip adenomatos


15/52

Polip adenomatos colon


16/52


17/52

Tumorile maligne

cresc rapid i nestvilit, ajungnd uneori, n doar cteva

sptmni sau luni, la dimensiuni considerabile.

infiltreazesuturile adiacente asupra crora au efect distructiv.


18/52

Macroscopic:

n organele parenchimatoase TM

sunt mase nodulare unice sau multiple

slab circumscrise, nencapsulate sau pseudoncapsulate(prin compresia structurilor adiacente)

cu margini neregulate, imobile fa de esuturile din jur pecare le infiltreaz

sunt tumori moi, friabile (cu unele excepii, ex. carcinomulmamar schirogen)

au o culoare albicioas-cenuie (carcinoamele) sau roie-hemoragic (sarcoamele).


19/52

Carcinom hepatocelular: mas nodular slab circumscris, cu margini neregulate,infiltrnd parenchimul adiacent, de culoare albicoas-cenuie


20/52

Pesuprafaa tegumentelor i mucoaselor sau n

lumenul uno r organe cavi tareTM

cresc vegetant, arborescent, fungos

pot avea uneori o proliferare difuz n suprafa sau

infiltrativ n profunzime.

ntr-o tumor malign survin relativ frecvent modificrisecundare(hemoragie, infecie, necroz, etc.) care modificaspectul tumorii, aceasta aprnd ulcerat sau cu zone

necrotico-purulente.


21/52

Melanom malign


22/52

Adenocarcinom de colon (din polip adenomatos): tumor vegetant,

conopidiform.


23/52

Adenocarcinom de colon cu suprafaa ulcerat i cu arii de hemoragie

Normal


24/52

MicroscopicTM:

sunt constituite

fie din esuturirelativ mature

mimnd esutul deorigine,

fie din esuturi aade nedifereniate

nct originea lor

nu poate fiidentificat.

Normal

Adenocarcinom de colon


25/52


26/52

TM sunt const i tui te din celule canceroase atipice sau anaplazice,celule diferite de celulele normale ale esutului de origine.

Anaplazia celulelor canceroasesugerat de variaiavolumului iformei celulelor maligne i a nucleilor lor pleomorfism.

Celulelemaligne n ansamblu sunt mrite n volum, inegale caform (anizocitoz) i dimensiune i cu contur neregulat.

Citoplasmaeste redus cantitativ n favoarea nucleului (raport

nucleo-citoplasmatic crescut).

Nucleiisunt mari, inegali ca form (anizocarie), dimensiune icolorabilitate, au forme variate, bizare, monstruoase(pleomorfi); prezint nucleoli multipli, proemineni i mitozeatipice frecvente, explicnd creterea rapid a masei tumorale

(numrul mare de mitoze este caracteristic majoritii tumorilormaligne, darnu reprezint un criteriu obligatoriu sau necesaral malignitii).

Gradul anaplaziei i absena indiciilor de difereniere (ex.:keratinizarea, formarea de glande) se coreleaz cu agresivitatea

tumorii.


27/52

Celule maligne: inegale ca F i D, cu contur neregulat, raport N/C , nuclei mari, inegali

ca F, D i C, bizari, cu mitoze atipice.


28/52

Celule maligne mitoze atipice frecvente


29/52

Tumorile maligne evolueaz:

cu invazia i distrucia esuturile vecine, fcnd dificil exciziachirurgical complet, nsoit de recidive locale frecvente

disemineaz pe cale hematogen, limfatic i de-a lungulspaiilor perineurale sau a seroaselor

najoritatea tumorilor maligne duc la caexia i decesulbolnavului


30/52

Caractere biomorfologice generale ale tumorilor - comparativ

Caracter Tumori benigne Tumori maligne

Rat dedezvoltare

- cresc lent- nu infiltreazesuturile adiacente ci doarle comprim

- cresc rapid- infiltreaz esuturile adiacente asupra croraau efect distructiv

Macroscopic

- mobile fa de esutul adiacent- circumscrise, ncapsulate,- consistenferm- sesile sau pediculate

- imobile fa de esutul adiacent- slab circumscrise, nencapsulate- consisten moale, friabil- difuz n suprafa sau infiltrative n profunzime

Microscopic - celule tumorale asemntoare cu celenormale, dar hiperplaziate- nuclei uniformi- mitozele absente sau puinei normale

- celule atipice/anaplazice diferite de celenormale,- nuclei pleomorfi- mitozele atipice relativ frecvente

Evoluie iconsecine

- comprim i disloc esuturile iorganele din jur, dar nu le infiltreaz- numetastazez- nurecidiveaz postoperator- nu duc la deces

- invadeaz, infiltreaz i distrug esuturilevecine;- metastazeaz- recidiveaz local postoperator- duc la caexiei la decesul bolnavului


31/52

Invazia i metastazarea tumoral

Celulele canceroase au dou proprieti specifice:

capacitatea de a invadaesuturile din jur

capacitatea de a disemina, de a metastazala distan;metastazele duc cel mai adesea la deces, tumora primarputnd fi n general ndeprtat chirurgical.


32/52


33/52

B. Metastazarea la distan

secundar invaziei locale

se realizeaz predominant pe calelimfatic

hematogen


34/52

a). Diseminarea limfatic

Embol i i tumorali= grupuri de celule canceroase antrenate liber

n limf

pleac din tumora primar printr-un vas limfatic i ajungn primul limfonodul (de pe traiectul vasului respectiv).

iniial se opresc i prolifereaz n sinusurilesubcapsulare; treptat invadeaz corticala, ajungnd

pn n medular i, prin vasele eferente, prsesc

limfonodulul, infiltrnd urmtoarea staie limfonodular.


35/52


36/52

Permeaia limfaticse realizeaz prin continu acelulelor canceroase ntr-un vas

limfatic cu obstrucia complet alumenului acestuia

ocluzia prin permeaie a vaselorlimfatice este urmat de

inversarea fluxului limfei; aa seexplic, de exemplu,metastazarea unui cancer gastric

n limfonodulii supraclavicularistngi (semnul Troisier)

Diseminarea limfatic este obinuit n carcinoame; ex.: carcinomul mamarmetastazeaz precoce n limfonodulii axilari i ai mamarei interne (n funcie decadranul unde se localizeaz).


37/52

b). Diseminarea hematogen

se produce mai trziudect cea limfaticn carcinoame, dar cuefecte mai severe

este precoce n cazul sarcoamelor tumori cu multiple lacune

vasculare delimitate de celule maligne care pot fi astfel uorantrenate n circulaia sanguin.


38/52

n tumora primar, celulele canceroase produc ruperea pereilorvenelor sau venulelorn circulaia sanguin. Marea majoritate acelulelor maligne nusupravieuiesc n torentul sanguin; cu toate

acestea, aproximativ 0,1%dintre celulele canceroase sunt totuicapabiles dezvolte noi colonii tumorale (metastaze sau tumorisecundare)

pentru ca noua colonie tumoral s poat ajunge la un 0,5 mm,

ea are nevoie de un aport vascular propriu (angiogenez) i defactori de cretere, iar pentru a deveni viabil, va trebui s scapemecanismelor imune de detecie i distrugere a organismului.

se cunoate faptul c o colonie metastatic odat format, nuntotdeauna se i dezvolt; este cazul aa-ziselortumori dorminde,care pot da recidive locale sau metastaze dup mult timp de larezecia tumorii primare (ex.: cancerul mamar sau melanomulmalign pot fi aparent vindecate pentru o perioad de peste 20 deani, pentru ca la un moment dat s recidiveze local sau smetastazeze).


39/52

Metastazele se dezvolt cu predilecie n anumite organe datoritafinitii celulelor canceroase pentru un anumit esut n care gsesccondiii favorabile de multiplicare. Ex.: cancerul mamar sau deprostat metastazeaz cel mai frecvent la nivelul oaselor

Incidena metastazelor n diferite organe n ordine descresctoare:

ficat,

plmni,

oase,

suprarenale, etc.


40/52

c). Alte ci de diseminare a celulelor canceroase

de-a lungul spaiilor perineurale

pe suprafaa seroaselor (ex.: un cancer gastric poate metastaza de-

a lungul peritoneului n ovar = tumora Krukenberg)

prin contact (ex.: un cancer al buzei inferioare se poate implanta pebuza superioar), etc.


41/52

Aspectul morfologic al metastazelor

Macroscopicmetastazele sunt tumori

rotunjitebine delimitate

adeseori ncapsulate

culoarea i consistena ~ cu cele ale tumorii primitive

Metastaze hepatice


42/52

Microscopic:

n metastaz este reprodus structura tumorii primitive

sau poate s apar o tumor nedifereniat, al crei punct de plecare estegreu de precizat (n special cnd nu se cunoate tumora primar)

Metastaza pulmonar a unui carcinom mamar


43/52

Metastaza, unic sau multipl, poate fi uneoriidentificat clinicnaintea tumorii primare.

Tumorilenodulare multiple ntr-un organ (ficat, plmn)

sunt mai probabil metastaze (tumori secundare) decttumori primare.

Prezena metastazelor orienteaz atitudinea terapeutic

i stabilete prognosticul bolii.


44/52

Efectele cl in ico -biologice ale tumori lor

Tumorile exercit asupra organismului efecte complexe, sistematizate n efecte

locale i generale, cele mai obinuite fiind urmtoarele:

Efectele locale:Efecte compresive: att tumorile benigne ct i cele maligne potcomprima structurile adiacente cu consecine corespunztoare congestie, ischemie, edeme, atrofii, etc.;Stenoze: tumorile maligne, datorit creterii lor infiltrativ-distructive,pot produce stenoze pilorice, intestinale, bronice, etc.

Efectele generale sunt proprii mai ales tumorilor maligne: Slbiciune generalfebr i debilitate (absorbia produilor de

necroz tumoral); Anemieprin hemoragii cronice, stri infecioase concomitente sau

postterapie antitumoral (chimio- i radioterapie); Stri infecioase diverse favorizate de deprimarea mecanismelor

imune i a celor de aprare a organismului sau de terapie; Caexiadatorat dificultilor de alimentare a bolnavului prin

tulburrilor metabolice induse de tumora malign.


45/52

Diagnost icu l mo rfo logic al tumor i lor

n scop diagnostic sunt utilizate dou metode morfologice principale:

examenul citologic, menit s ofere un diagnostic orientativ !!!, deprobabilitate

examenul histopatologic biopsia (de la bios = via i opsis = aprivi), singura n msur s permit diagnosticul de certitudine.


46/52

a). Examenul citologicse bazeaz pe faptul c, datorit atipiei lor, celulelecanceroase pot fi identificate i n stare izolat, pe frotiuri efectuate dinmaterial de secreie i descuamare celular de pe suprafaa mucoaselor,

din scurgeri mamelonare, sput, lichid pleural, de ascit dintr-o tumor chistic din material prelevat prin puncie aspirativ cu ac fin dintr-o tumor

solid (ex.: cancer mamar, tiroidian, etc.).

Dup o prelucrare adecvat (fixare i colorare dup tehnici variate Babe-Papanicolaou, Giemsa, albastru-policrom-tanin-Drgan, etc.), frotiurile suntexaminate la microscopul optic, identificndu-se abaterile celularecantitative i calitative.

Citologia exfoliativ se folosete cu foarte mult eficien n depistareacancerului de col uterin; metoda permite identificarea celulelor epitelialenormale i maligne, a florei patogene i ncadrarea fiecrui caz ntr-oanumit grup, actualmente dup sistemul Bethesda, care orienteazconduita terapeutic ulterioar.


47/52

b). Examenul histopatologicse efectueaz sub form de:

biopsie extemporanee, efectuat intraoperator (obligatorie cel puin ntumorile mamare) i care const n efectuarea de preparate histologice laghea din tumora respectiv (cu microtomul de congelare). Metodadureaz 5-7 minutei are scopul de a orientaatitudinea terapeutic;

biopsie postoperatorie, care presupune efectuarea de preparate histologicedin fragmente tisulare fixate n formol 10%, incluse la parafin i colorate cuhematoxilin-eozin (HE); dup caz, la metoda uzual (HE), se adaugtehnici de colorare speciale histochimice (ex.: impregnarea argentic pentrufibrele de reticulin), imunohistochimice pentru identificarea markerilortumorali, .a.m.d.; metoda dureaz cel puin 3 zile.


48/52

Stadializarea i gradarea tumorilor maligne

Schemele de stadializare i gradare a neoplaziilor maligne au

fost concepute pentru orientarea conduitei terapeutice i

stabilirea evoluiei i prognosticului bolii.


49/52

Stadializarea tumorilor maligne

Cel mai uzual sistem de stadializare utilizeaz clasificarea TNM

Scorul T se bazeaz pe dimensiunea tumroii i/sauextensia invaziei.

Scorul N indic interesarea limfonodulilor.

Scorul M indic dac sunt prezente metastazele la distan.

Formele de stadializarea difer pentru fiecare organ sau localizareunde poate aprea un neoplasm malign. Acestea se stabilesc dupcriterii clinice i patologice i ajut la stabilirea tratamentului,estimarea prognosticului i apreciere evoluiei bolii.


50/52

Stadializarea general a neoplasmelor maligne

Std. Definiie

Tis Tumor in situ, non-invaziv (limitat la epiteliu)

T1 Tumor mic, minim invaziv n organul de origine

T2 Tumor mai mare i mai invaziv n organul de origine

T3Tumor mare i/sau invaziv n afara marginilor

organului

T4Tumor foarte mare i/sau foarte invaziv, infiltrnd

organele adiacente

N0 Fr interesarea limfonodulilor

N1 Interesarea limfonodulilor regionali

N2 Interesare limfonodal extensiv

N3 Interesare limfonodal la re distan

M0 Fr metastaze

M1 Metastaze la distan prezente


51/52

Gradarea tumorilor maligne

Schema gradingului este bazat pe aspectul microscopic alneoplasmelor n coloraia uzual HE.

n general, un grad mare semnific o pierdere a diferenierii celularei un comportament biologic mai prost al tumorii maligne.

Un neoplasm bine difereniat este alctuit din celule care maiamintesc de celulele de origine, n timp ce unul slab difereniat arecelule a cror origine este dificil sau imposibil de recunoscut.

Schema de gradare a fost divizat pentru majoritatea tipurilor deneoplazii i n principal pentru carcinoame. Majoritatea sistemelorde gradare au trei sau patru grade, desemnate cu numere arabesau romane.


52/52

Majoritatea sistemelor de gradare au trei sau patru grade, desemnate cu numerearabe sau romane.

Gradarea neoplaziilor maligne

Gradul Definiia

I Bine difereniat

II Moderat difereniat

III Slab difereniat

IV Anaplazic

curs tumorile

Documents