curs sanat publ si managem. amg, amr, bfk

7/27/2019 Curs Sanat Publ Si Managem. AMG, AMR, BFK

1/87

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENTCURS PENTRU STUDENI

CONF. UNIV. DR. DAINA LUCIAMEDIC PRIMAR SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

1


2/87

SNTATEA PUBLIC

Capitolul 1. SNTATEA PUBLIC. CARACTERISTICI GENERALE.

Definiii. Terminologie.Sntatea public reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaieiorientat spre meninerea i mbuntirea sntii.

Obiectul sntii publice l reprezint grupurile umane.Hanlon a definit sntatea public ca fiind tiina protejrii oamenilor i a sntii, a

promovrii redobndirii sntii prin efortul organizat al societii.Scopul sntii publice este s reduc: disconfortul, boala, incapacitatea (invaliditatea,

handicapul), decesul prematur.O definiie concis a sntii publice dat de Organizaia Mondial a Sntii, 1997, este:

arta i tiina prevenirii mbolnvirilor, prelungirea vieii i promovrii sntii prin mijloace deaciune organizat ale societii ; acest lucru are ca premis faptul c sntatea este un proces careangajeaz resurse sociale, fizice, mentale i spirituale.

Deci, sntatea public este tiina i arta care se preocup cu :- prevenirea mbolnvirilor - prelungirea vieii- promovarea sntii prin efortul organizat al comunitii- sanitaia i mediu- educaia pentru sntate- organizarea sistemului de sntate astfel nct s permit accesul la un pachet de

servicii de baz pentru ntreaga populaie.n consecin noul concept al Organizaiei Mondiale a Sntii de sntate public include

organizarea tuturor resurselor umane i a instituiilor pentru furnizarea de servicii de sntate nvederea promovrii sntii, prevenirii bolilor, diagnosticului i tratamentului bolilor i reabilitriifizice, sociale i profesionale, dup ce au fost identificate nevoile de sntate ale populaiei.

Scopurile principale ale sntii publice sunt:- creterea speranei de via sntoas pentru populaie;- prevenirea deceselor evitabile sau premature;- mbuntirea calitii vieii pentru persoanele cu boli cronice pe termen lung sau

disfuncii;- ameliorarea strii de sntate prin intermediul prevenirii.Sntatea public este un domeniu interdisciplinar n care se regsesc elemente din diferite

discipline precum: epidemiologia, biostatistica, demografia, ecologie, igien, etic, sociologia,dreptul, managementul i organizarea serviciilor de sntate.

Medicina social este o ramur a medicinii i o parte a sntii publice; ea se bazeaz peconstatarea conform creia factorii sociali au o influen determinant asupra fenomenului desntate i boal. Obiectul medicinii sociale este studiul strii de sntate a populaiei n corelaie cufactorii ce o influeneaz (diagnosticul strii de sntate a populaiei i factorii etiologici).

Sntatea este un drept fundamental al omului ; este o resurs esenial pentru individ, pentrucomunitate i pentru societate n ansamblu.

Exist o diversitate de definiii ale sntii pentru care se folosesc multiple criterii . Celeutilizate cel mai frecvent sunt :

- bunstarea funcional- capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate da via i de munc

2


3/87

- condiia uman care l face pe individ creativ.

Organizaia Mondial a Sntii a definit sntatea individual starea de bine dinpunct de vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau a infirmitii.

Sntatea grupurilor umane ar putea fi definit ca fiind o sintez a sntilor individuale

apreciat ntr-o viziune sistemic, global.Diagnosticul strii de sntate a populaiei

Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti se face dup un raionament similar cu celpe care l face medicul aflat n faa unui bolnav . n ambele situaii trebuie parcurse, n modobligatoriu, anumite etape, metodologia diagnosticului fiind practic aceeai. Trebuie tiut, ns, c nuse poate face o extrapolare de la diagnosticul individual al unui bolnav la starea de sntate sau boala unei ntregi comuniti. Prezentm mai jos dup D.Enchescu, M.Marcu (1997) o paralel ntrediagnosticul strii de sntate a individului i diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti.

Diagnosticul strii de sntate a unui individ Diagnosticul strii de sntate a unei

colectiviti-Identificarea persoanei (nume, sex, vrst,ocupaie)

Identificarea grupului (distribuia pe vrstei determinarea vrstei medii care reprezintvrsta grupului; distribuia pe sexe cudeterminarea proporiei sexului masculin,respectiv feminin, distribuia n funcie de altevariabile ca de exemplu: ocupaie, grad decolarizare, etc.

- Anamneza- Examenul clinic- Examenul paraclinic

- Compararea informaiilor obinute cumodelele tiute pentru diferite afeciuni

Culegerea de informaii n condiii ct maistandardizate, prelucrarea lor, calculndu-se indicivalori medii i / sau valori relative i compararea

rezultatelor obinute, cu anumite modele dereferin.

- Diagnosticul sntii sau bolii individului - Diagnosticul sntii comunitii- Determinarea etiologiei bolii - Determinarea cauzelor probabil implicate- Tratamentul bolii ( etiologic, patogmetic,simptomatic , etc.)

- Tratamentul sub forma unui program deintervenie aplicat colectivitii care vizeazfactorii cauzali, de risc (de ex: modificareacomportamentelor) , sau boala a crei frecven afost determinat.

- Control - Control prin monitorizarea strii de sntate a

colectivitii.( dup D.Enchescu, M.Marcu , 1997 )

Sntatea public este privit ca un concept multifactorial fiind condiionat de mai mulifactori . Factorii care influeneaz starea de sntate a unei populaii pot fi grupai, dup Lalonde nfactori biologici, comportamentali (stil de via), factori socio-economici (factori ambientali) careintervin n proporie de 90% n determinarea sntii i asistena medical, indifferent detipulsistemului de sntate n procent de 10%.

3


4/87

- Factorii biologici reprezint zestrea biologic a fiecrui individ ereditatea. Ei cuprind icaracteristicile demografice ale populaiei.

- Factorii ambientalise refer la:- factorii mediului fizic- factorii sociali- factorii economici

- factorii culturali- factorii educaionali- Factorii comportamentali stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt

condiionate de factori sociali. Stilul de via este deci rezultatul factorilor sociali i alcomportamentelor, el se refer att la obiceiuri alimentare ct i la riscurile profesiei i cele dintimpul liber.

- Serviciile de sntate sunt de trei categorii :- curative- preventive- recuperatoriiDup Dever, aceti factori se constituie n modelul epidemiologic al factorilor care determin

starea de sntate (prezent n figura)

Sisteme interne complexe

Maturizare i Biologie uman Factori geneticimbtrnire

Social Recuperare

Psihic Mediul Starea de sntate Sistemul sanitar TerapieFizic Prevenie

Riscuri profesionale Stil de via Riscuri n timpul liber

Obiceiuri alimentarei consum

Modelul epidemiologic al factorilor determinani ai strii de sntateMsurarea strii de sntateMsurarea strii de sntate se realizeaz cu ajutorul unor indicatori, cei mai obinuii fiind

grupai astfel : (dup D. Enchescu, M.Marcu, 1997 ) :A. Indicatori de nivel(ca rezultat al aciunii factorilor care influeneaz starea de sntate)

1. Demografici: natalitate, fertilitate, mortalitate- de frecven- probabiliti, riscuri

2. Morbiditate :- clasici

4


5/87

- consecine a le bolii (deficiene senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate,invaliditate)- gravitate- combinai

3. Globali ai sntii:-bazai pe incapacitatea funcional

-bazai pe perceperea sntii/boliiB. Indicatori de factori :- biologici- mediu- comportamente- servicii de sntate ( disponibilitate, utilizare)

C. CompleciSanatatea publica este o parte din sistemul global de sanatate si cuprinde mai multe domenii

principale cum sunt demografia, epidemiologia, dreptul medical, etica si deontologia medicala. Estenevoie de o corelare pemanenta a datelor demografice, a indicatorilor de morbiditate si de dezvoltarefizico-psihica cu factorii complecsi ai mediului ambiant, fie naturali fie sociali precum si cu a datelorde eficienta a activitatii medicale pentru a cunoaste starea de sanatate a populatiei.

5


6/87

Capitolul 2. NOIUNI GENERALE DESPRE DEMOGRAFIE

Termenul provine din limba greac: demos = popor i graphos = descriere.Demografia este tiina care studiaz populaia uman din punct de vedere al dimensiunii,

structurii, evoluiei i caracterelor generale.Demografia este tiina social care studiaz structura i dinamica fenomenelor, evenimentelor

ce se desfoar ntr-o populaie definit.Statistica demografic este o ramur a statisticii economico sociale care are ca scopculegerea, analiza i interpretarea informaiilor care caracterizeaz evenimentele i fenomenele careau loc ntr-o populaie.

Obiectul demografiei este populaia uman.Demografia opereaz cu trei noiuni fundamentale:- eveniment demografic cazul observat purttor de informaii demografice (nscut viu,

nscut mort )-fenomen demografic ansamblul evenimentelor demografice care apar ntr-o populaie ntr-

o perioad de timp (natalitatea , mortalitatea )- indicator demografic raportul care msoar aceste fenomene.

n evoluia fenomenelor demografice s-au stabilit trei mari etape istorice:- etapa statistic statistica populaiei- etapa de biologizare aspectul biologic al evenimentelor demografice- etapa de sociologizare determinismul social n evenimentele demografice.

Din punct de vedere al demografiei istorice societile premoderne s-au caracterizat printr-onatalitate i mortalitate crescut (stare de echilibru relativ).

A urmat o a doua etap caracterizat printr-o natalitate crescut i o scdere amortalitii (prin ameliorarea calitii vieii).

n a treia etap (de planificare, de limitare a dimensiunilor familiei) natalitatea scade,morbiditatea rmnnd staionar.

Statica populaiei studiaz numrul i structura populaiei.Dinamica populaiei ( micarea populaiei ) are dou componente :- micarea natural- micarea mecanicPopulaia reprezint ansamblul de locuitori dintr-un anumit teritoriu.

Tipuri de populaie- Populaia local - populaia care are domiciliul legal ( nregistrat n cartea de identitate ) n

localitatea respectiv.- Populaia stabil populaia legal i populaia care locuiete de un numr de luni n localitate , elevii

i studenii venii pentru studii.- Populaia deschis populaia afectat de migraia extern.- Populaia nchis populaia neafectat de migraia extern.

Populaia staionar este populaia stabil care are o rat de cretere zero i o structur pe vrsteconstant .

Numrul populaiei poate fi cunoscut prin:- recensmnt este o nregistrare global , la un moment dat , a unei populaii cu principalele

caracteristici.- actualizarea datelor recensmntului prin date ce provin de la starea civil.Densitatea populaiei reprezint raportul dintre numrul de locuitori i suprafaa terenului pe

care locuiesc.

6


7/87

Dispersia este gradul de mprtiere a populaiei n colectiviti constituite.Structura populaiei are importan pentru studiul sntii publice i al ocrotirii sntii.- structura populaiei pe sexe la natere , raportul este n favoarea sexului masculin ;

proporia se schimb n favoarea sexului feminine n jurul vrstei de 35 de ani datoritsupramortalitii masculine . Caracteristic pentru specificitatea de sex este existena uneisupramorbiditi feminine i supramortalitatea masculin .

- structura populaiei pe medii mediul de via i pune amprenta asupra modelului demorbiditate i de mortalitate , repartiia populaiei pe medii depinznd de structura economic a rii.- structura populaiei pe grupe de vrst - msurarea i descrierea structurii populaiei pe

grupe de vrst prezint interes pentru sistemul de sntate deoarece tabloul morbiditii i almortalitii difer de la o grup la alta.

Piramida vrstelor este o reprezentare grafic a repartiiei populaiei pe vrste , constituit dindou histograme una pentru populaia masculin , alta pentru populaia feminin dispus pe axaordonatelor ca baz ( numrul populaiei de fiecare vrst sau grup de vrst ) i pe axa abciselorperpendicular valorile vrstei .

Piramida vrstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, n principal , a raportului natalitate /mortalitate.

Principalele modele de piramid a vrstelor sunt:- modelul care mbrac forma de triunghi , cu baz larg ; se ntlnete n rile cu natalitate mare ,

indicele de reproducere net fiind supraunitar ; modelul este caracteristic rilor n curs de dezvoltare;- modelul n clopot unde baza este relativ larg , iar , ca urmare a creterii nivelului de trai , crete i

durata vieii , deci se acumuleaz mai muli vrstnici ; este un model de tranziie, caracteristic rilorrapid industrializate;

- modelul n urn caracteristic rilor dezvoltate cu natalitate sczut i longevitate mare ;- modelul n trefl se deosebete de modelul n urn prin baza care este mai larg , ca urmare a

unor schimbri aprute n unele ri dezvoltate , n special tendina uoar de cretere a natalitii ;

- structura populaiei pe profesii - profesia i ocupaia influeneaz n mare msur stareade sntate a populaiei .

Profesia este specialitatea sau meseria dobndit prin studii , calificri sau practica la locul demunc.

Ocupaia este activitatea social util depus de o persoan. n funcie de acestea sedeosebesc:

populaia activ populaia ocupat totalitatea persoanelor care au loc de munc la data

recensmntului populaia neocupat persoanele care nu au loc de munc populaia inactiv cuprinde persoanele care nu exercit o activitate

aductoare de venituri i care, n majoritatea cazurilor se afl sub limita de munc ( copii, tineri ) sau

peste limita de munc (btrni).

populaia inactivRaportul de dependen = x 100

populaie activ

- structura populaiei dup felul colii absolvite caracterizeaz nivelul instructiveducativ al populaiei. Situaia populaiei , nivelul de educaie i instruire se cunoate cu ocaziarecensmntului.

7


8/87

nr. de locuitori ce au terminat instrucia elementarIndicele nivelului elementar de instruire = x 100

nr. de locuitori la vrsta terminrii instruciei elementare

Tendinele demografice ale Europei

n ultimele decenii s-au constatat :- un declin al fertilitii cu scderea numrului copiilor de rang mare- ntrzierea apariiei primului copil- scderea nupialitii- creterea divorialitii- creterea rolului femeii n societate are consecine favorabile asupra strii de

sntate: scderea numrului de copii nedorii- eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale i reducerea

numrului de copii nedorii- echilibrul instalat ntre numrul de nscui vii i numrul de decese determin un

spor natural sczut.Consecina este mbtrnirea populaiei.n 2025 se prevede o cretere a persoanelor de 65 ani i peste la un procent 18%. Ca urmare

apare o schimbare a raportului de dependen.

2.1. DINAMICA POPULATIEIMISCAREA NATURALA A POPULATIEI

Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central aldemografiei, cu mare interes pentru medic.

Reproducerea populaiei este fenomenul de rennoire permanent a populaiei datorita intrriiunei generaii noi in fiecare an in populaie si a ieirii, in medie, a unei generaii prin deces. Deci,reproducerea populaiei prezint doua componente: natalitatea si mortalitatea.

In sens restrns, prin reproducerea unei populaii se nelege natalitatea i fertilitatea.

2.1.1.NATALITATEA I FERTILITATEA

Definiiile evenimentelor demografice i ale unor noiuni utilizate n studiul natalitii ial fertilitii sunt :

Nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei,indiferent de durata sarcinii din care acesta provine i care prezint un semn de via : respiraie,activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, fie cplacenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost secionat sau nu.

Nscutul mort este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin de peste 28 desptmni i care dup separarea complet de corpul matern nu manifest nici un semn de via.Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informaie indirecta, cumeste greutatea ftului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm.

Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu o durat mai mic de 28de sptmni i care dup extragerea complet din corpul matern nu manifest nici un semn de via.Din acelai motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si olungime mai mica de 35 cm.

8


9/87

Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid care aparcurs perioada de gestaie i care se soldeaz prin natere sau avort.

Naterea este evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a sarcinii maimare de 28 de sptmni.

Rangul naterii exprim a cta natere (cu nou nscut viu sau mort ) a mamei n cauz.Rangul nscutului exprim al ctelea nscut viu sau mort este nscutul n suita celor pe care

i-a nscut mama.Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil.Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de rang

succesiv (durata medie ntre prima i a doua natere, a doua i a treia, .a.m.d.).

Natalitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii ntr-o populaiedintr-un anumit teritoriu i o anumit perioad.

Msurarea natalitii se face prin indicele (rata) de natalitate care se calculeaz raportndnumrul de nscui vii la numrul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

numr de nscui viiN = X 1000

Nr. mediu de locuitori ai perioadei studiate

Perioada de timp la care se refer indicatorul este de un an, iar numrul de locuitori este fienumrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anului calendaristic.

Dei nu se menioneaz perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iarnumrul de locuitori este fie numrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anuluicalendaristic, deoarece gratie micrii demografice exist in tot cursul anului variaii ale efectivelor.

Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului i disponibilitatea datelor, n timp cedezavantajele constau in principal in dependenta fa de structura populaiei. Altfel spus, daca dintr-opopulaie efectivul persoanelor de sex feminin de vrst fertil (15-49 ani) difer fa de o altpopulaie, indicele brut de natalitate va diferi, chiar daca n ambele situaii se vor nate anual acelainumr mediu de descendeni. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor brui si se corecteazprin indici mai elaborai sau prin aa-zis metoda de standardizare a structurilor.

Studiul evoluiei indicelui brut de natalitate demonstreaz existena unor nivele deosebit deridicate (40-50o/oo) in toate rile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sagenereze i sporirea rapida a numrului populaiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot att deridicate ale mortalitii (indicelui brut de mortalitate). Cu ncepere din a doua jumtate a secolului alXIX-lea, consecina a industrializrii, urbanizrii, creterii nivelului de trai, mortalitatea a nceput sacoboare in tarile considerate astzi dezvoltate. Abia dup un oarecare interval a fost antrenata sinatalitatea intr-o tendina descendenta.

Intre cele doua rzboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel.Dup cel de-al doilea rzboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboar continuu,ajungnd in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).

Dinamica natalitii in Romnia a urmat acelei tendina descrise pentru tarile europeneavansate, dar cu o ntrziere, datorita dezvoltrii economice si industrializrii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depeau 30 nscui vii la 1000 locuitori. In anii dinjurul celui de-al doilea rzboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizrii familiilor prinstrmutri, concentrri, mobilizri, scderii nupialitii si a climatului psihologic de teama siincertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitii din acea perioada. Dupterminarea rzboiului, reproducerea populaiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea

9


10/87

crescnd in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaz apoi o perioada de descretere a valorii,ntrerupta in unii ani de redresri ale indicelui. Din 1957 insa, in condiiile practicrii libere antreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scderea natalitii este mai rapida astfel nct in 1966se nregistreaz valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1969 se interzice avortulchirurgical. Drept consecina a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a nregistrat o cretere brusca anivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmtoare, in condiiile unei politici demografice

pronataliste si a meninerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evoluie afenomenului asemntoare cu cea nregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendina de scderecontinua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajungndu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unornoi masuri coercitive, dup 1983 nivelul fenomenului cunoate o uoara tendina de cretere ajungndla valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se menin la valori relativ constante.In 1990, ca urmare a liberalizrii avorturilor si a programului de planning familial iniiat deMinisterul Sntii, nivelul ratei de natalitate a sczut la 13.6 o/oo ajungnd in 1992 la 11.4 o/oo si in1998 la 10.5 o/oo. i 10%0 n 2004.

Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana inanul 1976. Dup 1976, se nregistreaz in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitatedin mediul urban fata de cei din mediul rural.

In profil teritorial tendina istorica in Romnia este aceea a unei reproduceri mai sczute injudeele din vestul tarii.

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEAa. Cauze medicale

Afeciunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitii masculine si feminine si cauzeleavortului spontan reprezint factori ce trebuie luai in seama si care necesita diagnosticarea,instituirea tratamentului si prevenia lor. Rolul lor in fluctuaiile natalitii este insa mai puinimportant, avnd in vedere ca variaiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scad datoritaprogreselor nregistrate in tratamentul lor.

De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scdere fiziologica a fecunditii odat cucreterea vrstei.b. Cauze fiziologice

Influenta civilizaiei industriale si a urbanizrii coincide cu reducerea numrului de copiidorii; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copiipe femeie la Paris.c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii

Numrul cstoriilor scade de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de312.000 in 1982).

Indicele de nupialitate are cea mai mica valoare nregistrata dup 1944: 5.5 casatorii la 1000locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori).

In acelai timp creste numrul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile.Aceasta scdere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre

sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislaiilor sociale, fiscale, juridice, carepermit obinerea mai multor avantaje in situaia de concubinaj dect dup cstorie.

Numrul divorurilor creste insa fr ca numrul persoanelor care se recstoresc sa creascin aceeai proporie. Rata de divorialitate este in jur de 25 la 1000 casatorii, dar rolul divorului nupare sa fie determinat in scderea natalitii.

Vrsta medie la prima cstorie este de 23,3 ani pentru brbai si 23,2 ani pentru femei; ea asczut pana in 1974 dup care nregistreaz un uor recul.

Influenta mediului socio-cultural

10


11/87

Diferena de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gsiexplicaia in diferena de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitii cuplurilor dupnivelul de instrucie al femeii evideniaz urmtorul fenomen: declinul fertilitii pe msura ce nivelulde instrucie creste este urmat de o cretere a fertilitii, cea mai sczuta valoare observndu-se lacategoria medie: totodat, fertilitatea femeilor fr studii o depete semnificativ pe cea a femeilorcu studii.

d. Rolul mijloacelor pentru limitarea naterilorAceste mijloace sunt avortul si contracepia.

FertilitateaIndicele de natalitate nu caracterizeaz corect intensitatea fenomenului deoarece se raporteaz

nscuii vii la ntreaga populaie. Indicele fertilitii corecteaz aceast eroare de calcul considerndpopulaia feminin ntre 15 49 de ani. Astfel, fertilitatea reprezint un indicator mai sensibil dectnatalitatea, deoarece se raporteaz la populaia feminin i nu la ntreaga populaie.

numrul de nscui viiFg = X 1000

numrul femeilor n vrst de 15 49 ani

Fg rata general a fertilitii

nr. nscuilor vii de femei n vrst de x aniFx = x 1000

Nr. femeilor n vrst de x ani

Fx rata specific pe vrste a fertilitii

Evoluia populaiei depinde de modificarea fertilitii, adic de numrul de copii nscui viice revin la 1000 de femei de vrsta fertila (15-49 de ani).In analiza fertilitii exista doua modalitati de abordare:

transversala: analiza fertilitii intr-un an calendaristic; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv.

In analiza transversala a fertilitii se calculeaz urmtorii indicatori:ata generala a fertilitii

rata specifica pe vrste a fertilitii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la rndul lorse pot adresa fiecrei grupe de vrsta in parte.

Variaia potenialului reproductiv cu vrsta, ca si masurile de planificare a numrului dedescendeni si a perioadei lor de apariie de ctre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sadifere puternic de la o vrsta la alta.

ntregul comportament reproductiv este sintetizat in numrul mediu de descendeni de sexfeminin pe care o femeie ii nate in perioada fertila. Daca in medie o femeie nate mai mult de o

11


12/87

fetita nseamn ca generaia a fost nlocuita de o alta generaie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvintese asista la o reproducere lrgita. Evident, daca numrul mediu de fetite nscute de o femeie in cursulperioadei fertile este subunitar, generaia fertila este nlocuita de o generaie mai redusa numeric, iarreproducerea este ngustata. Valoarea unitara indica o populaie staionar.

In practica se folosete cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezint numrulmediu de fete pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitii (de la

natere pana la vrsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare vrsta (intre 15 si 49 ani) fertilitateaspecifica observata in perioada considerata. Se utilizeaz rate de fertilitate specifica pe vrstecalculate in anul studiat si nu o nregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor secalculeaz numrul de copii pe care l-ar nate in medie o femeie dintr-o generaie ipotetica care aravea la vrsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeai vrsta din anul calendaristic studiat; intre20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in vrsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la vrsta de 49de ani. Aplicnd proporia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obineindicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete).

Indicele de reproducere neta este bazat pe acelai principiu de calcul, dar cu luarea inconsideraie a mortalitii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaz ca in prezent descendenta mediefinala in Romnia are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinseintre 1,15-1,2.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEAA. Factorii demografici:- distribuia pe sexe;- structura populaiei, in special a populaiei feminine pe grupe de vrsta;- nupialitatea si divorialitatea.B. Factorii medico-biologici:- sterilitatea feminina primara si secundara;- sterilitatea masculina;- patologia genitala, inclusiv consecinele medicale ale avorturilor;- igiena sexuala.C. Factori sociali:- prelungirea colarizrii;- gradul de angajare a femeilor in activitile socio-economice;- apartenena la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.D. Migraia populaiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, socialisau culturali.E. Factori legislativi:- prevederile Codului muncii si Codului familiei;- sistemul de alocaii pentru copii;- programe de protecie materno-infantila;- politica de planificare familiala inclusiv legislaia privind avorturile.F. Factorii subiectivi: pot fi nglobai in noiunea complexa de planificare familiala (atitudineacontienta a cuplului fata de reproducerea sa).- atitudinea fata de copii, existenta sau lipsa unei atitudini contiente fa de numrul copiilor dorii sirealizai si fa de creterea copiilor realizai ;- numrul de copii dorii;- numrul de copii realizai;- metodele si mijloacele contraceptive;- motivaiile subiective ale comportamentului demografic.

12


13/87

G. Factorii locali-tradiionali legai de specificul dezvoltrii istorice a zonei, nivelul cultural,obiceiuri locale, religie.

Toi aceti factori au acionat in general cobornd nivelul reproducerii, prin interveniavoluntara a cuplurilor asupra concepiei.

Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.

Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:o cstoriile se produc la vrsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu puin nainte) - deci vrstala cstorie nu este avansata;o proporia de femei cstorite in rndul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu altecuvinte daca intensitatea cstoriilor sau nupialitatea este mare;o familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorurilor(divorialitate mica).

Indicatori indireci ai reproducerii populaiei:

care exprima intensitatea cstoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor cstoriilor la 1000 de locuitori pe an.o vrsta medie la prima cstorie. Dup date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 labrbai.o intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de naterea primului nscut viu).Dup unele sondaje fcute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaz in jurul valorii de 22-23

luni, prezentnd insa mari variaii in raport cu mediul, cu ocupaia, cu nivelul de instruire si cu altecaracteristici ale femeii;o intervalele intergenezice (durata medie care separa naterea primului nscut viu de cel de-aldoilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre naterea primului copil si a celui de-aldoilea trece de obicei o perioada mai ndelungata dect intervalul protogenezic. La noi aceastaperioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumtate. Aproape la fel de lungi sunt perioadeleintergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nscut viu;

Acest indicator informeaz asupra potenialului de reproducere a masei de femei in vrsta fertila,

artnd cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numrul totalal sarcinilor rezulta din nsumarea nscuilor vii cu nscuii mori si cu avorturile.

13


14/87

MASURAREA FERTILITATIIINDICATORIRata bruta a natalitii Rata generala a fertilitii

Rata specifica a fertilitii Descendenta la 1000 de femei

Rata totala a fertilitii Indicele brut de reproducere(suma naterilor reduse)

(descendenta medie finala)

Indicele net de reproducere Rata fecunditii

Calendarul fertilitii(vrsta medie la natere)

14


15/87

2.1.2. MORTALITATEA

Mortalitatea reprezint componenta negativa a micrii naturale, fiind fenomenul demografic aldeceselor intr-o populaie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul dispariiei definitive a oricrui semn de viata in orice moment dup

nregistrarea strii de nscut viu.Importanta studiului mortalitii rezulta din faptul ca: mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii in creterea numerica a populaiei siin structura pe grupe de vrsta a populaiei, in realizarea unui echilibru in structura populaiei pegrupe de vrsta; mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai in msurarea strii de sntate apopulaiei; permite identificarea problemelor de sntate si stabilirea prioritarilor in aciunile de sntate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sntate; servete in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii sanitare.

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si decaracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scderea mortalitii sicreterea longevitii si a calitii vieii.

In general, in lume s-a nregistrat un declin al mortalitii ca urmare a aciunilor complexe vizndsntatea si dezvoltarea economica.

La nceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dup ce iniialmortalitatea generala a sczut, s-a nregistrat o stagnare in evoluia fenomenului nsoita chiar si de oscdere a duratei medii a vieii. Aceeai situaie s-a nregistrat si in Romnia.

In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a ctigului in ani poteniali de viata, fenomenimputat imbatrinirii populaiei. Aceasta situaie explica de ce programele de sntate din aceste tarivizeaz, pentru vrstnici, nu scderea mortalitii, ci scderea invaliditii, adic ameliorarea calitii

anilor de viata.Relaia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sntate poate fi sintetizata princorelaia care exista intre venitul naional brut pe cap de locuitor si durata medie a vieii ca indicatorsintetic al mortalitii si al strii de sntate. Aceasta corelaie este de tip direct: creterea venituluinaional brut pe cap de locuitor este nsoita de o cretere a duratei medii a vieii.

Factorii care influeneaz mortalitatea exprimata prin sperana de viata la natere sunt: factorii economici; distribuia venitului naional; ali factori; structura pe grupe de vrsta a populaiei; factori ce in de calitatea mediului; stocul de cunotine si tehnologii.

Experiena mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societarii o au educaia, bugetulalocat pentru alimentaie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediulambiant.

Factorii care au limitat scderea mortalitii pe plan mondial.1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sntatea.2. Ponderea redusa acordata ocrotirii snatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cuinteresele sanatatii, cu nevoile strii de sntate si creterea calitii asistentei medicale.

15


16/87

3. Structuri neadecvate ale sistemului de sntate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ngrijirilor despecialitate si spitaliceti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor siparticularitilor naionale si locale, o folosire neraionala a resurselor. Au fost preluate modele dintarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare.4. Tehnologii de sntate neadecvate problemelor specifice.

In ultimii 10 ani s-a observat:

scdere a mortalitii prin boli cardiovasculare, scdere care nu a fost anticipata; scdere a mortalitii infantile sub nivelul ateptat in tarile dezvoltate creterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distribuia mortalitii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.

MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATIISursele de informaii

nregistrrile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe lng primarii, pebaza certificatului medical constatator al morii, completat de medicul care a constatat decesul;

informaii privind numrul populaiei si structura populaiei in funcie de o serie de variabile(sex, vrsta, mediu de rezistenta, etc.).Metode de analizaIn analiza mortalitii exista doua modalitati de abordare: transversala: analiza mortalitii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala:prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitii este o analiza de cohortasau generaie.Indicatori utilizai in msurarea mortalitii1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care msoar frecventa deceselorla 1000 de locuitori.

M= nr. decese / nr. mediu de locuitori x 1000

2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vrsta, medii de rezidenta, cauze medicalede deces), care msoar frecventa deceselor in subpopulaii.- pe sexe:

Mm,f= nr. decese de sex M sau F / nr. mediu de populaie de sex M sau F x 1000- pe grupe de vrsta:

M (specifica pe o vrsta)= decesele vrstei respective/populaia de aceeai vrsta x 1000- pe cauze de deces:

Mcauza = nr. decese de o anumita cauza/nr. total de locuitori x 100000- pe medii:

MU/R= nr. decese din mediul U sau R / nr. locuitori din mediul U sau R x 1000

3. Mortalitatea proporionala (letalitatea), care reprezint ponderea deceselor de o anumita

categorie din totalul deceselor.Mprop = nr. decese de o anumita cauza / nr. total decedai x 100

4. Rata standardizata a mortalitii.Standardizarea mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita

structura diferita pe grupe de vrsta a populaiei asupra mortalitii. Ea permite compararea corecta anivelurilor mortalitii nregistrate in doua sau mai multe populaii diferite din punct de vederestructural.

16


17/87

5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM)- reprezint raportul dintre numrul de decese observate si numrul de decese ateptate. El

msoar excesul de mortalitate nregistrat intr-o populaie fata de un model standard de mortalitatespecifica.

6. Funciile biometrice din tabelele de mortalitate.

Tabela de mortalitate - reprezint o metoda de msurare, analiza si comparare a mortalitii.Permite calcularea unor indicatori numii funcii biometrice si care sunt urmtorii: numrul de supravietuitori - lx sau Sx numrul de decese - dx - reprezint numrul de decese nregistrate in generaia fictiva de100.000 daca aceasta generaie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitatenregistrat in anul de calcul; probabilitile de deces - qx probabilitile de supravieuire - px sperana de viata la diferite vrste - ex

Sperana de viata la natere (durata medie a vieii) - e0 reprezint un indicator sintetic almortalitii si in acelai timp al strii de sntate. Este numrul mediu de ani pe care o persoana spera

sa-l triasc in condiiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vrsta a populaiei dincare provine persoana, pentru un anumit an.

Principalele cauze de deces in tara noastr sunt : bolile cardiovasculare tumorile maligne accidente, traumatisme , otrviri bolile aparatului respirator bolile aparatului digestiv

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA

Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate inpopulaia de nscui vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.

Reprezint un indicator specific de msurare si descriere a strii de sntate a copiilor si inacelai timp este considerata ca un indice sintetic al strii de sntate al unei populaii, pentru ca indeterminarea nivelului fenomenului sunt implicai o multitudine de factori, reflectnd astfel aciuneaconcomitenta asupra snatatii copilului 0-1 an, att a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si acelor care in de sistemul de servicii de sntate.

Mortalitatea infantila este un indicator al calitii vieii si al expresiei eficacitii sistemului deservicii de sntate.

Asupra sanatatii copilului 0-1 an, acioneaz att factori economico-sociali si de mediu cat sifactori ce in de sistemul de sanatate.

Principalii indicatori utilizai in msurarea mortalitii infantile1. Rata de mortalitate infantila= nr. decedai sub un an/nr. nscui vii x 1000

2. Mortalitatea infantila pe grupe de vrsta:

17


18/87

- mortalitatea neonatala= nr. decedai in prima luna de viata (0-27 zile)/nr. nscui vii x 1000

- mortalitatea neonatala precoce= nr. decedai in prima saptamana de viata (0-6 zile)/nr. nscui vii x 1000

- mortalitatea neonatal tardiv= nr. decedai in perioada 7-27 zile/nr. nscui vii x 1000

- mortalitatea postneonatala= nr. decedai in perioada 1lun 11luni/nr. nscui vii x 1000

- mortalitatea perinatala= (nr. nscui mori + nr. decese 0-6 zile) / nr. nscui vii x 1000

3. Mortalitatea infantila pe sexeM M/F = nr. decese 0-1 an M, F /nr. nscui vii M, F x 1000

4. Mortalitatea infantila pe mediiM U/R= nr. decese 0-1 an U, R /nr. nscui vii U,R x 10005. Mortalitatea infantila pe cauze de deces= nr. decese 0-1 an datorate unei cauze intr-o perioada/ nr. nscui vii in acea perioadax 1000

6. Mortinatalitatea (mortalitatea fetala tardiva)= nr. nscui mori in perioada analizata / (nr. nscui vii in aceeai perioada + nr. nscui mori dinperioada in cauza) x 1000 Factorii de risc ai mortalitii infantile1.Biosistemul mama-copil:Factori endogeni:- care in de mama:

- vrsta (sub 19 ani, peste 35 ani);- paritate;- avorturi in antecedente;- patologie generala si obstetricala;- accidente in timpul naterii;- intervenii obstetricale.

- care in de copil:- greutate mica la natere;- sexul masculin;- rangul nou-nscutului;- vrsta (primul trimestru);- handicapuri biologice (malnutriie, rahitism, anemie, malformaii, infecii in interferenta cu

factori exogeni).Factori exogeni:

- intoxicaii;- accidente;

18


19/87

- factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).2.Factorii care in de familie:- starea civila a mamei (mama celibatara);- familie dezorganizata;- nivelul sczut de instrucie;- venitul familiei;

- condiii de locuit nesatisfctoare;- familii cu domiciliul nestabil;- alcoolismul;- vagabondajul;- tinerele familii in primul an de la constituirea lor.3.Factori demografici:- variaii in evoluia natalitii si a fecunditii;- planificarea familiala.

Pentru Romnia, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelaie a rangurilor intremortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a artat o corelare destul de stinsa (r=0.54).4.Factori economico-sociali si de mediu.

Mortalitatea primei copilrii (mortalitatea juvenila) reprezint fenomenul deceselornregistrate in subpopulatia copiilor in vrsta de 1-4 ani.

Este un indicator de evaluare a strii de sntate nu numai la aceasta grupa de vrsta ci si lantreaga populaie de copii, exprimnd nivelul de educaie al prinilor si standardul de viata alfamiliilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor.

19


20/87

2.2. MORBIDITATEA

Morbiditatea reprezint totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat sau ntr-oanumit perioad ntr-o populaie dintr-un teritoriu bine delimitat .

Morbiditatea populaiei reprezint alturi de mortalitate fenomenele de baz ale studierii striide sntate a populaiei .

Morbiditatea general cuprinde mai multe tipuri de indicatori n funcie de momentulapariiei mbolnvirii sau gravitatea cazurilor.Incidena se refer la frecvena cazurilor de mbolnvire nou nregistrate ntr-un anumit

teritoriu i o anumit perioad . Formulele de calcul sunt :

Indicele de inciden total ;

boli nou depistate (bn)It = x 1000

L(nr.mediu de locuitori)

Nivelul incidenei morbiditii depinde de adresabilitate , accesibilitate , calitateadiagnosticului iniial .

Este util n special n studiul bolilor acute .Indicele de inciden specific de o anumit cauz i vrst :

Is = bn (nr. de cazuri nou depistate de o anumit boal i la o anumit vrst / nr. mediu delocuitori de acceai vrst x 100.000

Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un moment dat (prevalenade moment) sau ntr-o anumit perioad (prevalena de perioad). Se refer la toate mbolnvirileexistente indiferent de data depistrii .

Prevalena se calculeaz separat pe boli .

boli nou depistate + boli cunoscute anteriorPv = X 100000

Nr. mediu de locuitori

Calculul prevalenei trebuie fcut i pe grupe de vrste.

boli nou depistate +boli cunoscute anterior la anumite vrste

Prevalena la anumite vrste = X 100 000Nr. mediu de locuitori la anumite vrste

Cunoaterea exact a prevalenei morbiditii necesit un examen medical de mas careurmrete identificarea de prezumie i / sau stabilirea real a bolilor sau a altor caracteristicibiologice sau comportamentale ntr-o populaie .

Dup OMS , un examen medical de mas poate fi efectuat n patru moduri :- examinri de mas n scop curativ i preventiv pentru diagnosticul precoce al bolilor cornice .- examinri de sntate de mas pentru cunoaterea nivelului i dinamicii strii de sntate apopulaiei .- examinri pentru cunoaterea factorilor de risc .

20


21/87

- examinri pentru scopuri terapeutice imediate .Condiiile pentru realizarea unui examen medical de mas :- s reprezinte o nevoie real- formularea clar a scopurilor- evidenierea resurselor disponibile sau care pot fi obinute- stabilirea prioritilor n funcie de resurse

- stabilirea criteriilor de evaluare- stabilirea metodologiei- organizarea n detaliu a aciunii- pregtirea prealabil a populaiei

Morbiditatea succesiv reprezint studiul longitudinal ( succesiv n timp ) care permiteidentificarea legturilor de cauzalitate n apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitenamai frecvent a bolilor .

Ea const att din studiul cazurilor nou depistate n cursul unui an ct i din studiul agravrilor(acutizri, recidive ) a bolilor cronice depistate anterior. Se urmrete n dinamic morbiditatea pecauze, sexe , grupe de vrst ; se poate astfel stabili dac n mod real morbiditatea ntr-o regiune saualta este mai mare .

Morbiditatea pe contingente studiaz ponderea indivizilor care prezint afeciuni dintr-ocolectivitate precum i plurimorbiditatea individual. Morbiditatea pe contingente este mai mare nmediul urban dect n cel rural i este mai mare la sexul feminin comparativ cu cel masculin .

Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc ( I.T.M.) studiaz aspecte alemorbiditii la populaia activ ocupat . Se refer doar la mbolnvirile ce determin incapacitatetemporar de munc i nu la orice mbolnvire. Cuprinde att cazurile de mbolnvire nou depistatect i agravrile bolilor cronice deja cunoscute.

Morbiditatea cu I.T.M. se studiaz pe baza certificatului medical doveditor de mbolnvire iincapacitate ( certificat de concediu medical ) .

Pe baza datelor privind I.T.M. se calculeaz urmtorii indicatori:- indicele de frecven raporteaz numrul certificatelor iniiale la numrul mediu alpersonalului angajat ;- indicele de gravitate raporteaz numrul de zile de I.T.M. ( certificate iniiale + ncontinuare ) la numrul mediu al personalului angajat .

Studiul corect al morbiditii cu I.T.M. se face calculnd indicele de gravitate separat pe sexei separat pe grupe de vrst att n cazul comparrii n dinamic a indicilor ct i comparaii pejudee.

Morbiditatea spitalizat - Se studiaz pe baza listei clasificrii internaionale a bolilor OMS.Reprezint studiul frecvenei mbolnvirilor ce au necesitat spitalizarea.

Nr. de bolnavi aflai n spital la nceputul perioadei de referin + bolnavinou spitalizai n per. respectiv

Frecvena spitalizrii = x 100Nr. mediu de locuitori

Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real a populaiei deoarece depindede gradul de accesibilitate i adresabilitate n spitale, precum i prin faptul c n toate bolile necesitspitalizare.

21


22/87

Capitolul 3. METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATE PUBLICA

Epidemiologia este un liant care se gsete la intersecia dintre medicina clinica, medicinapreclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala siutilizeaz metode mprumutate de la toate trei.

Definiie: studiul distribuiei si determinanilor strilor si evenimentelor din populaiidiferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sntate.Obiectul preocuprilor epidemiologiei

Grupurile populaionale si nu individul constituie obiectul preocuprilor epidemiologiei.Acestea pot fi:

- populaie inta, de referina (de exemplu, populaia care locuiete intr-un teritoriu delimitat);- grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica);Obiectivele epidemiologiei1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in populaiile umane.

1.1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in funcie de caracteristicilepersonale ale indivizilor grupului uman luat in studiu

1.2.Descrierea tendinelor sau a evoluiei temporale a bolilor sau factorilor de risc inpopulaie.

1.3.Descrierea distribuiei geografice (spaiale) a bolilor sau factorilor de risc.2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor

relaii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaz aceti factori (factor de risc boala).

3.Predictia in legtura cu numrul probabil al bolilor dintr-o populaie data si cu caracterul

distribuiilor bolilor in acea populaie.4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populaie data, sau de

ameliorare a serviciilor de sntate destinate populaiei.Cercetarea epidemiologica este difereniata pe doua nivele:I. Nivelul cunoaterii (explicaiei) (cercetarea fundamentala)II. Nivelul interveniei (aciunii) (cercetarea aplicativa)

Epidemiologia se adreseaz unui proces de apariie a bolii care are:- o prima etapa iniierea procesului etiologic- a doua etapa iniierea procesului patologic ca urmare a aciunii factorilor etiologici. Procesulpatologic evolueaz ajungndu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examenede laborator;- o a treia etapa depistarea clinica a boli;- o a patra etapa supravegherea bolii.

22


23/87

Posibilitatea de intervenie in funcie de istoria naturala a boliiPrimele trei etape reprezint perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai

mare dect in cazul bolilor transmisibile.Nivelul interveniei are trei componente (se difereniaz pe trei etaje):

- profilaxia primara evitarea iniierii si declanrii procesului patologic;- profilaxia secundara evitarea depistrii tardive a bolii;- profilaxia teriara evitarea urmrilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap,deces).

DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEIDoua domenii de aplicare:

- in sntatea publica;- in medicina clinica (epidemiologia clinica)Aplicarea epidemiologiei in sntatea publica1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor).2.Descrierea tabloului real al bolii in populaie.3.Determinarea frecventei factorilor de risc.4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.

6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.7.Planificarea sanitara si promovarea aciunilor de sntate.8.Evaluarea aciunilor, procedeelor si serviciilor de sntate.Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica1.Descrierea istoriei naturale a bolii.2.Determinarea valorilor normale.3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi.4.Studiul etiologiei bolilor.5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitii interveniei prin evaluarea procedeelordiagnostice si terapeutice).6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.

7.Studiul prognosticului bolii.8.Citirea critica a literaturii de specialitate.Metode utilizate in epidemiologie:- sistemul curent de informaii sanitare;- biostatistica;- metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu;- tehnici de msurare a riscurilor;- tehnici de msurarea a supravieuirii;- standardizarea, etc.

23


24/87

NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEIEpidemie: Apariia unui numr de evenimente cu o frecventa superioara frecventei ateptate.Asociaia epidemiologica:Relaia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de aa-

numiii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaia epidemiologica: relaia dintre factorii

de risc si boala. Factorii de risc: orice condiie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaz uneifrecvente crescute a bolii. Factor de protecie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sntate mai buna uneipopulaii. Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa apariiei unei boli la o populaie acrei expunere este definita.

Pe baza investigaiilor epidemiologice se fac inferene (generalizri) de tip cauzal. Pentru cainferena sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiecilor si deculegere a informaiilor.

Tipurile de anchete epidemiologice obiectul investigaiei epidemiologice:- descriptive;- analitice;- experimentale.

Studiile descriptive si analitice sunt investigaii de tip observaional.

A. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

Anchetele descriptive descriu populaia inta (sau de referina) din punct de vedere al unorcaracteristici.

Acestea pot fi grupate in:1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitii (vrsta, sex, categorie sociala, TA sistolica,colesteromie, etc.).2.Caracteristici temporale: distribuia temporala a bolilor si a factorilor de risc.3.Caracteristici spaiale: distribuia spaiala a bolilor si a factorilor de risc.

Aplicaii ale anchetelor epidemiologice descriptive:1.Evaluarea strii de sntate a populaiei.2.Monitorizarea strii de sntate.3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sntii populaiei.4.Elaborarea unor programe (aciuni).5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afeciune.

1. Descrierea distribuiei bolilor i factorilor de risc n funcie de caracteristicile personaleale membrilor populaiei inta:1.a.Varsta- vrsta produce modificri metabolice;- odat cu naintarea in vrsta apar fenomene de uzura ;- vrsta aduce schimbri sub raportul receptivitii (sau rezistentei) organismului.

24


25/87

Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) in funcie de vrsta se face in optica transversala.Rezultatul acestei msurtori este influenat, insa, de efectul unor factori care acioneaz

asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigata transversal. Prin efect de cohorta senelege efectul pe care-l poate exercita o generaie asupra distribuiei transversale pe grupe de vrstaa unui anumit atribut.

Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se msoar nivelul de

cunotine in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu vrsta. Daca amcompara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeaivrsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectualcreste.1.b.Sexul

Diferenele in distribuie observate pe sexe i pot gsi explicaii in:- biologia diferita;- rolul si statutul social difereniat al brbailor si femeilor;- expunerea diferita la factorii de risc.

De exemplu:- la femei mai frecvente sunt: - la brbai:

- bolile endocrine; - boala ulceroasa;- diabetul zaharat; - herniile;- afeciuni ale colecistului; - accidentele;- calculoze; - arteroscleroza;- tumori benigne. - cancerul bronhopulmonar.

1.c.Caracteristici sociale personale3.1.Locul naterii emigranii poarta timp de o generaie modelele de morbiditate din tara lor.3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerine.3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupaia, nivelul de instruire, starea civila.3.4.Starea civila, etc.

2. Descrierea distribuiei frecventei bolilor sau a factorilor de risc n funcie decaracteristicile spaiale

- prezint interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neateptata a bolilorsau diferene intre regiuni.2.a.Frontierele naturale (ruri, muni, mari) prezint interes pentru ca:- delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotrivproteciei (de exemplu: gua endemica, etc.);- izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice;- definesc zone cu o structura economica relativ omogena;- circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitii la asistentasanitara;- nu se au in vedere limite administrative.2.b.Frontierele politico-administrative creeaz facilitai de investigare si raportare a datelor (deexemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un jude).

Prezint interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judee cu modele asemntoareale morbiditii si mortalitii, demonstrnd ca boala nu se oprete la limita judeului si face posibilaelaborarea unor ipoteze ecologice.

Frontierele naionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarriiobligatorii.

In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditii si mortalitii determinate deanumii factori economico-sociali si culturali care influeneaz starea de sntate a populaiei.

25


26/87

3. Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc n funcie de caracteristiciletemporale3.a.Trendul reflecta schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) in evoluia lor seculara.Trendul arata daca tendina frecventei unor boli este in cretere sau descretere sau, daca aparprbuiri sau vrfuri in evoluie care prezint interes pentru explicaiile trendului.

Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:- diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi dect in urma cu zeci de ani;- modificarea factorilor care condiioneaz unele boli;- schimbri in clasificarea bolilor;- schimbri in compoziia populaiei cu rol foarte important in modele morbiditii si mortalitii siasupra structurii serviciilor sanitare.3.b.Variatiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau descreteri in evoluia frecventeiunor boli sau decese.

Identificarea lor prezint importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor.Fluctuaiile ciclice sunt ntlnite mai ales in cazul bolilor infecioase, dar si in cele cronice.

3.c. Evoluii neateptate

B. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICEB. 1. ANCHETELE DE COHORTAB. 2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaional, investigheaz relaiiledintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferene de tip cauzal.

Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la nceput:- care este obiectivul investigaiei;- care este populaia;- care sunt variabilele de cercetat.

Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri:- expunerea ;- rezultatul.

Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumitrezultat.

Expunerea poate fi:- activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);- pasiva (vrsta, sexul, etc.).

Expunerile pot fi:- naturale;- cu variabila intrinseca (TA, greutate);- comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);- tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;- tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).

Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.Rezultatul care se obine poate fi msurat in mod diferit prin:- deces; - probabilitatea de supravieuire; - dimensiunile tumorii;- intensitatea durerii; - calitatea vieii, etc.Axele care definesc investigaiile epidemiologice1.Relatiapoate fi:

26


27/87

- transversala: expunerea si rezultatul se observa si se msoar concomitent;- de cohorta: investigaia se face de la expunere spre rezultat;- caz-control: investigaia pornete de la rezultat spre expunere.2.Realizarea in timp:- istorica: expunerea a fost fcuta nainte de declanarea investigaiei;- concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaz simultan;

- mixt.3.Selectia subiecilor se face:- in funcie de expunere (anchetele de cohorta);- in funcie de rezultat (anchetele caz-control);- alte selecii (nici in funcie de expunere, nici in funcie de rezultat).

B.1. ANCHETELE DE COHORTAScopul:- de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice- de a efectua inferene epidemiologice de tip cauzal;- de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii, sauin urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa.Natura:- Sunt studii observaionale, care, uneori, se realizeaz intr-o maniera experimentala deoarece direciaacestor investigaii este de la factorul de risc spre boala.Alte denumiri:- studii de ateptare - studii de urmrire- studii etiologice - studii de incidentaModelul de ancheta difer in funcie de modul de alegere a eantionului:Eantionul poate fi:- reprezentativ pentru toata populaia;- reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc). Modelul de tip 1

Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia inta care se autodivide in doua loturi:unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmretepersoanele expuse si neexpuse ateptnd apariia bolii sau a decesului.

Se ateapt ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expui la factorul de risc dect

cei neexpui.Acest model este indicat a fi utilizat cnd factorul de risc este relativ frecvent in populaie.Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaiilor,eantion ales ar trebui sa fie mult mai mare. Modelul de tip 2

Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expui la risc (lotul test), cellalt pe ceineexpui (lotul martor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoiinvestigatorul urmrete cele doua loturi ateptnd apariia bolii sau a decesului.

27


28/87

Acest model este indicat cnd frecventa factorului de risc in populaie este mica.Avantaje:- in momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului derisc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut;Limite:- necesita o perioada lunga de urmrire (mai ales in cazul bolilor cronice);

TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vzuta ca un rezultat al expunerii pecare o precede.2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in

trecut (fie ca se gsesc in fisa de consultaie sau in registre, fie sunt cutate de investigator).3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii larisc au aprut in trecut, dar se urmrete in continuare apariia altor rezultate datorate aceleiaiexpuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmrirea riscului de cancerpulmonar la soldaii expui iperitei).

Cohortele luate in studiu pot fi:- fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului;- dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataeaz alte persoane.B.1.1. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE

Prezint avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaz aceluiai factor de risc.Loturile selecionate trebuie examinate iniial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a

evidenia factorul de risc si alte variabile care pot influenta rezultatul.1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de testAlegerea se poate face:- in funcie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecionare este posibila mai ales incazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice);- in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);- populaii captive (colari, militari);- grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.Alegerea lotului de comparare (lotul martor)

Lotul martor este alctuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:

- grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiai eantion- grup extern, care nu provine din eantionul iniial, ci din alta populaie- grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cnd dorim sa msuram cu un rafinament maimare relaia dintre factorul de risc si boala;- metoda perechilor2.Culegerea informaiilorInformaiile in legtura cu expunerea se pot obine:- direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu;- indirect prin:

28


29/87

- culegerea de date individuale din diverse nscrisuri (foaia de observaie, fisa de consultaie);- culegere de date din nscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor derisc.

Informaiile pot fi culese din:- certificatele constatatoare de deces, folie de observaie, fisele de consultaie, concediile medicalesau registre speciale, examinarea periodica a cohortelor urmrite,

3.Urmarirea subiecilorSupravegherea trebuie sa se fac prin aceleai procedee (metode) si pentru expui si pentruneexpui.

Durata urmririi depinde de frecventa ateptata a bolii in populaie, de numrul cazurilorateptate.

In timpul perioadei de urmrire a subiecilor apar pierderi care se datoreaz unor factorisociali sau medicali.4.Masurarea si analiza datelorPe baza datelor obinute din ancheta se msoar:- frecventa bolii sau deceselor;- fora asocierii epidemiologice;- impactul aciunii factorului de risc in populaie.Datele rezultate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:

Factorde risc

Boala Total unde:a = persoanele care fac boala din ceiexpui;b = persoanele care nu fac boala din ceiexpui;

c = persoanele care fac boala din ceineexpui;d = persoanele care nu fac boala din ceineexpui;a+b = totalul expuilor;c+d = totalul neexpuilor;a+c = totalul bolnavilor;b+d = totalul nonbolnavilor;

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

- riscul bolii (decesului) la expui

- riscul bolii (decesului) la cei neexpui

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fata de neexpui:

29


30/87

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expui fata de neexpui;- msoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz factorului de risc. Acest

lucru se poate exprima si printr-o fracie:- fraciunea riscului atribuita la expui care arata cat la suta din riscul expuilor se datoreazfactorului de risc.Fora asocierii epidemiologice se msoar cu riscul relativ.Riscul relativ poate lua valori:- egala cu 1: nu exista nici o asociaie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si laexpui si la neexpui;- mai mare dect 1: exista o asociaie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare laexpui. Cu cat este mai mare dect 1 cu att asociaia este mai puternica;- mai mic dect 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecie, pentru ca riscul bolii laexpui este mai mic fata de neexpui.

Pentru ca asociaia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativtrebuie sa fie mai mare dect 1 si semnificativ statisticImpactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar prin riscul atribuibil in populaie

(fraciunea atribuibila in populaie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populaie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populaie)sau

unde: RR = riscul relativPe = prevalenta factorului de risc in populaieRR 1 = puterea cu care acioneaz factorul de risc in populaie.Analiza rezultatelor- se efectueaz conform schemei:

Risc relativ Risc atribuibil Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protecie

B.2. ANCHETELE CAZURI-CONTROLScopul:- de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice;- de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii sauin urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa.

30


31/87

NaturaSunt studii observaionale.Direcia realizrii investigaiei este retrospectiva: se pornete de la efect spre cauza, deci, factorul

de risc este observat si nregistrat dup apariia bolii.Alte denumiri:

- studii retrospective;

- studii anamnestice (factorul de risc este cutat anamnestic).ModelulFiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

- lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afeciune) care reprezint lotul test;- lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezint lotul martor.

In ambele loturi se caut anamnestic factorul de risc.

Se ateapt ca proporia expuilor in rndul cazurilor sa fie mai mare dect proporia expuilor in

rndul nonbolnavilor.Ele permit studiul asociaiei mai multor factori de risc cu aceeai boala, mai ales ca in bolile

cronice sunt incriminai mai muli factori de risc. 1.Selectionarea loturilor

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)

Prima si cea mai importanta operaiune, nainte de alegerea cazurilor este formularea unorcriterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate deexperii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigatorastfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). De asemenea, este necesara delimitarea in timp sispaiu (de unde se selecioneaz cazurile). Baza de selecie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasapentru a obine numrul cazurilor necesare.

Lotul test poate fi constituit din:- bolnavi spitalizai;- populaia inta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei;- formele bolii ntlnite in populaia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital- categorii special selecionate (anumite boli profesionale).

Alegerea lotului de comparare (lotului control)Reprezint partea critica a anchetelor cazuri-control.Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu excepia bolii respective (suspectata

a se asocia factorului de risc).Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni att cazurilor cit si

martorilor.Asemnarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dup stabilirea

unor criterii de similitudine (vrsta, sex, categorie sociala).Baza de selecie pentru lotul control poate fi:

31


32/87

- bolnavii internai in spital pentru alt diagnostic;- un eantion din populaia generala.2.Culegerea informaiilor

In culegerea informaiilor este necesara ndeplinirea a 2 condiii:- folosirea acelorai metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;- acurateea informaiilor sa fie cit mai mare.

Informaiile pot fi culese:- din foile de observaie;- prin examinarea directa sau interviu.3.Masurarea asociaiei

Datele obinute in urma efecturii anchetei se introduc in tabelul de contingenta 2x2:

Factori derisc

Boala Total

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleac sunt a+c si b+d si se caut a si b, respectiv frecventa expunerii labolnavi si respectiv martori:- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate msura

riscul bolii la expui si la neexpui.Dovada forei de asociaie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul

cotelor) care reprezint raportul intre 2 probabiliti:

Odds ratio este similar riscului relativ.Cnd boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt nite valori foarte mici si

riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

32


33/87

Impactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar cu riscul atribuibil in populaie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)P =prevalenta expunerii in populaia generalaChiar daca prevalenta expunerii in populaia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate

msura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).4.Analiza si interpretarea rezultatelor

Pentru comparare se determina intervalul de ncredere pentru raportul cotelor (OR).Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cnd au fost luai in studiu

mai muli factori de risc.

Avantajele anchetelor cazuri-control:- realizarea anchetei este mai facila;

- sunt ieftine;- perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); Limitele anchetelor cazuri-control:- nu permite o estimare directa a riscurilor i a forei de asociaie- pot induce distorsiuni de selecie, de informaie, de confuzie;

C. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALEPrincipalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:1.Evaluarea eficacitii vaccinurilor noi in protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile.2.Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, dup ce

acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experiena.Anchetele epidemiologice experimentale si operaionale prezint deosebiri eseniale fata deanchetele analitice:

a. In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de ctre epidemiolog. Acestaconstituie un lot martor si un lot test asemntor. Lotului test i se administreaz factorul de risc (saude protecie cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaz un preparat in aceeai forma deprezentare si cu acelai mod de administrare, din care insa lipsete partea activa (un aa numitplacebo).

b. Alctuirea lotului martor si a lotului test este mult mai uoara in epidemiologia experimentaladect in cea analitica. In anchetele analitice populaia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc,iar expunerea la factorul de risc nu este ntmpltoare.

Administrarea factorului de risc sau de protecie se poate efectua direct, experimentatorul siloturile fiind ncunostiinate la acest fapt.

In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaz cu 2 loturi identice, crorali se administreaz produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoate care din cele 2produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu tiu acest lucru.

Pot apare 2 grupuri de erori:- atenia cu care experimentatorul urmrete cele 2 loturi difer, in sensul unei atenii mai mari fata delotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poateface ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de ctreacesta mai puin interesant);

33


34/87

- modul de redactare si comunicare al rezultatelor obinute in cele 2 loturi este incontestabil influenatde faptul ca experimentatorul tie care este produsul activ si tie la ce efecte sa se atepte din partealui In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsulactiv si care este placebo-ul. Experimentatorul primete produsele in ambalaje identice, dar care aunumere de serie diferite. In momentul cnd comunica rezultatele, indica si numrul de serie al

produsului administrat, si numai conductorul experimentului este in msura sa separe fisele cazurilorcare au primit produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat placebo-ul.Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmtoarea:

1.se aleg 2 loturi de subieci cit mai asemntoare intre ele;2.se administreaz lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa(placebo);3.se administreaz unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecie);4.administrarea este de preferat sa se efectueze dup metoda dublu orb, dar se poate folosi simetoda orb sau chiar formula simpla cu cunoaterea de ctre subieci a factorului activ;5.se consemneaz rezultatele aprute si se calculeaz (dup metodologia prezentata la ancheteleanalitice), riscul bolii (decesului) la expui, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si risculatribuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1);6.se efectueaz testarea statistica a deosebirilor constatate7.se efectueaz inferena epidemiologica

SCREENINGULDefiniie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de

investigaie asupra unui grup populaional in scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomaliisau factori de risc.

Screeningul a fost la moda in anii 60, dar apoi a nceput sa scad interesul fata de el pentruca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astzi, screeningul se practica doarpentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului:- intr-o populaie exista boli si bolnavi necunoscui datorita unor nevoi nesimite, neexprimate saunesatisfcute;- identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interveniilor sa fie mare;- tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu seagraveaz, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului1.Mentinerea sntii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistareafactorilor de risc.2.Depistarea precoce a bolilor.3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc.4.Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti.5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe.6.Determinarea prezentei unei asociaii. Modelul general al unui examen de screening

Din populaia inta se alege un eantion care, in urma aplicrii unui test de screening se vampari in 2 loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care

34


35/87

rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele dineantion la care rezultatul testului a fost negativ).

Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmareabolii suspectate. Faza terapeutica si de supraveghere medicala

Testele de screening trebuie sa fie att de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit maimuli bolnavi din toata populaia examinata. Criteriile de alegere a bolilor care sa fac obiectul unui screening1.Boala sa constituie o problema de sntate2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populaiei.5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si neleasa.6.Sa existe facilitai (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai ca ar avea boala.7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administraia sanitara.9.Costul aciunii sa nu fie exagerat de mare.10.Intelegerea de ctre echipa de medici ca un examen de sntate constituie debutul unui proceslung de supraveghere medicala a celor bolnavi. Modaliti de realizare a unui screening1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigata. Suntindicate, in special, pentru screeningul care vizeaz comportamentele si in anchetele fcute ingospodarii.

Limite:- sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurenta

nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 spt.) si de intervievatori.2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examenclinic si paraclinic).

Condiii:- examenul sa fie standardizat;- probele sa fie simple, ieftine;- examenul sa inteasc mai multe boli.

Calitile probelor de screening:- sa nu fac ru;- sa poat fi aplicate rapid;- sa aib cost redus;- sa fie simple;- sa fie acceptate de ctre populaie;- sa aib o validitate corespunztoare;- sa aib o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;- sa aib randament mare;- sa aib o valoare predictiva buna.

Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa saidentifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mairiguroase). Se exprima si se msoar prin sensibilitate si specificitate.

35


36/87

Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprimaproporia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprimaprobabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprimaproporia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprimaprobabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.

Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fidovedit cnd o msurtoare se repeta in condiii identice (capacitatea probei de a da rezultateasemntoare atunci cnd este aplicata in condiii asemntoare, in aceeai populaie, de ctrepersoane diferite). Tendine actuale in screening:- folosirea examenelor automate;- controlul periodic de sntate al celor la risc nalt (vrste nodale).

Nu s-a renunat la examenele periodice de sntate in cazul bolilor care reprezint risc crescut ladiferite grupe si vrste. Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:- anemia prin sngerare; cancer de sin; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect;surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; sifilis; cancer testicular; TBC; infecie urinara. Examene profilactice de masa1.Pentru cunoaterea strii iniiale de sntate;2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;3.Examene profilactice periodice;4.Examene profilactice speciale. Dispensarizarea- aciune de supraveghere medicala activa de masa;- vizeaz supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sausntoase.

Etape:1.Depistarea;2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;3.Control activ;4.Evaluare periodica si finala.In bolile cronice se urmrete evitarea unor complicaii, reducerea consecinelor bolii.Criterii de selecionare a cazurilor:

- natura afeciunii;- vrsta persoanelor;- profesia;- numrul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

36


37/87

Capitolul 4. PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR

Conceptul de profilaxie, dei este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut inultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societi si guverne dinrile dezvoltate.

Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost:

1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de vrf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu auavut efectul scontat in mbuntirea strii de sntate a populaiei.2.Cheltuielile pentru ocrotirea sntii au crescut mult, intr-un ritm mai mare dect produsul naionalbrut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sntii nu au fost pe msura investiiilor. rile nu maiputeau face fa creterii cheltuielilor datorate mbtrnirii populaiei, creterii supravieuiriibolnavilor cu afeciuni cronice, factori care au dus la creterea volumului ngrijirilor medicale care audevenit si mai costisitoare.3.Unele ameliorri ale strii de sntate au aprut nainte de introducerea in practica a unor tehnologiifoarte scumpe(rolul altor factori dect cei sanitari in ameliorarea strii de sntate).4.Inechitati ale strii de sntate intre diferite populaii definite geografic sau socio-economic,medicina moderna neavnd o influenta satisfctoare.

Prin profilaxie se nelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (caputere) care au drept scopuri:

- s promoveze sntatea;- s ocroteasc sntatea;- s previn bolile;- s reduc consecinele acestora (incapacitatea, invaliditatea);- s evite decesele premature.Conceptul de profilaxie este aplicabil att in medicina clinica (ntlnit si sub numele de medicina

preventiva) ct si in sntatea publica.

OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVAErnest Winder definete drept obiectiv principal al medicinii preventive: "S faci populaia sa

decedeze ct mai trziu posibil, dar valid".R.Doll definete doua obiective:- prelungirea vieii prin creterea longevitii (a duratei medii a vieii);- scderea incapacitii.O varianta a celor doua obiective enunate mai sus ntlnim n strategia european privind

"Sntatea pentru toi pn in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective:1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditii si incapacitii);2.A da sntate vieii (prin promovarea sntii);3.A da ani vieii (prin reducerea numrului deceselor premature si prin creterea duratei medii avieii).

Modificrile sociale nregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbri in domeniulnutriiei, in dimensiunea familiei, creterea nivelului de educaie, asimilarea de ctre populaie a unorcunotine tiinifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condusla nregistrarea unor succese importante in promovarea sntii, succese marcate prin scdereamortalitii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor nregistrate lavrste mai mici de 45 ani a sczut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitii la vrste mai maride 75 ani.

In condiiile cunotinelor actuale, medicina i poate propune creterea duratei medii a vieiipn in jurul vrstei de 85 ani prin reducerea deceselor la vrste cuprinse intre 55-74 ani.

37


38/87

Reducerea incapacitii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importantapentru ca ea va face sa scad povara sarcinilor pe care le are societatea in condiiile creteriilongevitii, deoarece creterea longevitii duce si la creterea diferitelor grade de incapacitate.Rezulta necesitatea dezvoltrii unor servicii noi.

MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR

Exista 3 modele posibile de abordare a promovrii sntii si prevenirii bolilor:1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor.2.Modelul epidemiologic.3.Modelul etapelor vieii. 1.Controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologiei bolilor.

Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii derisc.

McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari:a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afeciuni ale uneisingure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental si co

curs sanat publ si managem. amg, amr, bfk

Documents