curs-studenti-clase-terapeutice_2015 (1).ppt

84
  TRATAMENTUL MEDICAMENTOS IN BOLILE CARDIO-VASCULARE 2015

Upload: teodor-neagu

Post on 05-Nov-2015

19 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • TRATAMENTUL MEDICAMENTOSIN BOLILE CARDIO-VASCULARE2015

  • 1. DIURETICE

  • Mechanism of action: DIURETICS= lower blood pressure by reduction of blood volume and by direct vascular effect inhibition of sodium chloride transport in the early segment of the distal convoluted tubule natriuresis, decrease in preload and cardiac output - renal effect slow decrease of total peripheral resistance (raised initially) during chronic treatment, suggesting an action on resistance vessels - extrarenal effects- compensatory responses to pressor agents, including angiotensin II and noradrenaline, are reduced during chronic treatment with thiazides used with loop diuretic - synergistic effect occurs

  • Thiazides

    Initial effects: natriuresis, diuresis, reduced extracellular and circulating volume)Chronic effect: reduction in peripheral vascular resistance (direct vasodilating effect) Max eff.: African Americans, elderly, obese Combination with ACEIs and BBsGiven once daily

  • Thiazides

    Side Effects: at low doses thiazides are well toleratedHypokalemiaLipid elevationGlucose intoleranceHyperuricemiaHypercalcemiaVery rarely: severe rash, tombocitopenia and leucopenia.

  • CONTRAINDICATII

    AbsoluteIR gravaIntoleranta la tiazideSarcina tulburari hematologice grave la NN si mamaRelative - diabet zaharat, hiperuricemie, gutaPrudenta - IR moderata, ciroza hepatica, cardiaci

  • INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

    Antidiabetice reduc eficacitatea tiazidelorLitiu cresc cardio- si neurotoxicitatea LiDoze mari cresc toxicitatea digitalicelor (aritmii)AntiHTA, psihotrope risc de hTAAINS scad efectul diuretic al tiazidelor

  • Loop Diuretics:IndicationsEdema associated with HF or hepatic or renal diseaseControl of hypertensionIncrease renal excretion of calcium in patients with hypercalcemiaUseful when rapid diuresis is desired because of rapid onset of action

  • INDICATIIToate tipurile de edeme IC, ciroza, IRde electie in edemele grave, rezistente la tiazidese pot asocia cu tiazidele - creste eficientasunt eficiente si in situatiile cu FG 2. HTA monoterapie, in asociere cu alte antiHTA3. IRA cu oligurie 4. EPA iv5. Edem cerebral 6. Intoxicatii acute medicamentoase Intoxicatii cu bromuri, ioduri, floruri

  • REACTII ADVERSE5. Hiperglicemie, agravarea diabetului6. Hipercolesterolemie7. Tulburari digestive8. Rar pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii cutanate, leucopenie, trombocitopenie, 9.Surditate trecatoare sau definitiva

  • CONTRAINDICATII

    Hipokaliemie, hiponatriemie marcateHipovolemie cu deshidratareCiroza decompensataIntoxicatia digitalicaPrudenta IC severa, DZ, guta, obstacol pe caile urinare, sarcina trim I6.Necesar controlul electrolitilor, uree, creatinina serica

  • INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

    1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare efect sinergic cu reducerea toxicitatii furosemidului2. AINS, indometacin reduc efectul diuretic (reduc sinteza de PG la nivel renal)3. Aminoglicozide: risc de oto- si nefrotoxicitate4.Curarizante, miorelaxante efect crescut de furosemid5.Tratament cu Li monitorizarea Li, poate creste6. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu solutii acide in aceeasi seringa

  • Potassium-Sparing Diuretics EFFECTS:Prevent potassium from being pumped into the tubule, thus preventing its secretionCompetitively block the aldosterone receptors and inhibit its actionThe excretion of sodium and water is promotedINDICATIONS: SPIRONOLACTONEHyperaldosteronismHypertensionReversing the K+ loss caused by potassium-losing drugsSPIRONOLACTONE: SIDE EFFECTSGynecomastia, Amenorrhea, Irregular mensesPostmenopausal bleeding

  • CONTRAINDICATII SI INTERACTIUNI MEDICAMENTOASEHiperpotasemieIRA si IH gravaPrudenta IRC, DZ, Asocierea cu alte diuretice care economisesc K sau administrare de KCl risc de hiperpotasemieAsocierea cu IEC controlul K-emieiAINS reduc efectul spironolactoneiCreste efectul antiHTA

  • Diuretic Resistance: What is it?Inadequate response to diuretic therapyRepresents an extension of cardiorenal syndromeFailure to respond to IV loop diureticsDecreased efficacy of diuretics with prolonged treatment

  • Pe 20 februarie 1937 Maria Tnase i face debutul la radio. Milioane de romni, de la Majestatea sa, pn la oamenii din mahalale, rmn vrjii de glasul ei. n afar de compozitorul Rogalsky, niciunul dintre invitaii din studio nu auzise de ea nainte.

  • 2. BETABLOCANTELE

  • YES: (useful in)Younger Anxious Angina pectoris Post-MI patient Beta Blockers

    No: (avoid in)COPD IDDM Peripheral Vasc.DRaynauds S. 2nd and 3rd degree blockEnergetic patients

  • Beta-Blockers: therapeutic usesCoronary artery disease HypertensionArrhythmiasCongestive heart failureHypertrophic obstructive cardiomyopathyDissecting aortic aneurysm

    PheochromocytomaHyperthyroidismMigraine -prophylaxisEssential tremorAnxiety stage frightGlaucoma (topical)

  • Antihypertensive Effect of Beta-Blockers:mechanisms1. Decreased cardiac output2. Inhibition of renin-angiotensin system3. Decreased central sympathetic outflow4. Resetting of baroreceptor 5. Others: prejunctional receptors, prostaglandins, etc.

  • Bradikinina/NOFragmente inactiveAngiotensina IAngiotensina IIIECA i sartanii blocheaz sistemul renin-angiotensin pe ci diferiteRECEPTOR AT2VasodilatieNatriurezaRegenerare tisularaInhibarea proliferarii celulareDiferentiereEfecte anti-inflamatoriiApoptozaRECEPTOR AT1VasoconstrictieRetentie de SodiuActivarea SNS, InflamatieStimularea proliferarii celulareAldosteron, ApoptozaHurairah H, et al. Int J Clin Pract 2004;58:173183; Steckelings UM, et al. Peptides 2005;26:14011409

  • First dose hypotension - particularly in those receiving diuretic therapy; the first dose should preferably be given at bedtime.Dry cough - the most frequent (5-30%) symptom; could be reduced by treatment with sulindac (inhibits prostaglandin biosynthesis)Urticaria and angioneurotic edema - kinin concentrations urticarial reactions and angioneurotic edema) Functional renal failure - occurs predictably in patients with hemodynamically bilateral renal a. stenosis, and in patients with renal a. stenosis in the vessel supplying a single functional kidney Fetal injury- results in oligohydramnios, craniofacial malformations, contraindication in pregnancy

  • Therapeutic combination: - useful interaction ACEIs with diuretics: converting enzyme inhibitors interrupt by diuretics increased plasma renin activity (and the consequent activation of ANG II and aldosterone) and enhance the antihypertensive efficacy of diuretics, as well as reducing thiazide-induced hypokalemia. adverse interaction ACE inhibitors with potassium-sparing diuretics and potassium supplements, leading to hyperkalemia especially in patients with renal impairment and so on

  • 4. ANG II RECEPTOR BLOCKERS

  • These drugs lower blood pressure as the ACE inhibitors and have the advantage of much lower incidence of adverse effects resulting from accumulation of bradykinin (cough, angioneurotic oedema); - they cause fetal renal toxicity (like that of the ACE inhibitors);- these drugs reduce aldosterone levels and cause potassium accumulation (attainment of toxic levels - hazardous in patients with renal impairment).

  • Factors determining BPVasoconstrictorsBB, Catechols, Endothelin, etc.VasodilatorsNO, PG, etc.Local Factors Renal, Cardiac, Adrenal/IECAPeripheral Nervous SystemBCCCentral Nervous System/SartansVolume/Diuretics

  • n 1930, Lizica Codreanu deschidea prima sal de Hatha Yoga din Paris . Lumea bun era nnebunit de noua descoperire a romncei i revista Vogue scria despre balerina clasic, avangardista dansului modern, prietena lui Tzara i muza lui Brncui.

  • 5. CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

  • Calcium Channel Blockers

    Pharmacologic Effects of Calcium Channel BlockersEffectVerapamilDiltiazemDihydropyridinesPeripheralVasodilation Heart Rate CardiacContractility0 / SA / AV NodalConduction0Coronary Blood Flow

  • c) Medicaia inotrop pozitiv: creterea/mbuntirea contractilitii miocardice

    1. Digitalicele (digoxina, digitoxina, stropantina, onabaina)

    Mecanism de aciune: efect inotrop pozitiv pe inima normal, hipertrofiat dar nu decompensat si inima decompensat; cnd DC nu este limitat de contractilitatea cardiac, D nu crete DC

    inhibarea ATP-azei pompei de Na+/K+ care elimin din celul ionii de Na i introduce ionii de K

    creterea Na+ intracelular conduce la diminuarea schimbului extracelular Na+ cu Ca2+ intracelular i ca urmare, va crete Ca2+ intracelular

  • Efectul terapeutic cel mai important al digitalicelor pe cordul insuficient si activ.V rapid:

    - creterea contractilitii miocardice cu creterea volumului btaie, deci creterea golirii ventriculare (ef.inotrop pozitiv)

    - scderea volumului teledistolic (diminuarea dilataiei cardiace)

    - creterea debitului cardiac si a FE

    - diminuarea ritmului rapid V i a vasoconstrieciei periferice

    - prin aceste efecte pozitive D nu amelioreaz supravieuirea la B cu RS si IVS, ci reduce necesitile lor de spitalizare, amelioread diureza, reduce volumul i presiunea diastolic crescut i volumul telesistolic al VS insuficient, cu reducerea simptomelor rezultate din congestia pulmonar i pres.venoas sistemic crescut

    - aceste efecte sunt mai pronunate cind IC (afectarea contractilitii V) apare n: BCI, HTA, b.valvulare i congenitale, etc., dar boli cu suprasarcin excesiv volumic si presional; acest efect bun nu este vizibil in alte forme de ICC la B n RS: miocardite, CMP, IC din beriberi, SM, tireotoxicoz, p.constrictive

  • Alte efecte ale digitalicelor sunt:

    - prelungirea per.refractare efective a NAV cu efect vagal crescut si scderea vitezei de conducere a impulsului (efect dromotrop negativ) (mai ales n Fia i Fla)

    efectul dromotrop negativ e util n IC cu FIA, ducnd la scderea FC ventric.

    augumentarea automatismului ectopic (efect batmotrop pozitiv)

    atenie! scade rata sinusal numai n caz de inim insuficient (efect pe SN simpatic, cu cresterea efectului vagal)

  • D altereaz proprietile electrice ale celulelor contractile i a celulelor system.automatic specializat, prin care crete automatismul i activ.ectopic, si alte consecine:

    ncetinete velocitatea conducerii, cu favorizarea reintrrii, ceea ce explic dezv.AC asociate toxicitii digitalice (AC V si FiV)

    D are act si pe vascularizaia periferic cu constricie venoas i arterial la individual normal si dilataie reflex, prin contracararea activ.simpatice constrictoare la B. cu IC.

  • Indicaii ale preparatelor digitalice:

    -IC prin disfuncia sistolic, nsoit de dilataie cardiac, cu FE mic i semne de congestie retrograd

    -IC cu contractilitate V afectat prin BCI, B.Ht, valvular sau congenital care impun suprasarcin excesiv de volum si presiune (dar effect mai mic in: miocardite, CMP, beriberi cu IC, SM, tireotoxicoz cu RS, pericardite constrictive, CPC decompensate, etc.)

    -prin stimularea contractilitii, D amelioreaz evacuarea VS, crete DC, FE, diureza, reduce pres.diastolice crescute i volumul telesistolic al V insufficient, cu reducerea simptomelor ce rezult din congestia venoas pulmonar si din presiunea venoas sistemic crescut

    -Fibrilaia i flutter-ul atrial, n prezena sau n absena IC, pentru controlul alurii ventriculare

    -Digitalicele reprezint un drog de rezerv n tahicardiile paroxistice supraventriculare ce nu au rspuns la manevre vagale, adenozin i isoptin

    -D nu amelioreaz supravieuirea la B n RS i insuf.sistolic VS, dar reduce spitalizrile pentru IC la aceti bolnavi

  • Nonindicaii i contracindicaii ale digitalicelor:

    -IC prin disfuncie diastolic (CMP restrictive, pericardite constrictive, tamponada cardiac)

    -CMPH obstructiv (creterea contractilitii crete obstacolul din calea de ejecie ventric.).

    -tulburrile de ritm din S.WPW (prin blocarea jonciunii, digitalicele faciliteaz conducerea pe calea accesorie)

  • Schem de administrare a digitalicelor:

    -n condiii de urgen: preparat cu administrare i.v. (ex. digoxin: fiole de 0,5 mg,1 fiol i.v. urmat la 6 - 8 ore, de 1 fiol i.v.) pn la compensare hemodinamic

    -se continu apoi cu forma oral (cp de 0,25 mg) 1- 2 tablete zilnic

    -pauzele 1-3 zile sptmnal nu sunt indicat, timpul 1/2 a digoxinei fiind relativ scurt

    -la vrstnici, mai ale dac exist afectarea funciei renale, dozele vor fi mai mici (0,125 mg/zi)

  • - supradozajul digitalic; problem delicat, complicaie posibil fatal, fereastra terapeutic fiind relativ ngust

    -situaii ce predispun la toxicitatea digitalic sunt: vrsta naintat, IMA, I.renal, hipoxie cronic (boli pulmonare), hipotiroidie, hipocalcemie, hipomagnezemie, administrarea concomitent de D cu chinidin, BCC (verapamil), amiodaron, propafenon i chiar spironolacton (reducerea eliminrii renale si nonrenale de D cu reducerea vol. su de distribuie; n consecin, se micoreaz doza de D la jumtate, EKG se repet, se determin repetat concentraia seric de D), cardioversia la un B polimedicat, etc.

    -cauze precipitante:

    -depletia rezervelor de potasiu, prin diuretice si alte cauze de hiperaldosteronism secundar, infectii, septicemii, etc.

  • -simptomatologia clinic:

    - cardiace: BS, bloc sinoatrial sau AV cu grade variate de severitate, T. joncional neparoxistic, T. atrial cu bloc, tahicardia atrial nonparoxistic cu bloc AV variabil, EXV (bi, trigeminism); sunt posibile tahicardia i fibrilaia ventricular

    - digestive: inapeten, greuri, vrsturi, diaree, colici abdominale

    - neurologice: cefalee, astenie, xantopsie

    -generale si speciale cardiace: astenie general, agravarea fen de ICC, caexie, pierdere ponderal, ginecomastie, delir, etc.

    -tratamentul intoxicaiei digitalice:

    - oprirea temporar a administrrii drogului; ulterior se va relua, cu doze mai mici

    -administrare de K i Mg (asparaginat de K si Mg, flac.iv.) sub controlul potasemiei

    - n caz de aritmii ventriculare: fenitoin i / sau xilin

    - ocul electric este de evitat!!!; n TV rebel sau FiV se va aplic, de necesitate vital major, oc electric cu energie mic (50 J)

    - administrare de anticorpi antidigitalici

  • "Un pahar de ampanie cu lacrimi la final". Elvira Popescu, cea efervescent i nvluitoareA fost distins cu premiul "Molire" i de dou ori cu ordinul Legiunea de Onoare, una dintre cele mai nalte dinstincii ale statului francez.A ncetat din via la venerabila vrst de 99 de ani, la Paris. Este nmormntat ntr-un splendid cavou n marmur pe o alee lturalnic, aproape de ieirea din Cimitirul Pre-Lachaise din Paris

  • 2.Aminele simpaticomimetice: 5: norepinefrin, epinefrin, isoproterenol, dopamin, dobutamin pentru imbuntirea contractilitii miocardice n ICC

    i pierd efectul prin downregulationpe receptorii adrenergici(cam la 8 ore); se administreaz n doze intermitente

    Dopamina i Dobutamina: cele mai folosite, n perfuzii continui, mai ales la B cu ICC refractar la tratamentul anterior sau extrem de avansat sau la B dup IMA, oc si/sau EPA

    - au efect inotrop pozitiv puternic prin stimularea beta receptorilor miocardici

    - se administreaz sub monitorizarecontinu: TA, EKG, pres.de ocludere a AP

    - utilizarea lor e limitat de efectul aritmogen i necesitatea administrrii parenterale

  • Dopamina are efect dependent de doz:

    aciune pe receptorii beta miocardici prin doze mici, induc tahicardie redus

    aciune pe alfa-receptorii miocardici prin doze mari: cresc TA

    - sub 2 (g/kgc/min produce vasodilataie renal mezenteric i coronarian, prin receptorii D1 - dopaminergici.

    - ntre 2 - 5 (g/kgc/min are efect vasodilatator (prin receptorii D1)i inotrop pozitiv (prin beta receptorii miocardici)

    - peste 5 (g/kgc/min (dar nu peste 10(g/kgc/min ) are efect inotrop pozitiv i vasoconstrictor - prin receptorii alfa i serotoninergici.

  • Indicaiile dopaminei sunt:

    - IC acut (n IM, postoperator) i chiar n agravrile IC cronice, pentru cteva zile, doar; doze sub 5 (g/kgc/min.

    - oc cardiogen; doze peste 5 (g/kgc/min urmrind i creterea TA prin vasoconstricie

    Efectele adverse ale dopaminei sunt: greaa, vrsturile, tahicardia, tulburrile de ritm, durerile anginoase

    Dobutamina stimuleaz doar alfa i beta (1 si 2) receptorii, are actiune inotrop potent, este mai puin tahicardizant i aritmogen dect dobutamina; aciunea pe vasele periferice (scade rezistena periferic vascular) e mai puin exprimat; la fel are aciune mic pe pres.arterial periferic, dar crete DC

    se utilizeaz n IC acut fr hipoTA i agrvrile IC cronice n doze de 2,5 - 10 (g/kgc/min; este indicat ca suport inotrop pozitiv de scut durat

    efecte secundare: TS, tahiaritmii si HTA

  • Multumesc pentru atentie !!!