TROMBOEMBOLISMUL PULMONARCURS CONF. DR. IONESCU SIMONA DANIELA

DEFINTIE: obstructia unui teritoriu al arterei pulmonare cu materiale de diferite etiologii si consecinte in functie de dimensiunea teritoriului obstruat.

ETIOLOGIE

1. Leziuni ale peretilor vasculari sau endoteliale: Vena cava inferioara: traumatisme, chirurgie, compresiune prin sarcina,

tumori, pozitii vicioase Vena cava superioara: cateterisme, traumatisme, produse terapeutice iritante

administrate i.v Cavitati cord drept: dilatare, fibrilatie atriala, endocardita, tumori Artera pulmonara si ramuri: presiunea crescuta in diferite boli (ex: boli

pulmonare cronice)2. Hipercoagulabilitate:

cauze primare (congenitale); deficit de antitrembina III, deficit de proteine C si S, fibrinoliza deficitara prin defect de formare a activatorului tisular al plasminogenului sau exces de inhibitori ai ATP

cauze secundare: - anomalii ale coagularii: neoplazii, AC antifosfolipidici,

peripartum, tratament cu estrogeni, boli cu pierdere de AT III, anomalii ale trombocitelior cantitativ sau calitativ (ex. Trombocitemia esentiala)

- anomalii ale reologiei : viscozitate sg crescuta (poliglobulie, policitemie, paraproteinemii din mielom, alte sindroame mielo-proliferative

3. Staza venoasa: varice, insuficienta cardiaca4.

FIZIOPATOLOGIE

1. ocluzia a mai mult de 50% din teritoriul arterei pulmonare determina cord pulmonar acut cu :

- dilatare acuta cord drept- scaderea TA sistemice si cresterea frecventei cardiace- ischemie coronariana- bronhoconstrictie

2. ocluzia unor teritorii mici, repetate, poate produce:- infarct pulmonar ± pleurezie secundara

- distructie de pat vascular pulmonar pana la aparitia cordului pulmonar cronic

FORME CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR

1. TEP MASIV determina- deces rapid

Sau - CPA cu: -durere toracica (pleura, coronare) - tahicardie - tahipnee - insuficienta tricuspidiana - staza cava inferioara si superioara - hipoTA 2. FORMELE MEDII determina: - durere pleurala - dispnee - tuse, hemoptizie - posibil sindrom de condensare pulmonara sau de revarsat lichidian pleural 3. FORMELE INFRACLINICE: asimptomatice; in timp produc cord pulmonar cronic

EXPLORARE

1. EKG: suprasolicitari drepte, BRD, tulburari de ritm2. Radiologia – posibil N sau hipertransparenta 24h ( semn Westermak) - opacitati : - atelectatice parenchimatoase

- revarsat lichidian pleural 3. Presiunea arteriala a gazelor: scade PaO2 4. Bilantul hematologic si al coagularii pentru: - dg: Ddimeri si PDF+ - etiologic: - factorii coagularii - GA, GR, trombocite 5. Ecoacrdiografia: dilatarea acuta a cordului drept 6. Scintigrafia pulmonara de perfuzie 7. Arteriografia pulmonara 8. Angiocomputer tomografia

TRATAMENT:

1. Tratament profilactic:

Mobilizare precoce postoperatorie Tratament anticoagulant profilactic chirurgical Tratament anticoagulant sau/si antiagregant plachetar in boli cardio-

vasculare cu risc Evitarea compresiei venoase prelungite Evitarea imobilizarilor prelungite de orice cauza

2. Tratament curativ: in functie de gravitatea formei in faza acuta: Oxigenoterapie Antalgice:opiacee Redresare hemodinamica In hipoTA si/sau hipokinezie VD: - tromboliza+anticoagulare- interventie mecanica: embolectomie (cateter sau chirurgie), filtru VCI

TEP moderat sau mic si VD normal= anticoagulare tratament trombolitic in TEP

Indicatii: 1. TEP masiv, cert, cu hemodinamica alterata 2. TEP cu disfunctie de VD ecografic si TA normala 3. TEP masiv cu lipsa de ameliorarea hemodinamica si respiratorie sub tratament standard cu heparinaTromboliza se poate practica in primele 2 saptamani de la debutul simptomelor in urmatoarele variante de administrare:

- streptokinaza 250.000U un 30min., apoi 100.000U/h 24h- urokinaza 4400U/kg in 10 min, apoi 4400 U/ora 12-24h- rtpA (activator tisular al plasminogenului recombinat)=perfuzie i.v

continua 100mg in 24h (reteplaza) Contraindicatii: se respecta CIND-le generale ale trombolizei (ex interventie chirurgicala sau traumatisme sub 14 zilesi patologia cerebrala= CIND absolute)

tratament anticoagulant injectabil : - heparina i.v 1ml=50mg =5000U: bolus 80u/kg apoi perfuzie continua cu 18u/kg/ora sub control APTT(tinut la 1,5-2,5 X N); durata 5-7 zile, apoi anticoagularea orala cu suprapunere 3 zile; se recomanda si la IRC cu cl. Creatinina sub 30ml/min- heparine cu greutate moleculara joasa cu adminsitrare subcutanata, la

pacientii care nu prezinta markeri clinici de risc inalt (ex enoxaparina 1mg/kg/12h, tinzaparina 175mg/kg/zi, dalteparina 200mg/kg/zi, fondaparina 7,5mg/zi; se continua dupa 7 zile cu anticoagulare orala

tratamentul anticoagulant oral : anticoagulante dicumarinice (acenocumarol=”trombostop” sau „sintrom”, warfarina, difenadiona), in studiu dabigatranDurata tratamentului minim 3 luni sau pe termen nedefinit in functie de cauze