PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVEN IE

1.1. Conceptele de traum i psihotraumatologie

R zboaiele, dictaturile, exilul, experien ele concentra ionare din cursul secolului al XX-lea au constituit factori de stres, taumatizan i pentru un mare num r de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violen ele urbane sau familiale, lu rile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave sau observarea mor ii celuilalt reprezint situa ii amenin toare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai nea teptat. n acela i timp, revolu iile, tranzi ia de la un tip de societate la altul, mediul competi ional, concuren a i adncirea pr pastiei economice dintre categoriile sociale, nesiguran a locului de munc , cre terea alarmant a omajului i a gradului de pauperizare a popula iei, crizele economice etc. sunt al i factori de stres importan i, care fac dificil adaptarea indivizilor la situa iile problematice cu care se confrunt . Lor li se adaug , apari ia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, ca i n cuplu i n familie. Pe acest fundal sumbru i tensionat, suferin a, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran , bucurie i optimism. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor psihice a fost r zboiul din Vietnam deoarece, mul i dintre veterani au dezvoltat tulbur ri psihpatologice. Studiul corela iei dintre situa ia de r zboi i experien ele traumatice au condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Unele catastrofe naturale i mi c ri sociale ample au contribuit i ele la impulsionarea dezvolt rii noului domeniu. Fiind asociat cu r ni i sl biciune fizic , medicii au considerat mult timp c stresul traumatic poate fi rezolvat chirurgical. n a doua jum tate a secolului al XIX-lea au fost descrise simptome de oboseal , durere, anxietate, depresie etc. care ap reau n leg tur cu r nirile periculoase. Recunoa terea determinismului preponderent psihic i se datoreaz lui Herman Oppenheimer care a sus inut c simptomatologia pe care a numit-o nevroz traumatic apare n urma unor evenimente n care persoana i simte amenin at via a, cu sau f r r niri fizice. Dup o perioad lung n care societatea noastr a ignorat n mare m sur traumele psihice, n ultimele decenii ele au fost acceptate i tot mai intens studiate. n limbajul cotidian nu se face o clar distinc ie ntre: 1. no iunea de traum (ca ran sufleteasc ) i cea de stres (ca manifestare de fiecare zi) i 2. no iunea de ran somatic i ran sufleteasc . Cuvntul traum i cel de traumatism sunt utiliza i din vechime n medicin i chirurgie. n domeniul medical, conceptul de traumatism este rezervat consecin elor asupra organismului, n ntregul s u, ale unei leziuni ce rezult dintr-o violen extrem . Analogia ran somatic - ran sufleteasc la nivelul sim ului comun este sugerat n metaforele de tipul

cuvintele lui/ei m-au r nit, m-au pus la p mnt, m-au rupt n buc i etc., care eviden iaz faptul c indivizii interpreteaz suferin ele lor suflete ti n mod similar tr irilor traumatice corporale. Sau: Timpul vindec toate r nile, n care r nile suflete ti sunt echivalentele celor somatice. Conceptul de traum provine de la grecescul trauma ce nseamn ran (somatic ) i deriv verbul titrosko, care nseamn a str punge, desemnnd o ran prin p trundere. Unii autori sus in c originea cuvntului grecesc trauma se afl n verbul teiro, a freca, ce poate nsemna aplicarea de presiune i fric iune asupra unei suprafe e pentru a cur a. Prin urmare, termenul traum ar putea nsemna semnul l sat de o ran (care a presupus r nirea sau penetrarea epidermei), fie o experien catarthic , de cur ire (Papadopulos, 2002). n Dic ionarul explicativ al limbii romni (DEX, 1998), trauma fizic apare ca fiind o leziune a organismului, iar cea psihic trimite la o tulburare psihic , zguduire sau ran sufleteasc . Traumatismul este definit n accep iunea sa fizic i psihic astfel: 1. Leziune suferit de un organism viu prin loviri violente, t ieturi, n ep turi etc.; traum ; p. ext. ansamblul tulbur rilor de ordin local i general care apar n urma ac iunii unui agent extern violent; p. restr. oc traumatic. 2. Stare psihic patologic a unui organism care, nemaiputnd s suporte o excita ie excesiv , din cauza unei traume suferite, nu mai reac ioneaz n nici un fel, devenind insensibil la orice alt excitant. Psihanaliza a reluat i dezvoltat cele trei semnifica ii ale conceptelor de traum i traumatism: cea a unui oc violent, cea a p trunderii i cea a consecin elor asupra ntregului organism. Trauma sau traumatismul psihic reprezint un eveniment din via a subiectului care se define te prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a-i r spunde adecvat i prin tulbur rile i efectele patogene durabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994); Traumatismul psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excita ii n raport cu toleran a subiectului, cu capacitatea de la r spunde. Traumele psihice au o desf urare n timp, care se manifest n fazele situa iei, reac iei i procesului traumatic. Ele trebuie cercetate n dependen a lor reciproc : situa ia n raport cu tr irea i comportamentul persoanei, reac ia n raport cu analiza situa iei i procesul traumatic n raport cu cunoa terea i cercetarea situa iei i reac iei (Fischer i Riedesser, 2001). Marele dic ionar de psihologie Larousse (2006) define te trauma ca un eveniment suferit de subiect care din aceast cauz are o foarte puternic reac ie afectiv , emo ional , cei pune n joc echilibrul psihologic i duce adesea la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la diverse somatiz ri. Nu ntampl tor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda s rac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condi iilor de apari ie, a modului lor de desf urare i al consecin elor imediate i pe termen lung. 1.2. Concepte apropiate: doliul i pierderea n scopul n elegerii stresului i a suferin ei provocate de o trauma vom defini i conceptele de doliu i pierdere. Doliul are mai multe sensuri: 1. evenimentele care preced i acompaniaz decesul/dispari ia/pierderea unei persoane apropiate; 2. perioada de dup deces, n care individul ncearc s se adapteze la noua situa ie, n lipsa persoanei dragi disp rute; 3. semnele exterioare ale doliului consacrate de obiceiuri i tradi ie; 4. sentimentele care cople esc o persoan dup dispari ia cuiva drag. A fi ndoliat nseamn :

1. a continua s tr ie ti dup pierderea cuiva drag, a resim i absen a privirii, c ldurii, mirosului, vibra iilor sale sau a sunetelor care indicau prezen a sa. Doliul reprezint ntotdeauna o pierdere senzorial extrem , fiind tr it ca o veritabil anestezie general a corpului, dar f r pierderea con tiin ei realit ii. Individul se confrunt cu senza ia stranie a pierderii reflexelor corporale arhaic structurate. Dinamica sa psihic este singura capabil n acest moment critic s asigure reluarea leg turii cu persoana disp rut , prin ncercarea de comunicare cu aceasta la nivelul reveriei sau prin retr irea mental a amintirilor; 2. a pierde o parte din sine, fapt exprimat de multe persoane prin amputarea sau destr marea propriei persoane. Acest veritabil traumatism este ntotdeauna greu de suportat, cu att mai mult cu ct se impune brutal, f r menajamente, n lipsa oric rui indiciu ini ial. Pierderea e resim it cu att mai mult cu ct leg turile cu defunctul au fost mai puternice (fie ele pozitive sau negative); 3. a reac iona cu furie, mnie i violen ca urmare a pierderii unei persoane n circumstan e inadmisibile (n cazul atentatelor teroriste, al mor ii copiilor mici etc.). A fi ndoliat nu nseamn a fi pur i simplu trist n urma pierderii unei persoane cu care nu am avut o rela ie profund . n decursul vie ii fiecare dintre noi este confruntat cu cteva astfel de momente de doliu real, n care nimeni nu poate face economie de energie (n cazul pierderii p rin ilor, bunicilor, fra ilor, copiilor, prietenilor apropia i etc.). 4. a pierde un reper fundamental care a structurat modul de a gndi, ritmul vie ii sau chiar al propriului corp. Uneori, pierderea unui ideal politic poate antrena un veritabil travaliu de doliu. Pierderea este o parte central a experien ei umane, ce este prezent n numeroase aspecte ale existen ei de la na tere i pn la moarte. 1.3.Istoria tiin ific a psihotraumatologiei Stresul posttraumatic a fost identificat nc din antichitate, operele filosofilor i romancierilor cuprinznd descrieri ale unora dintre simptomele sale specifice (apud J. Cottreau, 2008). De exemplul, n urm cu 5 mii de ani sumerienii descriau n Epopeea lui Ghigame simptome pe care n secolul XX au fost grupate sub eticheta de stress posttraumatic. La moartea lui Enkidu, un prieten foarte apropiat, Ghilgame trece prin momente de triste e i disperare. Suferin a sa a durat n timp, i chiar dup o perioada mai ndelungat regele Urukului retr ia sub forma imaginilor i gndurilor intruzive momentul traumatic al luptei n care prietenul s u i-a pierdut via a (Birmes i colab., 2003). El a nceput s - i pun cu team ntreb ri legate de propria moarte, sim indu-se neajutorat, apatic, f r sens. n dialogul Republica al lui Platon apare mitul lui Er pamphylianul, soldatul mort i abandonat pe cmpul de lupt , care n momentul n care corpul s u a fost a ezat pe rug se treze te i poveste te incursiunea sa n Regatul Mor ilor. Simptomele sale trimit la st rile de forzen states i la death imagery, care acompaniaz PTSD. De asemenea, unii psihiatrii englezi au sugerat recent faptul c , mare alul Ney a pierdut b t lia de la Waterloo deoarece suferind de stres posttraumatic a reac ionat impulsiv i dezorganizat, conducnd cavaleria francez spre o capcan mortal ntins de englezi. n Iliada, Homer l prezint pe Ahile plngndu-l pe prietenul s u Patrocle mort n lupt . n ciuda eforturilor sale de a se lini ti, Ahile nu reu e te s se sustraga imaginilor i emo iilor cople itoare (Birmes i colab., 2003).

De-a lungul timpului numero i autori au ncercat s descrie i s explice simptomatologia stresului traumatic. Descartes observa n secolul al XVII-lea c evenimentele ce produc fric modific mult timp comportamentul uman (Birmes i colab., 2003). Istoria scurt a psihotraumatologiei, de mai pu in de 150 de ani, se suprapune peste cea a psihologiei. n a doua jum tate a secolului al XIX-lea, Charcot a observat c numeroase simptome i anomalii psihopatologice sunt legate de amintirile refulate ale unor evenimente traumatice. Janet a introdus conceptul de disociere. Aceasta apare ca urmare a suprasolicit rii con tiin ei ca urmare a unor situa ii traumatice. Amintirea unei tr iri traumatice nu poate fi elaborat adecvat: ea e desprins pentru a fi retr it ulterior, ca stare emo ional , pozi ie corporal sau n forma reprezent rii. Tr irile care nu pot fi integrate pot da na tere unei personalit i par ial diferite, implicate n tulburarea disociativ de personalitate. Janet descoper i faptul c experien ele care nu pot fi exprimate prin cuvinte se manifest prin imagini, reac ii corporale i n comportament. De exemplu, spaima de nespuns l sat de o traum , ce nu se poate exprima la nivelurile cognitive superioare, i poate pune amprenta pe nivelurile elementare ale cunoa terii senzoriale. Freud a raportat etiologia nevrozei la experien ele traumatice trecute, din copil rie. n perioada de constituire a psihanalizei conceptul de traum desemneaz un eveniment databil din istoria personal a subiectului care a declan at afecte puternice negative, care ntr-o anumit m sur depind i de disponibilitatea subiectului. Evenimentul traumatic declan eaz n locul ap r rii normale, o ap rare patologic . Freud introduce astfel conceptul mecanism de ap rare, al c rui caz prototipic este refularea ca uitare inten ionat a unui eveniment nepl cut. n afara suprasolicit rii, experien ele traumatice r mneau la distan de sfera vie ii con tiente i pentru c era vorba despre ni te con inuturi incomode. Totu i, Freud nu a n eles c traumele infantile foarte diferite pot duce mai trziu la tablouri psihopatologice asem n toare (o tulburare nevrotic poate fi produs i de abuzul sexual i de r sf ul i supraprotec ia exagerat a copiilor) i invers, una i aceea i traum poate genera manifest ri psihopatologice diferite (de exemplu, o traum de privare afectiv poate conduce la o tulburare narcisic , depresiv sau isteric , n func ie de diferitele elementele ale situa iei traumatice i de particularit ile biopsihologice ale individului). Freud a dezvoltat conceptul de traum pornind de la teoria seduc iei, potrivit c reia copii au o via fantasmatic i sexual proprie, care este tulburat prin sexualizarea activ , n cazul abuzului sexual patogen. nstr inarea sau asuprirea spontaneit ii copilului de c tre adult, reprezint factorul traumatic central al traumelor rela ionale ale copiilor. Avnd propriile lor fantasme, trebuin e i dorin e sexuale, copiii sunt deosebit de vulnerabili la comportamentul abuziv, care dep e te nivelul de dezvoltare al trebuin elor lor. Astfel, Freud nu a bagatelizat rolul abuzului, ci a preg tit terenul n elegerii impactului abuzului asupra copilului. Freud define te psihotraumatismul prin analogie cu trauma corporal astfel: numim traumatic o experien care aduce n via a psihic , ntr-un interval de timp scurt, o asemenea, cre tere a excita iei, nct desc rcarea sau elaborarea ei n modalitatea normal i obi nuin e ueaz , rezultnd tulbur ri energetice durabile (apud.G.Fischer i P.Riedesser, 2001, p. 35). Freud utilizeaz n concep ia sa despre traum i conceptul de retroac iune. Un exemplu l constituie contactele cvasi-erotice dintre adul i i copii. Cel mai adesea, copiii devin con tien i de nc rc tura sexual a situa iilor numai n pubertate. Situa ia/situa iile anterioare sunt reevaluate din perspectiva orizontului de semnifica ie a fantasmelor sexuale ale unui adolescent. Conceptul eviden iaz importan a leg turii dintre evenimentele care alc tuiesc istoria vi ii unui individ. n cadrul celei de-a doua topici, Freud a insistat asupra etiologiei endogene, innd de impulsurile sau pulsiunile inacceptabile i insuportabil de intense. Trauma devine unul din

factorii etiologici ai nevrozei. n cazurile individuale este important accentul pus pe situa ia insuportabil sau pe impulsul inacceptabil. De exemplu, atunci cnd situa ia extern este prea rapid etichetat ca fiind normal , accentul va fi pus pe etiologia intern , n tratament pacien i nebeneficiind explicit de o terapie a traumei avnd tendin a s men in negarea i sentimentele de auto-culpabilizare periculoase. Apare astfel riscul re-traumatiz rii pacien ilor. Etiologia nevrozei este explicat prin predispozi ia spre fixare a libidoului (constitu ie sexual sau eveniment preistoric i eveniment infantil) la care se adaug evenimentul accidental (traumatic). n teoria angoasei, traumatismul cap t o valoare nou , n afara trimiterii la nevroza traumatic . Declan nd angoasa semnal, eul caut s evite s fie cople it de angoasa reflex provocat de situa ia traumatic n care (eul) este neputincios. Apare o simetrie ntre pericolul extern i intern: eul este atacat din interior de excita iile pulsionale, al fel cu e atacat i din exterior de stimulii traumatici. Nucleul pericolului intern, al cre terii afluxului excita iilor interne este conceput de Freud ca fiind traumatismul na terii. Laplanche i Pontalis (1994) rezum concep ia lui Freud despre traum astfel: a. trauma func ioneaz ca un element declan ator care dezv luie o structur nevrotic preexistent i b. trauma contribuie substan ial la precizarea con inutului simptomului. Al i psihanali ti care au contribuit la dezvoltarea conceptului: Kardiner, Khan, Winnicot, Bowlby etc. Abraham Kardiner a scris Nevrozele traumatice ale r zboiului n 1941, ca urmare a experien ei sale de clinician cu solda ii care americani care au luptat n al doilea r zboi mondial. El a examinat manifest rile fiziologice masive care nso eau experien a traumatic , considernd nevroza ca ncercare de adaptare. Indicatorii durerii sunt la Kardiner: 1. ngustarea Eului, 2. epuizarea resurselor interne sau energetice i 3. dezorganizarea, numit ast zi destructurare sau disociere. Masud Kahn a introdus conceptul de traume cumulative (1963) pentru a sugera faptul c evenimentele i suferin ele sub-traumatice prin asociere sau cumulare pot da na tere unei configura ii traumatice. D.W. Winnicot, psihanalist i pedopsihiatru englez, sugera faptul c dezvoltarea timpurie infantil continu netulburat doar atunci cnd copilul evolueaz ntr-un mediu care i completeaz att de bine nevoile, nct el poate renun a treptat la iluzia atotputerniciei infantile. Aceast renun are devine baza construirii eului, a auto-eficien ei (self-efficacy, Bandura, 1976) i a activit ilor creatoare. Frustr rile premature i interven iile abuzive fa de copil duc la o mini-traumatizare care produce o deziluzionare prematur , al un sine fals, la sentimente de nstr inare i gol interior. J. Bowlby a studiat trauma de privare produs de pierderea timpurie a p rin ilor, de experien ele rela ionale foarte schimb toare i desp r iri. O alt direc ie de cercetare este ce asupra stresului. H. Selye (1984) a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general , pe care l-a definit prin ansamblul reac iilor de r spuns ale organismului prin care acesta se ap r de agen ii stresan i (de la o infec ie microbian i pn la emo ia puternic ). Primul moment al S.G.A. este reac ia de alarm , manifestat prin hipotensiune, tahicardie i producerea continu de catecolamine i corticoizi. Urmeaz stadiul de rezisten , n cadrul c reia reac iile de ap rare se intensific i adaptarea dobndit se men ine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul ini ial iar, dac se men ine, organismul se epuizeaz . Stadiul de epuizare se define te prin incapacitatea subiectului de a se mai ap ra. n acest caz, au loc modific ri func ionale, metabolice care produc diferite boli ale adapt rii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastro-duodenal etc.). O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secven elor procesului adapt rii/inadapt rii traumatice este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987):

Mediul extern

Individ

Agresiune/ac iuneexogen trauma-

Ap rare endogen ,

Proces normal adpatativ

Traumatism

Reac ie afectiv

Proces patologic

dezadaptati Ac iunea unuia i aceluia i stimul poate da na tere fie r spunsului adaptativ de men inere a echilibrului psihic al individului, fie experien ei traumatice i reac iilor afective excesive i inadaptate. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da na tere reac iei de autoap rare i intr rii n func iune pe termen scurt a unui mecanism de ap rare a eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenin tor i traumatizant d na tere tr irii subiective specifice traumei, reac iei afective negative implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de ap rare a eului. Nu situa ia (sau ac iunea exogen ) este decisiv n tipul de r spuns al individului, ci modul n care aceasta este tr it . Altfel spus, nici un om nu reac ioneaz vreodat la un stimul, el reac ioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimuldoi oameni afla i n aceea i situa ie pot r spunde complet diferit pentru c nu se afl n situa ii identice (D Bannister, 1973). n 1976, psihiatrul american Mardi Horowitz a publicat Stress-Resposnse-Syndrom, n care a accentuat ideea stresului traumatic, intitulat ulterior tulburare de stres posttraumatic. n aceast form a fost preluat i n DSM-IV (1994). Abord rile recente ale stres-coping-ului pornesc de la Modelul tranzac ional al stresului al lui Lazarus (1984), n cadrul c ruia, n rela ia organism-mediu sunt luate n discu ie i m rimile intermediare subiective: de stres i coping. n 1990, pedopsihiatrii americani D.M. Donovan i D. McIntyre au scris Vindecarea copilului r nit. O abordare n contextul dezvolt rii, fiind considera i p rin ii conceptului de psihotraumatologie. Leg tura dintre traumatism i r spunsul la stres nu este ntotdeauna evident . n ultimii ani, au fost studiate amintirile induse prin intermediul sugestiei i al interogatoriilor ncruci ate n practica judiciar , n special, n cazurile de abuz sexual i pedofilie. Fal ii pozitivi pot exista n aceea i m sur cu fal ii negativi, fapt care indic fragilitatea m rturiei judiciare i a memoriei umane. n studiul lor, Frueh i colaboratorii s i (2005) indic faptul c amintirile false de lupt sunt frecvente la veterani. Autorii au pornit de la dezbaterea din SUA cunoscut sub numele de r zboiul amintirilor (memory wars), n care au fost aduse acuza ii eronate pe baza unor amintiri false. n 1989, psihiatrii i psihologii germani (printre care i Fischer i Riedesser) au definit mai clar no iunea de psihotraumatologie, pentru a desemna domeniul diferitelor traume psihice (precum cele din copil rie, a victimelor r zboiului, persecu iilor politice, comunicarea diagnosticului unei maladii vitale), prefixul psiho fiind necesar pentru delimitarea de domeniul traumatologiei chirurgicale, care se ocup de r ni i infirmit i care provin din leziuni. ns doar n 1991 au folosit public termenul n titulatura Institutului pe care l-au nfiin at la Freiburg: Institutul pentru (psiho)traumatologie. 1.4.Tipologia traumei la Francis Macnab

n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare persoan traumatizat prezint o serie de anxiet i care afecteaz profund nivelul s u emo ional, func ional, orientarea c tre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire. Trauma central este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De asemenea, se tie c un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe experien e traumatice conform zicalei Un r u nu vine niciodat singur). Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de psihoterapie scurt integrativ . Odat ce persoana recunoa te trauma, ea sesizeaz elementele esen iale ale procesului terapeutic i vede cum, pe m sur ce terapia asupra traumei centrale evolueaz , celelalte traume vor deveni p r i ale lucrului terapeutic. Cele ase traume centrale, potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31, sunt urm toarele: 1. Amenin area la adresa vie ii persoanei i a paternurilor sale de via . Unele evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic dect altele, de i toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via . R zboaiele, dezastrele naturale, violen a sunt amenin ri specifice, dar i difuze la adresa vie ii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele r mn secundare n raport cu amenin area primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele implicate, ci i rela iile interpersonale, institu ii, organiza ii ale comunit ii, mediul de lucru etc. 2. Amenin area integrit ii i coeren ei eului. Apare clar n situa ii de abuz sexual: incest, viol etc. Se refer la ntreruperea func ion rii normale a cre terii i dezvolt rii persoanei, la o discrepan ntre cine sunt i cine doresc s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a supravie uit, dar a r mas s lupte pentru rec tigarea unei coeren e de sine dup umilin , ncarcerare, tortur , a r mas cu mecanismele defensive i stabilitate psihic zdruncinate. 3. Pierderea unei rela ii semnificative. Se produce n situa ii de deces, divor , doliu, separare, alienare. Trauma poate s apar i atunci cnd un membru al familiei p r se te c minul pentru a se stabili n alt parte. De pild un tn r care i se autonomizeaz de p rin i, care i construie te cariera n alt localitate. Pentru unii p rin i, aceasta este un fapt normal de via , dar al ii percep situa ia ca pe o rupere major a leg tur emo ionale. Pot s apar modific ri drastice ale altor rela ii, depresie, idei suicidare, comportamente hetero- i autodistructive. Trauma se refer att la pierderea unei persoane, ct i la cea a unui animal sau obiect nalt semnificative. 4. ntreruperea func ion rii normale a persoanei. Se ntlne te foarte des la supravie uitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc . Unele persoane beneficiaz de pe urma r nilor de compensa ii b ne ti care le mai atenueaz durerea, dar pentru altele suferin a i dizabilitatea ajung s tulbure s n tatea, fericirea i starea de bine. Aceast traum se remarc mai clar la persoanele care au suferit modific ri semnificative ale corpului i fizionomiei. Primul scop al acestor persoane este acela de a rec tiga cel pu in un nivel func ional de baz , acceptarea i integrarea imaginii fizice schimbate fiind secundar . 5. Pierderea viziunii asupra vie ii. Apare mai ales la refugia ii care au trecut prin evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de solda i i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor sau so ului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntr-o lume dreapt , n

umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vie ii, este de a teptat s apar simptome i tulbur ri care reflect dezastrul intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar mul i dintre ei refuz tocmai datorit incapacit ii de a crede c vor mai putea acorda un sens vie ii lor, c i vor mai vedea via a dintr-o perspectiv pozitiv . 6. Perturbarea expansivit ii sufletului n contextul vie ii. Se ntlne te la persoane traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credin e, de tot ce credeau ele c sunt. Se simt dep rtate, de asemenea, de ceea ce le apar inea cndva, priva i de sursele de suport i inspira ie. Poate fi vorba despre persoane care au pierdut un membru al familiei prin suicid, care au fost victima abuzurilor fizice, emo ionale sau sexuale grave nc din copil ria timpurie. Acestea sunt att de devastate nct nici un ajutor nu mai pare relevant, nu cred c ar mai exista o care de revenire pentru ele. Pentru unii speciali ti aceast traum este un semn al amintirilor reprimate, mai ales n cazurile n care se suspecteaz un eveniment traumatizant foarte de timpuriu n copil rie. Principalele manifest ri ale acestui tip de traum sunt pierderea sentimentului de a fi viu, de fi activ, expansiv, de a se sim i parte a lumii ntregi. Macnab se ntreba dac nu cumva stabilirea acestor traume centrale nu reprezint ncercarea terapeutului de a- i controla propriile anxiet i n fa a inconsisten elor, fricii, i destructur rii cu care clien ii se prezint la cabinet. Sau poate reprezint ncercarea terapeutului de a construi un sistem de lucru cu povestea tulbur toare pe care o aude. Dincolo de aceste ntreb ri, identificarea traumei centrale n procesul terapeutic faciliteaz explorarea reflec iilor i pove tilor clien ilor i elaborarea unui plan de recuperare sau mbun t ire a propriei persoane i a rela iilor cu ceilal i. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant, terapeutul are ansa de a ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale, sociale i spirituale, chiar cu unele care ar fi r mas ascunse, n stare de laten dac trauma nu ar fi survenit. 1.4. Categoriile nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale Din taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim: 1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este men ionat n DSM-IV (Manualul diagnostic i statistic al Asocia iei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea interna ional a tulbur rilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situa ia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfr it i fiziologia reac iei de stres se deosebe te calitativ de reac ia traumatic . Sindromul are o prevalen de 1% din popula ia general , pe parcursul ntregii vie i, valori mai ridicate fiind g site n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime b rba i. Printre victimele PTSD se afl : 15% din militarii opera iunilor pe front, 50% din prizonierii de r zboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu tulbur rile anxioase, schizofrenia i depresia. PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de func ionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar , noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic

utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fi a de evaluare PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV. Reac iile subiec ilor includ frica extrem , neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situa iile care amintesc ntr-o mai mic sau mare m sur situa ia traumatic . A adar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate. Reac iile individuale pot fi extrem de diferite i n func ie de pregnan a uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate a a-numitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau st ri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emo ional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asist m la st ri de excita ie agitat sau la reac ii de neajutorare nv at n fa a asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excita ie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial , fibrila ia, degener rile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc. Printre factorii de risc mai importan i se afl : traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiec ii cu tulbur ri de personalitate, mai anxio i, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expu i riscului. Lucr rile de psihobiologie indic faptul c pacien ii cu PTSD prezint reac ii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Consecin ele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibi ia, vinov ia i ru inea, alcoolismul tulbur rile de personalitate, suicidul, disfunc iile familiale i sociale i transmiterea transgenera ional a traumei, reproducerea conduitei violente sau a abuzului sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violen a i agresivitatea sunt mai pu in frecvente. Criteriile i simptomele n func ie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV): A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndepline te urm toarele criterii: 1. Persoana a tr it, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau amenin area cu moartea, o r nire grav sau un pericol de pierdere al integrit ii corporale a propriei persoane sau a altcuiva. 2. Reac ia persoanei a cuprins frica extrem , neajutorarea sau indignarea. Aten ie: la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat. B. Evenimentul traumatic a fost retr it n mod persistent n cel pu in una din urm toarele maniere: 1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau percep iilor. Aten ie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau aspecte ale traumei. 2. Vise recurente, ap s toare despre eveniment. Aten ie: la copii pot ap rea vise puternic nfrico toare f r con inut recognoscibil. 3. A ac iona sau a se sim i ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retr irea sentimentului, evenimentului, iluzii, halucina ii i episoade flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire i n intoxica ii). Aten ie: la copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei.

C.

D.

E. F.

4. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia. 5. Reac ii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele acestuia. Evitarea persistent a stimulilor lega i de traum sau o aplatizare a reactivit ii generale (care nu a existat nainte de traum ). Exist cel pu in trei din urm toarele simptome: 1. Evitarea con tient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt legate de traum , 2. Evitarea con tient activit ilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea traumei, 3. Incapacitatea de a- i aminti un aspect important al traumei, 4. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activit ile importante, 5. Sentimentul de r t cire sau de nstr inare de al ii, 6. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resim i afecte tandre), 7. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se a teapt s aib carier , c snicie, copii sau o via normal de lung ). Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum ) Apar cel pu in dou din urm toarele simptome: 1. dificultate de a adormi sau de a men ine somnul, 2. iritabilitate sau izbucniri de mnie, 3. dificult i de concentrare 4. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen ) 5. reac ii de team exagerat . Tabloul tulbur rilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun . Tabloul tulbur rilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n func iile sociale, profesionale sau n alte domenii importante.

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai pu in de 3 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel pu in 6 luni de la factorul stresant. Existen a PTSD cu debut insidios justific nc o data n elegerea fenomenului traumatiz rii psihice ca proces evolutiv. Momentului experien ei i poate fi atribuit o retroac iune, dac situa iei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnifica ie amenin toare pentru via a individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situa iei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vie ii (adolescen a, parentalitatea, mb trnirea etc.). 2. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz n func ie de urm toarele criterii i simptome: A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care trebuie s ndeplineasc urm toarele dou criterii: 1. Persoana a tr it, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care con ineau moartea de facto sau amenin area cu moartea sau o r nire sever sau pericolul dezintegr rii corporale a propriei persoane sau a altora. 2. Reac ia persoanei a cuprins frica intens , neajutorarea sau indignarea.

B. Fie n timpul, fie dup evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre urm toarele simptome disociative: 1. Sentimentul subiectiv de amor eal emo ional , de deta are sau absen a capacit ii de reac ie emo ional , de deta are sau a capacit ii de reac ie emo ional , 2. Afectare a percep iei con tiente a mediului (de ex., a fi n cea ), 3. Experien e de derealizare, 4. Experien e de depersonalizare, 5. Amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a- i aminti un aspect important al traumei). C. Evenimentul traumatic este reamintit n mod constant n cel pu in una din urm toarele modalit i: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retr i trauma sau suferin a puternic ca r spuns la stimulii care amintesc de traum . D. Evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversa ii, activit i, locuri sau persoane). E. Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulbur ri de somn, iritabilitate, dificult i de concentrare, hipervigilen , reac ii exagerate de tres rire, nelini te motrice). F. Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferin sau stnjenire n domeniile func ionale sociale, profesionale sau alte domenii importante sau stnjene te capacitatea persoanei de a st pni sarcini necesare, de exemplu, s ob in sus inerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane, informndu-i pe membrii familiei despre traum . G. Tulburarea dureaz cel pu in 2 zile i cel mult 4 s pt mni i are loc n interval de 4 s pt mni de la evenimentul traumatic. H. Tabloul tulbur rilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substan e (de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat printro tulburare psihotic scurt i nu se rezum la nr ut irea unei tulbur ri din axa I sau axa a II-a deja existente. Aceast tulburare acoper un loc gol l sat n urm de vechea defini ie a PTSD din DSM-III. Este vorba despre o reac ie masiv de stres, dar care este trec toare i nu poate intra n PTSD. 3. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reac ia de suprasarcin cronicizat . Ca r spuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via . Diagnosticul tulbur rii se realizeaz n func ie de urm toarele criterii (confrom DSM-IV): A. Dezvoltarea unor tulbur ri emo ionale i de comportament ca reac ie la unul sau mai mul i stresori prescri i. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. B. Simptomele sau modalit ile comportamentale sunt semnificative clinic, a a cum se poate vedea din urm toarele dou indicii: 1. Reac ia de stres dep e te gradul la care ne-am a tepta pornind de la agentul stresor. 2. O important stnjenire n via a social , profesional (academic ). C. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din DSM i nu este o acutizare a unor tulbur ri din axa I sau II deja existente. D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.

E. Atunci cnd suprasarcina exterioar persist mai mult de nc 6 luni.

(sau consecin ele ei) iau sfr it, simptomele nu

Acut atunci cnd simptomele dureaz mai pu in de 6 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni. Tulburarea poate continua cu o dispozi ie depresiv , sau cu una anxioas , urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulbur ri de comportament sau un amestec de tulbur ri de comportament i emo ionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excep ie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totu i, dac reac ia dep e te cantitatea previzibil de triste e i ap sare sufleteasc , atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reac ii patologice de doliu). 4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalit ii multiple este analizat n contextul experien elor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urm toarelor criterii (conform DSM-IV): A. Existen a a dou sau mai multe identit i sau st ri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percep ie, de configurare a rela iilor i cu pozi ia fa de mediu i propria persoan ). B. Cel pu in dou din aceste identit i sau st ri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei. C. O incapacitate de a- i aminti evenimente importante di via a personal , incapacitate care nu poate fi explicat prin uitarea obi nuit . D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substan e chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxica iei cu alcool sau o stare maladiv comun . Aten ie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin c tre reac ii disociative, ca distrageri ale aten iei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experien elor traumatice n copil rie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem . Alte sindroame generale sunt propuse de diferi i autori f r a fi, deocamdat , acceptate i de grupurile de exper i care lucreaz la ntocmirea DSM sau ICD. Sindromul de victimizare este propus de Frank Ochberg (1993), care s-a specializat n terapia victimelor infrac iunilor cu violen . Sindromul este relevant pentru experien ele de violen social . El include trei criterii i 10 simptome. A. Tr irea unuia sau mai multor episoade de violen psihic sau abuz psihic sau constrngere la activitate sexual , ca victim sau ca martor. B. Dezvoltarea a cel pu in x (num rul trebuie nc s fie stabilit) din urm toarele simptome (care nu existau naintea experien ei de victimizare): 1. Sentimentul de a nu mai putea face fa sarcinilor i obliga iilor zilnice, care porne te de la experien a de neajutorare n situa ia traumatic special (de ex., pasivitate general , sc derea autoafirm rii sau nencredere n propria capacitate de judecat ).

2. Convingerea de a fi v t mat n mod durabil prin experien a de victimizare (de ex., dac un copil abuzat sau o victim a violului este convins c nu mai poate fi niciodat atractiv pentru altcineva). 3. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea ncredere n al ii sau de a stabili o intimitate cu ace tia. 4. Reprimarea exagerat sau exprimarea excesiv a mniei. 5. Bagatelizare corespunz toare a r nilor ad ugate (psihice sau fizice). 6. Amnezie pentru evenimentul traumatic. 7. Convingerea victimei de a fi mai vinovat pentru eveniment dect f pta ul. 8. O tendin de a se expune din nou experien ei traumatice. 9. Preluarea imaginii alterate despre lume a f pta ului n aprecierea comportamentului social corespunz tor (de ex., ideea c este n ordine ca p rin ii s ntre in rela ii sexuale cu copiii lor sau c este n ordine ca un so s i loveasc so ia pentru ca ea s i se supun ). 10. Idealizarea f pta ului. C. Durata sindromului de cel pu in o lun . Sindromul de suprasarcin complex psihotraumatic descris de J. Herman i B. van der Kolk caut s descrie cele mai severe, mai persistente i mai durabile consecin e ale traumatiz rii repetate, torturii, intern rii n lag r etc. Grupurile care se ocup de studierea criteriilor pentru DSM i pentru ICD preg tesc i ele o categorie diagnostic care vizeze un PTSC complex sau modific rile de personalitate provocate de experien ele catastrofice. Sindromul nu a fost deocamdat acceptat de DSM-IV. Conform lui Herman i van der Kolk diagnosticul este pus n func ie de urm toarele 7 criterii: A. A fi expus unui control totalitar o perioad lung de timp (luni, ani), cu exemple ca situa ia de ostatic, de prizonier de r zboi, supravie uirea n urma lag relor de concentrare i anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual i familial, cum ar fi supravie uitorii violen ei familiale, maltrat rii copiilor, abuzului sexual al copiilor i constrngerii sexuale organizate. B. Alter ri ale regl rii afectelor cu dispozi ie disforic durabil , preocupare cronic pentru idei suicidare, tendin a c tre autor nire, mnie exploziv sau extrem de reprimat (eventual trecerea de la una la alta), sexualitate compulsiv sau extrem de inhibat (eventual treceri de la una la alta). C. Alter ri ale con tiin ei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare/derealizare, retr ire a experien elor traumatice fie n forma simptomelor intruzive, fie n forma rumina iilor constante. D. Alter ri ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare i pierdere a ini iativei; ru ine, sentimente de vinov ie i autorepro uri; pierderea valorii personale i stigmatizare; sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilal i (tr irea ntr-o extrem singur tate, convingerea de a nu fi n eles de nimeni sau a nu mai fi uman). E. Alter ri ale percep iei f pta ului, ca o preocupare constant pentru el (de ex., sub forma gndurilor de r zbunare); un punct de vedere nerealist asupra f pta ului ca fiind atotputernic (Aten ie! n anumite circumstan e victima poate percepe puterea f pta ului mai realist dect terapeutul); F. Alterarea rela iilor sociale cu izolare i retrac ie. Ruperea rela iilor intime, c utare persistent a unui salvator (poate alterna cu izolarea i retrac ia), nencredere constant , refuzuri repetate din nevoia de protec ie a propriei persoane. G. Alterarea st rilor dispozi ionale i pierderea ncrederii, sentiment de lips de speran i disperare.

Sindroamele speciale ale psihotraumatologiei sunt cele care sunt provocate de un context specific: violul, privarea/abandonul, tortura, abuzul sexual al copilului. Aria acestor experien e este foarte mare i ele se pot particulariza att de mult nct este pu in probabil ca ele s poat fi incluse cu u urin ntr-un singur sindrom traumatic general (de ex., n PTSD). Clinicienii s-au obi nuit n mod spontan s utilizeze sindroame speciale denumite n func ie de situa ia traumatic precum: trauma de viol, trauma de abuz profesional, trauma abuzului sexual al copilului, sindrom de tortur , trauma maladiilor cu risc vital etc. 1.5. Diagnosticul diferen ial i co-morbidit i ale tulbur rilor psihotraumatice Diagnosticul diferen ial este util n cazul n care PTSD sau un alt sindrom al psihotraumatologiei prezint asem n ri sau intersec ii cu simptomele altor boli. De asemenea, terapeu ii trebuie s fie aten i la posibilitatea ca un pacient s prezinte simultan ambele maladii, caz n care vorbim de co-morbiditate. A a cum am v zut deja, simptomele PTSD se ntretaie cu cele ale tulbur rii de adaptare. De asemenea, simptomele tulbur rilor psihotraumatice se suprapun cu unele manifest ri tipice ale depresiei, schizofreniei, tulbur rii anxioase i tulbur rii antisociale de personalitate. Arnold (1985) indica faptul c imaginile mnezice intruzive i izbucnirile de mnie sunt comune n PTSD i schizofrenie fapt care a generat multe diagnostice gre ite n cazul veteranilor r zboiului din Vietnam (schizofrenie paranoid ). Un criteriu diferen ial l constituie con inutul imaginilor menzice i al amintirilor intruzive. n PTSD, de exemplu, ele sunt legate de evenimentul traumatic, n timp ce n schizofrenie nu pot fi puse n leg tur cu vreo experien concret . Dar, apari ia unui prim episod psihotic poate reprezenta un eveniment traumatic pentru individ. Depresia include simptome precum: pierderea interesului pentru activit i, depresiv generat de sentimentele de culpabilitate, vinov ie a supravie uitorului etc. Un criteriu diferen ial este analiza episoadelor depresive pre-traumatice. Co-morbiditatea dintre depresie i tulbur rile psihotraumatice sunt frecvent diagnosticate. Elementele comune ale PTSD ( i ale altor tulbur ri psihotraumatice) cu personalitatea antisocial includ: impulsivitatea, conduita du m noas , conduita financiar iresponsabil , tulbur rile func ionale sexuale etc. Diferen ele se stabilesc n func ie de biografia indivizilor. Tulbur rile de conduit antisocial ap rute din copil rie (Arnold, 1985) este un indiciu important al personalit ii antisociale. Co-morbiditatea apare datorit faptului c personalit ile antisociale aleg un stil de via riscant, care predispune la traume. Exist o co-morbiditate ridicat cu consumul de alcool i toxicomania, care poate fi explicat prin ncercarea subiec ilor traumatiza i de a auto-trata. Alcoolul i alte droguri pot diminua co marurile i nivelul de excita ie al sistemului nervos autonom. Dar poate genera i nt rirea ap r rii psihotice i instalarea dependen ei de drog. Din acest motiv pacien ii traumatiza i pot ajunge n terapie mai trziu. Tendin ele de simulare sau contrafacere ale unor simptome i sindroame psihotraumatice trebuie verificate atent cu scalele unor chestionare care detecteaz tendin a spre minciun (Rorschach, MMPI etc.)

2. MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZ RII PSIHICE: SITUA IA, REC IE, PROCES TRAUMATIC 2.1. Trauma eveniment sau experien psihic ?

La ntrebarea Trauma reprezint o categorie obiectiv sau subiectiv ? r spunsurile au fost diferite. 1. Abordarea situa ional (psihiatric ). DSM i ICD sugereaz implicit faptul c trauma ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele tulbur rii. Tulburarea de formeaz post-traum . Prin urmare, conceptul a fost utilizat n accep iunea sa de eveniment traumatic, c ci ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant. A adar, abordarea psihiatric define te trauma ca fiind un stimul traumatic extrem care implic : a. experien ierea personal direct a unui eveniment care presupune confruntarea sau amenin area de facto cu moartea, o r nire grav sau pericolul pierderii integrit ii corporale a propriei persoane; b. a fi martor la confruntarea sau amenin area cu moartea, r nirea grav sau pericolul pierderii integrit ii corporale la o alt persoan ; c. a afla/nv a despre confruntarea sau amenin area cu moartea, r nirea grav sau pericolul pierderii integrit ii corporale tr ite de un membru al familiei sau de o alt persoan apropiat . Aspectul subiectiv este recunoscut totu i, n DSM men ionndu-se n final faptul c , reac ia persoanei a cuprins frica extrem , neajutorarea sau indignarea sau oroarea (la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat). 2. Abordarea procesual sau evolutiv sus ine c sfera conceptului este mai larg incluznd i tr irea insuportabil , care dep e te posibilit ile individuale de st pnire. Trauma trebuie definit prin leg tura dintre tr ire i eveniment, hot rtoare fiind rela ia subiectului cu obiectul sau cu lumea primitiv . Experien ele traumatizante trebuie n elese n rela ia lor cu mediul, n rela ia complex a persoanei cu mediul. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns ntrep trun i. Trauma nu este un stimul sau un factor de stres i nici o simpl cogni ie, ci rezult din tensiunea lumii interne i a celei externe. Dac trauma poate fi definit i prin a nv a despre experien a altora privind amenin area st rii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculo i (care constituie o amenin are cu moartea, cu r nirea grav sau care implic pericolul pierderii integrit ii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv eviden i. Un bungee jumper care sare n gol de la mare n l ime legat cu coarda elastic de unul sau ambele picioare i risc efectiv via a, dar rareori s ritorul sau cei care asist percep situa ia ca fiind traumatic ; cei care au fost implica i ntr-un asemenea eveniment tind s -l descrie ca fiind extrem de intens, de pl cut, de palpitant. La fel, este mult mai pu in probabil ca pilo ii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu ma ina. Farley (1991) a descris persoanele care caut inten ionat evenimentele ce implic amenin area cu moartea, i pe care le consider ca fiind pl cute, ca apar innd comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat , ea este de regul larg r spndit , iar controlul personal n situa iile periculoase este considerat o condi ie sine qua non a implic rii. n cealalt extrem , putem spune c , rostirea unui simplu cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild , n SUA, rostirea n fa a unui afroamerican a cuvntului care ncepe cu N (negro), poate avea poten ial valoare traumatic datorit leg turii dintre acest cuvnt i violen ele mpotriva comunit ii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulbur rii de stres posttraumatic. Persoanele a c ror experien e sunt mai greu de identificat

de ceilal i i de diagnosticat, experien e mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor tulbur ri de personalitate. Briere (2004) afirm c experien a degrad rii, umilirii i prin activit ile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul ob inerii unui comportament impus (ne-dorit de victim ), inclusiv atunci cnd amenin area cu violen a a fost absent , poate fi tr it fenomenologic ca traumatizant . n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei. O teorie care ine seama mai clar de aspectele subiective i culturale ale traumei este cea propus de psihologul social Janoff-Bulman (1992). El afirma (p.148) c : Victimele sunt amenin toare pentru nonvictime deoarece ele apar ca manifest ri ale unui univers mai curnd r uvoitor dect binevoitor. El dezvolt o teorie a traumei pornind de la ipoteza existen ei unei lumi drepte (Lerner, 1980). Janoff-Bulman apreciaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale: a. lumea este bun , binevoitoare, dreapt , b. lumea are un n eles, un sens i c. oamenii sunt corec i, buni. De i nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credin e/axiome, n majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le permit indivizilor s r mn optimi ti cu privire la sine i la via a lor i atunci cnd lumea evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirma iile cu privire la bun tatea, semnifica ia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vie ii. Din aceste credin e se poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit . De exemplu, protestan ii calvini sus in c Dumnezeu ofer oamenilor ne-p c to i succesul i bun starea, iar p c to ilor le rezerv s r cia i lipsurile. Catolicismul i ortodoxia admit practica spovedaniei prin care credincio ii i exprim poc in a privind p catele f cute pentru a- i asigura via a de apoi n rai. n culturile de tip occidental, func ioneaz i credin a la fapte bune, rezultate bune. Potrivit ei, cnd unei persoane bune/corecte i se ntmpl ceva r u ea tinde s fie mai u or tramatizat deoarece este pus sub semnul ntreb rii rela ia dintre faptele bune i via a fericit i sigur , l snd persoana cu un sentimentul nfrico tor al unei vie i lipsite de control i sens. O alt modalitate de a n elege dimensiunea cultural a evenimentului/experien ei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum cumulativ . n via a multor membrii ai unor grupuri marginale, existen a zilnic con ine o serie de trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absen a siguran ei vie ii. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipiz rii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngrozi ii de faptele cona ionalilor lor n Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn ). De i nu sunt traumatizante per se, aceste situa ii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violen ele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora pic turii chineze ti sau a pic turilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatiz rii insidioase, ea experien iaz o imperceptibil , dar gradual erodare psihic . Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca ne-amenin tor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic , dar care s-a n scut cu o condi ie congenital spre atrofierea progresiv muscular . Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a preg tit-o pentru cariera de profesor de matematic . n familie, fata era Sara, matematiciana str lucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, f r ca acesta s nsemne negarea condi iei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscu ii atunci cnd au auzit c o persoana att de

echilibrat a fost internat ntr-o institu ie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm , n terapia pe care a nceput-o la ie irea din spital a devenit cu greu con tient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat peti ii numeroase pentru a fi eutanasia i. O alt teorie este ce a tr d rii ncrederii, dezvoltat n anii 90, pentru a explica situa ia copiilor abuza i sexual de ngrijitorii lor. Dezbaterea cu privire la ceea s-a numit memorie reprimat sau recuperarea memoriei copilului abuzat. Freyd (1996) a propus teoria tr d rii ncrederii pentru a explica ambele concepte. Teoria ofer un model cognitiv care explic modul n care dinamicile interpersonale i psihosociale pot da na tere unui eveniment traumatic, chiar i atunci cnd amenin area la adresa vie i i siguran ei fizice este aparent absent . Ea explic mai ales abuzul sexual asupra copiilor de p rin i sau alte persoane de ngrijire. Pornind de la psihologia evolu ionist , Freyd sus ine c oamenii sunt extrem de aten i la tr darea interpersonal , din care deduc cum i pe cine s i aleag drept colaboratori apropia i. Copiii nu au abilitatea de alege. Cei care sunt abuza i de timpuriu sunt pu i n situa ia contradictorie de a tr i tr darea ncrederii i dependen a de adultul care l ngrije te. Situa ia traumatic trebuie n eleas ca o interac iune ntre perspectiva intern i cea extern , ntre condi iile traumatice de mediu i desemn rile subiective de semnifica ii, ntre tr ire i comportament. Situa iile traumatice nu ng duie o reac ie subiectiv corespunz toare. ntrebarea care se pune este cum elaboreaz individul reac ia traumatic sau reac ia de urgen . Paradoxul reac iei traumatice ine de dimensiunea sa temporal . n istoria vie ii ulterioare, cei n cauz fac eforturi pentru a n elege experien a cople itoare care le amenin existen a (fizic i/sau psihic), pentru a o integra n schi a de via , n concep ia despre lume i despre sine, n cadrul unui joc de modificare a memoriei, ap rare sau compensare. Elementele modelului evolutiv al traumatiz rii psihice nu se afl unele cu altele n raporturi temporale, ci ntr-o rela ie dinamic , n cadrul unui proces evolutiv. Cnd se ncheie acest proces? Nu atunci cnd trece amenin area real a stimulului traumatogen, ci atunci cnd se produce trecerea de la statutul de victim , la cel de supravie uitor. 2.2. Situa ia traumatic Sintagma de situa ie traumatic desemneaz unitatea elementar de observa ie a psihotraumatologiei. Cei mai mul i filosofi, sociologi i psihologi definesc situa ia prin rela ia dintre subiectiv i obiectiv. Konrad Thomas (1969) definea situa ia de munc prin unitatea subiectului i a datelor, care poate fi v zut ca o tem nconjurat de un orizont. Autorul men ionat folose te no iunea de context pentru a desemna factorii obiectivi, care intervin n situa ia subiectului. Al i autori definesc mediul ca fiind lumea obiectiv , exterioar subiectului. Pentru von Uexkll, mediul este ceea ce l nconjoar pe subiect i este experimentat de acesta. Datele situa ionale sunt elementele situa ionale intermediate de schemele subiectului (de ex., pentru un observator extern, datele includ i schemele sale observa ionale, cu ajutorul c rora i organizeaz experien a). Situa iile sunt perceptibile prin tema lor. De pild , tema unei situa ii psihotraumatice este format din tr irile i comportamentul persoanei. La fel de bine ar putea fi format din rela ia terapeutic , din experien a i comportamentul terapeutului. n numeroase contexte sociale, n numeroase rela ii interumane (inclusiv n cadrul terapiei) avem de-a face cu o situa ie de interac iune nalt standardizat . Normarea i standardizarea sunt cunoscute sub numele de script. Acesta cuprinde elementele obiectiv standardizate i elemente subiective care sunt ntre esute n situa iile concrete (de pild , punem diagnosticul PTSD unei persoane care tr ie te o anumit situa ie traumatic n particularitatea ei istoric i individual ). Scriptul cuprinde trei tipuri de ac iuni (Lindsay i Norman, 1981): normate social, determinate situativ (de a tept rile partenerilor interac iunii) i determinate individual (datorate personalit ii i

biografiei celui care particip la realizarea ac iunii). La Eric Berne (Jocurile adul ilor, 1964), scenariul desemneaz schi a incon tient de via a unei persoane, care determin diferite scene i situa ii ale ntregii vie i. Situa iile sunt unit i de experien e, comportamente i interac iuni care decurg (uneori) unele din altele i care se pot concura unele pe altele (de ex., ini ierea terapiei poate fi consecin a unei situa ii psihotraumatice). Ele sunt separate unele de altele printr-o grani . Metodologic trebuie s separ m analiza situa ional obiectiv de cea subiectiv i s realiz m analiza obiectiv naintea celei subiective. n analiza situa ional obiectiv se pune accent pe factorii situa ionali obiectiv poten ial traumatici, pe acele structuri i forme ale rela iei care dau na tere situa iilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situa iei, tema central a situa iei, datele situative, scripturile culturale i situative, condi ii contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai u or de analizat (de ex., cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n rela ia de abuz din copil ria timpurie, n cazul unor situa ii prelungite: r zboi, migra ie, holocaust etc.). n analiza traumelor rela ionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau na tere situa iilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla leg tura, care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la rela ii sunt att de contradictorii i ambigue (n condi iile discrepan ei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai r mn multe alternative de ac iune. A a se explic de ce dubla leg tur produce tulbur ri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive. n analiza situa ional subiectiv trebuie s analiz m: care dintre posibilit ile de reac ie sunt percepute de individ, care este semnifica ia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat (de ex., n caz de accident de circula ie din vina altcuiva, situa ia subiectiv poate fi determinat de faptul c o persoan este amenin at cu moartea, f r s fi avut vreo contribu ie la producerea situa iei n afara posibilit ilor sale de control; persoana care a generat accidentul nu a reac ionat adecvat, dar nici nu i-a mul umit celui care a i-a salvat via a; reglarea de conturi nu a venit nici pe cale institu ional , a societ ii de asigur ri); care este semnifica ia situa iei n momentul prezent (de ex., persoana nu a fost preg tit s se confrunte cu moartea, ntr-o situa ie f r nici o vin din partea sa) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament, cutremurul care l-a pus pe copilul de atunci n fa a mor ii). n cazul accidentului rutier produs din impruden a altcuiva, schi a de via compensatorie a persoanei care tr ie te activ (a omului de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguran ei evenimentului poten ial traumatic ini ial (bombardamentul, cutremurul etc.). Ea a fost scoas din ac iune de accident/catastrof . Un alt exemplu, este acela la unui veteran al r zboiului din Vietnam care dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului un tn r vietnamez cu care se mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (de i era simpatizant al americanilor). Credin a lui n caracterul just al r zboiului s-a zdruncinat iremediabil. n acest caz, ap rarea celor slabi i neajutora i avea pentru veteran o func ie compensatorie, chiar traumacompensatorie. Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar experien ei peritraumatice a m surilor de ap rare n timpul reac iei i a procesului traumatic. Ea include trei competen e: o teorie etiologic (cum a luat na tere trauma?), o teorie a vindec rii (cum poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele sunt logic rela ionate i au la baz o experien traumatic par ial accesibil . Schema traumacompenstorie d na tere unor reac ii care sunt m surile subiective corespunz toare datelor (par iale) de care dispune subiectul, care din afara sunt percepute adesea ca ira ionale i inadecvate. Psihotraumatologii au analizat i conceptele de singularitate versus generalitatea situa iei. Persoanele traumatizate au tendin a de a generaliza prea puternic experien a i

situa ia traumatic . Ele se comport ca i cum situa ia s-ar putea oricnd repeta, datorit anumitor proces ri la nivel incon tient (de ex., oferul-victim a unui accident rutier nu mai poate conduce ma ina deoarece se a teapt s -i apar oricnd brusc n fa o ma in care dep e te imprudent). Situa ia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece amenin area real . Stresul traumatic nu a ncetat, de pild , dup externarea din lag rul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv ele iau sfr it (mai ales cele generate de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoa terea cauzelor i a vinov iei (a a se explic solicitarea asum rii vinei de c tre statul german i a pl ilor compensatorii pentru victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate r nile. Experien a peritraumatic : modelul cercului situa iei. Experien a peritraumatic se refer la experien a imediat , din situa ia traumatic . Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului situa iei n cadrul c ruia a surprins rela ia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (ac ional ) i cea receptorie (a percep iei). Percep ia este determinat circular prin schi e de ac iune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar ac iunea este determinat circular de percep ie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoregl ri conduce adesea la fenomene disociative n care, tendin ele spre ac iune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n percep ie (vederea n tunel). Precep ie/Observa ie Atribuirea semnifica iilor Subiect MEDIU Lume nconjur toare

Utilizarea semnifica iilor Ac iune A adar, experien a psihotraumatic imediat desemneaz tr irea vital a discrepan ei ntre factorii situa ionali amenin tori i capacit ile individuale de st pnire, care este nso it de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de ap rare, de speran care conduc la o pr bu ire de durat a n elegerii de sine i a lumii. Armonia dintre organism i mediu este p strat prin sisteme reglative numite scheme. Ele sunt o structur dinamic construit n timp ca urmare a numeroase repeti ii ale ac iunii i percep iei, care evolueaz n func ie de noile experien e. Schema este echivalentul senzoriomotor sau figurativ al conceptului logic. Dup Piaget, schemele se dezvolt prin intermediul asimil rii i acomod rii. Dac nu exist nici o situa ie problematic , atunci schema este activ , c ci ea este asimilat mediului (se transform n mediu). n acest caz, mediul nu opune rezisten reproducerii schemelor. Dac apare o situa ie problematic schema trebuie s fie elaborat , modificat pn la rezolvarea prin ac iune efectiv a problemei. J. Piaget afirma c acordul fin dintre individ i mediu se realizeaz pornind de la schemele senzorio-motorii (0-2 ani), care asigur coordonarea tot mai exact a ac iunii i percep iei. Dup achizi ia la sfr itul primului an de via a permanen ei obiectului (capacitatea de men inea interior o reprezentare a obiectului ascuns), pe la 1,5-2 ani se produce o revolu ie n dezvoltarea inteligen ei: simbolul i imaginea reprezenta ional se

autonomizeaz treptat fa de cercul coordon rii percep iei i ac iunii. Apare i constan a obiectului sau rela iei, care se refer la capacitatea copilului de a men ine interior obiectul iubirii i n situa ii de absen . Schemele cognitive se dezvolt ulterior n stadii succesive n cadrul c rora se ndep rteaz de imediatul senzorial. n interiorul cunoa terii schematizate pe care o dobnde te individul la sfr itul adolescen ei se face distinc ie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de rela ie sunt structuri care regleaz condi iile cunoa terii socio-emo ionale. Ele formeaz o ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticip m a tept rile celuilalt, dar i el face predic ii asupra a tept rilor noastre). Ele pot fi specifice rela iei sau puternic generalizate (coordon ri de scheme, scripturi). Experien ele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul schemelor de rela ie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoa terea legat de obiect sau a realit ii fizice. Cele mai multe situa ii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i rela iilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realit ii pragmatice (a ac iunii controlate de scop), n timp ce schemele de rela ie sunt reglate de principiul realit ii comunicative, n care cel lalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferen ierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s compar m efectele catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntreb rii principiul realit ii pragmatice, n al doilea caz, principiul realit ii comunicative. Situa iile de stres psihologic/biologic pun n func iune mecanismele (incon tiente) de ap rare ale eului i reac iile de coping de tipul lupt /fug (care, protrivit lui Cannon sunt modalit i con tiente prin care individul ncerc s fac fa realit ii). Dac situa ia dureaz mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm , ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulbur ri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic, tulburarea capacit ii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apari ia unor tulbur ri organice de tipul leziunilor gastrice etc. (H. Selye). Sensul acestor eforturi de ap rare este acela de a st vili inundarea cu informa ii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare. Dac nici mecanismele de ap rare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de situa ia problematic individul ajunge ntr-o situa ie de experien poten ial psihotraumatic . Schemele reglatoare nu mai fac fa . Psihologia experien ei peritraumatice. Regulile de elaborare normal a experien ei nu mai func ioneaz , intervenind: - modific ri n sfera receptorie (a tr irii temporale, spa iale i de sine). Subiec ii tr iesc st ri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n p r ile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.; - modific ri n sfera efectorie. Trauma e o ac iune ntrerupt ntr-o situa ie problematic cu semnifica ie vital , urmat fie de o paralizie (catatonic ), fie de o abunden de mi c ri asem n toare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendin a de completare a ac iunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la ac iunile cu semnifica ie vital . Astfel se explic tendin a la repetare, compulsia la repeti ie sau c utarea traumei (traumatofilia). (Vezi: experien a peritraumatic n modelul cercului situa iei, Fischer i Riedesser, 2001, pag. 80).

Modelul cercului situa iei ilustreaz tr irea peritraumatic astfel: n primul ciclu, factorii de mediu amenin tori ajung la subiect dep ind schemele sale de interpretare i capacit ile de st pnire. n aceste condi ii, individul renun la atribuirea de semnifica ii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de ap rare, de a se ine la distan de mediul amenin tor inte te n gol (dovedindu-se a fi o ac iune la nivelul fanteziei), influen a traumatogen a mediului continund; - n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alter ri receptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendin ei spre fug . n plan efector, dup tendin a de lupt e uat , ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendin a spre ac iune se love te de realitate, care o respinge. De aici tendin a ac iunii de se nvrti n jurul ei ns i (ac iuni n gol, pseudeoac iuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar , stereotip ) poate proteja de efectele patogene ale experien ei traumatice. Ex., animalele inute n spa ii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare ac iunilor n gol. Cele care dezvolt aceste mi c ri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; mi c rile stereotipe ale copiilor institu ionaliza i pot fi n elese tot ca modalit i de ap rare de efectele experien ei traumatice. De asemenea, ac iunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de salvare n condi iile absen ei ac iunii, neajutorarea sau pierderea competen ei, zdruncinarea n elegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran . Modelul explic faza de expunere a traumatiz rii psihice. Fenomenele descrise apar ca nceputul v t m rii durabile a autoreglarii psihice i a apari iei mecanismelor patologice de ap rare. Situa ia traumatic confrunt organismul cu o informa ie insuportabil , care dep e te capacitatea sa de procesare a informa iilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz , care nu las timp individului de procesa i de a elabora ac iunile corespunz toare. Al doilea aspect insuportabil al informa iei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoa terea schematic a individului nu este preg tit pentru a categoriza i elabora cognitiv informa ia (care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput). Conceptul de informa ie deschide u a orizontului l rgit de n elegere, prezent de pild n studiile lui Janoff-Bulman (vezi mai sus, teoria presupunerilor/ipotezelor distruse sau shattered assumption). Conceptul de traum informa ional , propus de Horowitz i JanoffBulman, sugereaz faptul c un eveniment critic va avea efecte cu att mai traumatice cu ct este mai mare distan a sa fa de a tept rile personalit ii. Dar, se tie c persoanele traumatizate anterior sunt mai predispuse la noi traumatiz ri; distan a cognitiv fa de informa ia traumatic nu poate fi precizat , trauma putnd fi chiar (mai) a teptat (Brewin i colab. 1996). O alt obiec ie este aceea privind caracterul procesual pe termen lung al traumei, faptul c ea poate fi n eleas doar n raport cu istoria vie ii unui individ. Sau se arat c traumatiz rile vechi nu pot fi integrate ( i nu permit gestionarea informa iilor prezente), ele trecnd printr-un proces traumatic. Schema traumatic veche este activat de noua experien , schema asimilnd noua informa ie. n acest context, apare e uarea schemelor sau strategiilor traumacompensatorii. Dac suntem de acord cu faptul c trauma produce o confirmare a -

experien ei traumatice primare, putem accepta conceptul de traum informa ional . Nu mai putem ns explica efectul imunizator al traumelor timpurii, observat i demonstrat clinic.

Psihobiologia experien ei peritraumatice. Cum se produce procesarea informa iei traumatice n planul recep iei i la motricit ii? Engramarea informa iei traumatice se face pe fondul unei mari excita ii emo ionale. Dac reamintirea este dependent de starea subiectului (state dependent recall), informa ia traumatic va fi asociat cu starea fiziologic a agita iei emo ional prin intermediul proceselor neurohormonale i biochimice. De aici distinc ia dintre un sistem nervos cald i unul rece (Metcalfe i Jacobs, 1996). Memoria rece sau cotidian este atribuit regiunii hipocampice din sistemul limbic i este supus categoriilor de timp, spa iu, cauzalitate. Memoria cald nu mai percepe i ordoneaz impresiile categorial. Ea implic activitatea amigdalelor cerebrale (care au func ia de a nmagazina stimulii care amenin via a n memoria senzorial corespunz tor relevan ei lor emo ionale), a unor centri din hipotalamus, ai SNA (sistemului nervos autonom), ca duc la sinteza hormonilor de stres. Impresii senzoriale ie ite din context (mirosuri, sunete, imagini) iau locul imaginilor perceptive unitare, ordonate. Aceste impresii sunt elemente neurocognitive ale schemei traumatice. Ele sunt extrem de vii i de persistente (pot s apar la stimulii situa ionali, la retr irea st rii emo ionale peritraumatice, revin ca imagini mnezice intruzive, care repet acela i scenariu) i dobndesc un caracter imuabil i atemporal datorit e ecului categoriz rii i contextualiz rii. Trauma produce disfunc ii i la nivelul altor forma iuni neurocebrale, cum ar fi corpul calos care asigur integrarea informa iilor emo ionale i nonverbale (emisfera dreapt ) i cognitive (emisfera stng ). n traum apare o tulburare a acestei func ii, cu lateralizarea emisferic promun at (emisfera dreapt devine preponderent ). Compara iile dinainte de i dup o edin de psihoterapie (van der Kolk, 1997) indic faptul c dup o terapie reu it cre te activitate n cortexul cingular i scade activitatea amigdalei. Studiile realizate asupra persoanelor traumatizate, supuse evalu rii activit ii lor cerebrale cu ajutorul computer tomografului, indic o activitate mai mare n emisfera dreapt (amigdale, lobul temporal, coretexul vizual drept) i una mai redus n emisfera dreapt (n special n creierul lui Broca, centrul vorbirii). Deoarece multe studii au utilizat paradigma simul rii experien ei traumatice, concluziile trebuie formulate cu pruden . De i impresiile senzoriale redau aspecte ale situa iei traumatice, ele ajung n amintire s fie desprinse de contextul lor situa ional. Decontextualizarea ncepe odat experien a peritraumatic , a a cum sugereaz i modelul cercului situa iei (Fischer i Riedesser, 2001).

2.3. Reac ia traumatic

Dac experien a peritraumatic se refer la tr irea imediat care apare n situa ia traumatic , n reac ia traumatic accentul cade pe desf urarea postexpozitorie a tr irii. Ea poate fi n eleas prin analogie cu o reac ie imun . Reac ia traumatic constituie un proces complex de ap rare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp str in, fie s asimileze un corp str in, un virus etc. A treia variant const n a tr i mai departe cu elementul str in, cu trauma imposibil de asimilat. Amenin area a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub efectele tr irii traumatice. Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reac ia postexpozitorie trece prin mai multe faze care au o variant normal i alta patologic . Reac ia normal este denumit stress response, iar varianta patologic este reac ia traumatic , n sens restrns. Fazele reac iei traumatice postexpozitorii sunt: 1. Faza/starea expozitorie peritraumatic : - r spunsul normal: ipete, team , doliu, reac ii de mnie etc. - r spunsul patologic: inundarea de impresii cople itoare, persoana afectat fiind cuprinse de reac ii emo ionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic , teroare etc.). 2. Faza/starea de negare: - r spunsul normal: ap rarea mpotriva amintirilor din situa ia traumatic (de pild , bombardamentul sau cutremurul din copil rie); - r spunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nso it uneori de abuz de substan e, blocare sau anestezie emo ional (numbing), ncremenire general a personalit ii, datorit ap r rilor excesive. 3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: - r spunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice 4. Faza/starea de perlaborare: - r spunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senza ii corporale false de diferite naturi), pierderea speran ei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alter ri de caracter ca efect al ncerc rii de a evita re-tr irea imposibil de st pnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reac ii fobice de caracter, tulburarea capacit ii de munc i de a iubi etc. 5. Concluzia relativ (completion): - r spunsul normal: de ex., capacitatea de a- i reaminti situa ia traumatic n cele mai importante p r i ale ei, f r tendin a compulsiv de a se gndi la ea. - r spunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senza ii corporale false de diferite naturi), pierderea speran ei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alter ri de caracter ca efect al ncerc rii de a evita retr irea imposibil de st pnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reac ii fobice de caracter, tulburarea capacit ii de munc i de a iubi etc.

(Vezi modelul elabor rii postexpozitorii a reac iei traumatice (Horowitz, 1976), n Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.) A adar situa ia traumatic d na tere tip tului, mniei etc. n cazul fix rii la aceast stare apare inundarea cu tr iri/senza ii persistente. Ca urmare a intr rii n func iune a ap r rii pentru diminuarea efectelor cople itoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reac ia patologic : blocarea emo ional . Factorii dispozi ionali pot conduce la sl birea ap r rii caz n care se intr n etapa invaziei gndurilor i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat, care poate genera rec derea n faza anterioar , de negare (este pus n func iune modelul bifazic al reac iei traumatice cu mi carea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control format din mecanismele de coping i de ap rare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o stare durabil , patologic , caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi elaborat i integrat adecvat la nivelul semnifica iilor trauma, a cunoa terii organizate n scheme cognitiv-emo ionale ale persoanei, ale lumii. Modelului i s-a repro at c dup strig t apare inundarea i nu negarea. De regula, a a se dezvolt reac ia traumatic , dar excep iile pot s existe fiind datorate e u rii efortului de ap rare n condi iile anumitor factori de personalitate, situa ionali specifici etc. Modelul e util clinic i subliniaz importan a cercet rii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil al reac iei la traum . PTSD apare ca un caz special al procesului elabor rii reac iei traumatice, subiec ii fiind fixa i n dou etape/st ri (2 i 3). Manifest rile simptomatice care sunt determinate de fixarea ntr-o singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, de i apar in realit ii traumei. Subiec ii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reac iei i procesului traumatic. Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea r nilor, sistemul biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze poate fi n eleas ca e ec al procesului natural de autovindecare. La baza fix rii n a doua faz n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea fragmentar despre situa ia traumatic i ap rare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil , c ct este tr it mai amenin tor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea este mpiedicat de faptul c situa ia traumatic este subliminal . n acest caz persoanele trebuie sus inute s recunoasc elementele situa iei, altminteri cunoa terea de sine i a lumii r mne zdruncinat . Caracterul bifazic al reac iei traumatice se afl n slujba tendin ei la completare (completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendin a de reluare i completare a ac iunilor ntrerupte explic n psihologia percep iei tendin a spre forma bune i compulsia la repeti ie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul semnifica iilor categoriale experien ele de ne-conceput din istoria vie ii. i schemele cognitive urmeaz o tendin la auto-activare prin repeti ie. n cercul situa iei se parcurg noi cercuri n efortul de validare a ipotezelor privind semnifica iile atribuite. Ac iunile ne-terminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv . A a se

explic de ce, de ndat ce situa ia extern permite, agenda memoriei de lucru p trunde n con tiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de func ionare psihic .

Modele ale doliului. Fazele durerii la Kubler Ross (1969). Elisabeth Kubler-Ross a prezentat n lucrarea sa On Death and Dying (publicat ini ial n 1969) cele cinci stadii ale durerii/jelirii. Ciclul are forma unui roller-coaster al activit ii i pasivit ii, persoana afectat de traum f cnd eforturi disperate de a e vita schimbarea. nainte de contactul cu stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tr irii peritraumatice. Fazele descrise de Kubler-Ross descriu reac ia traumatic postexpozitorie, f r a include i experien a imediat din situa ia traumatic . Ele includ: negarea i izolarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Fluctua ia fazelor durerii poate fi urm rit i n graficul de mai jos, elaborat n principal pe baza stadiilor descrise de Kubler-Ross (http://changingminds.org/disciplines/change_management/kubler_ross/kubler_ross.htm).

1. Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncerc rii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. 2. Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin sup rarea i revolt intens . 3. Trguiala: C utarea zadarnic a ceea ce dore te (dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). 4. Depresia: con tientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur nceperea accept rii. 5. Acceptarea: C utarea realist a solu iei i g sirea ei. n cazul durerii sau r spunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea men ionat . n cazul durerii sau r spunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit stadiu. Unii autori (de ex., Parkes, 1970, 1972; Bowlby, 1980) consider c durerea produs de separare parcurge urm toarele faze: amor eal , dor i furie, dezorganizare i disperare, reorganizare.

Au exist numeroase discu ii legate de durerea normal i cea durerea patologic (Freud, 1917; Lindemann, 1944; Parkers, 1970, 1972; Bowlby, 1980 etc.). Prima nso e te reac ia la stresul produs de un stimul amenin tor, iar cea patologic este prezent n reac ia traumatic . n primul caz, experien a durerii i manifest rile ei sunt influen ate de factori precum: circumstan ele situa iei traumatice, personalitatea victimei, circumstan e sociale i culturale ale apropia ilor victimei etc. Durerea patologic apare atunci cnd intervin tulbur ri severe ale func ion rii psihologice i sociale. Ea prezint diferen e semnificative n intensitate, manifest ri specifice i evolu ie n timp.

Etapele travaliului doliului la A. de Broca (1997). Fazele sau etapele ( i sub-etapele) travaliului doliului propuse de Broca (1997), sistematizate n tabelul de mai jos, au fost concepute pentru mai buna n elegere a st rii de doliu, a mecanismelor i proceselor implicate i n vederea trat rii mai adecvate a acesteia. Doliul presupune parcurgerea unui drum, a unei traseu ntortocheat i dificil care conduce la cicatrizarea r nii suflete ti la toate nivelurile (fizic, psihic, social). Acest periplu poate fi reprezentat sub forma unei lungi spirale care conduce ncet la cicatrizare. Momentele de ameliorare se succed celor mai sumbre, mai triste, procesul vindec rii nefiind propriu-zis ncheiat niciodat , din moment ce cicatricea r mne pentru totdeauna prezent n memoria afectiv a individului, nota de Broca. Scurtcircuitarea etapelor travaliului doliului este practic imposibil . Intrarea n func iune a mecanismelor de ap rare ale eului ncepe n momentul confrunt rii cu informa ia traumatizant i urmeaz un traseu variabil n func ie de individ, de structurarea defenselor, de personalitatea i convingerile sale culturale i religioase. Etapele travaliului doliului sau ale cicatriz rii ndoliatului (A. de Broca, 1997, p.12) A ocul ini ial: un veritabilul moment de eternitate stupefac ie: imposibilitatea analiz rii situa iei, ncremenirea n fa a ve tii triste, ne-a teptate; - negare: neacceptarea producerii evenimentului; - nencredere: con tientizarea evenimentului, dar incapacitatea de a-i da crezare; - mnie/furie: cunoa te faptul decesului, crede n faptul c s-a produs, dar explodeaz de durere i mnie; - gnduri suicidare imediate. B. Culpabilitatea: vina pentru producerea decesului, de a nu-l fi mpiedicat

- sunt eu vinovat, responsabil de ceea ce s-a ntmplat? A fi putut mpiedica producerea evenimentului tragic? C. Disconfort general depresie: st ri afective negative, inhibarea elanului vital, anxietate exacerbat , labilitatea dispozi iei, tulbur ri ale somnului (insomnie sau hipersomnie); reverii, co maruri, idei bizare;

- somatizare. D. Cicatrizarea: acordarea locului cuvenit defunctului n istoria familiei - cicatrizarea s-a terminat? Se poate vorbi despre vindecare? Cnd?

Doliul: amputare i cicatrizare. Dac evenimentul a indus impresia de amputare (ca durere imediat dar care poate dura ntreaga via , ca n cazul durerii organului/membrului fantom ), aceasta va genera pe de o parte un proces lung de cicatrizare, iar pe de alt parte imposibilitatea de a reveni la situa ia anterioar . De aceea, no iunea de doliu nu este n ntregime acoperit de concepte precum: uitare, renun are, reorganizare sau acceptare. De i fiecare din aceste concepte sunt par ial corecte, ele nu permit sublinierea faptului c reorganizarea psihic i fizic a ca urmare a doliului va dura ntreaga via , urmnd