curs riscul as

Upload: angelicamihai

Post on 02-Mar-2016

45 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • RISCUL GASTROINTESTINAL AL TRATAMENTULUI CU AINS

    - curs introductiv -

    Autor

    Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

    Dr. Dan Piigoi

    Medic primar gastroenterologie

    Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universitii de Medicin i Farmacie

    Grigore T.Popa Iai, cu acreditarea Colegiului Medicilor din Romnia

    www.medability.ro

  • 2 Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Descrierea cursului:Peste 30 milioane de oameni folosesc zilnic antiinflamatoare nesteroidiene; 60% dintre acetia au simptome digestive minore, inclusiv dispepsie, iar 25% din pacienii n tratament cronic pot prezenta ulcer. Ca urmare, a aprut nevoia de dezvoltare a unor strategii de prevenire a acestor posibile complicaii gastrointestinale.

    Cursul se adreseaz cu precdere :Specializrile medicale implicate n administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene i n prevenirea complicaiilor gastrointestinale aprute ca reacii adverse / n tratamentul pacienilor cu astfel de reacii ad-verse (medicin de familie, reumatologie, medicin intern, gastro-enterologie, chirurgie general i medicii rezideni din specialitile menionate).

    Obiective:Scopul acestui curs este de a oferi informaii actualizate despre administrarea antiinflamatoarelor nester-oidiene, precum i despre prevenirea, diagnosticul i tratamentul complicaiilor gastrointestinale ce pot s apar ca reacii adverse la aceast clas de medicamente.

    Dup parcurgerea acestui modul, cursanii vor fi capabili: s aplice criteriile de alegere a antiinflamatorului nesteroidian cu cel mai bun profil de siguran pentru

    un anumit pacient; s stabileasc tipurile de pacieni care prezint risc de apariie a complicaii gastrointestinale la aceast

    clas de medicamente; s aleag cea mai bun stategie de prevenire i tratament a posibilelor reacii adverse gastrointestinale

    la AINS.

  • 3CUPRINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    CUPRINS1. Epidemiologia complicaiilor gastrointestinale la AINS 4

    2. AINS - clasificare 5

    3. Mecanismul injuriei gastrointestinale n tratamentul cu AINS 6

    4. Patologia digestiva indus de tratamentul cu AINS 10a) Esofagita post-medicamentoas 10

    b) Patologia gastro-duodenal 10

    c) Patologia intestinal 12

    5. Factorii de risc gastrointestinali 13a) Stratificarea riscului gastrointestinal conform Ghidului American de Gastroenterologie (ACG) 13

    b) Riscul gastrointestinal n practica medical - date din studii observaionale la pacieni n tratament cu AINS pentru artroz 15

    6. Strategiile de tratament gastroprotector la pacienii cu factori de risc GI tratai cu AINS 17a) Inhibitorii COX2 17

    b) Antagonitii de receptor H2 (ARH2) 18

    c) Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) 19

    d) Misoprostol 23

    e) Rolul eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori 24

    7. Compliana pacienilor la tratamentul gastroprotector 26

    8. Rolul combinaiilor (AINS+ IPP) n creterea complianei la tratamentul gastroprotector 27

    9. Recomandrile Ghidului American College of Gastroenterology (ACG) de tratament cu AINS, n funcie de stratificarea riscului gastrointestinal i cardiovascular 28

    Bibliografie 28

    Abrevieri 29

  • 4EPIDEMIOLOGIA COMPLICAIILOR GASTROINTESTINALE LA AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    EPIDEMIOLOGIA COMPLICAIILOR GASTROINTESTINALE LA AINS

    Zilnic peste 30 milioane de oameni folosesc AINS1, 2, 3.

    Care este dimensiunea complicaiilor gastrointestinale? 60 % din pacieni au simptome digestive minore, inclusiv dispepsie 25% din pacienii n tratament cronic dezvolt ulcer 2-4 % din acetia vor avea complicaii de tip HDS, perforaie 7.000-10.000 decese/an n SUA prin complicaii GI4

    Vrsta(ani)

    >8480-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-44

    35-3930-3425-2920-2415-1910-14

    5-9

    0-4

    9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

    Femei

    Brbai

    Pacieni cu complicaii gastrointestinale

    7,4

    5,8

    6,04,5

    3,12,2

    1,51,3

    1,00,8

    0,6

    0,50,40,30,3

    0,50,5

    0,6

    5,0

    5,67,8

    7,7

    6,95,0

    4,54,6

    3,53

    2,51,8

    1,51,0

    0,40,50,5

    0,7

    Sexul masculin prezint o instalarea complicaiilor GI mai precocedect sexul feminin

    1) A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy and toxicity, P.G.Conaghan, Rheumatol Int(2012) 32:1491-1502;

    2) Frank L. Lanza et al, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-7383) Proton Pump Inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin: Twelve important questions for clinical practice,

    Gaurav Arora et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:725-7354) Date furnizate de Ghidul ACG, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications:

    - 25 % din utilizatorii cronici de AINS vor dezvolta ulcer si 2-4 % vor dezvota complicatii de tip HDS, Perforatie- 40% din pacientii in tratament cronic cu AINS pot avea ulcer diagnosticat endoscopic( +/_ simptomatologie ) - Aceste evenimente GI conduc la un nr. de 100 000 spitalizari/an si 7000-10000 decese/an in SUA

    5) Adaptat dup Lanas A, Garcia Rodriguez LA, Polo-Tomas M et al, Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical pracice

    Riscul complicatiilor gastrointestinale superioare crete cu vrsta

  • 5AINS - CLASIFICARERiscul GI al tratamentului cu AINS

    AINS - CLASIFICARE

    Principalele clase de AINS1 Salicilai: acid acetilsalicilic Para-aminofenoli: paracetamol (acetaminofen) Derivai de acid acetic: indometacin Derivai de acid heteroaril acetic:

    diclofenac ketorolac

    Derivai de acid aril propionic: ibuprofen naproxen ketoprofen fenoprofen

    Derivati de acid enolic: piroxicam meloxicam tenoxicam lornoxicam

    Sulfonanilide: nimesulid

    Coxibi: celecoxib etoricoxib

    1) Adaptat dup Iris Lee & Byron Cryer, Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gastrointestinal bleeding, Gastro-intestin Endoscopy Clin N Am 21(2011) 597-612

    AINS neselective

    InhibitoriCOX-2

  • 6MECANISMUL INJURIEI GI N TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    MECANISMUL INJURIEI GI N TRATAMENTUL CU AINS

    AINS - Tractul GILa fel ca pielea i sistemul respirator, tractul GI se afl n interaciune continu i direct cu mediul.

    Funcia de barier protectoare este la fel de important ca cele de digestie i absorbie.

    Suprafaa mare i expunerea prelungit duc la creterea riscului de injurie medicament-mediat; permeabili-tatea crescut (adesea prezent ca urmare a unor condiii inflamatorii) poate amplifica acest tip de leziune.

    Remarcabila toleran a mucoasei tractului GI la agenii agresori (incluznd aici i AINS) se bazeaz pe repa-rarea epitelial rapid, care depinde de replicarea i refacerea celulelor; cnd repararea eueaz apar ero-ziuni i ulceraii, ntreruperea membranei bazale care duce la formarea de ulcere persistente, ce pot crete riscul de evenimente cu relevan clinic.1

    Mecanisme ale injuriei mucosaleProf. Sir John Vane, 1971 inhibarea sintezei de prostaglandine2

    1) Marchiando AM, Graham WV, Turner JR, Epithelial barriers in homeostasis and disease. Annu Rev Pathol 2010; 5:119-44132) Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 433-4643) Adaptat dup Scarpignato C, Bjarriason I, Bretagne J-F, et al. Working team report: towards a GI safer antiinflamatory therapy, Gastroenterology

    International 1999; 12; 186-2154) Mecanismele implicate in patogenia afectiunilor gastroduodenale induse de AINS cuprind:

    Injurie epiteliala prin efect direct sau prin inhibarea sintezei de PG. Ca urmare a inhibarii sintezei de PG( efect mediat prin inhibitia COX1) se produc: cresterea secretiei acide, scaderea sintezei de mucus,

    scaderea secretiei de bicarbonat, scaderea fluxului sanguin la nivelul mucoasei si scaderea proliferarii celulelor epiteliale. Efectul direct al AINS la nivelul mucoasei: Aciditatea celor mai multe AINS (inclusiv ASA) determina afectarea mucoasei .Acesti acizi slabi

    raman intr-o forma neionizata lipofila in mediul intens acid din stomac. Aceste conditii favorizeaza migrarea AINS in celulele epiteliale de suprafata unde sunt disociate in forma ionizata care capteaza ionii de H, inducand injuria mucoasei .

    Aditional injuriei epiteliale exista si o injurie microvasculara determinata de scaderea sintezei de PG, cresterea limf.T si cresterea TNF( tu-mor necrosis factor). Consecutiv se produce cresterea aderentei neutrofilelor, staza si ischemie microvasculara, eliberarea radicalilor liberi si proteazelor.

  • 7MECANISMUL INJURIEI GI N TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Mecanismul de aciune al AINS (aciune sistemic)1

    Mecanismul de aciune al AINS2

    1) Brzozowski et al 2005 & Steinmeyer et al 2000, Selective COX-2 Inhibitors and risk of cardiovascular events, Gil Segev, R.J. Katz,www.turner-white.com2) C.P. Cannon and P. J. Cannon, COX-2 Inhibitors and cardiovascular risk, Science 15 June 2012, vol 336, no.6087, 1386-1387

  • 8MECANISMUL INJURIEI GI N TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Rolul enzimelor COX-1 i COX-21

    COX-1COX-1 este o enzim structural n toate celulele i se gsete predominant n trombocite, endoteliul vas-cular, stomac i rinichi.

    Funcia COX 1 este esenial pentru integritatea mucoasei gastrice, hemostaz, funcia renal i endocrin.

    COX-2COX-2 este aproape nedetectabil n condiii fiziologice, dar activitatea ei crete rapid ca urmare a stimulilor inflamatori, devenind abundent n macrofage i alte celule de la locul inflamaiei.

    Enzimele COX sunt implicate n metabolizarea acidul arahidonic determinant biosinteza de PG care: la nivelul mucoasei gastrice, determin gastroprotecie; la nivelul endoteliului i celulelor musculare netede din vase determin vasodilataie i inhibarea agre-

    grii plachetare; n trombocite, PG sunt convertite n continuare la TXA2 (sub aciunea tromboxan-sintetazei) care deter-

    min agregare plachetar i vasoconstricie.2

    AINS inhib enzimele COX i, prin aceasta, inhib transformarea acidului arahidonic n PG.

    AINS neselective (tradiionale) inhib ambele enzime COX1 i COX2, deci aciunea lor antiinflam-atoare este asociat cu reacii adverse de tip GI.

    Inhibitorii selectivi de COX2 inhib specific enzima COX2, au efect antiinflamator cu o reducere a toxicitii GI.

    Efectul antiinflamator al AINS este n principal atribuit inhibrii COX-2. Reaciile adverse gastrointesti-nale apar din cauza inhibrii sintezei de PG din mucoasa gastric, efect mediat COX-1.

    Efectul antiagregant este atribuit inhibrii COX-1.

    AINS i acidul acetilsalicilic inhib enzimele COX. Acidul acetilsalicilic inhib ireversibil enzimele COX prin acetilare, n timp ce alte AINS inhib enzimele COX n mod reversibil, dependent de concentraie.

    Cnd enzimele COX sunt inhibate ireversibil, sinteza de PG nu revine la nivelurile normale timp de mai multe zile, pn cnd nu sunt generate noi enzime COX.

    Chiar i dup doze mici de acid acetilsalicilic, PG nu se refac complet n stomac pentru aproximativ 5-8 zile i n trombocite pn la 14 zile. Acest lucru ar explica de ce acidul acetilsalicilic este unul din cei mai poteni inhibitori de PG i sinteza de tromboxan.

    Rolul enzimelor n gastroprotecieCOX-1 este sursa principal de PG care protejeaz mucoasa tractului GI.

    Inhibiia COX-1 scade nivelul acestor prostaglandine reacii adverse GI.

    Leziunile mucoasei provocate de inhibarea sintezei de prostaglandine se asociaz cu reduceri ale: Mucusului epitelial Secreiei de bicarbonat Circulaiei sanguine de la nivelul mucoasei Proliferrii epiteliale Rezistenei mucoasei la agresiuni externe

    1) Combination therapy versus celecoxib, a single COX-2 agent to reduce gastrointestinal toxicity in arthritic patients: patient and cost-effectiveness considerations, Open Access Rheumatology: Research and Reviews 2011:3 53-62

    2) Iris Lee, Byron Cryer, Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gastrointestinal bleeding, Gastrointest endoscopy Clin N Am 21(2011) 597-612

    Crete riscul GI

  • 9MECANISMUL INJURIEI GI N TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Efectele inhibiiei COX-1 i COX-21

    1) Adaptat dup Antman E M et al. Circulation 2007;115:1634-1642 http://circ.ahajournals.org/content/115/12/1634.full2) Carlos Sostres et al, Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract, Best

    Practice & Research Clinica Gastroenterology 24(2010) 121-132 3) Iris Lee, Byron Cryer, Adaptat dup Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gastrointestinal bleeding, Gastro-

    intest endoscopy Clin N Am 21(2011) 597-612

    Injuria mucoasei este determinat de proprietile de acizi slabi ale AINS, care n mediul intens acid din stomac devin compui neionizai lipofili care difuzeaz liber n celulele mucoase de suprafa

    pH-ul intracelular mai crescut favorizeaz disocierea acidului, reaprnd forma ionizat a acestor medica-mente, care cresc permeabilitatea membranei celulare la ionii de H.

    Acest proces duce la alterri ale mucoasei gastrice, eroziuni i hemoragie.2

    Studii recente arat c efectele locale ale AINS ar putea avea un rol mai mare dect s-a crezut anterior. Efect-ele locale sunt probabil mecanismul major responsabil de hemoragiile digestive i eroziunile observate dup tratamentul cu AINS.

    AINS enteric-coated (nveli gastrorezistent) produc considerabil mai puine eroziuni i hemoragii dect cele non-enteric-coated (fr nveli gastrorezistent), n cazul administrrii pe termen scurt (1-2 sptmni).

    n administrarea pe termen lung, AINS enteric-coated sau nonenteric-coated determin incidene egale de apariie a ulcerului gastric, probabil prin efect sistemic (inhibarea COX1).3

    Inhibitorii COX2 difer de cele mai multe AINS neselective, pentru c sunt non-acide i din aceast cauz nu au efect local.

    Acest mecanism se adug la faptul c nu inhib COX1(efectul sistemic care determin apariia complicaiilor gastrointestinale).

  • 10

    PATOLOGIA DIGESTIV INDUS DE TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    PATOLOGIA DIGESTIV INDUS DE TRATAMENTUL CU AINS

    a. Esofagita postmedicamentoasDei esofagul se protejeaz relativ eficient, sunt descrise cca 100 medicamente ce pot produce leziuni mu-cosale esofagiene 41% dintre aceste leziuni sunt produse de AINS.1

    21% = prevalena esofagitei la pacieni cu artrite ce primesc AINS.2

    Aportul de AINS i hernia gastric trans-hiatal sunt factori de risc pentru ulcerul esofagian.3

    Injurii mucosale AINS- induse

    Simptomatologie 60% - Durere retrosternal sau substernal

    Imediat sau la cteva ore dup ingestie Apar n primele zile de la iniierea unei medicaii noi (frecvent apar de la prima doz)

    50% - Odinofagie 40% - Disfagie

    Leziuni endoscopice Eroziuni, kissing ulcere, multiple arii ulcerative cu sngerare

    Nediagnosticarea acestei afectri (i continuarea AINS) poate duce la complicaii Sngerare Strictur Perforaie cu potenial fatal

    LocalizareLocurile de ngustare anatomic 75% = la jonciunea 2/3 superioare cu 1/3 inferioar, n spatele atriului stng

    b. Patologia gastro-duodenal

    Injurii mucosale AINS- induse Cele mai comune cauze de boal ulceroas

    Hp i AINS Gastropatia AINS (termen propus n 1986)

    Leziuni mucosale gastrice (ulceraii) ce apar la pacienii ce primesc AINS pe termen lung Gastroduodenopatia AINS

    Este o terminologie mai aproape de realitate Ulcere adevrate (leziuni mucosale ce penetreaz muscularis mucosae) Eroziuni (leziuni mucosale limitate la mucoas)4

    1) Abid S, Mumtaz K, Jafri W, et al. Pill-induced esophageal injury: endoscopic features and clinical outcomes. Endoscopy 2005, 37:740-4.2) Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al. Risk factors of oesophagitis in arthritic patiens. Eur J Gastrenterol Hepatol 2001; 13:1095-9 3) Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al. Risk factors for erosive reflux esophagitis: a case-control study. AM J Gastrenterol Hepatol 2001; 96:41-64) Roth SH. NSAID gastropathy. A new understanding. Arch Intern Med 1996; 156:1623-8

  • 11

    PATOLOGIA DIGESTIV INDUS DE TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Apar n primele sptmni de tratament, dar par s fie asociate cu tratamentul pe termen lung

    Simptomatologie (n 40-50% din cazuri): Dispepsie, pirozis, balonri, crampe, grea, vrsturi Relaie slab cu leziunile identificate endoscopic, care adesea sunt asimptomatice Prima manifestare (la indivizi asimptomatici) poate fi o complicaie amenintoare de via 30-50% dintre pacientii ce utilizeaz AINS prezint leziuni decelate endoscopic

    Hemoragii subepitelialeEroziuniUlceraii

    15-30% dintre pacienii ce utilizeaz AINS prezint ulcere confirmate endoscopic (localizarea antral fiind cea mai frecvent)1

    Complicaii 1-1,5% n primul an de tratament 4% dac se iau n calcul i ulcerele simptomatice

    Riscul relativ de apariie a unei complicaii este de 3-4 ori mai mare la un pacient tratat cu AINS

    Acid acetilsalicilic Este asociat cu UG/UD iar complicaiile pot aparea i la doze de 75 mg zilnic2

    Riscul de apariie a complicaiilor GI este prezent att la utilizarea pe termen scurt ct i la utilizarea pe ter-men lung, chiar de la prima doz

    Cea mai sever complicaie GI la tratamentul cu AINS = Hemoragia digestiv, care poate duce la deces 2009 : Mortalitate = 15,3 la 100.000 de pacieni tratai cu AINS/acid acetilsalicilic, ceea ce impune s se

    realizeze: Strategii de prevenie Rat important a eradicrii Hp3

    AINS COX2 selective: Profil mai bun de siguran GI Reducerea evenimentelor GI cu aprox. 50% Reducerea riscului relativ de dispepsie cu 12%4

    Asocierea acidului acetilsalicilic (chiar n doze mici) la AINS (indiferent dac sunt AINS neselective sau In-hibitori COX2) amplific riscul de sngerare GI, atenund beneficiile GI ale COX2 selective5

    1) Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, et al. Adverse effects of non-steroidal anti-inflamatory drgus (NSAIDs. aspirin and coxbs) on upper gastrointes-tinal tract. Best Pract Res Clin Gastrenterol 2010; 24:12-32.

    2) Yeomas ND, Hawkey CJ, Braisford W, et al. Gastroduodenal toxicity of low-dose acetylsalicylic acid: a comparison with non-steroidal anti-inflammatory drgus. Curr Med Res Opin 2009; 25:2785-93

    3) Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Polo-Tomas M, et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633-41.

    4) Moore RA, Derry S, Phillips CJ, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyclooxygenase-2 selective inhibitors (coxbis) and gas-trointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7:79.

    5) Hunt RH, Lanas A, Stichtenoth DO, et al. Myths and facts in the use of anti-inflammatory drgus. Ann Med 2009; 8:1-16

  • 12

    PATOLOGIA DIGESTIV INDUS DE TRATAMENTUL CU AINSRiscul GI al tratamentului cu AINS

    c. Patologia intestinal

    Intestinul subireLocalizare mai des ntlnit drept int a AINS dect stomacul; n special int pentru AINS clasice, nu i pentru cele COX2 selective.

    Enteropatia AINS: Induce mai degrab complicaii ce impun investigaii extensive dect s devin amenintoare de via Necesit difereniere fa de alte tipuri de enteropatii (ileita asociat unei spondilartropatii poate fi con-

    fundat cu boala Crohn) Complicaiile amenintoare de via sunt mult mai puine dect n cazul afectrii stomacului n ultimii 10 ani au sczut spitalizrile pentru complicaii GI superioare i au crescut cele pentru compli-

    caii GI inferioare1

    Enteropatia AINSMajoritatea pacienilor sunt asimptomatici, fiind diagnosticai prin investigaii int (calprotectina fecal, videocapsula, enteroscopia) Videocapsula relev elemente nepatognomonice care pot aparea n multe tipuri de enteropatii

    Ulceraii mucosale, pliuri hiperemice, peteii, spoturi roii, mucoas denudat, snge n lumen fr o surs identificat

    Asocierea anemiei feprive ar putea reprezenta un element care s sugereze etiologia AINS2

    Spectru clinicAfectare subclinic Permeabilitate mucosal crescut, inflamaie mucosal, pierdere ocult de snge, disfuncie ileal, ma-

    labsorbie

    Elemente clinice vizibile Anemie, stricturi i diafragme mucosale, ulceraii (ileale, colonice sau rectale), sngerri, perforaii

    Leziuni colonice = colopatia AINS AINS COX2 selective sunt mai rar implicate n apariie Ulceraii difuze sau izolate, ce pot fi asociate cu sngerare (ocult sau major) sau cu perforaie Colit difuz

    Risc mai mare pentru acid mefenamic, ibuprofen, piroxicam, naproxen, acid acetilsalicilic Ulceraii i stricturi

    De regul afecteaz colonul drept Spectru clinic

    Diaree, sngerare, anemie, scdere ponderal, obstrucie

    1) Adebayo D, Bjarnason I., Is non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs) enteropathy cinically more important than NSAID gastropathy? Post-grad Med J 2006; 82:186-91

    2) Bermejo F, Garcia-Lopez S., A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009; 15:4638-43

  • 13

    FACTORII DE RISC GASTROINTESTINALIRiscul GI al tratamentului cu AINS

    FACTORII DE RISC GASTROINTESTINALI

    a. Stratificarea riscului gastrointestinal conform Ghidului American de Gastroenterologie (ACG)Cum evaluam riscul pacientilor de a dezvolta complicaii gastrointestinale la tratamentul cu AINS?

    Recomandrile Ghidului American de Gastroenterologie (AGG PRACTICE GUIDELINES)1

    Risc sczutPacieni fr factori de risc

    Risc moderat1-2 factori de risc din urmtorii: Vrsta Doza crescut de AINS Antecedente de ulcer necomplicat ASA n doz mic concomitent Corticosteroizi concomitent Anticoagulante concomitent

    Risc crescut Antecedente de ulcer complicat (mai ales recent) Factori de risc multipli

    Hp este considerat un factor de risc independent i aditiv

    1) Frank L. Lanza et al., Guidelines for Preventions of NSAID-related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:728-7382) Adaptat dup Silverstein FE et al., Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving non-

    steroidal anti-inflamamatory drugs. A randomized, double-blind placebo controlled trial. Ann Intern Med 1996;123:241-9 3) Rata incidentei medii a complicatiilor GI la 6 luni a crescut cu nr. de factori de risc cumulati.

    Analiza a 18 factori de risc potentiali, a aratat ca varsta inaintata, istoricul de ulcer peptic, istoricul de HDS, istoricul de boli cardiovasculareb (prin prisma medicatiei asociate), sunt toti indicatori de risc crescut.

    Rata incidenei medii a complicaiilor GI serioase la 6 luni2, 3

  • 14

    FACTORII DE RISC GASTROINTESTINALIRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Factorii de risc pentru pacienii tratatai cu AINSCei mai importani factori de risc sunt istoricul de ulcer complicat i vrsta Pacienii peste 70 ani au acelai risc ca i cei cu istoric de ulcer complicat Avansarea n vrst adaug o cretere a riscului cu aprox. 4% pe an (probabil prin adugarea continu a

    altor factori de risc)

    HP - rol controversat, dar mai degrab agravant.

    Prezena mai multor factori de risc e amplific substanial riscul evenimentelor GI.1

    1) Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, et. al., Stratifying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events: results of a double-blind out-comes study in patiens with rheumatodin arthritis. Gastroenterology 2002; 123:1006-12.

    2) Iris Lee, Byron Cryer, Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gastrointestinal bleeding, Gastrointest endoscopy Clin N Am 21(2011) 597-612

    3) Comparatia riscului de aparitie a complicatiilor Ulcerului peptic la diferite AINS si analgezice. Riscul relativ de aparitie a complicatiilor de tip GI superior in timpul tratamentului cu AINS este prezentat comparativ cu absenta tratamentului( la nonuseri). AINS neselective au un risc diferit de complicatii GI in functie de gradul de selectivitate COX2 vs COX1.

    Riscul de HDS apare la iniierea terapei cu AINS i se menine de-a lungul perioadei de administare2

  • 15

    FACTORII DE RISC GASTROINTESTINALIRiscul GI al tratamentului cu AINS

    b. Riscul gastrointestinal n practica medical - date din studii observaionale la pacieni n trata-ment cu AINS pentru artroz

    Date din studiul LOGICA1 - evaluarea factorilor de risc gastrointestinal i cardiovascular la pacienii cu artroz care necesit tratament cu AINS.

    Studiu observaional pe 3293 de pacieni consecutivi, cu artroz.

    86,6 % dintre pacieni aveau risc GI

    Factorii de risc n ordinea frecvenei: Vrsta naintat Istoricul de dispepsie Doze crescute de AINS Tratament asociat cu ASA n doz mic Istoric de ulcer necomplicat Corticoterapie asociat Anticoagulante asociate Istoric de ulcer peptic hemoragic

    Cum se prescrie tratamentul cu AINS n funcie de riscul GI i CV la pacienii cu artroz?

    Studiu observaional multicentric , la pacieni cu artroz (17.105), cu participarea a 1760 investigatori2

    Factorii de risc GI & CV evaluai:

    Factori GI: Vrsta Tratament asociat cu: ASA n doz mic, corticoterapie, anticoagulante Istoric de ulcer, HDS, dispepsie Utilizarea a 2 AINS Doz mare de AINS prescris (Dac AINS a fost prescris la doza maxim recomandat pentru tratamentul

    durerii din artroz).

    Factori CV: Istoric CV: IM, angin pectoral, AVC, arteriopatie periferic, insuficien cardiac HTA i medicaie antihipertensiv

    1) Angel Lanas et al, Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study, Ann Rheum Dis 2010; 69:1453-1458

    2) Angel Lanas et al, Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis, BMC Medicine 2011, 9:38

  • 16

    FACTORII DE RISC GASTROINTESTINALIRiscul GI al tratamentului cu AINS

    Riscul GI i riscul CV al pacienilor evaluai1

    1) Adaptat dup Angel Lanas et al, Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovas-cular history in patients with diagnoses of osteoarthritis, BMC Medicine 2011, 9:38

    2) n studiul menionat s-a observat c a existat o asociere ntre riscul GI i CV. Astfel, s-a observat c muli pacienti care aveau istoric de boli cardiovasculare sau primeau medicaie antihipertensiv aveau i risc GI crescut.

  • 17

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR LA PACIENII CU FACTORI DE RISC GI TRATAI CU AINS

    Strategiile de prevenire a complicaiilor gastrointestinale induse de tratamentul cu AINS

    Recomandrile Colegiului American de Gastroenterologie (AGG PRACTICE GUIDELINES)1

    Recomandrile Colegiului American de Gastroenterologie au la baz o analiz a datelor din studii clinice, articole publicate i recenzii, fiind elaborate de un grup de experi

    a. Inhibitorii COX2Sunt asociai cu o inciden mai mic a ulcerelor gastrice i duodenale comparativ cu AINS clasice.

    Acest beneficiu este anulat atunci cnd pacienii folosesc i acid acetilsalicilic n doze mici.

    Utilizarea lor a fost redus i de dovezile privind asocierea dintre administrarea acestora i apariia de eveni-mente CV (infarct miocardic, alte tromboze).

    Administrarea concomitent de ASA n doz mic crete riscul de leziune GI asociat AINS i reduce ben-eficiile GI ale inhibitorilor de COX22,3

    1) Frank L. Lanza et al, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-7382) Silverstein FE et al. JAMA 2000;284:1247-12553) Schnitzer TJ et al. Lancet 2004;364:665-6744) n cazul administrrii ASA asociat la tratamentul cu celecoxib, beneficiul profilului favorabil gastrointestinal al celecoxib este diminuat( se

    observ diferena ntre braele de tratament cu p =0.49, nesemnificativ statistic)

    AINS neselectiv + IPP / misoprostol

    Folosirea unui AINS COX2 selectiv

    AINS COX2 selectiv + IPP / misoprostol

    Eradicarea Hp

    Studiu de siguran pe termen lung cu Celecoxib n artroz (CLASS) n=80594

  • 18

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    CELECOXIB: Studiul CLASS: 8.059 pacieni cu artroz - celecoxib 400 mg bid vs. ibuprofen 800 mg tid vs. diclofenac 75 mg bid - o reducere cu 50% a complicaiilor ulcerului (nesemnificativ statistic) la 6 luni la pacienii cu celecoxib.

    La 1 an nu au fost diferene ntre braele de tratament.

    Nu au existat diferene ntre braele de tratament la pacienii cu ASA.

    ETORICOXIB: Date din trei studii randomizate totaliznd 34.701 pacieni cu artroz - etoricoxib 60 mg sau 90 mg vs. diclofenac 150 mg/zi incidena evenimentelor GI necomplicate a fost mai mic n grupul cu etoricoxib (raportul riscurilor 0,69; p

  • 19

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    c. Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)

    Clase de inhibitori de Pomp de protoni:2, 3 omeprazol esomeprazol pantoprazol rabeprazol lansoprazol

    IPP mecanisme de aciune

    IPP sunt prodroguri. Acetia se acumuleaz i se activeaz n mediul acid, la nivelul suprafeei secretoare canaliculare a celu-

    lelor parietale. Benzimidazolul inactiv este convertit n sulfonamid tetraciclic ce se leag de subunitatea alfa a ATP-

    azei, inhibnd ireversibil pompele de protoni.

    O singur doz de IPP inhib aprox. 75% din pompele de protoni din celulele parietale.

    Secreia acid se reia cnd noi pompe de protoni sunt sintetizate la nivelul suprafeei canaliculare a celule-lor parietale. Acest proces dureaz n medie 36-72 h.

    IPP scad secreia de acid: diurn, nocturn i stimulat de alimente.

    1) IPP controleaz secreia acid prin inhibiia direct a pompei de protoni. Eficacitatea IPP n tratamentul BRGE este rezultatul aciunii lor inhibitorii asupra pompei de protoni, H+, K+-ATPaza din celulele gastrice parietale. Pompa de protoni activat catalizeaz etapele finale ale secreiei gastrice acide schimbul de ioni de H+ (protoni) din citoplasma celulei parietale cu ionii de K+ din spaiul canalicular. Inhibiia acestui schimb previne acumularea de acid, sub forma ionilor de H+, n spaiul canalicular, prevenind astfel secreia acid n lumenul stomacului.

    Datorit aciunii pompei de protoni n condiii fiziologice normale, spaiul canalicular al celulelor parietale are un pH intens acid; ntr-adevr, este cel mai acid compartiment al organismului. pH-ul redus este crucial pentru activarea IPP. IPP sunt inactivi n momentul absorbiei la nivelul celulelor parietale, fiind activai prin intermediul unei modificri a structurii lor chimice, modificare ce are loc doar la nivelul mediului acid unic al spaiului canalicular. Acest proces de activare confer un nivel nalt de specificitate inhibitorilor pompei de protoni.

    2) Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) 14(Suppl 1):S62-S663) Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-1127

  • 20

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Inhibitorii de Pomp de Protoni n prevenirea apariiei Ulcerului Gastro-duodenal la tratamentul cu AINS 1, 2, 3, 4 Au eficacitate superioar n controlul aciditii i prevenirea apariiei ulcerului IPP scad riscul de HDS n ulcerul asociat cu AINS Date dintr-o meta-analiz n care au fost incluse 5 studii clinice randomizate au artat c incidena glo-

    bal a ulcerelor endoscopice a fost de 14,5% la pacienii cu gastroprotecie cu IPP vs. 35,6% la cei care au primit placebo

    Dou studii clinice randomizate cu design similar (Venus i Pluto) la pacieni cu risc crescut gastrointestinal( vrsta 65 ani sau istoric de ulcer peptic n ultimii 5 ani), aflai n tratament cu AINS, au comparat ratele de apariie a ulcerului gastric n cazul administrrii esomeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg sau placebo, timp de 6 luni.

    Ambele studii au dovedit eficacitatea IPP n prevenirea apariiei complicaiilor GI n cazul administrrii pe termen lung a AINS neselective sau a Inhibitorilor COX2.5

    1) Frank L. Lanza et al, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-7382) A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy and toxicity, Rheumatol

    Int(2012) 32:1491-15023) Rostom A. et al, Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers, Cochrane Database Syst Rev 2002; 4:CD002296 Scheiman et al 2008;4) Blandizzi et al 2008; NPC 2008, Proton Pump inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or

    aspirn:Twelve Important questions for clinical practice, Gaurav Arora et al, Clinical Gastroenterology and hepatology 2009;7:725-7355) J. M. Scheiman et al, Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX2 Inhibitors, American Journal

    of Gastroenterology 2006, 6) Cele doua studii, Venus ( desfasurat in SUA) si Pluto( multinational) , au evaluat prevenirea aparitiei ulcerului la pacienti la risc(60 ani si/sau

    istoric de ulcer), in tratament cu AINS inclusiv Inh. COX-2, pacienti care au primit esomeprazol 40mg , 20mg sau placebo, zilnic, timp de 6 luni.Primul grafic prezinta % cumulat din cele doua de studii, de aparitie a UG sau UD la 6 luni, urmatoarele grafice redau % de aparitie a UG si UD in studiul Venus si in studiul Pluto. Observatii: % de aparitie a Ulcerului la 6 luni la pacientii cu Inh. COX2( fara esomeprazol) a fost de 16.5%, iar in cazul AINS neselective + esomeprazol 40mg, % a fost de 4.1%. Rezulta de aici ca asocierea de esomeprazol cu AINS neselectiv a oferit o protectie gastrica mai buna decat Inhibitorii COX2.

    Prevenirea apariiei Ulcerului Gastric la pacieni n tratament cu AINS5, 6

  • 21

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Inhibitorii de Pomp de Protoni n prevenirea apariiei sindromului dispeptic la tratamentul cu AINS1

    AINS, inclusiv acidul acetilsalicilic, determin sindrom dispeptic (disconfort epigastric, durere n etajul ab-dominal superior, grea, balonare), n special la doze mari.

    Dispepsia este cauza cea mai frecvent a ntreruperii tratamentului.

    Dou studii clinice randomizate cu design identic2 care au evaluat eficacitatea IPP n ameliorarea simptome-lor induse de AINS (NASA1 i SPACE1).

    Pacienii care aveau boli cronice i necesitau administrare de AINS neselective, Inhibitori COX2, acid acetilsa-licilic n doz de >325 mg sau o combinaie a acestora timp de >7 luni au primit tratament cu esomeprazol 20 mg, 40 mg sau placebo timp de 4 sptmni.

    Esomeprazol

    40 mg

    Esomeprazol

    20 mg

    Placebo

    NASA 1 Ameliorare simptomatic

    2,03 2,30 1,64

    (p

  • 22

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Date dintr-o meta-analiz a 4 studii care au raportat sindrom dispeptic la pacieni cu AINS +IPP vs. AINS neselective.

    Meta-analiza a artat o reducere a riscului relativ (RR) de apariie a sindromului dispeptic cu 66% n cazul asocierii de IPP la AINS (RR=0.34; IC=0.22-0.54).

    AINS neselective + IPP reduc riscul relativ de apariie a dispepsiei cu 45% (comparativ cu coxibii).1

    Inhibitorii de Pomp de Protoni n tratamentul Ulcerului Gastro-duodenal indus de AINS2 IPP au eficacitate superioar fa de ARH2 i misoprostol n vindecarea ulcerului indus de AINS.

    Dup vindecarea ulcerului, terapia de meninere cu IPP s-a dovedit a fi mai eficient pentru reducerea recurenelor hemoragice dect eradicarea Hp singular.

    Se impune meninerea terapiei antisecretorii la pacieni cu risc de sngerare GI.3

    1) Brennan MR Spiegel et al, Comparing rates of dyspepsia with coxibs vs NSAID+PPI: A meta-analysis , The American Journal of Medicine(2006); 119,448.e27-448.e.36

    2) Gaurav Arora et al, Proton Pump inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirn:Twelve Impor-tant questions for clinical practice, Clinical Gastroenterology and hepatology 2009;7:725-735

    3) Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4:CD002296.4) Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L et al, Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory

    drugs:Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management(OMNIUM) study group, N Engl J Med 1998;338:727-734 5) Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L et al, A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: Acid

    suppresssion trial: ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer treatment(ASTRONAUT) study group, N Engl J Med 1998;338:719-726

    Dou studii clinice randomizate (ASTRONAUT i OMNIUM) Pacieni cu osteoartrit i poliartit reumatoida cu ulcer >3 mm

    sau >10 eroziuni omeprazol/placebo/misoprostol/ranitidin

  • 23

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Inhibitorii de Pomp de Protoni n tratamentul Ulcerului Gastro-duodenal indus de AINS 1, 2, 3

    d. MisoprostolReduce riscul de apariie a ulcerelor gastrice (cu 74%) i duodenale (cu 53%) la pacienii n tratament cu AINS.

    Eficiena este contrabalansat de reaciile adverse gastrointestinale (dureri abdominale, diaree) i de prob-lemele de complian la tratament (administrare x4/zi)4.

    1) Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L et al, Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management(OMNIUM) study group, N Engl J Med 1998;338:727-734

    2) Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L et al, A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammato-ry drugs: Acid suppresssion trial: ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer treatment(ASTRONAUT) study group, N Engl J Med 1998;338:719-726

    3) Vindecarea ulcerelor peptice induse de AINS cu omeprazol n comparaie cu misoprostol sau ranitidin. Eficacitatea tratamentului cu IPP n vinde-carea ulcerelor asociate AINS a fost demonstrat n studiile OMNIUM si ASTRONAUT cu omeprazol.

    Sudiul OMNIUM a artat c omeprazol, 20 mg o dat pe zi, asigur o rata de vindecare a ulcerelor gastroduodenale asociate cu AINS semnificativ mai mare la pacienii care i continu tratamentul normal cu AINS n comparaie cu misoprostol, 200 g de 4 ori pe zi. Mai mult, omeprazol a fost mai bine tolerat dect misoprostol. ntr-adevr, de dou ori mai muli pacieni tratai cu misoprostol au ntrerupt tratamentul din cauza efectelor adverse sau din cauza ineficienei n comparaie cu cei tratai cu omeprazol.

    La fel, n studiul ASTRONAUT, omeprazol 20 mg o dat pe zi, a asigurat o rata de vindecare a ulcerelor gastroduodenale asociate cu AINS semnificativ mai mari n comparaie cu ranitidina, 150 mg de dou ori pe zi, la pacieni care necesitau tratament concomitent cu AINS. Dup 8 sptmni, rata de vindecare a ulcerului gastric a fost de 84% cu omeprazol fa de doar 64% cu ranitidin (p

  • 24

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    e. Rolul eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori

    Recomandarile Consensul Maastricht IV, 2012 de eradicare H. pylori la pacienii n tratament cu AINSEradicarea Helicobacter pylori este benefic nainte de nceperea tratamentului cu AINS. Este obligatorie la pacienii cu istoric de ulcer peptic.

    Ar trebui testat H. pylori la pacienii tratai cu ASA cu istoric de ulcer peptic.

    Aderena medicilor la ghidurile de prescriere a strategiilor gastroprotectoare, la utilizatorii de AINS cu fac-tori de risc GI. 4

    Incidena ulcerului la 6 luni (%)1, 2

    1) Chan FKL, To KF, Wu JCY, et al. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroi-dal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 9-13

    2) Eradicarea infeciei cu H. pylori nainte de iniierea terapiei cu AINS reduce riscul de apariie a ulcerelor peptice asociate cu utilizarea AINS Acum dispunem de dovezi directe care susin faptul c eradicarea infeciei cu H. pylori nainte de iniierea terapiei cu AINS are efecte ben-

    efice. Pacienii H. pylori-pozitivi cu dispepsie sau antecedente de ulcer peptic care necesitau iniierea unui tratament pe termen lung cu AINS au fost randomizai s primeasc timp de o sptmn omeprazol n tripl terapie pentru eradicarea infeciei sau omeprazol plus placebo, dup care tratament cu diclofenac cu eliberare lent, 100 mg pe zi, timp de 6 luni. Incidenta apariiei ulcerului la 6 luni a fost de 12,1% n grupul cu terapie de eradicare, fa de 34,4% n grupul placebo (p=0,0085). n plus, incidenta ulcerului hemoragic la 6 luni a fost de 4,2% i, respectiv, 27,1% (p=0,0026).

    3) P. Malfertheimer et al, Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report, Gut 2012;61:646-664 4) Adaptat dup Abraham NS et al. National adherence to evidence-based guidelines for the prescription of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

    Gastroenterology 2005;129:1171-1178.

  • 25

    STRATEGIILE DE TRATAMENT GASTROPROTECTOR Riscul GI al tratamentului cu AINS

    Date dintr-un studiu retrospectiv observaional de tip cohort cu durata de 1 an, efectuat n Olanda, cu participarea a 150 de medici de familie, la 69.648 de pacieni n tratament cu AINS

    Concluzia: >80% din pacienii cu >1 factor de risc gastrointestinal nu primeau terapie gastroprotec-toare adecvat.

    1) Adaptat dup MCJM Sturkenboom, TA Burke et al, Underutilization of preventive strategies in patients receiving NSAIDs, Rheumatology 2003;42(suppl 3):iii 23-iii 31

    2) Valkoff VE et al. Presented at DDW 2011, Chicago, IL. USA

    Utilizarea strategiilor de prevenie a complicaiilor gastrointestinale la pacienii cu un factor de risc GI1

    Utilizarea strategiilor de prevenie a complicaiilor gastrointestinale la pacienii cu mai mult de doi factori de risc GI1

    Tendine de prescriere a terapiei gastroprotectoare n Europa2

  • 26

    COMPLIANA PACIENILOR LA TRATAMENTUL GASTROPROTECTORRiscul GI al tratamentului cu AINS

    COMPLIANA PACIENILOR LA TRATAMENTUL GASTROPROTECTORntr-un studiu retrospectiv observaional de tip cohort la pacieni n tratament cu AINS care primeau gastroprotecie cu IPP sau ARH2, rata de non-aderen la terapia gastroprotectoare a fost de 37%.1, 2

    Factorii care in de tratament care afecteaz aderena la terapia gastroprotectoare concomitent cu admin-istrarea de AINS3:

    - n legtur cu durata i cantitatea prescris:Prescripia pe termen lungNumr de prescripiiNumr de produse medicamentoase per prescripie

    - n legtur cu tratamentul:Tratamente concomitenteEfecte adversePercepia de lips de eficacitate

    Care sunt consecinele lipsei de aderen a pacienilor la terapia gastroprotectoare?

    1) MCJM Sturkenboom, TA Burke et al, Adherence to proton pump inhibitors or H2-receptor antagonists during the use of non-steroidal anti-inflam-matory drugs, Aliment Pharmacol ther 2003;18:1137-1147

    2) Studiul retrospectiv observaional de tip cohort pe 784 de pacieni aflai n tratament cu AINS cu gastroprotecie asociat( cu IPP sau ARH2)3) Heron Evidence Development Ltd, Literature review of predictors of low adherence to PPIs, November 2011

    Nonaderena este asociat cu scderea eficacitii relative

    Scderea cu 10% a aderenei la terapia gastroprotectoare

    Creterea cu 16 % riscul de apariie a evenimentelor GI superioare, induse de AINS

  • 27

    ROLUL COMBINAIILOR (AINS+ IPP) N CRETEREA COMPLIANEI Riscul GI al tratamentului cu AINS

    ROLUL COMBINAIILOR (AINS+ IPP) N CRETEREA COMPLIANEI LA TRATAMENTUL GASTROPROTECTOR

    RECOMANDRILE GHIDULUI AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTER-OLOGY (ACG) DE TRATAMENT CU AINS N FUNCIE DE STRATIFICAREA

    RISCULUI GASTROINTESTINAL I CARDIOVASCULAR

    Combinaia fix ntre un AINS i un agent gastro-protector a aprut ca o strategie de a mbunti aderena pacienilor la tratament1

    1) Philip G. Gonaghan, A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity, Reumatol Int 2012; 32:1491-1502

    2) Adaptat dup Frank L. Lanza et al, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-738

    Riscul gastrointestinal2

    Sczut Moderat CrescutRisc CV sczut Doar AINS (AINS cel mai

    puin ulcerogen n cea mai mic doz eficient)

    AINS+IPP /misoprostol

    Terapie alternativ dac este posibil sau inhibitor COX-2 inhibitor+IPP/misoprostol

    Risc CV crescutb (doz mic de acid acetilsali-cilic necesar)

    Naproxen + IPP /misoprostol

    Naproxen + IPP / misoprostol

    De evitat AINS sau inhibitori COX-2. De administrat terapie alternativ

    Riscul cardiovascular este definit de ghid ca necesitatea administrrii ASA n doz mic pentru profilaxia evenimentelor cardiovasculare

    Pacienii cu factori de risc pentru boli cardiovasculare (antecedente de evenimente cardiovasculare, diabet, HTA, hiperlipidemie, obezitate) au indicaie de ASA n doz cardiologic (325mg).

    Ghidul ACG stratific riscul cardiovascular n: Risc sczut (pacieni fr indicaie de ASA) Risc crescut (pacieni cu indicaie de ASA)

    Riscul gastrointestinal este stratificat n: Risc sczut (fr factori de risc) Risc moderat (prezena unuia sau a doi factori de risc dintre urmtorii: vrsta naintat, doza crescut de

    AINS, antecedente de ulcer necomplicat, administare concomitent de ASA, corticosteroizi, anticoagulante) Risc crescut (antecedente de ulcer complicat, factori de risc multipli>2)

  • 28

    BIBLIOGRAFIERiscul GI al tratamentului cu AINS

    BIBLIOGRAFIE

    *** A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy and toxicity, Rheumatol Int(2012) 32:1491-1502

    Abid S, Mumtaz K, Jafri W, et al. Pill-induced es-ophageal injury: endoscopic features and clinical out-comes. Endoscopy 2005, 37:740-4.

    Abraham NS et al. National adherence to evidence-based guidelines for the prescription of nonsteroi-dal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2005;129:1171-1178.

    ACG, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications.

    Adebayo D, Bjarnason I., Is non-steroidal anti-in-flammatory drug (NSAIDs) enteropathy cinically more important than NSAID gastropathy? Postgrad Med J 2006; 82:186-91

    Angel Lanas et al, Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoar-thritis who require NSAIDs: the LOGICA study, Ann Rheum Dis 2010; 69:1453-1458

    Angel Lanas et al, Prescription patterns and appro-priateness of NSAID therapy according to gastroin-testinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis, BMC Medicine 2011, 9:38

    Antman E M et al. Circulation 2007;115:1634-1642 http://circ.ahajournals.org/content/115/12/1634.full

    Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al. Risk factors of oesophagitis in arthritic patiens. Eur J Gas-trenterol Hepatol 2001; 13:1095-9

    Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al. Risk fac-tors for erosive reflux esophagitis: a case-control study. AM J Gastrenterol Hepatol 2001; 96:41-6

    Bermejo F, Garcia-Lopez S., A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009; 15:4638-43

    Blandizzi et al NPC 2008, Proton Pump inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirn:Twelve Important ques-tions for clinical practice, Gaurav Arora et al, Clinical Gastroenterology and hepatology 2009;7:725-735

    Brennan MR Spiegel et al, Comparing rates of dys-pepsia with coxibs vs NSAID+PPI: A meta-analysis, The American Journal of Medicine(2006); 119,448.e27-448.e.36

    Brzozowski et al 2005 & Steinmeyer et al 2000, Selective COX-2 Inhibitors and risk of cardiovascular events, Gil Segev, R.J. Katz,www.turner-white.com

    Cannon C.P. and Cannon P. J., COX-2 Inhibitors and cardiovascular risk, Science 15 June 2012, vol 336, no.6087, 1386-1387

    Carlos Sostres et al, Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract, Best Practice & Re-search Clinica Gastroenterology 24(2010) 121-132

    Chan FKL, To KF, Wu JCY, et al. Eradication of Heli-cobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 9-13

    Frank L. Lanza et al, Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Am J Gastroen-terol 2009, 104:728-738

    Gaurav Arora et al, Proton Pump Inhibitors for gas-troduodenal damage related to nonsteroidal anti-in-flammatory drugs or aspirin: Twelve important ques-tions for clinical practice, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:725-735

    Hawkey C., Improvements with Esomeprazole in Patients with Upper Gastrointestinal Symptoms Tak-ing Non-Steroidal Antiinflamatory Drugs, Includ-ing Selective COX-2 Inhibitors, Am J Gastroenterol 2005;100:1028-1036

    Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L et al, Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs:Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-in-duced Ulcer Management(OMNIUM) study group, N Engl J Med 1998;338:727-734

    Heron Evidence Development Ltd, Literature review of predictors of low adherence to PPIs, November 201

    Hunt RH, Lanas A, Stichtenoth DO, et al. Myths and facts in the use of anti-inflammatory drgus. Ann Med 2009; 8:1-16

  • 29

    BIBLIOGRAFIERiscul GI al tratamentului cu AINS

    Iris Lee & Byron Cryer, Epidemiology and role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in causing gas-trointestinal bleeding, Gastrointestin Endoscopy Clin N Am 21(2011) 597-612

    Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, et. al., Strati-fying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events: results of a double-blind outcomes study in patiens with rheumatodin arthritis. Gastroen-terology 2002; 123:1006-12.

    Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Polo-Tomas M, et al. Time trends and impact of upper and lower gastro-intestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am J Gastroenterol 2009; 104:1633-41.

    Malfertheimer P. et al, Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report, Gut 2012;61:646-664

    Marchiando AM, Graham WV, Turner JR, Epithelial barriers in homeostasis and disease. Annu Rev Pathol 2010; 5:119-4413

    Moore RA, Derry S, Phillips CJ, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyclooxygenase-2 selective inhibitors (coxbis) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Mus-culoskelet Disord 2006; 7:79.

    P.G.Conaghan, A turbulent decade for NSAIDs: up-date on current concepts of classification, epidemiol-ogy, comparative efficacy and toxicity, Rheumatol Int(2012) 32:1491-1502;

    Philip G. Gonaghan, A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemi-ology, comparative efficacy, and toxicity, Reumatol Int 2012; 32:1491-1502

    Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) 14(Suppl 1):S62-S66

    Roth SH. NSAID gastropathy. A new understanding. Arch Intern Med 1996; 156:1623-8

    Rostom A. et al, Prevention of NSAID-induced gas-troduodenal ulcers, Cochrane Database Syst Rev 2002; 4:CD002296

    Scarpignato C, Bjarriason I, Bretagne J-F, et al. Working team report: towards a GI safer antiinflama-tory therapy, Gastroenterology International 1999; 12; 186-215

    Scheiman J. M. et al, Prevention of ulcers by esome-prazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX2 Inhibitors, American Journal of Gastroen-terology 2006,

    Schnitzer TJ et al. Lancet 2004;364:665-674

    Silverstein FE et al., Misoprostol reduces serious gas-trointestinal complications in patients with rheuma-toid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflamama-tory drugs. A randomized, double-blind placebo controlled trial. Ann Intern Med 1996;123:241-9

    Silverstein FE et al. JAMA 2000;284:1247-1255

    Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, et al. Adverse ef-fects of non-steroidal anti-inflamatory drgus (NSAIDs. aspirin and coxbs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastrenterol 2010; 24:12-32.

    Sturkenboom MCJM, TA Burke et al, Adherence to proton pump inhibitors or H2-receptor antagonists during the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, Aliment Pharmacol ther 2003;18:1137-1147

    Sturkenboom MCJM, TA Burke et al, Underutili-zation of preventive strategies in patients receiving NSAIDs, Rheumatology 2003;42(suppl 3):iii 23-iii 31

    Valkoff VE et al. Presented at DDW 2011, Chicago, IL. USA

    Yeomas ND, Hawkey CJ, Braisford W, et al. Gas-troduodenal toxicity of low-dose acetylsalicylic acid: a comparison with non-steroidal anti-inflammatory drgus. Curr Med Res Opin 2009; 25:2785-93

    Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L et al, A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: Acid suppresssion trial: ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer treatment(ASTRONAUT) study group, N Engl J Med 1998;338:719-726

    Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-1127

  • 30

    ABREVIERIRiscul GI al tratamentului cu AINS

    ABREVIERI

    Abreviere Detalii

    AINS Antiinflamatoare nesteroidieneACG Colegiul American de Gastroen-

    terologieARH2 Antagonisti de Receptori H2ASA Acid acetilsalicilicATPaza AdenozintrifosfatazaAVC Accident vascular cerebralCOX CiclooxigenazaCOX-1 Ciclooxigenaza-1COX-2 Ciclooxigenaza-2CV CardiovascularGI GastrointestinaleGP Medici generalisti (General Prac-

    titioners)HDS Hemoragie Digestiva SuperioarHp Helicobacter pyloriIC Interval de confidenIM Infarct miocardicIPP Inhibitori de Pompa de ProtoniLTs LimfociteT supresoarePG ProstaglandineRR Risc relativTNF Factor de necroz tumoralTXA2 Tromboxan A2

    UG Ulcer gastricUD Ulcer duodenal