curs ortopedie

67
Dan Lucaciu Silviu Hopulele Ştefan Chindriş Adrian Todor Suport Curs Traumatologie osteoarticulara Ortopedie Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca 2010

Upload: markus-agota

Post on 20-Jan-2016

78 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

ortopedie

TRANSCRIPT

Page 1: Curs Ortopedie

Dan Lucaciu

Silviu Hopulele Ştefan Chindriş Adrian Todor

Suport Curs

Traumatologie osteoarticulara

Ortopedie

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

2010

Page 2: Curs Ortopedie

CURS 1. Obiective educaţionale:

- elementele generale de diagnostic şi tratament al leziunilor osteoarticulare - tratamentul prespitalicesc al fracturilor deschise - indicaţiile generale de tratament ortopedic şi chirurgical - efectuarea examenului clinic al membrelor

Cuprins

1. Istoric 2. Anatomie si Fiziologie 3. Entorse 4. Luxaţii 5. Fracturi 6. Examen clinic şi paraclinic

1.1 Istoricul Ortopediei şi Traumatologiei

- numele propus de Nicholas Andry - 936-1013 e.n.: imobilizarea cu atele - 1843 Malgaigne: fixarea externă - 1895 Conrad Roentgen : prima radiografie - Albin Lambotte : părintele osteosintezei - ’30, Kuntscher : primele tije centromedulare - Maurice Müller: grupul AO - Sir John Charnley: artroplastia şoldului

În Romania - 1567 : breasla chirurgilor - la Cluj : primul spital de ortopedie din ţară

1.2 Noţiuni de anatomie şi fiziologie osteoarticulară

- funcţiile fundamentale ale scheletului - funcţia de suport structural - funcţia de echilibru mineral

Page 3: Curs Ortopedie

- funcţia de hematopoeză - Structura şi funcţiile osului ca organ

1.3 Entorsele

- Definiţie - Mecanism de producere - Anatomie patologică - Clasificare - Simptomatologie - Evoluţie - Complicaţii - Tratament

1.4 Luxaţiile

- Definiţie - Clasificare - Anatomie patologică - Simptomatologie - Imagistică - Evoluţie, complicaţii - Tratament

1.5 Fracturile

- Definiţie - Mecanism de producere - Clasificarea anatomopatologică - Simptomatologia fracturilor - Vindecarea fracturilor după Mc Kibbin, vindecarea naturală sau indirectă a osului,

vindecarea osoasă “directă”, sau “primară” - Complicaţiile fracturilor, locale şi generale - Tratamentul fracturilor : reducerea fracturilor , modalităţile de imobilizare, recuperarea - Fracturile deschise : definiţie, mecanism, clasificarea Gustilo-Anderson,

Page 4: Curs Ortopedie

- primul ajutor şi tratamentul prespitalicesc şi tratamentul de urgenţă intraspitalicesc 1.6 Examenul clinic şi paraclinic în ortopedie şi traumatologie Anamneza

- Motivul prezentării pacientului la consultaţie - Antecedentele - Condiţii de viaţă şi muncă - Simptomatologie - Debut - Evoluţie - Tratamente anterioare - Complicaţii

Examen obiectiv - Inspecţia - Palparea - Examenul mobilităţii active şi pasive - Examinarea funcţională - Explorarea axului vascular - Examen neurologic

1.7 Explorari imagistice

- Radiografia simpla - Tomografia computerizata - Rezonanta Magnetica Nucleara - Ecografia - Scintigrafia

Page 5: Curs Ortopedie

Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 5. Campbell’s operative orthopedics

Page 6: Curs Ortopedie

CURS 2. Obiective educaţionale:

- definiţia leziunilor, aspectul clinic şi radiologic - complicaţiile imediate şi tardive, - principiile generale de tratament conservator şi chirurgical al afecţiunilor - cunoaşterea clasificărilor utilizate şi a metodelor

efective de tratament ale acestor afecţiuni traumatice Cuprins:

1. Fracturile de claviculă 2. Fracturile omoplatului 3. Disjuncţia acromio-claviculară 4. Luxaţia scapulo-humerală

2.1 Fracturile de claviculă Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mecanismul indirect mai frecvent - ale treimii externe, medii sau interne

Aspecte clinice definitorii

- atitudinea “umilă” Desault - inspecţia: umărul lezat este scurtat, tumefiat, - echimotic şi eventual deformat - palpare dureri în focar, întreruperea continuităţii osoase

Investigaţii

- incidenţele anteroposterioară - eventual axilară (în leziunile 1/3 externe)

Complicaţii

Page 7: Curs Ortopedie

Diagnostic diferential - luxaţia acromioclaviculară, sternoclaviculară, - contuzia de umăr, fractura de omoplat, fracturile costale - luxaţia scapulohumerală

Tratament Tratamenul ortopedic: este de elecţie

- fracturile fără deplasare: bandaj Desault 3-4 săptămâni - fracturile cu deplasare: reducere prin tracţiune

posterioară a umerilor, imobilizare cu bandaj Watson Jones sau inele Hidden Tratamentul chirurgical INDICAŢII: !!

- broşă groasă pe focar deschis - hobanaj în fracturile treimii externe

- placă de compresiune dinamică (DCP) şi şuruburi

Page 8: Curs Ortopedie

2.2 Farcturile omoplatului Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- traumatisme cu energie mare - se asociază frecvent cu leziuni toracice - mecanismul direct cel mai frecvent

Investigaţii

- radiografii în incidenţele anteroposterioară şi laterolaterală (tangentă la torace, în planul scapulei)

- incidenţa axilară este utilă dacă se suspicionează fracturi ale glenei Diagnostic diferenţial

- contuziile, rupturile musculare, - luxaţiile acromioclaviculare sau scapulohumerale, - fracturile de claviculă sau costale

Tratament Tratamentul ortopedic este de elecţie

- fracturile corpului, glenei, acromionului, coracoidei şi colului scapular fără sau cu mică deplasare: bandaj Desault 2-3 săptămâni

Tratamentul chirurgical are puţine indicaţii - fractura glenei cu fragment marginal mare şi

instabilitate secundară a articulaţiei scapulohumerale necesită osteosinteză cu şuruburi 2.3 Disjuncţia acromio-claviculară Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mai frecvent la sportivi - mecanismul de producere indirect

Clasificare!!

Page 9: Curs Ortopedie

Aspecte clinice definitorii - la inspecţie aspectul de “treaptă” - la palpare semnul “clapei de pian” - apreciere întotdeauna bilaterală

Investigaţii

- radiografii AP - eventual radiografii comparative, de stres

Diagnostic diferenţial

- contuziile, fracturile acromionului şi claviculei Tratament

- tratament ortopedic la persoanele active prin imobilizare cu bandaj Robert Jones 4-6 săptămâni, cu vindecare adesea incompletă

- tratament chirurgical la tineri, o reducere şi fixare prin hobanaj o plastii ligamentare şi musculo-aponerotice

2.4 Luxaţia scapulo-humerală Etiologie, patogeneză, anatomie patologica

- mai frecvente la tineri - prevalenţa mai mare la bărbaţi - mecanism de producere prin cădere pe mână cu braţul în abducţie forţată şi retropulsie

Clasificare Aspecte clinice definitorii

- durere vie - impotenţa funcţională

Page 10: Curs Ortopedie

- în luxaţia anterioară o poziţia “umilă” Desault o braţul în abducţie de 30-40° o rezistenţă elastică (semnul Berger) o aspectul de “epolet” o depresiune la nivelul braţului “semnul loviturii de topor”

Investigaţii

- incidenţa AP - luxaţia anterioară uşor de recunoscut - în luxaţia posterioară doar o suprapunere crescută gleno-humerală - incidenţa axilară pentru luxaţiile posterioare suspectate

Complicaţii Diagnostic diferenţial

- contuziile şi entorsele, - fracturile, luxaţia acromioclaviculară, - subluxaţia umărului prin paralizia muşchiului deltoid - evoluţie bună cu prognostic favorabil în cazul luxaţiilor recente corect tratate

Tratament

- reducere cât mai precoce posibil - fără anestezie la pacienţi cooperanţi care îşi relaxează musculatura - de preferat în anestezie regională sau generală - dacă reducerea nu reuşeşte se va practica reducerea sângerândă

Bibliografie

1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 11: Curs Ortopedie

CURS 3. Obiective educaţionale

- deprinderea cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la aspectele traumatologiei regiunii

- metodele de tratament conservator şi chirurgical - cunoaşterea clasificărilor utilizate

Cuprins

1. Fracturile humerusului proximal 2. Fracturile diafizei humerale 3. Fracturile paletei humerale 4. Luxaţia cotului

3.1 Fracturile humerusului proximal Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologica

- mai frecvente după 50 ani la femei - mecanism de producere indirect prin cădere

pe mână cu braţul în abducţie Aspecte clinice definitorii

- poziţia umilă Desault - echimoza brahiotoracică tardivă Hennequin - abducţia braţului fără caracter elastic, cu “semnul loviturii de topor” - poziţia de adducţie cu deformare “în crosă”, - semnele complicaţiilor vasculare sau nervoase

Clasificare

Page 12: Curs Ortopedie

Investigaţii

- radiografia simplă din incidenţele AP, LL (profil transtoracic) - incidenţa axilară nu este de recomandată deoarece abducţia

poate deplasa fragmentele osoase Complicaţii Diagnostic diferenţial

- contuziile şi entorsele umărului - luxaţia scapulohumerală - fracturile de claviculă, acromion - disjuncţia acromioclaviculară, rupturile tendinoase

Tratament

- Conservativ - imobilizare în bandaj Desault 3-4 săptămâni,

urmată de un tratament de recuperare - în fracturile fără deplasare, cu deplasare reductibile, stabile

- Chirurgical - prin reducere sângerândă şi fixarea internă

(şuruburi, plăci în “T” eventual tip LCP, suturi transosoase) - hemiartroplastia, esenţială fiind reinserţia coafei rotatorilor pe implant

Prognostic 3.2 Fracturile diafizei humerale Anatomie

Page 13: Curs Ortopedie

Etiologie, patogeneză, anatomie patologică - mai rare decât cele ale humerusului proximal - la toate vârstele, pe teren normal sau patologic - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect,

mai rar direct Aspecte clinice definitorii

- deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor o “în crosă” (fracturi joase) o “în lovitură de topor” (fracturi înalte)

- simptomatologia posibilelor complicaţii - prezenţa tulburărilor de sensibilitate la nivelul feţei dorsale

a policelui, asociată pierderii extensiei active a mâinii şi degetelor realizând aspectul de “mână în gât de lebădă”, certifică prezenţa unei paralizii de nerv radial

Investigaţii

- radiografia simplă din incidenţele AP şi LL - CT, scintigrafie în fracturile pe posibil teren patologic

Complicaţii Diagnostic diferenţial

- contuziile, rupturile musculare - fracturile de vecinătate

Tratament

- Conservator o este de elecţie, chiar şi în fracturile cu deficit neurologic o fracturile fără sau cu mică deplasare: imobilizare cu

atelă humeropalmară pentru 6-8 săptămâni

Page 14: Curs Ortopedie

o gips atârnare Caldwell - Chirugical

o Indicaţii!! o osteosinteza cu placă şi şuruburi, o mai rar cu tije blocate

3.3 Fracturile paletei humerale Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- frecvente la copii, mai rare la adulţi - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect

prin hiperflexia sau hiperextensia cotului

Aspecte clinice definitorii - tardiv în plica de flexiune apare

echimoza liniară Kirmisson - la palpare se vor căuta reperele:

vârful olecranului, epicondilul şi epitrohleea, linia lui Malgaigne şi triunghiul triunghiul Nelaton

- mobilitate anormală, mai ales la testul de stres în valgus sau varus Clasificare Investigaţii

- radiografii simple AP şi LL - uneori necesar CT în caz de cominuţie marcată

Complicaţii

-

Page 15: Curs Ortopedie

Diagnostic diferenţial - luxaţia posterioară de cot, - contuziile de cot - fracturile extremităţii proximale a oaselor antebraţului

Tratament

- Consevativ o fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare o cele supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 săptămâni )

- Chirurgical o de elecţie în fracturile cu deplasare o reducere şi osteosinteză cu şuruburi, plăci de reconstrucţie, o plăci semitubulare de preferat LCP în funcţie de

varianta anatomo-patologică Prognostic

- evoluează adesea cu complicaţii, prognosticul fiind rezervat 3.4 Luxaţia cotului Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- luxaţiile de cot sunt pe locul II ca frecvenţă - se întâlnesc mai ales la adolescenţi şi adulţi - mecanismul de producere este indirect, căderea pe mână cu cotul în extensie

Aspecte clinice definitorii

- antebraţul în semiflexie şi pronaţie - durere şi impotenţă funcţională - cotul tumefiat, cu diametrele mărite

Page 16: Curs Ortopedie

- posterior olecranul proemină anormal - flexia activă imposibilă, flexia pasivă posibilă contra unei rezistenţe elastice - la palpare triunghiul Nelaton inversat

Clasificare Investigaţii

- explorare imagistică - incidenţele AP şi LL

Complicaţii Diagnostic diferenţial

- fracturile paletei humerale, - fracturile extremităţii proximale a oaselor antebraţului, - contuziile sau entorsele

Tratament

- Ortopedic o de elecţie o reducerea fără anestezie la pacienţi cooperanţi o cu anestezie regională sau generală o pacientul în decubit dorsal pe o masă de consultaţie

- Chirurgical o are indicaţii restrânse o rarele luxaţiile reductibile dar instabile: artrosinteză cu broşe pentru 3 săptămâni

Prognostic

- evoluţie şi prognostic bun în luxaţiile tratate corect - prognosticul rezervat în leziunile complexe sau vechi

Page 17: Curs Ortopedie

Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 18: Curs Ortopedie

CURS 4 Obiective educaţionale

- însuşirea noţiunilor teoretice şi practice referitoare la traumatologia regiunii

- definiţia leziunilor,aspectul clinic şi radiologic - complicaţiile imediate şi tardive, - principiile generale de tratament conservator şi chirurgical al afecţiunilor

Cuprins

1. Fracturile olecranului 2. Fracturile de cap radial 3. Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului

4.1 Fracturile olecranului

Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- foarte frecvente mai ales la bărbaţi tineri - mecanismul de producere este adeseori direct - mecanismul indirect este şi el frecvent

Aspecte clinice definitorii

- semnele generale ale fracturilor - extensia activă a cotului nu e posibilă în fracturile cu deplasare

Clasificare

Page 19: Curs Ortopedie

Investigatii

- explorare imagistică - incidenţele AP şi LL

Complicaţii

Diagnostic diferenţial

- contuziile de cot, entorsele şi luxaţiile cotului - alte fracturi de vecinătate

Tratament

- tratament ortopedic o deplasare mai mică de 2 mm, caz în care aparatul fibros periolecranian este intact o imobilizarea cu cotul la 100-110° pe o atelă brahiopalmară pentru 3-4 săptămâni

- tratament chirurgical o indicat dacă deplasarea este de peste 2 mm o esenţială efectuarea unei osteosinteze stabile

care să permită reluarea precoce a mişcărilor de flexie-extensie

Prognostic

4.2 Fracturile de cap radial

Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică - mai ales la adulţi - mecanismul de producere este indirect, capul radial fiind impactat

Page 20: Curs Ortopedie

- de către capitulul humeral în timpul unei căderi pe mână cu cotul - în extensie şi abducţie

Aspecte clinice definitorii - cotul în semiflexie şi antebraţul susţinut cu mâna sănătoasă - dureri locale mai ales la prono-supinaţie, flexia şi extensia

fiind relativ nedureroase - durere la palparea capului radial accentuată de prono-supinaţie Clasificare Investigaţii - incidenţele standard AP şi LL - incidenţă radio-capitelară oblică de 450

Complicaţii Diagnostic diferenţial

- entorsele, contuziile şi luxaţiile cotului - fracturile osteocartilaginoase ale capitulului humeral

Tratament

- imobilizare cu atelă brahiopalmară 1-2 săpt. - reluarea precoce a mobilităţii cotului chiar însoţită de dureri este benefic chirurgical - indicaţii

Prognostic

Page 21: Curs Ortopedie

4.3 Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- frecvente la toate vârstele, mai rare la bătrâni - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect - mecanismul direct destul de frecvent la agresionaţi

Aspecte clinice definitorii

- întreruperea continuităţii osoase este evidentă la nivel cubital - examenul clinic al antebraţului va cuprinde obligatoriu cotul şi articulaţia pumnului - semnele posibilelor complicaţii

Clasificare Investigaţii

- radiografie simplă AP şi LL - obligatorie vizualizarea cotului şi articulaţiei radiocarpiene

Diagnostic diferenţial

- leziunile traumatice ale cotului şi gâtului mâinii, precum şi fracturile-luxaţie

Tratament - Tratament ortopedic

o în cazul fracturilor incomplete sau fără deplasare ale adultului: imobilizare brahiopalmară pentru 8-10 săptămâni sau mai mult, eventual gips articulat după o lună – atenţie la redoarea cotului!

- Tratament chirurgical o este indicat la adulţii cu fracturi cu deplasare

Page 22: Curs Ortopedie

o la copii când tratamentul ortopedic a eşuat o la adult osteosinteză cu plăci şi şuruburi, eventual centromedulară pe cubitus.

Prognostic Fractura luxaţie Monteggia-Stanciulescu Fractura luxaţie Galeazzi Bibliografie

1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 23: Curs Ortopedie

CURS 5 Obiective educaţionale

- deprinderea cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la traumatologia regiunii - cunoaşterea definiţiei leziunilor, aspectului clinic şi radiologic - complicaţiile imediate şi tardive, principiile generale de tratament conservator şi chirurgical al afecţiunilor

Cuprins

1. Fracturile epifizei distale a radiusului 2. Fracturile osului scafoid 3. Fracturile metacarpienelor 4. Fracturile falangelor 5. Luxaţiile metacarpofalangiene si interfalangiene

5.1 Fracturile epifizei distale a radiusului

Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- cele mai frecvente fracturi - tendinţa de a amortiza căderile cu mâna - scăderea rezistenţei prin osteoporoză - mai frecvente la vârstnici de sex feminin - mecanismul direct este rar - mecanismul indirect de producere

Aspecte clinice definitorii

- semnele şi simptomele generale ale fracturilor - fracturile cu deplasare dorsală “dos de furculiţă” - cele cu deplasare volară “pântece de furculiţă” - în plan frontal toate aceste fracturi prezintă o deplasare laterală epifizară “în baionetă”

Clasificare

-

Page 24: Curs Ortopedie

Investigaţii

- radiografiile din incidenţele standard AP şi LL - în aprecierea deplasărilor pre şi post- reducţionale se va ţine cont de câteva repere

o poziţia stiloidei radiale trebuie să fie cu 1 cm sub orizontala prin stiloida cubitală o unghiul bistiloidian normal 25° o suprafaţa articulară radială este înclinată volar 10-12°

Diagnostic diferenţial

- va exclude entorsele radiocarpiene, fracturile antebraţului sau a oaselor carpului, luxaţiile radio-carpiene

Complicaţii

- imediate - tardive

Tratament

- Ortopedic o fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă:

imobilizare cu atelă gipsată antebrahiopalmară dorsală pentru 3-5 săptămâni o fracturile cu deplasare necesită de obicei reducerea ortopedică şi imobilizare

- Chirurgical o indicaţii: eşecul tratamentului ortopedic o de la început în fracturile extrem de instabile sau mai vechi de 3 săptămâni o metode fixare:!!

Prognostic

Page 25: Curs Ortopedie

5.2 Fracturile scafoidului Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mai ales la adulţii tineri - mecanism indirect de producere prin cădere pe eminenţa tenară,

scafoidul fiind strivit între piramida radială şi carp Aspecte clinice definitorii

- necaracteristică, asemănătoare cu cea a entorselor radiocarpiene - mascată de simptomatologia unei fracturi de epifiză distală radială - durere în tabacheră, la mobilizarea policelui sau la percuţia în ax a metacarpianului I

Investigaţii

- radiografii simple AP, LL şi oblică de 45° (poziţia scribului). - eventual scintigrafie

Diagnostic diferenţial

- entorsele radiocarpiene, fracturile de epifiză distală radială şi luxaţiile carpului Tratament

- Ortopedic o indicat în cazul fracturilor fără deplasare o standard imobilizare brahiopalmară prelungită pe police

6 săptămâni, apoi scurtată sub cot încă 6 săptămâni - Chirurgical

o indicaţii

Page 26: Curs Ortopedie

§ fracturile cu deplasare peste 1 mm § fracturile-luxaţii

o reducere sângerândă şi fixare internă cu un şurub de compresiune, de preferat tip Herbert

Prognostic

5.3 Fracturile metacrpienelor Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- semnele generale ale fracturilor - accentuarea durerii la presiunea în ax a metacarpianului fracturat

Investigaţii

- radiografiilor din incidenţele (AP, LL, oblice) Tratament

- Ortopedic - Chirurgical

Prognostic

5.4 Fracturile falangelor Anatomie

Page 27: Curs Ortopedie

Etiologie, patogeneză, anatomie patologică - leziuni frecvente - adesea prin traumatism direct

Aspecte clinice definitorii

- semnele generale ale fracturilor - aspectul clinic diferă în funcţie de forma anatomoclinică

Investigatii

- radiografiile din incidenţele AP şi LL Tratament

- fracturile falangelor sunt uşor de redus dar greu de imobilizat datorită tracţiunii prin inserţii tendinoase

o fracturile stabile se vor trata ortopedic, prin imobilizarea cu atele pentru 3-4 săptămâni o fracturile ireductibile sau instabile beneficiază de tratament chirurgical

prin osteosinteză cu şuruburi, broşe, plăci sau suturi transosoase o reconstituirea anatomică este esenţială pentru redobândirea

funcţionalităţii bune a mâinii Prognostic

5.5 Luxaţiile metacarpofalangiene si interfalangiene Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică - mecanism indirect, prin cădere pe deget în hiperextensie forţată - mai frecvent întâlnite la nivelul policelui - mecanismul direct este rar

Page 28: Curs Ortopedie

Aspecte clinice definitorii - simptomatologia generală a luxaţiilor - în luxaţia completă degetul este situat perpendicular pe metacarpianul respectiv - în luxaţia complexă diformitatea caracteristică este “în baionetă”,

degetul fiind paralel cu metacarpianul dar dispus dorsal faţă de acesta Investigaţii - radiografii AP şi LL Diagnostic diferenţial - diagnosticul precoce şi tratamentul corect al acestor luxaţii asigură o evoluţie favorabilă - manevrele greşite de reducere transformă o luxaţie completă într-o luxaţie complexă,

ce necesită uneori reducere sângerândă Tratament - reducere

o luxaţiile incomplete se reduc prin tracţiune - după reducere se va practica o imobilizare în poziţie funcţională pentru 3 săptămâni - luxaţiile ireductibile se vor reduce sângerând - luxaţiile vechi, nereduse, beneficiază de rezecţie artroplastică. Prognostic Bibliografie

1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 29: Curs Ortopedie

CURS 6 Obiective educaţionale

- deprinderea cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la afecţiunile traumatice care afectează coloana vertebrală şi bazinul

- cunoaşterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definiţia afectiunilor, datele clinice şi radiologice

- cunoaşterea complicaţiilor afecţiunilor traumatice ale acestor regiuni - cunoaşterea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament

Cuprins

1. Traumatologia coloanei vertebrale 2. Traumatologia bazinului 3. Luxaţia traumatică de şold

6.1 Traumatologia coloanei vertebrale Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- traumatică mai ales la bărbaţi tineri - bătrâni cu osteoporoză - uneori pe teren patologic - accidentele rutiere, căderile de la înălţime, accidentele din construcţii sau de sport - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect: hiperflexie, hiperextensie,

rotaţie, compresiunea verticală şi înclinarea laterală - hiperflexia: leziuni cervicale sau la nivelul şarnierei dorso-lombare

(D12-L2) unde mobilitatea este maximă - hiperextensia: leziuni mai grave, adesea cu interesare mielică,

în special la nivelul coloanei cervicale

Page 30: Curs Ortopedie

- rotaţia şi înclinarea laterală sunt rar pure, fiind de obicei asociate primelor două mecanisme

- compresiunea verticală: forţă transmisă axial - entorse, luxaţii, fracturi sau fracturi-luxaţii

Aspecte clinice definitorii

- examenul obiectiv minuţios fără a agrava leziunile existente - inspecţie: mărci traumatice, poziţiile particulare (torticolis, cifoză, scolioză posttraumatică) - palpare: contractură paravertebrală, sediul durerii, modificări de curbură,

mobilitate anormale a proceselor spinoase - examenul obiectiv va evita flexia sau extensia coloanei pentru a nu produce leziuni neurologice - examenul ORL: fistule LCR, hematoame retro-faringiene - examenul neurologic complet - sensibilitatea - mobilitatea activă - tetraplegii în leziuni cervicale, paraplegii în leziuni dorso-lombare - retenţia de urină şi fecale apare în toate secţiunile complete - semnele neurologice apar la distanţă variabilă de vertebra lezată

Clasificare

- fracturi ale corpului vertebral - fracturi ale arcului neural - leziuni mixte

Investigaţii

- explorări imagistice - radiografiile din incidenţele standard: AP, LL şi oblice - radiografii în flexie-extensie pentru aprecierea instabilităţii efectuate

DOAR ÎN PREZENŢA MEDICULUI şi contraindicate dacă leziunea este evident instabilă

- radiografia transbucală în leziunilor cervicale superioare - CT pentru aprecierea canalului vertebral - RMN pentru diagnosticarea leziunilor mielo-radiculare

Page 31: Curs Ortopedie

Diagnostic diferenţial

- malformaţiile vertebrale, spondiloza, spondilolistezis, spondilita, hernia de disc Tratament

- primul ajutor - tratament conservativ - tratamentul chirurgical

Evoluţie, prognostic

- fracturile amielice au un prognostic bun, tratamentul corect asigurând o evoluţie bună, fără complicaţii majore

- leziunile mielice evoluează dificil. Compresiunile medulare au un prognostic mai bun în condiţiile unui tratament precoce, însă secţiunile traumatice sunt leziuni ireversibile, cu complicaţii neurologice definitive, ce se agravează în timp

6.2 Traumatologia bazinului Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- la toate vârstele, mai frecvent la adulţi - traumatism major, adesea politraumatizaţi - mecanismul de producere este mai frecvent indirect,

forţa traumatică transmiţându-se în axul membrelor inferioare spre bazin - mecanismul direct este frecvent - impactul traumatic transversal, vertical sau oblic, direct sau prin intermediul coloanei vertebrale sau a femurului proximal - zone cu rezistenţă mai mare (corpul pubelui, sacrul, segmentul retrocotiloidian) - fracturi, disjuncţii , luxaţii - două tipuri diferite de deplasări

Page 32: Curs Ortopedie

o ascensiunea unui hemibazin după separarea acestuia o deplasarea rotaţională de tip “open book” apărută în fracturile localizate anterior

Clasificare

- fracturi izolate ale oaselor bazinului - fracturi care întrerup continuitatea inelului pelvian - fracturile cotilului - disjuncţii - decolări epifizare

Aspecte clinice definitorii

- frecvent politraumatizaţi în şoc traumatic sau hemoragic - durerea : creasta iliacă, pube, ramurile pubiene (în pliul inghinal),

ramurile ischiopubiene (în pliul genito-crural) - denivelarea aripii iliace, ascensionarea hemibazinului,

prezenţa crepitaţiilor osoase şi a mobilităţii anormale - manevrele Verneuil de presiune bilaterală pe crestele iliace şi Ericsen

(de îndepărtare a crestelor iliace) produc durere locală şi permit evaluarea stabilităţii sau a instabilităţii rotaţionale

- fracturile acetabulare au caracteristic accentuarea durerii la abducţia şi rotaţia internă a membrului pelvin

Investigatii Explorare imagistică

- incidenţele AP, LL de sacru, oblică alară (bolnavul înclinat la 45° pe şoldul bolnav) şi oblică obturatorie (bolnavul înclinat la 45° pe şoldul sănătos)

- CT este utilă în evaluarea fracturilor acetabulare - evaluarea leziunilor asociate necesită şi efectuarea altor examinări radiologice,

a ecografiei abdominale, a urografiei Diagnostic diferenţial

- leziunile traumatice ale coloanei şi articulaţiei coxofemurale

Page 33: Curs Ortopedie

Evoluţie, prognostic - fracturile extraarticulare au o evoluţie bună - fracturile complexe sau articulare au prognosticul funcţional rezervat - politraumatismele ameninţă viaţa pacientului

Complicaţii

Precoce Tardive

Tratament De urgenţă

- diagnosticarea precoce a leziunilor asociate - reechilibrare hidroelectrolitică, deşocarea - monitorizare respiratorie şi cardiovasculară - reducerea sângerării prin stabilizare provizorie de urgenţă cu fixator extern - reducere şi fixare externă şi /sau internă - metoda clasică a suspendării în hamac pentru 2 luni

este dificil de suportat şi cu rezultatele inferioare calitativ - fixare internă - în lipsa dotării sau a experienţei necesare se practică reducerea luxaţiei hemibazinului

afectat prin extensie continuă şi imobilizare în hamac pentru 2 luni 6.3 Luxaţia traumatică a şoldului Definiţie Anatomie

Page 34: Curs Ortopedie

Etiologie, patogeneză, anatomie patologică - leziuni rare, mai frecvente la bărbaţi tineri - traumatisme de mare energie: accidente rutiere, căderi de la înălţime - mecanism de producere este indirect - impactul traumatic la nivelul genunchiului cu coapsa în flexie,

energia traumatismului fiind transmisă în axul femurului “sindrom al tabloului de bord” - leziunile diferă în funcţie de poziţia coapsei în momentul accidentului

- în flexie şi adducţie - luxaţie pură posterioară - în flexie şi abducţie - luxaţie coxofemurală asociată cu o fractură acetabulară - în flexie şi abducţie marcată - luxaţie anterioară

- leziuni capsuloligamentare dar ligamentul iliofemural este adesea intact, ceea ce caracterizează luxaţiile denumite tipice

- leziunile osoase asociate pot afecta capul femural sau cotilul - leziunile capsuloligamentare întrerup parţial vascularizaţia iar

datorită torsionării şi alungirii capsulare, vasele intacte sunt comprimate, capul femural devenind ischemic

Clasificare - luxaţii tipice

o anterioare (înalte-pubiene sau joase-obturatorii) sau o posterioare (înalte-iliace sau joase-ischiadice)

- luxaţii atipice Aspecte clinice definitorii

- durere atroce - impotenţă funcţională - atitudine vicioase caracteristică

- luxaţia anterioară: rotaţie externă şi abducţie - luxaţia posterioară: rotaţie internă şi adducţie - luxaţiile înalte: uşoară flexie sau chiar extensie - luxaţiile joase: flexie marcată

- o scurtare aparentă a membrului pelvin, mai mare în luxaţiile înalte decât în cele joase - tentativa de mobilizare întâmpină o rezistenţă elastică

Page 35: Curs Ortopedie

Investigaţii - radiografie simplă AP - CT postreducţională

Complicaţii Precoce

- fracturi acetabulare, de cap femural, leziuni vasculare şi nervoase, ireductibilitatea Tardive - frecvente şi grave, uneori în timp compromit un rezultat iniţial bun - calcifierile şi osificările heterotope - coxartroza secundară fracturilor asociate de cotil sau cap femural - necroza aseptică a capului femural cu atât mai frecventă cu cât reducerea a fost mai tardivă - luxaţiile recidivante sunt o raritate

Tratament

- reducerea este o urgenţă majoră chiar la pacienţii şocaţi sau comatoşi - obligatorie anestezia generală sau rahidiană - manevrele de reducere transformă luxaţia într-o luxaţie posterioară ce va fi apoi redusă

După reducere

- control radiologic şi CT - reducerile neconcentrice sau evidenţierea unor fragmente osoase libere

intraarticulare impun intervenţia chirurgicală - dacă reducerea e corectă şi stabilă şi luxaţia este pură, se va menţine o extensie

transcondiliana continuă la planul patului 2-3 săptămâni, după care se va relua mersul cu sprijin progresiv

- reducerile corecte dar instabile sunt de obicei asociate fracturilor de perete posterior, tratate prin extensie continuă 6-8 săptămâni sau chirurgical

Page 36: Curs Ortopedie

Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 37: Curs Ortopedie

CURS 7 Obiective educaţionale

- deprinderea cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la afecţiunile traumatice care afectează femurul proximal, diafizar şi distal

- cunoaşterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definiţia afectiunilor, datele clinice şi radiologice

- cunoaşterea complicaţiilor afecţiunilor traumatice ale acestei regiuni - cunoaşterea mijloacelor de tratament

Cuprins

1. Fracturile colului femural 2. Fracturile trohanteriene 3. Fracturile femurului diafizar 4. Fracturile femurului distal

7.1 Fracturile colului femural Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mai frecvent la femei de 55-65 de ani - favorizate de osteoporoza de menopauză - uneori fracturi pe teren patologic sau de stres - subcapitale, mediocervicale - cominuţie posterioară

Clasificare GARDEN!!

Page 38: Curs Ortopedie

cu importanţă prognostică - tipul I: fracturi incomplete, angrenate în abducţie, traveele torsionate, în valgus - tipul II: fracturi complete fără deplasare, travee rupte dar cu direcţie normală - tipul III: fractură completă cu deplasare parţială. Traveele capului sunt orizontale, cele ale colului verticale, între ele 900 - tipul IV: fractură completă, cu deplasare şi dezangrenare, traveele devin paralele

Aspecte clinice definitorii

- dureri la nivelul şoldului şi genunchiului, impotenţă funcţională - scurtarea membrului 2-3 cm - rotaţie externă şi adducţie

Investigaţii

- radiografiile AP şi axială Diagnostic diferenţial

- contuziile şoldului - fracturile trohanteriene

Complicaţii Complicaţii imediate - generale: complicaţii pulmonare, cardio-vasculare, digestive şi renale, boala trombo-embolice şi escare

Page 39: Curs Ortopedie

Complicaţii tardive sunt frecvente

- pseudartroza - necroza aseptică a capului femural - coxartroza posttraumatică

Tratament

- tratamentul funcţional: pacienţi cu fracturi Garden III-IV care refuză operaţia - tratamentul ortopedic: pacienţi cu fracturi Garden I-II care refuză operaţia - tratament chirurgical - osteosinteza

- de elecţie în fracturile Garden I, II şi III - posibilă în Garden IV la tineri - 2-3 şuruburi de compresiune paralele - DHS în osteopenia cortexului lateral

- artroplastia şoldului - nu se va utiliza ca tratament de elecţie - indicată în fracturile de tip Garden IV ale vârstnicilor - endoprotezele parţiale la pacienţi taraţi cu speranţă de viaţă sub 5 ani - necimentate Austin Moore sau cimentate Thompson - uşor de implantat - frecvent cotiloidită

- endoprotezele bipolare: relativ abandonate - endoprotezele totale cimentate sau necimentate

- intervenţie mai laborioasă - rezultate mai durabile

Evoluţie, Prognostic

-

-

Page 40: Curs Ortopedie

7.2 Fracturile trohanteriene Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mecanism indirect mai frecvent - vârstnici cu osteoporoză avansată - după 70 de ani mai frecvente decât cele de col - la tineri rare, traumatisme cu energie ridicată - uneori fracturi pe teren patologic, mai ales subtrohanteriene - de la baza colului femural la 5 cm sub micul trohanter - 2, 3, 4 fragmente - noţiunea de stabilitate / instabilitate - cominuţia posterioară

Clasificare Aspecte clinice definitorii

- semnele generale ale fracturilor - membrul pelvin este în adducţie, rotat extern, scurtat

- 2-3 cm în fracturile bazicervicale - 5-7 cm în fracturile pertrohanteriene

Investigaţii

- radiografiile de şold din incidenţa AP, axial - CT, RMN în cazuri speciale - scintigrafia

Diagnostic diferenţial Complicaţii

Page 41: Curs Ortopedie

Complicaţii imediate - mai ales generale legate de imobilizare

Complicaţii tardive

- consolidarea vicioasă - pseudartroza rară

Tratament Obiectivele tratamentului

- refacerea unghiului de înclinaţie normal - mobilizarea precoce

Tratamentul ortopedic - fracturi izolate de mare sau mic trohanter - posibil în fracturile incomplete - refuzul tratamentului chirurgical : extensie continuă

Tratamentul chirurgical - de elecţie, chiar şi fracturile fără deplasare - mortalitatea 15% faţă de 30% în tratamentul ortopedic - osteosinteza cu şuruburi de compresiune este utilizabilă în cazul fracturilor bazicervicale - osteosinteza cu tije elastice Ender - osteosinteza cu lamă-placă sau cui placă - osteosinteza cu DHS

- fracturi stabile - permite compresiunea statică şi dinamică - menţine unghiul cervico-diafizar

- osteosinteza cu DCS: mai stabilă dar fără compresiune dinamică - osteosinteza cu tijă Gamma

- fracturi instabile - permite compresiunea statică şi dinamică - menţine unghiul cervico-diafizar

- tija Gamma lungă în fracturile pe teren patologic Evoluţie, prognostic

Page 42: Curs Ortopedie

7.3 Fracturile diafizei femurale Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- relativ frecvente mai ales la adulţi - mecanism de producere indirect sau direct - uneori fracturi pe os patologic pot fi - simple (transversale, oblice, spiroide), - cu fragment intermediar sau cominutive

- deplasare - fragmentul inferior în adducţie şi rotaţie externă - fragmentul superior abducţie şi flexie

Clasificare Aspecte clinice definitorii Investigaţii

- radiografii din incidenţele standard AP şi LL sunt suficiente Complicaţii

- Complicaţii imediate : - şocul traumatic sau hemoragic, - deschiderea focarului, - leziunile vasculare, leziunile nervoase

- Complicaţiile tardive:

Page 43: Curs Ortopedie

- întârzierile de consolidare şi pseudartrozele - consolidările vicioase, - osteitele, - redorile articulare

- Complicaţiile generale: - osteoporoza, - boala trombo-embolică, - bronhopneumonia, - escarele

Tratament Tratamentul chirurgical

- de elecţie - se preferă osteosinteza centromedulară - placa în fracturi juxtaepifizare sau peri-protetice - fracturile transversale sau oblice scurte în 1/3 medie: tijă Küntscher - standardul pentru restul fracturilor - osteosinteza centromedulară cu tije blocate - anterogradă sau retrogradă - de preferat pe focar închis - blocare iniţial statică cu eventuală dinamizare ulterioară - fracturile deschise - toaletă mecanică şi chimică - profilaxie antibiotică şi antitetanică - osteosinteză cu tije centromedulare blocate - fracturile de tip III b: fixare externă

Evoluţie, prognostic

-

Page 44: Curs Ortopedie

7.4 Fracturile femurului distal Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mai frecvent la vârstnici cu osteoporoză - la tineri de obicei victime ale accidentelor rutiere - mecanismul de producere este indirect, prin solicitare în valgus sau varus sau prin creşterea curburii - mecanismul direct este mai rar întâlnit - articulare sau extraarticulare - fracturile extraarticulare au o deplasare tipică - fracturile articulare - unicondiliene - supra şi intercondiliene - fracturi osteocondrale

Clasificare

- fracturi supracondiliene (extraarticulare) - fracturi articulare

- unicondiliene - supra şi intercondiliene - diafizo-metafizo-epifizare

Aspecte clinice definitorii Investigaţii

- radiografii din incidenţe AP şi LL Diagnostic diferenţial

Page 45: Curs Ortopedie

Complicaţii - imediate - tardive - generale

Tratament

- reducere perfectă, fixare solidă şi mobilizare precoce - Tratamentul chirurgical

o de elecţie o fracturile unicondiliene: 2-3 şuruburi de compresiune o fracturile supracondiliene sau supra şi intercondiliene: lamă placă de tip condilian, DCS sau LISS o fracturile osteocondrale: excizie sau osteosinteză

Evoluţie, prognostic

-

- -

Page 46: Curs Ortopedie

Bibliografie 1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 47: Curs Ortopedie

CURS 8 Obiective educaţionale

- deprinderea cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la afecţiunile traumatice care afectează genunchiul

- cunoaşterea datelor referitoare la anatomia regiunii,definiţia afectiunilor, datele clinice şi radiologice

- cunoaşterea complicaţiilor afecţiunilor traumatice ale acestei regiuni - cunoaşterea mijloacelor de tratament

Cuprins

1. Fracturile rotulei 2. Luxaţiile genunchiului 3. Fracturile platoului tibial 4. Fracturile diafizare de gambă 5. Fracturile maleolare

8.1 Fracturile rotulei Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- se întâlnesc frecvent - mecanismul direct: fracturi cominutive eventual fără deplasare, uneori deschise - mecanismul indirect: fracturi cu deplasare prin ruperea mecanismului extensor - complexul fibros perirotulian

o intact împiedică deplasarea fragmentelor o dacă e rupt fractura se deplasează şi apar interpoziţii

- fracturi o simple

Page 48: Curs Ortopedie

§ orizontale localizate polar superior, polar inferior, medio-rotulian § rar verticale sau în plan frontal

o cominutive o rar fracturi osteocartilaginoase

Aspecte clinice definitorii

- imposibilitatea extensiei active - întreruperea continuităţii osoase palpabilă sau nu

Investigaţii

- radiografii incidenţele standard AP , LL si axială Diagnostic diferenţial

- contuzii, - leziunile ale aparatului extensor al genunchiului, - fractura tuberozităţii tibiale anterioare, - apofizitele genunchiului - patela bipartita

Complicaţii

- imediate - tardive

Tratament

- Tratamentul ortopedic o fracturi fără sau cu minimă deplasare (sub 3 mm) o imobilizarea genunchiului cu atelă 6 săptămâni

- Tratamentul chirurgical o fracturile cu deplasare de peste 3 mm o esenţială reducerea perfectă a suprafeţei articulare o cerclaje perirotuliene, hobanaj, şuruburi interfragmentare sau sutura transosoasă cu sârmă o fracturile cominutive polare inferioare sau superioare : patelectomie parţială

Page 49: Curs Ortopedie

o fracturile osteocartilaginoase necesită extirparea sau fixarea fragmentului Evoluţie, prognostic 8.2 Luxaţiile genunchiului Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- extrem de rare - consecinţa unor traumatisme violente - luxaţiile pure foarte rare - luxaţii anterioare, posterioare, interne, externe şi mixte - ligamentele încrucişate sunt de regulă rupte - ligamentele colaterale - parţial rupte în luxaţiile anterioare şi posterioare - complet lezate în luxaţiile interne sau externe - capsula articulară afectată - mecanismul extensor al genuchiului afectat

Aspecte clinice definitorii

- dureri atroce - genunchiul deformat - instabilitate complexă după reducere - cercetarea stării vasculo-nervoase!!

Investigaţii

- radiografii AP şi LL - RMN - eco doppler, angiografie în caz de suspiciune leziune vasculară

Page 50: Curs Ortopedie

Diagnostic diferenţial

- entorsele grave şi laxităţile preexistente Complicaţii Tratament

- reducere de urgenţă, în anestezie generală sau rahidiană - tracţiune în axul membrului şi manipulare directă a gambei proximale - tratamentul leziunilor ligamentare prezente - persoanele vârstnice, tarate se pot trata prin imobilizare gipsată pentru 6-8 săptămâni - persoanele tinere vor fi tratate chirurgical prin reparare sau plastie ligamentară

Evoluţie, prognostic 8.3 Fracturile platoului tibial Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mecanism indirect prin varizare/valgizare forţată - mai frecvente fracturile prin exagerarea valgusului fiziologic,

consecinţa fiind fracturarea tuberozităţii tibiale externe - tuberozitatea tibială anterioară se fracturează prin mecanism direct sau

printr-o contractură violentă a cvadricepsului - masivul spinelor este lezat de obicei prin mecanismul de flexie-valgus-rotaţie externă - fracturi ale spinelor sau ale masivului spinelor (cu avulsia inserţiilor ligamentelor încrucişate) - fracturi ale tuberozităţii tibiale anterioare - fracturi ale platoului tibial - fracturi unituberozitare

Page 51: Curs Ortopedie

o externe, cu separare, cu înfundare, mixte o interne, cu separare sau cu înfundare o fracturi bituberozitare

Aspecte clinice definitorii

- hemartroză - deviaţia gambei în varus sau valgus - instabilitate articulară

Investigaţii

- radiografii AP/LL - pentru leziunile asociate RMN sau CT

Diagnostic diferenţial

- contuziile şi entorsele genunchiului Complicaţii

- imediate - tardive

Tratament

- Fracturile fără deplasare: o ortopedic, prin imobilizare gipsată 6 săptămâni şi reluarea mersului cu sprijin la 3 luni

- Fracturile cu deplasare - au indicaţie chirurgicală - fracturile tuberozităţii tibiale anterioare: osteosinteză cu şuruburi - fracturile masivului spinelor cu avulsia ligamentelor încrucişate: reinserţie transosoasă - fracturile platoului tibial: reducere şi osteosinteză cu şuruburi

sau plăci în “T” cu şuruburi, de preferat LCP Evoluţie, prognostic

Page 52: Curs Ortopedie

8.4 Fracturile diafizare de gambă Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- mai ales la bărbaţii tineri - frecvent consecinţa accidentelor rutiere - mecanismul direct: fracturi transversale, cominutive, uneori deschise - mecanismul indirect: fracturi oblice sau spiroide,

peroneul fiind de obicei fracturat la nivelul colului - ambele oase sau fracturi izolate de tibie sau peroneu - simple, cu fragment intermediar, cominutive sau cu defect osos - leziunile de părţi moi

Aspecte clinice definitorii Investigaţii

- radiografia din incidenţe AP şi LL Diagnostic diferenţial Complicaţii

- Complicaţii imediate: o fractura deschisă, leziuni vasculare, leziuni nervoase

- Complicaţii tardive: o osteite, o tulburări de consolidare (întârzieri de consolidare şi pseudartrozele), o consolidări vicioase, o osteodistrofia algică posttraumatică

Page 53: Curs Ortopedie

Tratament - Ortopedic

- Chirurgical

o Tije centromedulare: simple (Kuntscher), blocate proximal şi distal o Plăci şi şuruburi

Evoluţie, prognostic 8.5 Fracturile maleolare Anatomie Etiologie, patogeneză, anatomie patologică

- extrem de frecvente - mecanism indirect - fracturile maleolare prin inversiune sau eversiune asociate cu mişcări de rotaţie - fracturi ale pilonului tibial - fracturile maleolare:

- unimaleolare, - bimaleolare, - echivalenţe de fracturi bimaleolare - trimaleolare

Clasificare

- Clasificarea Danis Weber !

Page 54: Curs Ortopedie

Aspecte clinice definitorii - varus sau valgus - scurtare în fracturile pilonului tibial - scurtarea piciorului în luxaţiile asociate - instabilitate articulară

Investigaţii

- radiografiile din incidenţa AP , LL - uneori necesar CT în fracturile cominutive de pilon tibial

Complicaţii

- Complicaţii imediate: o deschiderea focarului, flictenele

- Complicaţiile tardive: o consolidările vicioase cu artroză tibiotarsiană secundară, o pseudartroza, osteodistrofia algică posttraumatică, osteitele

Tratament Fracturile maleolare fără deplasare

- frecvent fracturi izolate de maleolă peronieră - se tratează ortopedic prin imobilizare cu atelă gambiero-plantară

până ce diminuă edemul, ulterior cizmă gipsată de mers până la consolidare - mersul cu sprijin progresiv reluat după 6 săptămâni

Echivalenţele de fracturi bimaleolare, fracturile bi şi trimaleolare cu deplasare - se tratează de elecţie chirurgical - până la realizarea intervenţiei se realizează reducerea prin tracţiune în ax ,

corectarea poziţiei piciorului de obicei prin varizare şi reducerea luxaţiei posterioară prin manevra “de scoatere a cizmei”

- fixarea chirurgicală - maleola internă prin hobanaj sau cu două şuruburi interfragmentare - maleola externă : placă şi şuruburi, broşe centromedulare, şuruburi interfragmentare sau cerclaje - fragmentele marginale posterioare mari: şuruburi - leziunile ligamentului deltoidian se repară prin sutură transosoasă

Page 55: Curs Ortopedie

- diastazisul peroneotibial se reduce cu un şurub peroneo-tibial - postoperator

- dacă fixarea este solidă se renunţă la imobilizarea gipsată, mersul fiind reluat la 6 săptămâni - sau imobilizare cu atelă 3 săptămâni, cu gips de mers încă 3 săptămâni - şurubul de diastazis extras la 8 săptămâni

Evoluţie , prognostic Bibliografie

1. Dan Lucaciu – Traumatologie osteoarticulara – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs de Traumatologie osteoarticulara 4. Campbell’s operative orthopedics 5. McRae – Practical fracture treatment

Page 56: Curs Ortopedie

CURS 9 Obiective educaţionale:

- cunoaşterea elementelor generale de diagnostic şi tratament al infecţiilor osteoarticulare şi al tumorilor osoase

- cunoaşterea indicaţiilor şi formelor de tratament al acestor afecţiuni

- cunoşterea prognosticului cu şi fără tratament Cuprins:

1. Osteomielita acută 2. Osteomielita cronică 3. Tumorile osoase

9.1 Osteomielita acută hematogenă Particularităţi

- cel mai comun tip de infecţie a osului - mai frecventă la copii - produsă prin bacteriemie - frecventă sub 2 ani - mai frecventă unde metafiza este intracapsulară

Etiopatogenie

- stafilococ aureus - bacterii Gram negative - streptococ şi coliformi - haemophilus influenzae - punctul de plecare poate fi oricare, dar frecvent nu poate fi identificat.

Page 57: Curs Ortopedie

Aspecte clinice definitorii

- febră (poate lipsi la copiii mici, bătrâni, deficienţi imunitari) - alterarea stării generale (rară la debut) - durere, sensibilitate locală la palpare - semne celsiene după câteva zile, fără adenopatie - evoluţia spontană este spre fistulizare cu ameliorare dar cu frecvente recidice

Investigaţii

- radiografia simplă - scintigrafia - hemoculturi pozitive la 50% dintre pacienţi - leucocite normale sau crescute - creşterea VSH - examenul bacteriologic din lichidul de puncţie subperiostală sau medulară

Forme clinice!!

- forma toxică - forma septicopiemică - osteomielita sugarului

Complicaţii

- artrita - fractura pe os patologic - luxaţia pe teren patologic - tulburări de creştere - metastaze septice secundare

Diagnostic diferenţial

- reumatismul articular acut - artritele - sarcomul Ewing - abcese, flegmoane

Page 58: Curs Ortopedie

Tratament!! Principiile Nade

1. Antibioterapie înainte de formarea puroiului 2. Puroiul şi sechestrele se elimină chirurgical 3. Eliminarea puroiului şi antibioterapia scad recidivele şi permit închiderea per primam 4. Chirurgia nu trebuie să distrugă vascularizaţia 5. Antibioterapia continuă postoperator

Evoluţie, prognostic 9.2 Osteomielita cronică Anatomie patologică

- sechestrele osoase în înveliş de os neoformat - părţile moi compromise, cu fistule - canalele haversiene sunt obturate - periost îngroşat - focarele avasculare: antibioterapia ineficientă - frecvent apar infecţii secundare, culturile din fistulă diferă de cele profunde

Forme clinice

1. Osteomielita cronică hiperostozantă Garre

2. Osteomielita cronică posttraumatică

Page 59: Curs Ortopedie

3. Osteomielita cronică pseudotumorală

4. Abcesul osos central Brodie

5. Osteomielita cronică reziduală

6. Osteomielita cronică albuminoasă

7. Osteomielita cronică recurentă multifocală

8. Osteomielita cronică cu anaerobi Tratament Sechestrectomie şi chiuretaj Tehnica Papineau Rezecţia sau excizia Amputaţia

Page 60: Curs Ortopedie

9.3 Tumorile osoase Principii generale

- Simptomatologie o durere, impotenţă funcţională, anorexie, o alterarea stării generale, febră, fenomene inflamatorii o formaţiunea tumorală, atrofia musculară, o limitarea mobilităţii, complicaţii neurologice sau vasculare

- Evaluare de laborator

- Imagistică o radiografia simplă locală şi toracică o tomografia computerizată o ecografia (metastaze hepatice) o RMN ( cea mai performantă în aprecierea extinderii) o arteriografie, limfografie, venografie o scintigrafie

- Examenul histopatologic!!

9.3.1 Tumorile osoase benigne

- leziuni fibroase - leziuni chistice - leziuni osteogenice - leziuni cartilaginoase - alte tumori benigne : nervoase, vasculare, adipoase

9.3.2 Tumorile osoase borderline

- tumora cu celule gigante - condroblastomul - fibromul condromixoid - osteoblastomul - histiocitoza X

Page 61: Curs Ortopedie

9.3.3 Tumorile osoase maligne

- osteosarcomul, - condrosarcomul, - fibrosarcomul, - histiocitomul malign fibros, - adamantinomul, - liposarcomul, - tumorile vasculare maligne, - limfomul, leucemia, - mielomul multiplu, - sarcomul Ewing, - metastazele

Tratament Tratament chirurgical

Chiuretajul - uneori asociat cu grefare (de preferat autogrefă) sau plombare cu ciment acrilic

Rezecţia

- tendinţa actuală este de a conserva membrul dar cu discernământ (uneori o proteză poate fi mai funcţională decât membrul restant)

Amputaţia

- indicată în tumorile maligne primare când rezecţia nu asigură margini adecvate sau când deficitul funcţional este mai mic după protezare

- mai puţin indicată la membrul superior Chimioterapia

- necesară deoarece majoritatea tumorilor maligne au metastaze în momentul diagnosticării - eficientă când masa tumorală e mică

Page 62: Curs Ortopedie

- combinaţiile mai eficiente decât monoterapia - doza, secvenţa, schema terapeutică se vor respecta cu rigurozitate - cu atenţie la toxicitate - se pot administra şi intraarterial (cisplatin, adriamicină) - se administrează pre, intra şi postoperator

Radioterapia

- majoritatea tumorilor maligne ale osului sunt radiorezistente - sunt radiosensibile: reticulosarcoamele

(sarcomul Ewing, limfoamele, leucemia, mielomul multiplu) Bibliografie

1. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 2. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 3. Gh Tomoaia – Curs Ortopedie 4. Campbell’s operative orthopedics

Page 63: Curs Ortopedie

CURS 10 Obiective educaţionale

- cunoaşterea elementelor generale de diagnostic şi tratament al afecţiunilor articulare degenerative

- recunoaşterea aspectelor clinice şi radiografice definitorii - cunoşterea tipurilor de tratament indicate în aceste afecţiuni

Cuprins

1. Coxartroza 2. Gonartroza

10.1 Coxartroza Definiţie: Etiologie, patogeneză

- frecvenţa creşte cu vârsta - sexul

o frecvenţa egală la ambele sexe o la bărbaţi predomină formele monoarticulare, posttraumatice, care apar frecvent sub 45 ani o la femei predomină formele poliarticulare, apărute după menopauză

- vârsta : rezistenţa cartilajului scade - teoria patogenetică mecanico-funcţională Pommer Lang este cea mai acceptată astăzi

Clasificare!! - primare

- secundare

Page 64: Curs Ortopedie

Anatomie patologică Aspecte clinice definitorii

- la anamneză antecedente de boli cauzatoare - debut lent, cu dureri de şold cu iradiere în genunchi - durerea

o localizată la baza triunghiului Scarpa, rar fesieră sau la genunchi o are caracter mecanic trifazic : apare la primii paşi, apoi cedează, apoi reapare

- redoarea: uneori precedă durerea - atitudinea vicioasă de flexie, adducţie, rotaţie externă - atrofia musculară – prin diminuarea forţei abductorilor apare semnul Trendelenburg - cracmente articulare cu senzaţie de blocaj tranzitor - diferenţa de lungime a membrelor - impotenţa funcţională şi examinarea mersului

Investigaţii

- radiografia AP, LL, axială o îngustarea spaţiului articular o alterarea structurii osoase

§ osteoscleroză (“în oglindă” în zona portantă) § pseudochiste § osteoporoza subcondrală

o alterarea formei capului, colului şi cotilului o deplasările capului (primare sau secundare)

Diagnostic diferenţial

- coxitele, sciatalgia, cruralgia Tratament Profilactic

Page 65: Curs Ortopedie

Conservativ Medicamentos Fizioterapia Balneoterapia Chirurgical

- Osteotomiiile - Artrodeza şoldului

- Artroplastia!!

o Componentele endoprotezei totale:

Indicaţiile artroplastiei în coxartroză o coxartroza infirmizantă cu dureri mari şi deficit funcţional moderat sau grav o bilateralitatea este indicaţie suplimentară

Contraindicaţii

o infecţia o insuficienţa abductorilor o afecţiunile neurologice progresive o lipsa dorinţei ulterioare de cooperare la recuperare şi de respectare a regimului de viaţă

Page 66: Curs Ortopedie

10.2 Gonartroza Definiţie Etiopatogenie

- cea mai frecventă artroză, mult timp bine tolerată - dezechilibru funcţional prin 2 mecanisme

o diminuarea calităţilor mecanice ale structurilor articulare (gonartroza primară) o creşterea anormală a presiunilor (gonartroza secundară)

§ cauze intraarticulare

§ cauze extraarticulare

Anatomie patologică Aspecte clinice definitorii

- debut lent, progresiv, după 40-50 ani în formele primitive , în jur de 30 de ani în cele secundare

- durere cu caracter mecanic - cracmente osoase - tumefacţia genunchiului - pot apare deviaţii axiale - impotenţa funcţională

Investigaţii

- radiografii standard AP , LL, axială de rotulă o pensarea spaţiului articular o modificări de structură o osteofitoză

Page 67: Curs Ortopedie

Diagnostic diferenţial - nevralgiile crurale, afecţiunile traumatice, - leziunile de menisc, osteonecrozele, artritele cronice, - poliartrita reumatoidă, guta, artropatia tabetică

Tratament Indicaţii terapeutice

- stadiul preartrozic : tratamentul profilactic (osteotomia de corecţie pentru genu varum sau valgum, tratamentul instabilităţilor laterale de rotulă, al leziunilor meniscale, al instabilităţilor articulare)

- artroza incipientă : osteotomia de corecţie, tratamentul leziunilor meniscale - artroza avansată : artrodeza sau artroplastia!!

Bibliografie

5. Dan Lucaciu – Ortopedie – Curs pentru studenti 6. Dan Lucaciu – Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie 7. Gh Tomoaia – Curs Ortopedie 8. Campbell’s operative orthopedics