curs oncologie - introducere

59
Curs oncologie - introducere Cancerul (tumoră malignă) este o masă anormală de ţesut, a cărei creştere în exces şi fară coordonare faţă de ţesuturile normale persistă şi după dispariţia stimulilor care au declanşat-o. Cancerul esta un termen generic pentru un număr mare de afecţiuni cu origine, mecanisme de apariţie, evoluţie diferite, dar care au ca element comun proliferarea celulară necontrolată, evoluţia locală şi la distanţă ce duc inevitabil, în absenţa tratamentului, la moartea pacientului. TEORIA MULTISTADIALĂ ACTUALĂ A CANCEROGENEZEI Conform teoriei multistadiale etapele de evoluţie a cancerului sunt reprezentate de: iniţiere, creştere, promoţie, conversie, propagare, progresie. Pentru iniţiere, promoţie şi progresie datele clinice şi experimentale sunt edificatoare, pentru celelalte informaţiile sunt reduse. 1. INIŢIEREA, prima etapă, se datorează unor mutaţii ce apar în celulele stem ca urmare a acţiunii unui agent carcinogen (iniţiator) viral, chimic, fizic. Se produc modificări de obicei ireversibile ale ADN-ului, cu apariţia unei celule iniţiate care se poate transforma malign ulterior. 2. CREŞTEREA urmează iniţierii, fiind considerată ca o expansiune clonală selectivă a celulelor iniţiate favorizată de factori fizici, chimici, virali, microbieni. 3. PROMOŢIA constă în: acţiunea continuă, îndelungată a unui agent promotor asupra unei celule iniţiate, este un proces reversibil, are o evoluţie lungă, dependenţa de factori exogeni (tutun, alcool, alimente, mediu) şi endogeni (hormonali) - rezultatul fiind apariţia celulei maligne. Primele faze au o durată de până la 15-30 ani. 4. CONVERSIA este mai puţin argumentată până în prezent, se consideră că în acest stadiu există 10-10000 celule maligne care ar putea avea o evoluţie reversibilă, însă sub acţiunea unor factori interni evoluează către un cancer manifest. 5. PROPAGAREA constă în creşterea numărului celulelor maligne, fiind condiţionată de factor interni(ex. factori hormonali- estrogeni, testosteron). Masa de celule creşte de la 10 3 la 10 5

Upload: angelaemilia

Post on 29-Nov-2015

204 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Curs Oncologie - Introducere

Curs oncologie - introducere

Cancerul (tumoră malignă) este o masă anormală de ţesut, a cărei creştere în exces şi fară coordonare faţă de ţesuturile normale persistă şi după dispariţia stimulilor care au declanşat-o.Cancerul esta un termen generic pentru un număr mare de afecţiuni cu origine, mecanisme de apariţie, evoluţie diferite, dar care au ca element comun proliferarea celulară necontrolată, evoluţia locală şi la distanţă ce duc inevitabil, în absenţa tratamentului, la moartea pacientului.

TEORIA MULTISTADIALĂ ACTUALĂ A CANCEROGENEZEIConform teoriei multistadiale etapele de evoluţie a cancerului sunt reprezentate de:

iniţiere, creştere, promoţie, conversie, propagare, progresie. Pentru iniţiere, promoţie şi progresie datele clinice şi experimentale sunt edificatoare, pentru celelalte informaţiile sunt reduse.1. INIŢIEREA, prima etapă, se datorează unor mutaţii ce apar în celulele stem ca urmare a acţiunii unui agent carcinogen (iniţiator) viral, chimic, fizic. Se produc modificări de obicei ireversibile ale ADN-ului, cu apariţia unei celule iniţiate care se poate transforma malign ulterior.2. CREŞTEREA urmează iniţierii, fiind considerată ca o expansiune clonală selectivă a celulelor iniţiate favorizată de factori fizici, chimici, virali, microbieni.3. PROMOŢIA constă în: acţiunea continuă, îndelungată a unui agent promotor asupra unei celule iniţiate, este un proces reversibil, are o evoluţie lungă, dependenţa de factori exogeni (tutun, alcool, alimente, mediu) şi endogeni (hormonali)

- rezultatul fiind apariţia celulei maligne.Primele faze au o durată de până la 15-30 ani.4. CONVERSIA este mai puţin argumentată până în prezent, se consideră că în acest stadiu există 10-10000 celule maligne care ar putea avea o evoluţie reversibilă, însă sub acţiunea unor factori interni evoluează către un cancer manifest.5. PROPAGAREA constă în creşterea numărului celulelor maligne, fiind condiţionată de factor interni(ex. factori hormonali- estrogeni, testosteron). Masa de celule creşte de la 103 la 105 celule, nefiind încă clinic manifestă boala (105 celule corespund unui carcinom in situ).6. PROGRESIA corespunde creşterii masei tumorale, creşterii autonomiei celulare, invaziei şi metastazării. Reprezintă trecerea de la faza preclinică la cea clinică a cancerului.PROGRESIA unei celule neoplazice într-o tumoare malignă este ultimul stadiu al cancerogenezei, care se desfăşoară până la moartea gazdei sau până la vindecarea bolii.Caracteristica esenţială este instabilitatea cariotipului: alterări continue ale materialului genetic, evenimente genice care conduc la apariţia unor subclone cu agresivitate mai mare. Fenotipic se manifestă prin ritm rapid de proliferare, invazivitate şi metastazare.

ETIOLOGIA CANCERULUIObservaţiile epidemiologice, cercetările experimentale au identificat

- factori etiopatogenici exogeni( factori ambientali- agenţi fizici, chimici, virali; factori de risc comportamentali- fumat, alcool, alimentaţie) - şi endogeni( hormonali, genetici, imunologici).

Page 2: Curs Oncologie - Introducere

Circa 80-90% din cancerele umane sunt rezultatul unor factori existenţi în mediul extern şi al modului nostru de viaţă, un deziderat major fiind realizarea unei profilaxii a bolii prin identificarea şi înlăturarea lor.FACTORI DE RISC AMBIENTALIAGENŢI FIZICI 1. Radiaţiile ionizante sunt implicate în circa 3% din cazurile de cancer.

- Reprezintă prototipul carcinogenilor de natură fizică.- Caracteristică este producerea tardivă a cancerelor- peste 10 ani şi persistenţa

riscului pe o perioadă de peste 30 ani.- Efectul cancerigen depinde de doza absorbită, tipul radiaţiei, fracţionarea. Doze

crescute administrate în interval scurt sunt mai cancerigene.- Iradierile corporale pe volume mari produc leucemii cu atât mai repede cu cât

doza primită a fost mai mare.2. Radiaţiile ultraviolete - la populaţia de culoare albă, produc cancere cutanate (epitelioame) prin expunere prelungită la soare în zonele însorite, la muncitori expuşi (marinari, fermieri, agricultori). Razele ultraviolete sunt implicate în producerea melanoamelor la persoanele de culoare albă, blonde, expuse în exces la soare mai ales în copilărie, cu arsuri solare, cu nevi displazici. Persoanele de culoare fac mai rar melanoame faţă de rasa albă.3. Traumatismele cronice, minore pot genera displazii care predispun la cancer-protezele dentare, resturile radiculare. 4. Corpii străini- iritaţia cronică a acestora poate determina dezvoltarea unui proces tumoral, fibrele de sticlă, azbest inhalate de muncitorii din industria navală pot determina apariţia de c. pulmonar, mezoteliom pleural.

FACTORI CHIMICI1. Poluarea- rol redus comparativ cu fumatul, intervine în etiologia a mai puţin de 1% din cazuri. 2. Produşii industriali - cancerul profesional doar 6% din totalitatea cancerelor cu includerea şi a celor radioinduse, importantă fiind igiena şi protecţia muncii:- c. vezică urinară la muncitorii din industria coloranţilor - c. rinofaringelui, foselor nazale- expunere prelungită la rumeguş la muncitorii din industria lemnului- c. pulmonar- expunere la pulberi de uraniu, la nichel, crom, arsenic, cristale de siliciu- c. mezotelial, pulmonar- expunere la azbest la muncitorii din industria navală- c. cutanat- expunere la uleiuri minerale, gudroane, arsenic, benzpyren- angiosarcoame hepatice- expunere la clorura de vinil- leucemii- expunere la benzen la muncitorii din industria chimică 3. Medicamentele a.- imunosupresive la pacienţii cu transplant renal pot determina apariţia de limfoame maligneb.- citostatice pot avea ca efect secundar apariţia unui al doilea cancer(agenţi alchilanţi)c.- estrogenii- c. mamar, c. endometru, c. vagin. FACTORI VIRALI ŞI PARAZITARI1. Parazitul Schistosoma haematobius este implicat în producerea c. vezical, parazitul se cantonează la nivelul vezicii unde determină leziuni iritative- displazie-cancer.2. Virusurile - Oncodnavirusurile - hepadnavirusuri - HBV(c. hepatic) - HCV(c. hepatic)

Page 3: Curs Oncologie - Introducere

- papilomavirusuri - HPV tip A (produc tumori benigne, maligne în regiunile anogenitale). - infecţia cu HPV tip 16,18,33 este de 80% în c. col uterin, 25% în c. penian, c. vaginal. - herpesvirurile- v. Ebstein-Barr este implicat în etiologia limfomului Burkitt, c. rinofaringelui, fapt evident în ţările cu infecţie endemică- China, Taiwan .- Retrovirusurile oncogene tip D- limfotropice umane(HTLV): HTLV tip I- implicate în etiologia leucemiilor, limfoamelor cu celule T, HTLV tip II- leucemia cu celule păroase, HTLV tip III(HIV)- SIDA.

FACTORI DE RISC COMPORTAMENTALI

TUTUNUL - principalul factor de risc comportamental implicat în etiologia cancerului. - determină c. epiteliale(c. bronhopulmonar, laringe, cavitate bucală, esofag, vezică urinară, pancreas, probabil col uterin, mamar). Cel puţin 90% din decesele prin cancer pulmonar sunt cauzate de consumul de tutun. - riscul este direct proporţional cu vârsta la debut, durata de timp, numărul de ţigări pe zi, calitatea ţigărilor(utilizarea filtrelor, conţinut scăzut de gudron, aditivi)- Sub 10 ţigări /zi riscul este de 5 ori mai mare faţă de nefumători, la 2 pachete de ţigări riscul creşte de 20 de ori. Risc major au persoanele care fumează 1 pachet/zi timp de 25 ani. Datele arătă că fumatul a 40 ţigări/zi scade durata de viaţă cu 7 ani. - riscul îmbolnăvirii scade rapid în primii 4 ani de abstinenţă, ajungând similar cu cel al nefumătorilor după 10-15 ani. - fumul de ţigară conţine nicotină, oxid de carbon, nitrozamine, hidrazine, hidrocarburi aromatice policiclice, toate cu efect cancerigen. - inhalarea pasivă este la fel de nocivă

ALCOOLUL:- implicat în etiologia c. epiteliale(cavitate bucală, faringe, esofag, ficat). - favorizează transportul cancerigenilor datorită proprietăţii de solvent dar are şi toxicitate directă asupra sistemelor enzimatice din epitelii.- determină leziuni hepatice - etilicii au o igienă deficitară şi o alimentaţie dezechilibrată ALIMENTAŢIA: - pare a avea rol hotărâtor în apariţia şi evoluţia tumorilor maligne digestive, dar şi a cancerului mamar, vezical, prostată, de corp uterin.- peste 50% din cazurile de cancere la femei şi o treime din bărbaţi au în etiologie implicaţi factori nutriţionali.- pe cale digestivă se vehiculează o cantitate apreciabilă de factori cancerigeni. Produsele alimentare sunt consumate pe parcursul întregii vieţi, chiar în doze mici, au acţiune cancerigenă cumulativă, efectul lor putând apare după o perioadă de mulţi ani.Factori alimentari implicaţi direct în apariţia neoplaziilor :I.Aditivi alimentari (coloranţi- galben de unt, conservanţi, antioxidanţi, antiseptice,emulsionanţi)II. Contaminanţi alimentari (pesticide, insecticide, micotoxine, clorura de vinil).Clorura de vinil- folii de plastic folosite la împachetarea alimentelor determină apariţia de tumori hepatice. III. Hidrocarburile aromatice policiclice rezultă prin arderea combustibililor solizi şi lichizi, având putere cancerigenă apreciabilă. Sunt prezente în alimentele prăjite, afumate fiind implicate

Page 4: Curs Oncologie - Introducere

în etiologia c. gastric, c. colon. Benzpirenul este indicator al poluării cu HAP. Sunt prezente în numeroase produse alimentare : carne afumată, friptă, pâine, legume, margarină, uleiuri vegetale, băuturi alcoolice, cafea..IV. Nitrozaminele: Sunt substanţe cancerigene(peste 100), introduse în organism odată cu alimentele ce le conţin sau se sintetizează în organism la nivelul tubului digestiv.- se formează din combinarea nitriţilor(alimente bogate în nitriţi-carne, mezeluri, peşte, apă ) cu aminele (proteine, AA)- se formează în afara organismului în timpul păstrării şi în timpul prelucrării termice (peste 100 grade Celsius), necesită cantităţi de nitriţi crescute, aciditate scăzută, păstrare prelungită. Se pot forma şi în organism, în stomac(pH acid), intestin(flora microbiană implicată în sinteză deşi pH-ul este alcalin).- Nitrozaminele sunt implicate în etiologia c. digestive(esofag, colon, gastric, hepatic)

Factori alimentari implicaţi indirect în apariţia tumorilor maligne:I. Creşterea aportului de grăsimi: - creşte producţia de acizi biliari şi colesterol(structural acestea se aseamănă cu HAP), care sunt convertiţi la un derivat puternic cancerigen- 20-metilcolantren,- acizii biliari potenţează efectul cancerigen al nitrozaminelor- schimbarea profilului hormonal: prin aportul crescut de colesterol creşte producţia în corticosuprarenală de hormoni steroizi, de estrogeni prin aromatizarea androgenilor în estrogeni în ţesutul adipos. Predispune la c. mamar, c. corp uterin.II. Creşterea aportului de proteine:- datorită aportului crescut de amine, nitraţi şi consecutiv de nitrozamine- se asociază cu aport crescut de grăsimi(carne grasă)- morbiditate crescută prin cancer la muncitorii din industria cărnii.

III. Deficienţa aportului de fibre alimentar(fructe, legume)- determină c. digestive - aportul scăzut de fibre vegetale (ţări industrializate) - incidenţă crescută a c. colon- aportul crescut la vegetarienii din SUA, la populaţia din Grecia (cel mai mare consum de fructe şi legume proaspete din Europa) şi la populaţia din ţările neindustrializate se reflectă în morbiditatea scăzută prin c. colon. Consumul crescut de legume crucifere (brocoli, conopidă, varză) prin conţinutul de indoli oferă protecţie împotriva cancerului de colon.IV. Deficienţa de vitamine, minerale în alimentaţie se asociază cu risc mai crescut de cancer. Vitaminele au rol protector: antioxidanţi -vit.A, betacarotenul, acid retinoic; blocarea formării nitrozaminelor- vit.C, vit.E; rol detoxifiant -vit. B; rol antiproliferativ cu favorizarea diferenţierii celulare- vit. D. Calciu, Seleniu, Magneziu sunt minerale cu efect protector faţă de cancer.

FACTORI DE RISC CONSTITUŢIONALI

FACTORI GENETICI Cancerul este o boală genetică fiind datorată unor modificări ale genelor şi a expresiei acestora. În majoritatea cazurilor modificările apar întâmplător (cancere sporadice), doar la un număr redus de cazuri există o transmitere de la părinţi la descendenţi a defectelor genice (cancere cu predispoziţie genetică).

Cancerele cu predispoziţie genetică sunt 10-15%, dintre acestea cancerele ereditare reprezintă 2-5%, iar cele familiale 10%.

Page 5: Curs Oncologie - Introducere

Cancerele ereditare sunt urmarea moştenirii din generaţie în generaţie a unei mutaţii esenţiale genetice, individul care moşteneşte această mutaţie are un risc ce poate ajunge la 100% de a dezvolta o neoplazie specifică pe parcursul vieţii. Anamneza familială decelează:

- prezenţa de cancere la vârste tinere,- localizare bilaterală,- cancere multiple la aceeaşi persoană, - forme particulare de cancer(ex. retinoblastom, cancer de colon dezvoltat pe o

polipoză adenomatoasă multiplă). Examenul fizic identifică la aceşti bolnavi semne clinice minore, ’’markeri fenotipici’’, sugestivi pentru o anumită formă de cancer ereditar. Cele mai frecvente forme de cancer ereditar sunt:

c. mamar ereditar (10% din c. mamare au etiologie ereditară, sunt atribute unei mutaţii germinale la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2),

c. colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC) polipoza adenomatoasă colică (la vârste tinere apar sute de polipi cu evoluţie spre

malignizare), sdr. Peutz-Jeghers- c. colon, c. mamar, pete pigmentate punctiforme perioral, pe mucoasa

bucală, extremităţi. neurofibromatoza de tip 1(asociază tumori maligne- astrocitoame, schwanoame şi tumori

benigne- neurofibroame, 6 sau mai multe pete cafe-au-lait peste 1,5 cm. după pubertate, etc.),

sdr. ataxie teleangectazie- leucemii acute, teleangectazii la nivelul globului ocular, ataxie cerebeloasă progresivă

boala Cowden- cancer mamar, macrocefalie, keratoza mâinilor anemia Fanconi- facies caracteristic, cap rotund, anomalii cardiace, renale congenitale,

leucemie acută sdr. Li-Fraumeni(prezenţa de forme foarte variate de cancer- sarcoame, c. pulmonar,

mamar, digestive, hemopatii maligne, cauza fiind moştenirea unei mutaţii la nivelul genei p53)

sdr. WAGR- tumoare Wilms, aniridie, anomalii genitourinare, retard mintal

Cancerele familiale, aproximativ 10% din cazurile de cancer, se caracterizează printr-o agregare familială evidentă a aceluiaşi tip de cancer sau a altor tipuri de cancere, fără o transmitere mendeliană. Recunoaşterea se face doar pe baza unei anamneze familiale pozitive, nu există ‚’’markeri fenotipici’’, pledează pentru diagnostic următoarele:

- apariţia la vârstă tânără- caracter multifocal, bilateral- număr crescut de rude cu acelaşi cancer sau alte localizări, dar fără a se putea

determina un model mendelian de transmitere a bolii. FACTORI ENDOCRINIStudiile epidemiologice, experimentale, clinice au evidenţiat rolul hormonilor în apariţia unor cancere:

Page 6: Curs Oncologie - Introducere

- în cancerul mamar sunt implicate: excesul de estrogeni şi progesteron (menarha precoce, menopauza tardivă, obezitatea, tratamente hormonale). Prima sarcină la vârste tinere, alăptarea prelungită oferă prtecţie pentru cancerul mamar.

- cancerul de endometru apare de obicei la nulipare cu triada. obezitate, HTA, DZ, ca urmare a excesului de estrogeni netamponaţi de progesteron (tratamente estrogenice, menopauza tardivă, menarha precoce).Sarcina şi contraceptivele orale oferă protecţie pentru cancerul de endometru.

- Cancerul de ovar este mai frecvent la femeile cu menopauză tardivă, nulipare, în timp ce contraceptivele, sarcinile, chiar avorturile prin faptul că scad numărul ciclurilor ovulatorii oferă protecţie

- c. testicular apare frecvent la băieţi a căror mame au urmat tratament estrogenic în cursul sarcinii

- c. vaginal mai frecvent la fetiţele a căror mame au făcut tratament estrogenic în cursul sarcinii

- c. prostată favorizat de cantitatea de testosteron crescută (eunucii, ciroticii nu fac această boală)

- c. tiroidian se dezvoltă în urma unui hipotiroidism prelungit care stimulează creşterea de TSH

STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe

definirea a 3 componente: T – extensia tumorii primare; N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali; M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant). Estimarea prognosticului. Evaluarea răspunsului la tratament. Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament. Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM. În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializată, dar trebuie

analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire. Se descriu 4 clasificări:

Clinică – cTNM / TNM Patologică – pTNM În cazul recidivei – rTNM La autopsie - aTNM

Page 7: Curs Oncologie - Introducere

CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului. Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex. imagistică,

endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală). Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va

modifica ulterior. Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare. Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.

DEFINIREA T, N, M

TUMORA PRIMARĂ - T Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. T0 – fără evidenţa tumorii primare. Tis – carcinom in situ. T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi N0 – fără invazie în ganglionii regionali. N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

METASTAZE LA DISTANŢĂ - M Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate M0 – fără metastaze la distanţă. M1 – cu metastaze la distanţă.

Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, LYM, PLE.

Clasificare pe stadii:Stadiu 0 – Tis N0 M0Stadiul I – T1 N0 M0

T2 N0 M0Stadiul IIA – T3 N0 M0Stadiul IIB – T4 N0 M0Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0Stadiul IIIC – oriceT N2 M0Stadiul IV – oriceT oriceN M1

PREVENŢIA ŞI DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR

Prevenţia include:

Page 8: Curs Oncologie - Introducere

a) Evitarea consumului de ţigări şi renunţarea la fumat, evitarea consumului de alcool în cantităţi mari;

b) Dietă adecvată care reduce riscul de cancer: alimente cu conţinut crescut de fibre vegetale( legume, fructe, germeni de cereale), consum de legume crucifere( varză, brocoli, conopidă, ridichi) şi proteine din soia;

c) Evitarea alimentelor conservate prin afumare, sărare şi prăjited) Aport crescut de micronutrienţi: vitamine A,C, E; seleniu, calciu, zinc;e) Aspirina consumată zilnic în cantităţi reduse pare să reducă riscul de cancer de

colon;f) Exerciţiile fizice regulate reduc riscul de cancer de colon, evitarea obezităţii

implicată în apariţia cancerului mamar, de endometru

Autoexaminarea poate permite un diagnostic precoce în cazul afecţiunilor maligne cu localizare superficială:

a) Toate femeile peste 20 ani ar trebuii să efectueze autopalparea sânilor lunar la 5 zile după menstruaţie, iar cele la menopauză sau cu ciclu menstrual neregulat în aceeaşi zi a fiecărei luni.

b) Cei cu expunere prelungită la soare trebuie să urmărească orice modificare de formă, dimensiune, culoare a unui nev pigmentar sau apariţia de noi leziuni cutanate.

Medicul generalist trebuie să identifice semnele de alarmă pentru cancer prezentate anterior şi să urmărească punerea unui diagnostic precoce de cancer, care de multe ori poate salva viaţa pacientului.

Screeningul afecţiunilor maligneScreeningul se referă la depistarea precoce a afecţiunilor maligne într-o populaţie

asimptomatică, dar cu risc crescut de îmbolnăvire prin cancer.Presupune identificarea unui grup populaţional cu risc crescut de îmbolnăvire pe baza unor date referitoare la: intervalul de vârstă cu risc crescut, istoricul familial pozitiv de boală, stările morbide care cresc riscul de îmbolnăvire, expunerea la noxe profesionale, etc.

Screeningul afecţiunilor maligne permite depistare bolii precoce, cu posibilitatea efectuării unui tratament curativ, care să conducă la creşterea vindecărilor şi a supravieţuirii pacienţilor trataţi.

Se justifică realizarea sa în următoarele cazuri:a) Screeningul cancerului de col uterin: trei citologii consecutive negative într-un an

pentru femeile active sexual, urmate de examen citologic vaginal Babeş-Papanicolau şi examen ginecologic la 3 ani;

b) Screeningul cancerului mamar: - autoexaminarea palpatorie lunară,- examenul clinic al sânului efectuat de o persoană calificată la fiecare 3 ani la

femeile între 20-40 ani şi anual la femeile peste 40 ani- mamografia iniţială între 35-39 ani, urmată la 1-2 ani de repetarea acesteia

între 40-49 ani şi mamografie anuală la femeile peste 50 de ani. c) Screeningul cancerului de prostată: tuşeu rectal anual la bărbaţii peste 50 ani, când

este cazul se determină PSA-ul;

Page 9: Curs Oncologie - Introducere

d) Screeningul cancerului colorectal: testul hemoragiilor oculte, tuşeu rectal anual la persoane peste 50 ani şi proctosigmoidoscopie la cei cu istoric de polip adenomatoşi;

e) Screeningul cancerului gastric se face gastroscopic

TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR MALIGNEAfecţiunile maligne necesită în majoritatea cazurilor un tratament complex care asociază

tratamentul chirurgical, radioterapic, chimioterapic şi hormonal. Tratamentul oncologic multidisciplinar este individualizat în funcţie de boală şi bolnav, şi

realizat sub îndrumarea unei echipe de medici care să includă chirurgul, radioterapeutul, oncologul.

Decizia terapeutică se bazează pe: stadiul bolii, localizarea bolii, statusul de performanţă al pacientului, factorii de histoprognostic, tratament anterior.

a. Tumorile localizate: Chirurgia este indicată în cazul tumorilor localizate ca şi radioterapia de altfel, ambele au

rol în controlul locoregional al bolii.b. Tumorile local avansate:

Sunt tumori maligne extinse spre organele din jur şi spre ggl. limfatici regionali.Toate modalităţile terapeutice sunt utilizate, atât pentru controlul local al boli

(radiochirurgia), cât şi pentru posibila diseminare la distanţă( chimioterapia, hormonoterapia).Tratamentul urmăreşte vindecarea pacientului, dar de cele mai multe ori se obţine doar: o

ameliorare a supravieţuirii, o prelungire a intervalului liber de boală până la apariţia recidivei şi metastazelor sau o ameliorare temporară a simptomatologiei în cazul în care boala îşi continuă evoluţia.

c. Tumorile maligne metastazate :Sunt cazuri iniţial metastazate sau cazuri la care metastazele au apărut în evoluţia bolii. Necesită în primul rând tratament chimioterapic paliativ la care asociază, în funcţie de

caz, şi celelalte metode de tratament( radioterapia, chirurgia, hormonoterapia).Tratamentul este paliativ deoarece nu reuşeşte să vindece bolnavul, permiţând doar

ameliorarea simptomatologiei, prelungirea supravieţuirii. Există câteva excepţii, acestea sunt reprezentate de tumorile foarte chimiosensibile, care

chiar în prezenţa metastazelor pot fi vindecate uneori cu ajutorul chimioradioterapiei (coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEOPLAZIILOR MALIGNE

Rolul chirurgiei în cazul neoplaziilor maligne este multiplu: diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv.

Rol diagnostic: constă în recoltarea unui fragment fie din tumora primară, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintr-o metastază.

Rol în stadializarea bolii maligne, în aprecierea extensiei reale a bolii care permite adaptarea tratamentului oncologic.

Rol terapeutic: constă în îndepărtarea masei tumorale, adenopatiilor, uneori a metastazelor.

Page 10: Curs Oncologie - Introducere

Chirurgie radicală cu viză sau intenţie curativă, care poate vindeca pacientul, constă în îndepărtarea largă a întregii tumori(cu margini de siguranţă în ţesutul sănătos adiacent) şi a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile limfofile.

Chirurgia radicală include pe lângă îndepărtarea tumorii şi limfadenectomia locoregională( excizia limfonodulilor locoregionali).

Există noţiunile de: limfadenectomie de principiu şi limfadenectomie de necesitate.a) Limfadenectomia de principiu se referă la cazurile în care chiar în absenţa clinică

a afectării ggl. se recomandă efectuarea limfadenectomiei locoregionale. Tumorile care dau frecvent metastaze ggl sunt cele vizate, rolul acestei limfadectomii este de a a aprecia prognosticul bolii în funcţie de prezenţa sau nu de metastaze ggl.

b) Limfadenectomia de necesitate se recomandă atunci când ggl. sunt clinic prezenţi, rolul limfadenectomiei este în primul rând terapeutic, dar şi prognostic.

CHIMIOTERAPIATratamentul chimioterapic are ca scop distrugerea celulelor tumorale diseminate în întreg

organismul utilizând unul sau mai mulţi agenţi citostatici. Citostaticele sunt medicamente cu efect general asupra celulelor organismului,

eficacitatea lor se bazează pe diferenţa de susceptibilitate dintre celulele maligne şi cele normale. La alegerea unui protocol de chimioterapie se va ţine cont de următoarele aspecte:

stadiul bolii, tipul histologic şi gradul de diferenţiere al tumorii maligne, vârsta şi starea biologică pacientului, afecţiunile asociate.

CLASIFICAREA CITOSTATICELORA. Agenţi alchilanţiB. Agenţi antimicrotubuliC. AntimetaboliţiD. Derivaţi de platinăE. Agenţi care interacţionează cu topoizomerazaF. Agenţi tumorali noi

A. AGENŢI ALCHILANŢI – acţionează prin alchilarea acizilor nucleici, cu rupturi ale moleculei de ADN şi realizarea de legături încrucişate între două catene sau între două puncte ale aceleaşi catene de ADN.

Acumularea leziunilor determină citotoxicitate prin blocarea replicării ADN-ului dar şi efecte mutagene, teratogene, cancerigene a unor reprezentanţi ai acestei clase de medicamente.

Sunt chimioterapice specifice de ciclu celular, acţionând în toate fazele acestuia.Instalarea rezistenţei la un agent alchilant determină rezistenţă şi la celelalte medicamente

din această clasă.1. Derivaţi de azot muştar- Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan2. Oxazofosforine- Ciclofosfamida, Ifosfamida3. Aziridine- Thiotepa, Mitomicină4. Alchilsulfonaţi- Busulfan 5. Analogi structurali ai purinelor- Dacarbazina, Procarbazina, Temozolomid6. Derivaţi de nitrozuree- ACNU, BCNU, CCNU, Fotemustin

Page 11: Curs Oncologie - Introducere

B. AGENŢI ANTIMICROTUBULI- acţionează în mitoză la nivelul microtubulilor împiedicând diviziunea celulară. Sunt citostatice de fază M.

1. Alcaloizi de vinca( împiedică polimerizarea microtubulilor)- Vincristin, Vinblastin, Vindesină, Vinorelbină

2. Taxani( împiedică depolimerizarea microtubulilor)- Paclitaxel, Docetaxel3. Estramustin

C. ANTIMETABOLIŢISunt analogi ai metaboliţilor normali(purine, pirimidine), acţionând competitiv la nivelul

situsului de legare al acestora sau se substituie acestora în complexe moleculare având ca rezultat funcţionare anormală a celulei tumorale.

Sunt citostatice specifice de fază. 1. Antagonişti ai acidului folic- Metotrexat, Edatrexat2. Analogi ai purinelor- 6 Thioguanină, 6 Mercaptopurină, Azatioprină, Pentostatin,

Allopurinol, Hidroxiuree, Fludarabin3. Analogi pirimidinici

- Fluoropirimidine: 5 Fluorouracil, Floxuridina, Capecitabina, Tegafur, Uracil ftorafur

- Citozinarabinozid- Gemcitabina

D. DERIVAŢI DE PLATINĂAceste medicamente conţin în structura lor un atom de platină, care realizează o legătură

încrucişată în interiorul lanţului de ADN, împiedicând replicarea sa.Reprezentanţii sunt: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin.

E. AGENŢI CARE INTERACŢIONEAZĂ CU TOPOIZOMERAZA Antitopoizomerazicele împiedică desfacerea topoizomerazei din legătura cu ADN-ul şi realizează permantizarea acestui complex.

În acest mod sunt perturbate replicarea şi transcrierea ADN-ului.Topoizomeraza de tip I se fixează pe o singură catenă de ADN, în timp ce topoizomeraza

II se fixează pe ambele catene de ADN.1. Derivaţi de epipodofilotoxine- Etoposid, Teniposid( antitopoizomerazice I)2. Analogi ai camptotecinului- Irinotecan, Topotecan( antitopoizomerazice II)3. Antibiotice antineoplazice( antitopoizomerazice II) : Antracicline( Daunorubicin,

Doxorubicin, Epirubicin, idarubicin); Bleomicina. PRINCIPII GENERALE DE ADMINISTRARE A CHIMIOTERAPIEI1. Citostaticele se administrează în dozele maxim tolerate, reducerea acestora până la o

treime poate compromite tratamentul.2. Scopul este obţinerea unui efect tumoricid maxim motiv pentru care se administrează

scheme terapeutice pe durata mai multor zile ( asigură un contact prelungit cu celulele tumorale) şi într-o anumită succesiune în funcţie de mecanismul lor de acţiune, de incompatibilitatea dintre ele şi toxicitatea asociată.

Page 12: Curs Oncologie - Introducere

3. În polichimioterapie se folosesc medicamente cu mecanisme de acţiune diferite pentru a prevenii apariţia rezistenţei.

4. Sunt de preferat schemele intermitente administrate la 21-28 zile faţă de cele continue. Administrarea intermitentă permite refacerea celulelor normale cu menţinerea efectului citotoxic pe celulele maligne dacă se respectă intervalul optim de tratament.

5. Administrarea trebuie să fie îndelungată( 6-12 luni), numărul de cicluri de chimioterapie administrate are ca scop obţinerea remisiunii complete a bolii sau pentru cazurile la care se indică chimioterapie paliativă până la progresia bolii.

6. Polichimioterapia este superioară monoterapiei, deoarece permite distrugerea maximă a cât mai multor linii celulare tumorale, încetinind astfel dezvoltarea de celule chimiorezistente.

REACŢIILE ADVERSE ALE CHIMIOTERAPIEIŢesuturile normale cu turnover rapid, măduva hematogenă, tubul digestiv, părul,

gonadele sunt cele mai afectate de chimioterapie, apărând de obicei reacţii toxice acute de intensitate mică şi medie cel mai frecvent.

Sunt prezente cel mai frecvent reacţiile toxice hematologice( anemie, leucopenie, trombocitopenie) şi digestive(mucozită, greţuri, vărsături, diaree, constipaţie, creşterea transaminazelor, bilirubinei).

Alte efecte adverse posibile sunt:- renale( retenţie urinară, cistită hemoragică, disurie, spasme urinare, insuficienţă renală), - neurologice( neuropatie senzitivă şi motorie, somnolenţă, cefalee, insomnie),- tegumentare şi la nivelul fanerelor(alopecie, epilare tegumentară, hiperpigmentări,

eritem tegumentar, reacţii de fotosensibiliate) - reacţii alergice, anafilactice- cardiovasculare(tulburări de ritm, angină pectorală, hipo sau hipertensiune, tomboze

venoase, ICC),- pulmonare( bronhospasm, pleurezie, tuse, fibroza pulmonară),- metabolice(hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, hipercalemie, hipokaliemie,

hiponatremie)- organe senzoriale(ototoxicitate, conjunctivită, keratită, simptome de „ochi uscat”,

glaucom, modificări ale gustului şi mirosului)- endocrine(amenoree, ginecomastie, bufeuri de căldură, aspect Cushingoid)- simptome generale(astenie, anorexie, inapetenţă, scădere ponderală)- febră, infecţii, mialgii, artralgii

TRATAMENTUL RADIOTERAPICRadioterapia foloseşte efectul citotoxic al radiaţilor ionizante împotriva celulelor

maligne, fiind aplicată la aproximativ 50% din cancere şi asigurând vindecarea la 1 din 2 pacienţi de cancer. Radioterapia completează chirurgia, chimio-, hormonoterapia, dar poate reprezenta uneori singura indicaţie terapeutică curabilă.

Efectul radioterapiei este local, fiind indicată în cancerele locale şi local avansate . Radioterapia este indicată şi pentru tratamentul paliativ al bolii metastazate, în cazul metastazelor osoase, cerebrale, etc.

SURSE DE RADIAŢIIRadiaţiile ionizante se împart în două categorii:

Page 13: Curs Oncologie - Introducere

- Radiaţii corpusculare: electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni, particule alfa sau nucleele atomice( Heliu, Argon)

- Radiaţii elecromagnetice: a. fotoni şi raze x produse de aparate Röntgen, acceleratori liniari, betatroane,

ciclotroane; b. raze gama emise de surse naturale radioactive( Radiu, Radon, Poloniu) sau surse

artificiale( izotopi radioactivi de Cobalt 60 şi Cesiu 137)

HORMONOTERAPIA

Hormonoterapia reprezintă un tratament sistemic care fie suprimă sursele de hormoni fie blochează receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibând creşterea şi proliferarea celulelor tumorale.

INDICAŢIILE HORMONOTERAPIEI: Adjuvantă – se administrează în cancerele hormonodependente: cancer mamar, cancer

corp uterin, cancer de prostată Paliativă - se administrează în determinările secundare ale cancerelor

hormonodependente.

Cancerul pulmonarCP este forma de cancer cea mai frecventa si raspunde in SUA de 28% din decese, fiind unuldin putinele cancere care continua sa creasca. Fumatul este factorul etiologic cel mai important –raspunde de 85% din cazuri.Fiziopatologic, o serie de insulte toxice celulare conduc la intreruperea reproductiei programatagenetic.Incidenta: 175000 noi cazuri in SUA anual; la femei este cel mai frecvent cancer si la barbat este aldoilea dupa cancerul de prostata. Incidenta CP este crescuta in intreaga lume, ratele cele mai mari leau tarile industrializate. Incidenta variaza cu numarul de tigari fumate cu olatenta de 20 ani. Cea maimare incidenta este in UK si Polonia >100/100.000/an (SUA 70/100.000/an) si cea mai mica incidentaeste in Senegal si Nigeria >1/100.000/an.Mortalitate/morbiditate: CP este responsabil pentru cel mai mare numar de ani pierduti din viatadatorita cancerului, in ciuda tratamentului agresiv ratele supravietuirii nu s-au modificatSexul: barbatii au incidenta mai mare a CP datorita diferentelor in prevalenta fumatului; in ultimii 10ani incidenta CP a crescut mai rapid la femei;acestea au mai frecvent la momentul diagnosticuluiboala localizata si au varsta mai tanara decat barbatii.Varsta: CP este predominent la persoane cuprinse intre 50 si 70 ani.Factorii de risc: fumatul este factorul derisc cel mai clar, riscul relativ variind intre 10-30 ori fata denefumatori. Expunerea aditionala care creste riscul de CP cuprinde: fumatul pasiv, azbestoza, radiu,arsenic, radiatii ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice, nichel. Potentialul rol al cicatricilorparenchimatoase pulmonare, factorii familiali si dietetici sunt mai putin bine stabiliti pentru CP.Clinica.Frecvent CP este insidios, fara sa produca simptome pana nu este avansat. Numai 10% dinCP sunt simptomatice.Recunoasterea precoce a simptomelor poate fi benefica pentru pronostic.La momentul diagnosticului initial, 20% au boala localizata, 25% au metastaze regionale si55% au metastaze la distanta.Anamneza si examenul fizic pot sugera sindroamele paraneoplazice specifice.1. Incriminarea endobronsica:tuse la 45-75% (schimbarea caracterului) si

Page 14: Curs Oncologie - Introducere

hemoptizie la 25-57%; rar tumora poate eroda intr-o artera bronsica si determina hemoptiziemasiva si deces prin asfixie;obstructie bronsica,complicatii postobstructive ca pneumonie, revarsat pleural.2. Incriminarea mediastinala:dispnee la 1/3-1/2 din pacienti prin:obstructia unei CA mari,pneumonie obstructiva sau atelectazie,diseminare limfangitica a tumorii sirevarsat lichidian pleural sau pericardic;tuse postprandiala (esofag),wheezing si stridor (obstructia CAS la 2-18%);raguseala (paralizia corzii vocale stangi),chilotorax (duct toracic),palpitatii (pericard).3. Incriminarea pleurala: durere toracica la 27-49%, dispnee la 37-8% si tuse la4-75%4. Incriminarea neurologica:parestezii si slabiciune in brat (compresia plex brahial),sindrom Horner (mioza, ptoza palpebrala si anhidroza = prinderea lant simpatic cervical;dispnee (nervul frenic).5. Metastazele: pierdere ponderala si cachexie (8-68%)6. Sistemul nervos central:cefalee,alterarea starii mentale,convulsii,meningism;ataxie,greata/voma;7. Sistemul vascular: flebite si tromboflefite migratorii (sindr. Trousseau)8. Musculoscheletic: dureri osoase si compresie a maduvei spinariiClinica Medicala ColteaDr D Isacoff

29. Sindroamele paraneoplazice la 10-20%Examenul fizic:Poate fi neremarcabil deseori, semne subtile pot aduce cheia detectarii precoce:Semne sistemice: scadere ponderala neexplicata, subfebraObstructia CAS: stridor si wheezingObstructia CA inferioare:diminuarea unilaterala a murmur vezicular,revarsat pleural,pneumotorax,opacitate si procese postobstructiveInsuficienta respiratorie: dispnee si cresterea W respiratorRetractii, ortopnee si cianozaSemne extrapulmonare: adenopatii si hippocratism digitalSindroame de obstructie mecanica:Sindrom de vena cava superioara: senzatie de cap plin, dispnee, tuse, jugulare dilatate,accentuarea desen venos la fata si torace, edem in pelerina, edem papilar, cianoza faciala,facies pletoric.Sindrom Pancoast-Tobias = tumora de varf pulmonar care produce durere in umar, fatamediala a antebrat, brat, scapulaSindrom HornerDistructie osoasaAtrofie musculara

Page 15: Curs Oncologie - Introducere

Compresie acuta a maduvei spinarii: paraplegie, deficite senzitive, incontinentaurinara/retentie, durere vertebralaSindroamele paraneoplazice: sindrom Cushing, sindr Lambert-Eaton si sindr miastenic,hipercalcemie, sindrom de secretie neadecvata de ADHPseudoobstructia intestinala: greata, voma, satietate precoce, disconfort abdominal, scadereponderala, modificarea tranzitului intestinal.Diagnosticul diferential:pleurezia,pneumonia bacteriana,aspiratia,empiemul,abcesul pulmonar,pneumoniile atipice,pneumotoraxul,pneumomediastinul,tuberculoza,metastaze pulmonare,granulom,hamartom.Anatomie patologica: 4 tipuri histologice1. Carcinom cu celule scuamoase 20-30%2. Adenocarcinom 30-40%3. Carcinom cu celule mari („celule in bob de ovaz”)10%4. Carcinom cu celule mici 20%Carcinomul bronsioloalveolar este clasificat ca subtip de adenocarcinom.Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul sunt de obicei clasificate ca:rau diferentiate, saubine diferentiate.Majoritatea cancerelor cu celule small cell sunt rau diferentiate cu diseminare micrometastaticain momentul diagnosticarii.Caracterele clinice ale carcinomului pulmonar:Tipul celular Incidenta Caractere radiologice Supravietuire 5 aniAdenocarcinom 35% Tumora periferica, NSP 27%Celule scuamoase 30% Tumora hilara, atelectazie,pneumonie postobstructiva35%Celule mari 15% Tumora mare periferica 27%Celule mici 20% Tumora hilara, adenopatie hilara < 1%Evaluarea paraclinica1. Hemoleucograma. Mai utila in boala metastatica pentru ajutor in diferentiereaClinica Medicala ColteaDr D Isacoff

3unui infiltrat ca potential infectios sau la pacientul cu febra 2-3 saptamani postchimioterapie pentrucercetarea neutropeniei.2. Ionograma serica, uree, creatinina, Ca, Mg, utile in cazul sindroamelorparaneoplazice specifice (hipercalcemia, sdr Cushing, sindr secretie neadecvata de ADH)3. Testele functionale hepatice sunt indicator sensibil al metastazelor hepatice4. Gazele sanguine: utile la pacient pentru diagnosticul insuficientei respiratorii5. Pulsoximetria = alta metoda de detectare a hipoxiei.6. Examenul citologic al sputei este folosit ca element de screening la pacientiicu risc mare pentru CP, detecteaza numai 20% din toate cancerele, cel mai frecvent cancerul cucelule scuamoase. Detectarea cancerului creste la 74% daca sediul este in CA centrale.Studii imagistice:Radiografia toracica:nodul pulmonar,

Page 16: Curs Oncologie - Introducere

tumora,infiltrat;argirea mediastinului,atelectazie,marirea hilului,revarsat pleuralCT scan: standard de aur in stadializare, rar indicat in urgentaDaca a fost descoperit un nodul se obtin apoi sectiuni de 1-2 mm prin nodul pentru cautarea calcificarisi apoi se fac sectiuni abdominaleCT scan cerebral cand este recomandataRezonanta magnetica nucleara: experienta limitata si se recomanda numai cand CT esteechivocpentru tumori ale varfului sau ale plexului brahialAlte testeElectrocardiograma: ca test de baza si pentru diferentierea simptomelor cadurerea sau dispneea; modificarea hemodinamicii pulmonare modifica deseori aspectul undelor peecgSpirometria:PEF este un bun detector al obstructiei bronsice; CP este mai strans legat deBPOC cu compromis al flux aeric decat de BPOC fara obstructie semnificativaScintigrafia osoasaProceduri:Toracenteza in scop diagnostic pentru examen citologic al lichidului pleural la care 50% suntpozitive pentru CPToracenteza terapeutica cand revarsatul pleural este abundent si produce insuficienta respiratorieIn cazul revarsatelor pleurale mici toracenteza poate fi efectuata sub ghidaj ultrasonografic.Complicatii:MetastazareRecurenta localaPrognostic:CP in situ si in stadiul I pot fi amendabile chirurgical cu pronostic cu mult mai bun decat in stadiimai avansatePacientii cu CP oculte radiologic au rata a supravietuirii la 5 ani de 2-3 ori mai mare decat cei curadiografii anormaleDaca CP nu este rezecabil, prognosticul este rau, supravietuirea medie fiind de 8-14 luniGriji speciale:1. Nu trebuie neglijata posibilitatea metastazelor in SNC la pacientul cunoscut cu CP.CT scan cerebral cu si fara substanta de contrast pentru masaCefaleea si edem cerebral pot raspunde la dexamethasone 10 mg i-vConsult neurochirurgicalSe ia in considerare iradierea intregului craniu sau rezectia.2. Infectiile la pacientul cu cancer si imudepresie:Se obtine HLG pentru evaluarea neutropeniei si altor tulburari sanguine si ionogramapentru semnele de deshidratareRadiografia toracica poate evidentia numai un subtil infiltratSe obtin urocultura, hemoculturi, culturi din catetere venoase periferice, coproculturipentru C dificile daca este prezenta diareeaSe incepe tratament empiric cu piperacillin, gentamicina si cefalosporina G2 sau G3Clinica Medicala ColteaDr D Isacoff

4Daca pacientul are alergie la peniciline, se inlocuieste cu vancomycin sau clidamycin3. Tumora Pancoast-Tobias:RMN este superioara CTSe face punctie transtoracica a tumoriiSe efectueaza bronhoscopie pentru incriminarea bronsica4. Pseudoobstructia intestinala Ogilvie:

Page 17: Curs Oncologie - Introducere

Radiigrafia abdominala arata dilatarea masiva a colon si intestin subtire +/- nivelehidroaericeSe cauta si corecteaza anomaliile electroliticeSe insera sonda nasogastricaSe incearca decompresia colonului si tratamentul cauzei, adica autoanticorpii fata deplexul nervos mienteric din CP5. Opiaceele sunt piatra de bolta pentru tratamentul durerii severe la pacientul cu boala avansataAbordarea generala a tratamentuluiDecizia terapeutica se bazeaza in principal pe stadiul si tipul histologic al tumorii care este clasificatin mare cu celule mici sau cu celule mari si pe stadiul tumorii.Principii generale de tratament al carcinom cu celule mari:Rezectia chirurgicala la pacientii cu stadiul ILa pacientii in stadiul II se prefera rezectie chirurgicala +/- iradiere sau chimioterapieCP cu celule mari in stadiul IIIA nu beneficiaza, in general, de tratament chirurgical. Cu toateacestea este abordat pe baza unui protocol de investigatii, cu tratament combinat care includerezectie dupa chimioterapie cu/fara radioterapieBoala in stadiul IIIB este tratata dupa mai multe optiuni care variaza de la terapie paliativa bazatape simptomatologie la chimioterapie sau chimioterapie cu radioterapieCP in stadiul IV este tratat cu chimioterapie sau paliativ simptomatic. Daca exista o metastazasolitara poate fi rezecata si/sau in caz de suspiciune de un al doilea neoplasm primar.CP cu celule mici este tratat in principal cu chimioterapie sistemica bazati fiind pe predilectia pentrumetastazare precoce, care poate fi subclinica. In rarele cazuri de CP cu celule mici care se prezinta caNSP, rezectia chirurgicala poate fi efectuata alaturi de chimioterapie sistemica. Indiferent de stadiusau histologie, tumorile nerezecabile care produc compromiterea traheei sau a CA mari pot fi abordatepaliativ prin tehnici de mentinere a permeabilitatii ca brahiterapia, laserterapia, stenturi si/sau terapiefotodinamica.Stadiile clinice ale cancerului pulmonarStadiul clinic Localizarea tumorii Supravietuire 5 aniIA Limitata la plaman,</=3cm 61% cu tratamentIB Limitata la plaman,>3 cm 38% cu tratamentIIA Metastaze ggl hilari,</=3cm 34% cu tratamentIIB Metastaze ggl hilari, >3 cm 24% cu tratamentIIIA Metastaze intratoracice extensive local ipsilateral 9-13% cu tratamentIIIB Metastaze i-toracice locale bilateral 3%, trat chir c-indicatIV Metastaze in alte organe 1%, trat chir c-indicatDefinirea TNMT1 = tumora primara </= 3cm (stad I:T1N0, T2N0M0)tumora primara > 3 cmIncriminarea pleurei viscerale (std II: T1N1, T2N1M0)Atelectazie sau pneumonie care incrimineaza < de intregul plamanT2 = incriminare extrapulmonara (perte toracic, pericard)T3 = revarsat malign (std IIIA: T3N0M0)T4 = invadarea structurilor mediastinale (T3N1M0)N1= ggl hilari ipsilaterali (peribronsici si intrapulmonaria) (T1-3N2M0N2 = ggl mediastinali ipsilateraliN3 = ggl hilari ipsilaterali sau mediastinali sau oricare ggl supraclavicular(IIIB:oricare TN3M0)M0 = fara metastaze la distanta (std IV: oricare T)M1= metastaze la distanta (oricare NM1)Clinica Medicala ColteaDr D Isacoff

5Nodulul pulmonar solitar este o leziune sferica bine circumscrisa cu diametrul <3cm.Aproximativ 20-40% din astfel de leziuni sunt neoplasme pulmonare primare sau mai rar ometastaza pulmonara solitara din san sau carcinom de colon.Majoritatea nodulilor solitari benigni sunt granuloame infectioase vindecate si sunt calcificate.

Page 18: Curs Oncologie - Introducere

Deoarece cancerele care se prezinta ca NSP au supravietuire la 5 ani de 70%-80% duparezectie chirurgicala tratamentul adecvat al acestor leziuni este foarte important.Nodulul solitar pulmonar nu trebuie ignorat niciodata si un mijloc de screening acceptat esteCT spiralat in doza mica.Strategia este aceea de a privi toti nodulii ca fiind maligni si de a fi rezecati cat mai devremedaca benignitatea nu este demonstrata prin:prezenta modelului benign a calcificarilor intranodulare,stabilitate definita ca absenta cresterii marimii intr-o perioada de 2 ani determinata prin revedereretrospectiva a radiografiilor toracice sauo biopsie obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspirare pe ac la care histopatologia este de tipbenign.Tumorile benigneExista un numar relativ mic de tumori benigne ale arborelui traheobronsic sau aleparenchimului pulmonar.Tumorile benigne bronsice se prezinta cu hemoptizie sau obstructie bronsica. Tumorileparenchimatoase pulmonare se prezinta ca noduli sau tumoriasimptomatice descoperite accidental la un examen radiologic.Tumorile benigne pulmonare au rata de crestere foarte lenta.Cea mai frecventa tumora benigna este hamartomul si la 50% din cazuri diagnosticul poate fistabilit prin CT cu high-resolution.Tumori benigne mai rare includ:granulomul cu plasmocitecondromul,fibromullipomul,leiomiom,hemangiom,mioblastomul celulei granularehistiocitom.Alte tumori maligneCarcinoidul bronsic poate determina obstructia CA centrale sau apare ca nodul periferic (la20% din cazuri). Desi tumora carcinoida bronsica creste lent ea este maligna si trebuie rezecata intoate cazurile.Alte cancere traheobronsice:cilindromul = carcinom chistic adenoid sicarcinomul mucoepidermoid.Pentru tumorile nerezecabile, laserterapia este o alternativa terapeutica cu rol paliativ.Metastazele pulmonareMetastazele in plaman sunt de obicei hematogene.Desi o metastaza dintr-un cancer extrapulmonar poate apare ca NSP, leziunile sunt de obiceimultiple, sferice, bine circumscrise si cu marime variabila. Cresterea treptata in marime si numarul denoduli sunt virtual patognomonice chiar in cazuri rare in care sediul primar este necunoscut.In unele situatii procesul metastatic este limfogen cu depozite in limfaticele intraseptale sidetermina aspectul reticula pe radiografie si este cunoscut ca limfangita carcinomatoasa.Natura anatomopatologica a nodulilor pulmonari poate fi confirmata prin biopsii bronhoscopicesau prin punctie biopsie transtoracica.La pacientii cu metastaze pulmonare este esentiala identificarea naturii tumorii primaredeoarece metastazele din carcinoamele tiroidian, san prostata rapund bine la tratament.

1. TUMORI HEPATICE MALIGNE

ClasificareTumorile maligne hepatice se clasifica în:

1. Tumori primitive:- carcinomul hepato-celular, hepatoblastomul (cel mai frecvent);

Page 19: Curs Oncologie - Introducere

- carcinomul colangio-celular.- angiosarcomul si hemangio-endoteliomul, care se dezvoltã din capilarele sinusoide.

2. Tumori secundare.

1. Carcinomul hepato-celular (hepatomul)Epidemiologie

Incidenta hepatomului este de:- 20-150 cazuri la 100.000 de locuitori în Africa Neagrã, China, Asia de sud-est;- 1-5 cazuri la 100.000 locuitori în tãrile occidentale (Europa, America de Nord); - valori intermediare în bazinul mediteraneean si Japonia.

Boala este mai frecvent întâlnitã la bãrbaþi decât la femei în raport de 5-10/1 .Vârsta medie la care apare boala este de 40 ani în zonele cu incidentã mare si 60 ani în

zonele cu incidentã scãzutã.Etiologie

Factorii de risc incriminati în aparitia hepatomului sunt:- ciroza alcoolicã (90% din cazuri);- ciroza determinata de VHB, dupa o perioada de 20-40 ani de la infectia iniþialã;- ciroza determinata de VHC (frecvent);- ciroza din hemocromatozã (cazuri rare);-.administrarea prelungitã de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza;- aflatoxine B1 sintetizate de Aspergilius flavus, întâlnita în tãrile africane.

Anatomie patologicaMacroscopic, hepatomul se prezinta sub urmatorele forme:

- nodul unic, bine delimitat, uneori înconjurat de o capsulã fibroasã;- noduli multipli, când se poate vorbi de metastaze ale unui focar initial;- tumorã infiltrantã.

Manifestari cliniceInitial exista un stadiu asimptomatic, când cancerul este relevat numai prin cresterea -

fetoproteinei sau prin echografie la un pacient cu risc. Toti bolnavii cu risc, în principal cei cu cirozã hepaticã, trebuie sã beneficieze de supraveghere trimestrialã, prin efectuarea unei echografii hepatice si prin dozarea -fetoproteinei.

Semnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt:- dureri în hipocondrul drept;- scãdere ponderalã marcatã;- astenie;- decompensarea cirozei;- hemoperitoneu acut, ascitã hemoragicã si anemie (evolutie rapid mortalã).

Examenul fizic evidentiaza:- la palpare: hepatomegalie de tip cirotic, uneori dureroasã; sau cu neregularitati mari dure când se palpeazã una sau mai multe tumori dure;- la auscultatie, în unele cazuri de tumori hepatice hipervascularizate, prin artera hepaticã putem percepe un suflu sistolic;- semne clinice de cirozã, în cazul în care tumora este o complicatie a acesteia.Examene paraclinice

Page 20: Curs Oncologie - Introducere

Modificarile testelor paraclinice constau în:- sindrom inflamator: fibrinogen, 1 si 2 globuline crescute.- colestaza anicterica: FA crescuta, transaminaze normale sau crescute;- sindrom paraneoplazic:poliglobulie în 6% din cazuri;hipoglicemie (tumorile mari au un consum crescut de glucozã);hipercalcemie în 3% din cazuri.- markerii tumorali:fetoproteina sericã (AFP); este abundentã în viata fetalã si numai sub formã de urme la adult; valorile normale sunt 15-20 g/l; cresterea progresiva peste 500 g/l este foarte evocatoare si se întâlneste la peste 80% din bolnavii cu CHC (cancer hepatocelular);

- Modificari echografice- Tomografia computerizata:

- Rezonanta magneticã nuclearã- Punctia biopsie hepaticã permite obþinerea dovezii histologice asupra tumorii si a

tesutului hepatic din jur. Nu este absolut necesarã.

Evolutie. Prognostic. ComplicatiiDe la primele manifestãri ale bolii, bolnavii mai supravieþuiesc 6-12 luni. În evolutie pot

apare:invazia venei porte si a venelor suprahepatice, care agraveazã hipertensiunea portalã si creste deci riscul HDS prin ruperea varicelor esofagiene;invazia sau compresia cãilor biliare intrahepatice responsabile de colestazã (uneori completã);hemoperitoneu;invazia diafragmului si pleurei, carcinozã peritonealã;metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase;agravarea insuficientei hepato-celulare preexistente.

TratamentTratamentul chirurgical consta în:

a) hepatectomie partialã, indicatã în tumorile mici, fãrã invazie extrahepaticã, survenitã pe un ficat sãnãtos sau pe un ficat cu insuficientã hepato-celularã putin severã;b) hepatectomie totalã cu transplant ortotopic, indicata în tumori de talie micã, sub 4-5 cm, cu prognostic bun.

Tratamentul nechirurgical cuprinde:a) chimiolipioembolizarea arterialã, care constã în injectarea în artera hepaticã a unui amestec de chimioterapice (antracicline sau cisplatine) si agenti ocluzivi (spongel, lipiodol ultrafluid); scopul tratamentului este obþinerea unei necroze prin anoxie si citotoxicitate; contraindicatia metodei este reprezentata de invazia neoplazicã a trunchiului venei porte, pentru cã existã riscul necrozei hepatice masive cu insuficientã hepato-celularã mortalã;b) alcoolizarea, care constã în injectarea de alcool absolut în tumora sub control echografic sau în cursul laparotomiei, care produce necrozarea acesteia; se poate aplica în tumori pânã la 5 cm, la pacientii care nu au indicatie chirurgicala;c) tratamentul simptomatic al durerii prin utilizarea de morfinã sau alte opiacee, corticoizi.

2. Alte cancere primitive hepatice

Page 21: Curs Oncologie - Introducere

Carcinomul fibrolamelarEste un cancer hepatic de 500 de ori mai rar comparativ cu CHC, care se caracterizeazã

prin:- aparitie la vârsta tânãrã (sub 40 de ani);- evolutie foarte lentã;- grefare pe teren necirotic;- -fetoproteina normalã.

HepatoblastomulEste o tumorã malignã embrionarã, care apare la copii sub 3 ani si care se însoteste totdeauna de -fetoproteina crescutã.

AngiosarcomulEste o tumorã foarte rarã, secundarã expunerii la clorurã de vinil, arsenic anorganic sau Thorotrast. Este recunoscut ca boalã profesionalã. Alti factori de risc pentru aparitia angiosarcomului sunt hormonii steroizi (androgeni anabolizanti si estrogeni).

Hemangio-endoteliomul epiteloidEste o tumorã vascularã adesea multiplã, care prezintã calcificãri evocatoare pentru diagnostic.

Carcinomul colangio-celularEste mult mai rar decât hepatomul si mai rar decât colangio-carcinomul extrahepatic. Factorii de risc incriminati în aparitia carcinomului colangio-celular sunt: litiaza biliarã, boala Caroli, colangita sclerozantã asociatã cu rectocolita ulcero-hemoragicã.-fetoproteina este crescutã în 80% din cazuri. Evolutia bolii este mai mult sau mai putin rapidã.

3. Cancere hepatice secundare

Metastazele hepaticeSunt tumorile cele mai frecvente. Se diferentiaza 3 categorii:

1. Metastaze hepatice ale unor carcinoame din:- tubul digestiv (esofag, stomac, pancreas, colon, rect, intestin subþire);- corticosuprarenalã, rinichi;- sân, prostatã, ovar;- tiroidã.

2. Metastaze hepatice ale unor cancere endocrine:- tumora carcinoidã;- insulinom;- gastrinom (sindromul Zollinger-Ellison);- glucagonom, VIP-om.

3. Metastaze ale unor sarcoame, în particular melanosarcoame cutanate sau coroidiene.

Tablou clinicMetastazele hepatice sunt descoperite în urmatoarele circumstante:

- supravegherea unui cancer primitiv cunoscut;

Page 22: Curs Oncologie - Introducere

- întâmplãtor la examenul echografic;- tumora mare, cu simptomatologie clinica (pierderea în greutate, durerile abdominale, hepatomegalia durã si nodularã).

Examene paracliniceExamenele biologice aratã colestaza (-GT, FA, bilirubina crescute), cresterea moderatã

(< 250 g/ml) a -fetoproteinei, mai ales când cancerul primar este digestiv.Examenele imagistice (echotomografia si scannerul) evidentiaza aspecte polimorfe.Puncþia echoghidatã permite confirmarea diagnosticului si orientarea cãtre originea

metastazei.

PrognosticPrognosticul este foarte prost pentru cã mai putin de 10% din pacienþi sunt în vârstã si

tumora metastaticã este manifestã dupã 1 an de evoluþie. În fapt, prognosticul depinde de 3 variabile: natura, tipul histologic al tumorii si extinderea acesteia. Posibilitãtile terapeutice depind de acesti factori.

4. Cazuri particulare

1. Metastazele secundare neoplasmelor colo-rectale sunt cele mai frecvente metastaze hepatice. 20% sunt sincrone cu apariþia tumorii, 80% apar în urmãtorii 2 ani. Supravieþuirea este în medie de 6 luni. Antigenul carcino-embrionar (ACE) este crescut în 80% din cazuri. Tratamentul consta în exereza (tumorectotomie sau hepatectomie) si au 1-4 metastaze. De la 4 metastaze în sus nici rezectia chirurgicalã nu poate asigura supravietuirea. Chimioterapia se face cu 5-fluorouracil si acid folinic.

CANCERUL DE PANCREAS

90% = adenocarcinom ductal5% = tu. provenite din insulele Langerhans5% = alte tu. (cancer epidermoid, sarcom, etc.)

ADENOCARCINOMUL DUCTAL

EpidemiologieIncidenta = 11 – 12/100.000 (crescută)Barbati : femei = 1,5 – 2:180% între 60-80 ani

EtiologieFactori de riscFumatul 20-30 ţigări/zi → Risc = 2,540 ţigări/zi → Risc = 5

Page 23: Curs Oncologie - Introducere

- Pancreatită cronică- Cafea, Alcoolism, Litiaza biliară, D-Z, Colesterol-grăsimi

Anatomie-patologică70% - capul pancreasului20% - corpul pancreasului

10% - coada pancreasului

Tumora cefalică comprimă- duodenul- CBP → consecinţe mecanice corespunz.- ductul pancreaticTumora de corp si coada = mai volumin. la dg. → infiltr. reg. vecine: coloana vertebrală, vasele sanguine, plex nervos, splina, ggl., stomac, colon transvers, ţesut retroperitoneal → tromboza vv., s-meg., varice, ascită, etc.Microscopic = cancer epitelial (ductal)

Simptomatologie 90% la dg: - scade G- durere abdominala- invazie ganglionară, limfatică şi metastaze

Tumori cefalice → icter, tumoră mai micăTumora de corp + coadă → evoluţie prelungită, tumoră cu diametrul crescut şi invazie în

vecinătate.

Durerea(a) la 75% tumoră cefalică

90% tumora corp şi coadăepigastrică, cvasipermanentăinvazia nn. splanhn, peritoneu - indică inoperabilitatea tumoriiiradiere laterală dr/stg., spate, “surdă”, “chinuitoare”, “profundă” se agravează la ingestia de alimente

Scade G:90 – 100% bolnaviAnorexie, aversiune pentru carne, gust metalic, malabsorbţie pentru grăsimi şi proteine, diaree, apoi constipaţie prin scaderea aportului , greaţă, vărsături

Icter:obstructiv; în 80% cazuri tumori cefalice, urina hipercromă, fecale decolorate, prurit

Diabet - rareori clinic manifest - toleranţă scăzută la glucoză

Hepato-megalie - prin metastaze/distensie prin stază biliară în obstrucţie coledociană (80%)Spleno-megalie – prin invazia venei splenice

Page 24: Curs Oncologie - Introducere

Ascită:15-20% ocluzia venei porte, metastaze peritoneale

Masă tumorală abdominală – 13 – 23%

Tulburări psihice – “presimţirea unei boli grave”

HDS – tardiv

Paniculita (noduli roşii subcutan.), Poliartralgii, Artrite, Metastaze: osoase, hepatice, peritoneale, pulmonare.

Sd. anemic.Paraclinic: - VSH crescutanemie, leucocitoză, trombocitozăglicemie crescutăamilaza, lipaza crescutăfosfataza alcalina, bilirubina, AST crescut.Rx abdominal ECO, CT – masa tumorală, metastaze, căi biliare şi pancreatice, etc.RMN, Eco- endoscopieBiopsie pancreatică percutană sub ghidaj eco/CTLaparatomia exploratorieMarkeri serologici - CA 19-9 (Sb= 75%)- ACE (Sb = 62%)

Evoluţie. Prognosticsupravieţuire = 2-3 luni după dg. 10-15% sunt operabili → supravieţuire = 10% la 5 ani

Tratamentrezecţia chirurgicală (DPC)chimioterapie/radioterapie – nu prelungesc supravieţuirea

LIMFOAMELE MALIGNEDefiniţie: boli neoplazice ale ţesutului limfatic, caracterizate prin proliferarea unor celule nediferenţiate, având ca manifestări clinice principale adenopatia şi splenomegalia. Conceptul de limfom malign cuprinde boli care în trecut aveau individualitate clinică: limfosarcomul, reticulosarcomul, tumoarea Burkitt, boala Brill-Symmers. Boala Hodgkin ocupă un loc aparte, deşi este tot un limfom malign. Există forme de trecere între limfoamele maligne limfocitare şi leucocemia limfoblastică acută şi leucemia limfocitară cronică. Există înrudiri între limfoamele maligne şi mielonul multiplu şi macroglobulinemia Waldenstrom.Forme clinice: a) Limfomul gigantofolicular (boala Brill-Symmers) se caracterizează prin adenopatii cervicale, inghinale sau axilare, nedureroase, mobile şi consistente şi uneori, splenomegalie. Debutul este

Page 25: Curs Oncologie - Introducere

insidios şi evoluţia cronică (5-10 ani). Evoluează în timp către limfo- sau reticulosarcom, boala Hodgkin sau limfoleucoză.b) Limfosarcomul apare prin proliferarea neoplazică a ţesutului limfadenoid din ganglionii limfatici şi formaţiunile limfatice din mucoasa digestivă (gură, faringe, intestin). Se întâlnesc forme localizate şi generalizate (mai rare). Adenopatia este mai puţin dură şi imobilă decât în reticulosarcom. Poate ulcera tegumentele şi provoca tulburări prin compresarea organelor vecine. Starea generală este alterată (febră, astenie, caşexie). Evoluţia este rapid letală (de la câteva saptămâni până la 1 - 2 ani).c) Reticulosarcomul este o afecţiune neoplazică, provocată de proliferarea celulelor histiocitare din ganglionii limfatici, măduvă, splină, tubul digestiv etc. Galnglionii sunt duri şi imobili iar splenomegalia prezentă ca şi în celelalte forme. Există forme localizate şi forme generalizate rare. Iniţial interesează un teritoriu limitat, dar ulterior se extinde. Prognosticul este letal, iar evoluţia rapidă.Tratamentul este individualizat în funcţie de stadiile clinice, similare celor ale bolii Hodgkin: I (localizat), II (regional), III (generalizat limfatic), IV (generalizat limfatic şi visceral). Boala este potenţial reversibilă în stadiile I şi II şi ireversibilă în stadiile III şi IV. în stadiul I şi parţial în II se pot încerca exereze; în stadiile I, II şi parţial III - radioterapie în doze de 4 500 - 5 000 R (sau izotopi radioactivi), urmată de cură de întreţinere cu chimioterapie; în stadiile III şi IV, chimioterapia este singurul tratament. De obicei medicamentele se asociază după formule: fie nitrogen + Vinkristină + Natulan + Prednison: fie Ciclofosfamidă + Vinkristină + Prednison.

BOALA HODGKINDefiniţie: cunoscută şi sub denumirea de limfogranulomatoză malignă, este un limfom malign, boala fiind caracterizată prin prezenţa unor celule maligne specifice (celule Reed-Sternberg) şi prin adenopatii superficiale şi profunde, splenomegalie, febră şi prurit. Apare de obicei între 20 şi 40 de ani, în special la bărbaţi.Etiologia este necunoscută, teoria neoplazică sau cea virotică nefiind demonstrate. In funcţie de evoluţie, după modelul prezentat la "Limfoame maligne" boala are 4 stadii. Pe măsură ce progresează, numărul limfocitelor scade iar cel al celulelor Reed-Sternberg creşte. Debutul bolii este aproape unicentric, progresând mult timp din aproape în aproape, ordonat, în interiorul ţesutului limfatic. Invazia vasculară indică răspândirea dezordonată a celulelor Reed-Sternberg.Simptome: debutul este insidios, primele semne constând într-o adenopatie superficială, de obicei laterocervicală, axilară sau inghinală; mai rar se semnalează o adenopatie mediastinală sau retroperitoneală. Febra şi pruritul sunt frecvent semne de debut. în perioada de stare, tabloul clinic este dominat de adenopatie şi splenomegalie, dar boala Hodgkin nu cruţă nici un ţesut sau organ, putând apărea manifestări cutanate (prurit, leziuni de grataj, infiltraţii cutanate, pigmentaţie brună a tegumentelor), osoase, nervoase (tulburări medulare cu paraplegii), pleuropulmonare (pleurezii, diseminări tumorale pulmonare), digestive etc. Adenopatia este de obicei superficială, iniţial cervicală, mai târziu cu ganglioni duri, nedureroşi, inegali ca mărime. Adenopatia mediastinală este frecventă şi se manifestă clinic prin semne de compresiune mediastinală. Splenomegalia este moderată, nedureroasă, consistentă. Febra - semn aproape constant, de obicei neregulată, alteori de tip ondulant - completează tabloul clinic. Examenele de laborator arată anemie microcitară hipocromă sau hemolitică, leucocitoză cu neutrofilie, eozinofilie, monocitoză şi limfopenie. V.S.H. şi fibrinogenul sunt frecvent crescute, iar albuminele scăzute. Biopsia ganglionară precizează diagnosticul, evidenţiind celulele gigante Steinberg.

Page 26: Curs Oncologie - Introducere

Evoluţia este caracterizată prin alternarea puseurilor evolutive cu perioade de remisiune. Remisiunile pot fi spontane, dar mai ales terapeutice şi durează în medie câteva luni. Cu timpul remisiunile devin mai scurte şi incomplete. - în cursul bolii apar mai frecvent următoarele complicaţii: infecţii severe (bacteriene, virale, tuberculoase), insuficienţă hepatică. Anemia, leucopenia şi trombocitopenia sunt obişnuit prezentate în stadiile tardive. Anergia la tuberculină şi susceptibilitatea crescută la infecţii sugerează că boala Hodgkin se însoţeşte de deficite imune. Durata medie de viaţă este de 3 - 4 ani. Există şi cazuri vindecate, care infirmă concepţia clasică potrivit căreia boala este inevitabil fatală.Tratamentul este cel prezentat la "Limfoamele maligne".

TUMORILE CEREBRALE Tumori cerebrale primare Tumori cerebrale secundare ( metastaze )

CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL:

1. Tumori neuroepiteliale:a. Tumori gliale:

i. Tumori astrocitice - astrocitomulii. Tumori oligodendrogliale - Oligodendrogliomul

iii. Glioame mixte - Oligoastrocitomuliv. Tumori ependimale - ependimomul

b. Tumori neuronale şi neuronal-gliale mixte (pot fi prezente unele componente gliale):

i. Gangliocitomulii. Gangliogliomul

iii. Astrocitomul/gangliogliomul infantil desmoplasticiv. Tumoră neuroepitelială disembrioplasticăv. Neurocitomul central

vi. Liponeurocitomul cerebelosvii. Paragangliomul

c. Tumori nongliale:i. Tumori embrionare

1. Ependimoblastomul2. Meduloblastomul3. Tumoră neuroectodermală primitivă supratentorială

(PNET)ii. Tumori de plex coroid

1. Papilomul plexului coroid2. Carcinomul plexului coroid

iii. Tumori parenchimatoase pineale1. Pineoblastome2. Pineocitoame

Page 27: Curs Oncologie - Introducere

3. Tumori ale parenchimuli pineal cu diferenţiere intermediară

Dezvoltarea oricarui proces expansiv intracranian poate conduce la aparitia a 2 grupe de simptome :

- de hipertensiune intracraniana - de suferinta focala

Sindromul de hipertensiune intracraniana ( HIC )

Este determinat de multiple cauze , cele mai importante fiind reprezentate de :- volumul procesului expansiv intracranian - tulburarile circulatorii sanguine si lichidiene- edemul cerebral ( perifocal, inflamator, hemodinamic, traumatic, toxic )- acumularea in exces a LCR ( hidrocefalie )

Presiunea intracerebrala normala este de 5-10 cmc de apa.Tabloul clinic al sindromului de HIC este dominat de :

- cefalee- varsaturi- staza papilara- tulburari psihice

Cefaleea – este prezenta la majoritatea bolnavilor . Este continua si intensa. Pe un fond dureros continuu pot sa apara crize dureroase violente ce alterneaza cu scurte perioade de remisiune. Este exacerbata de : stranut , tuse sau comprimarea jugularei. Diminua dupa varsatura sau administrarea de solutii hipertone si nu cedeaza la antialgicele obisnuite. Varsaturile – au caracter spontan , sunt expozive , in jet nefiind precedate de greturi, nefiind legate de alimentatie. Apar precoce in tumorile de fosa posterioara. Staza papilara – este caracterizata prin stergerea conturului si proeminenta papilei cu ingustarea arterelor , dilatarea venelor si uneori hemoragii „ in flacara „. Tulburarile de vedere se manifesta prin : modificarea campului vizual , cu largirea petei oarbe a lui Mariotte urmate de diminuarea acuitatii vizuale pana la pierderea completa a vederii. In acest moment s-a instalat atrofia optica , caracterizata prin : papila decolorata cu margini estompate. Staza papilara este rezultatul HIC , urmata de compresiunea venei centrale a retinei cu perturbarea circulatiei limfatice a nervului optic. Tulburarile psihice – sunt reprezentate de : apatie , indiferenta, diminuarea atentiei , scaderea functiilor intelectuale. Alte tulburari ce apar in cadrul sindromului de HIC – crize convulsive generalizate , tulburari vegetative ( bradicardie , bradipnee ) , paralizii de nervi oculomotori. Paraclinic – radiografia simpla a craniului : modificarile apar dupa 4-6 sapt.; largirea suturilor; impresiuni digitale ; modificari ale regiunii selare

- EEG : modificari difuze, generalizate; modificarile focalizate sunt mascate de cele generalizate ; malign- procese difuze ; benign – procese focalizate ;

- Gammaencefalografia – focare lezionale radioactive - Arteriografia cerebrala – indirect arata hidrocefalia, procesul expansiv, herniile cerebrale, lipsa

de umplere in intregime a unor vase ale arborelui carotidian.

SINDROAME DE LOCALIZARE

Page 28: Curs Oncologie - Introducere

1. TUMORILE DE LOB FRONTAL Procesele tumorale localizate la nivelul lobului frontal determina un complex simtomatic in care pe langa simptomele caracteristice sindromului de HIC se asociaza : Hemiplegia corticala ca urmare a lezarii ariilor 4 si 6 Crizele epileptice de tip jacksonian ca urmare a iritarii ariei 4 Brodmann Crize adversive oculo-cefalogire – devierea conjugata a capului si globilor oculari de partea

opusa tumorii in cazul leziunilor iritative , si de aceeasi parte cu tumora in cazul leziunilor distructive

„Bolnavul se uita la membrele sale cu convulsii , in caz de excitatie si priveste leziunea corticala ,in caz de paralizie „ Ataxia frontala : elemente cerebeloase ( ataxie , lateropulsie, dismetrie , adiadocokinezie ),

vestibulare ( deviatii in timpul mersului , inclinarea anormala a capului si corpului ) , gnostice ( impresii de falsa deplasare a corpului , tulburari ale imaginii posturale , dezorientare spatiala ) , apraxia mersului.

Tulburari psihice : de afectivitate ( moria ) , de activitate ( pierderea initiativei , lipsa de interes pentru ceea ce se petrece in jur ), intelectuale ( atentie si memorie cu amnezie de fixare – uitarea datelor recente , pierderea simtului autocritic , tulburarea starii de constienta ;

Tulburari afazice ( anartrie , agrafie ) si apraxice (apraxia mersului ) Tulburari de reflexe – prin lezarea ariei 6 ; sunt frecvent localizate contralateral tumorii si

sunt reprezentate de : fenomenul de apucare ( daca punem un obiect in palma pacientului acesta inchide pumnul ) si fenomenul de agatare ( prin excitarea fetei palmare a ultimelor falange ale degetelor mainii bolnavului se constata flexia puternica a degetelor)

Tulburari vegetative : vasomotorii, digestive, pilomotorii, sudorale.

2. TUMORILE DE LOB PARIETAL Simptomatologia tumorilor parietale cuprinde pe langa sindromul de HIC urmatoarele :

Tulburari de sensibilitate : hemihipoestezie contralaterala egal distribuita, uneori astereognozie

Crize senzitive jacksoniene Tulburari de limbaj Apraxia Tulburari ale schemei corporale – in cazul tumorilor localizate la nivelul emisferului

drept : hemiasomatognozia ( uitarea hemicorpului stang ), anosognozia ( negarea hemiplegiei stangi ) , halucinatiile kinestezice ( impresia executarii de miscari normale cu membrele paralizate ) ; - in cazul tumorilor localizate la nivelul emisferului stang : sindromul Gerstmann ( agnozie digitala, acalculie , agrafie ) , autotopognozia ( incapacitatea bolnavului de a localiza o excitatie )

Tulburari trofice : atrofii musculare contralaterale Tulburari de echilibru si vestibulare : tulburari de coordonare a miscarilor, de tip ataxie

tabetica sau cerebeloasa Tulburari vizuale ( hemianopsia laterala omonima ) si oculomotorii ( in leziunile parietale

drepte – imposibilitatea miscarii voluntare spre stanga )

3. TUMORILE DE LOB TEMPORAL

Page 29: Curs Oncologie - Introducere

Tumorile de lob temporal prezinta o simptomatologie extrem de bogata care cuprinde pe langa sindromul de HIC si :

Epilepsia temporala – se manifesta sub forma unui complex care cuprinde crize paroxistice psiho-senzoriale , motorii si vegetative . Cel mai important rol revine halucinatiilor : auditive ( zgomote elementare , voci , piese muzicale ) , vestibulare( crize menieriforme , giratorii, cu senzatie de plutire ) , vizuale ( elementare : stele, lumini ; sau complexe ) , olfactive ( mirosuri dezagreabile ), gustative ( gusturi particulare ). Pe langa halucinatii bolnavii mai pot prezenta : 1.modificari ale starii de constienta ( stare de vis ) – senzatia de deja-vu ( bolnavul considera ca tot ce se petrece in jurul sau ii este cunoscut dinainte ) ; 2. tulburari psihomotorii : automatisme ; 3. tulburari paroxistice de euforie si anxietate ; 4. crize vegetative ( dureri epigastrice , abdominale , modificarea ritmului respirator, vasomotorii )

Tulburari auditive : in cazul leziunilor iritative ( acufene : zgomote , pocnituri etc ) ; in cazul leziunilor distructive ( nu sunt insotite de tulburari remarcabile de auz intrucat caile acustice se prouiecteaza bilateral )

Tulburari de limbaj : afazie Wernicke . Agnozia cuvintelor sau surditatea verbala – nu recunoaste cuvintele auzite ; afazia amnestica – imposibilitatea de a denumi unele obiecte sau notiuni

Tulburari de echilibru Tulburari vegetative Tulburari olfactive : hipo- sau anosmia Tulburari vizuale : hemianopsia homonima laterala

4.TUMORILE DE LOB OCCIPITAL In cazul acestor tumori pe langa sindromul de HIC pacientii mai prezinta :

Tulburarile campului vizual – pierderea vederii in ½ campului vizual de partea opusa. In leziunile unilaterale apare hemianopsia laterala homonima

Cecitatea corticala – urmarea distrugerii bilaterale a scoartei occipitale Agnozia vizuala - pierderea posibilitatii de recunoastere a obiectivelor cu ajutorul vederii

. Poate fi : pentru obiecte ( nu identifica obiectele ) , spatiala ( lipsa orientarii spatiale ) , pentru cuvantul scris ( alexia ). In leziunile emisferului nedominant se pot intalni : prosopagnozia ( agnozia fizionomiilor )

Hemidiscromatopsiile – tulburari de perceptie a culorilor Halucinatii vizuale care pot fi : elementare ( puncte luminoase , colorate ), sau complexe

( vederea unor persoane sau obiecte ). Daca este lezata regiunea temporo-parieto-occipitala , apar metamorfopsiile – modificarea vederii contururilor , formei, distantei, marimii persoanelor si obiectelor.

Crize epileptice de la crize jacksoniene pana la crize generalizate

5. TUMORILE VENTRICULILOR LATERALI Ventriculii laterali au forma de potcoava . Cavitatile ventriculare prezinta prelungiri simetrice : coarnele frontale ( anterior ) , temporale ( inferior ) , occipitale ( posterior ). Ventriculii laterali sunt legati de ventriculul III prin intermediul gaurii lui Monro. Suprafata interioara a ventriculilor laterali este tapetata cu celule ependimare. Cavitatile ventriculare contin plexurile coroide cu rol in secretis LCR ( lichidul cefalorahidian ) .

Page 30: Curs Oncologie - Introducere

In general diagnosticarea clinica a acestor tumori este dificila . Clinic cel mai important este sindromul de HIC la care se pot alatura :

Hemipareze cu hipertonie piramidala Hemihipoestezia membrelor paretice Semne cerebeloase Crize epileptice generalizate / crize jacksoniene ; crize uncinate , vizuale, psihomotorii Tulburari psihice Afazie Alte simptome : anosmie , ambliopie, amauroza , hemianopsie , PFC ,tulburari

vegetative ( spasm piloric, paloare, transpiratii etc )

6. TUMORILE VENTRICULULUI III Ca simptomatologie pe primul loc este situat sindromul de HIC la care se pot adauga :

Crize epileptice generalizate sau jacksoniene Pareze discrete Semne extrapiramidale Tulburari de coordonare Afectarea nervilor cranieni : ambliopie , hemianopsie homonima, pareze de nervi

oculomotori, scaderea acuitatii vizuale , abolirea reflexului cornean Tulburari vegetative : tahicardie , polipnee, roseata fetei, midriaza, hiperlacrimatie,

hipersalivatie Prin compresiunea hipotalamusului : diabet insipid, obezitate, poliglobulie Tulburari sfincteriene

7. TUMORILE EMISFERICE PROFUNDE Sunt reprezentate de :

1. Tumorile corpului calos care se manifesta cu : crize comitiale, ataxie , apraxie, reflex de apucare fortata , tulburari psihice ;

2. Tumorile din regiunea nucleilor cenusii centrali : hemisindrom senzitiv, fenomene extrapiramidale, hemiplegie.

8. TUMORILE DE FOSA CEREBRALA POSTERIOARA Fosa cerebrala posterioara este situata sub cortul cerebelului si este alcatuita din :

Cerebel Ventriculul IV cu plexurile coroide si gaurile lui Luschka si Magendie Trunchiul cerebral Cisternele : superioara si cerebro-medulara

Tumorile de fosa cerebrala posterioara sunt caracterizate clinic prin existenta sindromului de HIC la care se adauga :

Sindromul cerebelo-vestibular Sindroame de trunchi cerebral Alte manifestari : inclinarea capului , crizele convulsive , fenomenele de angajare ale

amigdalelor cerebeloase

Page 31: Curs Oncologie - Introducere

O mentiune speciala se impune pentru tumorile de unghi ponto-cerebelos care pot fi reprezentate de :

Neurinomul de acustic – cel mai frecvent Neurofibroame Recklinghausen Meningioame Chisturi arahnoide

In cazul neurinomului de acustic , evolutia acestuia este descrisa in 5 stadii :1) Otologic – cu fenomene acustico-vestibulare2) Oto-neurologic – se adauga leziuni ale nervilor trigemen si facial precum si semne

piramidale si cerebeloase discrete3) Neurologic – intensificarea fenomenelor deja existente cu bilateralizarea lor prin

contrapresiune 4) De HIC – cefalee , varsaturi , staza papilara5) Final – cu fenomene de angajare a amigdalelor cerebeloase

9. TUMORILE SELARE SI PARASELARE Adenoamele hipofizare prezinta clinic mai multe faze :

1. faza endocrina – fenomene de insuficienta hipofizara ( adenoamele cromofobe ) , acromegalie ( adenoamele eozinofile ) , boala Cushing ( adenoamele bazofile )

2. ulterior se asociaza tulburarile de vedere de tip hemianopsie bitemporala ca urmare a compresiunii chiasmei optice , care in timp poate evolua spre ambliopie

3. fenomene hipotalamice si de ventricul III Craniofaringiomul – se dezvolta in tractul faringo-hipofizar , fiind situat supra si intraselar . Clinic se manifesta prin :

1. tulburari de vedere – hemianopsie bitemporala 2. insuficienta hipofizara – nanism , sindrom adiposo-genital3. fenomene hipotalamice – diabet insipid , episoade hipoglicemice 4. fenomene compresive si sindrom de HIC

Meningioamele pot fi : 1. Meningiomul olfactiv – anosmie , atrofie optica uni sau bilaterala su sindrom frontal2. Meningioamele aripii mici a sfenoidului – semne frontale si temporale , crize olfactive si

psihomotorii, exoftalmie

EXAMENE PARACLINICE

1. EXAMENUL CT cerbral ( cu substanta de contrast )- are sensibilitate relativ mare dar, nu are specificitate - nu este util pentru examinarea fosei posterioare 2. RMN cerebral ( cu substanta de contrast ) - este un examen costisitor , nu intotdeauna la indemana - este mai sensibil decat CT , se pierd mai putine detalii si este mai usor de evaluat raspunsul la terapie - contraindicat la pacientii cu sindrom HIC 3. BIOPSIA - biopsia stereotaxica - biopsia deschisa

Page 32: Curs Oncologie - Introducere

4. PUNCTIA LOMBARA - nu se efectueaza de rutina - rar furnizeaza informatii diagnostice - exista riscul de herniere cerebrala - este utila si necesara in carcinomatoza meningiana 5. ANGIOGRAFIA - vizualizeaza deplasarea vaselor catre tumora si vascularizatia acesteia - diferentiaza anevrismele de tumori - este in general efectuata preoperator in serviciul neurochirurgie 6. PET - nu este disponibil peste tot - presupune costuri ridicate - ajuta la diferentierea necrozei de iradiere de tumora viabila - are rol in ghidarea tratamentului oncologic 7. SPECTROSCOPIA RMN - este disponibila in centrele care efectueaza RMN - experienta relativ redusa in centrele de imagistica - diferentiaza necroza de iradiere de tumora activa 8. EEG - furnizeaza informatii suplimentare despre functia cerebrala - poate arata o tulburare focala determinata de un neoplasm

TRATAMENTUL TUMORILOR CEREBRALE

Exista mai multe tipuri de tratament in cazul tumorilor cerebrale in functie de tipul tumorii si gradul acesteia : excizia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia, asocieri ale acestora , precum si corticoterapia si medicamentele antiepileptice ca terapii complementare. Excizia chirurgicala – depinde de localizarea tumorii si de raporturile acesteia fata de celulele nervoase. Operatia poarta denumirea de craniotomie. Radioterapia – consta in aplicarea unor radiatii cu energie inalta asupra tumorii (tintita) sau asupra intregului craniu ( whole-brain ). Ea poate fi folosita singura , pre- sau post operator. Doza si durata terapiei depind de tipul tumorii, dimensiunile ei si de varsta pacientului. Efecte secundare : roseata, caderea parului , oboseala, uscarea pielii capului.Exista 2 tipuri de radioterapie :

- interna ( brahiterapia ) – plasarea surselor de iradiere in interiorul tumorii - externa care poate fi : - fractionata : doza zilnica , 5 zile pe saptamana . Astfel sunt protejate

celulele sanatoase din jurul tumorii - hiperfractionata : pacientul primeste mai multe doze mici de radiatii pe durata unei zile - stereotactica : tip de radioterapie ce foloseste un cadru ptr craniu in scopul de a tinti dozele mari de radiatii direct pe tumora - cu protoni : protonii sunt directionati spre tumora, strabat tesutul sanatos fara al afecta si se opresc la nivelul tumorii, minimalizand efectele asupra tesuturilor inconjuratoare.

Page 33: Curs Oncologie - Introducere

Chimioterapia – consta in administrarea de citostatice in scopul distrugerii celulelor tumorale. Citostaticele pot afecta si celulele sanatoase , caz in care apar efectele secundare ale tratamentului ( febra, greturi, varsaturi, inapetenta, caderea parului ,scaderea imunitatii cu cresterea riscului de aparitie a infectiilor). Corticoterapia – consta in utilizarea glucocorticoizilor in tratamentul edemului cerebral. Medicatia antiepileptica – se administreaza in cazul aparitiei crizelor epileptice.

CARACTERISTICI ALE UNOR TIPURI HISTOPATOLOGICE DE TUMORI CEREBRALE

A. TUMORILE CEREBRALE PRIMARE FACTORII DE RISC PENTRU TUMORILE CEREBRALE PRIMARE :- sexul masculin

- varsta : incidenta creste la 50-60 de ani - istoricul familial- locul de munca cu expunere la radiatii ionizante, formaldehida, clorura de vinil, acrilonicril.

B.TUMORILE CEREBRALE SECUNDARE ( METASTAZELE CEREBRALE ) Sunt cele mai comune tumori cerebrale la adulti. Apar de 10 ori mai frecvent decat tumorile cerbrale primare. Survin la 20-40% dintre adultii cu cancer. Cel mai frecvent apar in cancerele : pulmonare , de san , tegument ( melanom ). La copii apar mai frecvent in cazurile cu : neuroblastoame si unele sarcoame. Un procent mai mic de metastaze cerbrale apare in cazul pacientilor cu cancer de : colon , rect , rinichi , prostata, testicul , ovar , si sarcoame.Peste 60% din pacientii cu metastaze cerbrale au leziuni pulmonare. Leziunile iau nastere cel ami frecvent prin diseminare hematogena si se gasesc cel mai frecvent la jonctiunea dintre substanta cenusie si alba. Localizarea este in 80% din cazuri emisferica. Cea mai fidela investigatie imagistica este RMN cu contrast.CT-ul identifica leziunile multiple numai la 50% din pacienti , spre deosebire de RMN ( 75% ). Nu exista caracteristici imagistice patognomonice ci doar sugestive : localizare periferica, forma sferica , captare periferica de substanta de contrast, edem perilezional, leziuni multiple. Terapia :

- in cazurile cu cancer primar necunoscut – evaluare sistemica atenta - in cazurile cu cancer primar cunoscut – este indicata rezectia la cei cu tumora accesibila. In

cazul tumorilor nerezecabile trebuie luata in considerare radiochirurgia.- Alte metode : in cazul tumorilor radiosensibile : iradierea - Raspunsul la chimioterapie este asemanator cu al tumorilor primare.m

MIELOMUL MULTIPLUEste o boală neoplazică a ţesutului sanguin, caracterizată prin proliferarea malignă a plasmocitelor şi producerea unei cantităţi anormale de imunoglobuline. Iniţial, boala poate debuta sub forma unui plasmocitom solitar (Plasmocitomul solitar se manifesta prin formarea unui nod tumoral in oase sau in organele interne - forma extraosala), pentru ca mai târziu, să evolueze fie către tumori multiple (mielom multiplu = plasmocitomul multiplu sau generalizat procesul tumoral se localizeaza in maduva osoasa si oase.), fie către plasmocitoza malignă difuză sau chiar către leucemii cu plasmocite. Proliferarea plasmocitelor anormale conduce la infiltraţii

Page 34: Curs Oncologie - Introducere

în oase şi viscere şi la hiperproducţia de proteine monoclonale (monoclonal = care intereseaza sau care provine dintr-o singura clona – entitate biologica mono- sau pluricelulara care provine prin reproducere asexuata dintr-o singura celula), responsabile de aproape toate semnele bolii. Infiltraţiile osoase produc insuficienţă medulară, cu anemie (paloare), trombopenie (hemoragii), neutropenie (infecţii) şi leziuni osoase, cu dureri şi tumefacţii osoase, fracturi sau paraplegii. Infiltraţia viscerelor realizează hepatospleno-megalii şi tumori în diferite organe. Anomaliile proteice sunt responsabile de hiperglobulinemia anormală, creşterea V.S.H., proteinurie (cu proteine anormale - Bence-Jones), insuficienţa renală, tendinţa la infecţii, sindroamele hemoragice, amiloidoză, hipersplenism. Tratamentul constă în exereze chirurgicale, radioterapie, corticoterapie şi chimioterapie cu Melfalan şi Ciclofosfamidă.

CANCERUL OVARIAN I CANCER EPITELIAL1. FrecvenţăReprezintă 90% dintre cancerele ovariene.2. Risc geneticCancer ovarian familial – în sens descrescător: în familiile cu 2 rude de gradul I afectate > cu o singură rudă de gradul I şi o singură rudă de gradul II (bunică, mătuşă, verişoară primară) > cu o singură rudă de gradul I.Sindrom familial de cancer sân/ovar = cancer de sân bilateral, la vârste tinere + cancer de ovar (mutaţii ale genei BRCA1 de pe cromozomul 17q).Sindrom Lynch II = cancer de colon familial (sindrom Lynch I) + cancer ovarian, endometrial, gastrointenstinal sau urinar (mutaţiilor la nivelul genei BRCA1).3. Diagnostica. Clinic de obicei fără simptomatologie clinică multă vreme - depistare în stadii tardive (ex. clinic

genital anual ineficient în depistarea precoce a cancerului ovarian) alteori predomină patologie digestivă: flatulenţă, greţuri, vărsături, colică intestinală, tenesme

rectale mărirea de volum a abdomenului datorită tumorii sau asciteib. Paraclinic Ecografie

- caracter de tumoră solidă;- tumoră chistică cu vegetaţii intrachistice sau excrescenţe tumorale- lichid în Douglas, metastaze hepatice- ecografia cu sondă vaginală: fiabilitate crescută în depistarea precoce, în special

asociată cu examenul Doppler color (pentru evaluarea vascularizaţiei ovariene). CA 125 (normal = 30 U/ml) – nespecific. Citologia lichidului de ascită – prezenta celulelor neoplazice (lipsa lor nu exclude un cancer

de ovar). CT şi RMN - dimensiune, morfologie, extensie şi metastaze ganglionare Urografie, irigografie, cistoscopie, gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie, tranzit baritat,

radiografie pulmonară – bilanţ de extensie Mamografie (risc de tumoră secundară ovariană);c. Laparotomie diagnostică

Page 35: Curs Oncologie - Introducere

1. Utilizată, în plus, pentru oportunitatea examenului histopatologic extemporaneu şi pentru stadializare

d. Stadializare (FIGO)

Stadiul I

Neoplasm limitat la ovare

Ia un ovar, fără ascită cu celule maligneIb ambele ovare; capsulă intactă, fără ascită cu celule maligne Ic tumori Ia sau Ib cu invadarea capsulei sau tumori pe suprafaţă

sau ascită cu celule maligne sau lavaj peritoneal pozitivStadiul II

Neoplazie ovariană cu extensie pelvină

IIa extensie şi/sau metastaze la nivelul uterului/trompeiIIb extensie la alte ţesuturi pelvineIIc tumoră IIa, IIb cu invadarea suprafeţei a unuia sau ambelor

ovare sau cu invadarea capsulei, sau cu ascită sau lavaj peritoneal pozitiv.

Stadiul III

Tumoră uni / bilaterală cu implante în afara pelvisului (inclusiv pe suprafaţa hepatică) şi/sau ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi, tumoră limitată în pelvis dar cu extensie la intestinul subţire sau oment, confirmată histologic

IIIa tumoră limitată macroscopic în pelvis, cu însămânţare microscopică confirmată histologic la nivelul suprafeţelor peritoneale; ganglioni negativi

IIIb tumoră uni / bilaterală cu implante confirmate histologic la nivelul suprafeţelor peritoneale abdominale, cu Ø < 2 cm; ganglionii neafectaţi

IIIc implante abdominale cu Ø > 2 cm şi/sau invadarea ganglionilor retroperitoneali sau inghinali

Stadiul IV

Tumora uni / bilaterală cu metastaze la distanţă (hepatice, pleurale, osoase, cerebrale)

a. TERAPIE primară (DE PRIMA LINIE)Stadiu Ia, Ib (tumori bine diferenţiate): histerectomie totală cu anexectomie bilaterală anexectomie la femei tinere care doresc păstrarea fertilităţiiStadiu Ia, Ib (tumori slab diferentiate), stadiu Ic: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală chimioterapie în cicluri de 5 zile la 28 zile: cisplatin, carboplatin ca monoterapie sau în

combinaţie cu paclitaxel (3-4 cicluri); melfalan (4-6 cicluri) la pacientele in vârstăStadii II-IV: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + omentectomie sau chirurgie citoreductivă

(extirparea cât mai mult din tumoră şi a metastazelor) - în cazurile avansate rezecţia porţiunii intestinale invadate

chimioterapie:

Page 36: Curs Oncologie - Introducere

- monochimioterapie (melfalan, cisplatin, carboplatin, paclitaxel - la paciente care nu pot suporta chimioterapia combinată, mai agresivă)

- chimioterapie combinată – în special în cancere în forme avansate: paclitaxel + cisplatin (sau carboplatin, în cazul toxicităţii cisplatinului);

- reacţii adverse :Melfalan : leucemie (> 12 cicluri)Cisplatin: efecte neurologice, renale, hematologice, gastrointenstinale.Carboplatin şi paclitaxel: toxicitate medulară (neutropenie). Alte metode (eficacitate controversată): radioterapie (iradiere externă), imunoterapie

(interferon, citokine), hormonoterapie (progestative în cancerele endometroide bine diferenţiate recurente)

6. PrognosticSupraveţuirea la 5 ani depinde de stadiul clinic şi de gradul de diferenţiere: Stadiu I , II 80-100% Stadiu IIIa 30-40% Stadiu IIIb 20% Stadiu IIIc, IV 5%

Cancerul prostatei

EpidemiologieCa frecventa, cancerul de prostata se afla pe locul trei la barbati, dupa cancerul pulmonar si cel gastric, constituind a patra cauza de deces prin cancer.

Factorii de risc-Virsta - principalul factor de risc. Aproape ¾ din cancerele de prostata sint diagnosticate la barbatii de peste 65 de ani. –Antecedente familiale. Studiile demonstreaza o crestere de 2 pina la 5 ori ale riscului, la barbatii cu antecedente familiale, fata de cei fara antecedente familiale..-Factori endocrini: circa 80 la suta din cancerele de prostata sint hormonodependente.-Vasectomia, ca metoda contraceptiva, poate duce la hipertrofia prostatei, crescand astfel riscul de cancer. -Factorul alimentar. S-a constatat ca un regim alimentar ce contine materii grase (in special grasimi animale), poate favoriza aparitia cancerului de prostata. Cancerul apare mai rar la vegetarieni si are o frecventa mare la cei cu alimentatie bogata in proteine si dulciuri, asociate cu alcool si tutun. In acelasi timp, cei care consuma peste sint de 2-3 ori mai putin expusi riscului de cancer de prostata,decit cei care nu consuma peste deloc, sau consuma in cantitati foarte mici. Studii recente, desi controversate, arata de asemenea, ca un regim bogat in calciu, dar sarac in fructoza, creste riscul aparitiei cancerului de prostata.- Activitatea sexuala excesiva si cu partenere multiple cresc riscul de cancer prostatic - Infectii specifice si nespecifice: prostatita incorect tratata, infectii virale (herpes si papilom).

Tablou clinicManifestarile clinice ale cancerului de prostata sint diferite, in functie de stadiul bolii. Initial exista o perioada asimptomatica indelungata in care diagnosticul se poate stabili ocazional in timpul unui tuseu rectal de rutina. Se evidentiaza un nodul tumoral dur, localizat intr-un lob sau o

Page 37: Curs Oncologie - Introducere

zona mai putin densa fata de restul glandei, impunand efectuarea unei biopsii. Urmeaza apoi perioada simptomatica - disurie, polachiurie, uneori hematurie, dureri hipogastrice, hemospermie, erectii dureroase (priapism). Durerea perineala poate fi prezenta in invazia uretrei, sau poate fi localizata hipogastric in formele cu extensie locala. Initial, aceasta poate fi moderata, sub forma de jena perineala, care creste in intensitate, pe masura ce procesul tumoral se extinde dincolo de capsula.

Intr-un stadiu mai avansat, in lipsa tratamentului, sint prezente manifestarile clinice anterioare insotite de manifestari datorate metastazelor la distanta: retentie acuta de urina, dureri pelvine si dureri osoase, care trebuie diferentiate de durerile reumatice.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de factorii de risc, simptomatologie, si este sustinut de examenul local si paraclinic si confirmat de biopsie cu examen histopatologic.

Examene de laboratorDeterminarea markerilor tumorali este importanta pentru diagnostic si pentru urmarirea raspunsului la tratament. Principalii markeri folositi sint: antigenul specific prostatic (PSA) si fosfataza acida prostatica.

TratamentIn caz de cancer avansat, tratamentul indicat este cel hormonal sau radio-hormonal (se combina tratamentul hormonal cu radioterapia). In cazul cancerului cu metastaze, tratamentul hormonal este asociat cu chimioterapia). In cazul in care tumora este localizata la nivel de prostata (stadiul T1 si T2), tratamentul de referinta este cel chirurgical, asociat cu radioterapia. Tumorile T4 trebuie tratate initial prin chimioterapie si hormonoterapie, iradierea fiind utila in controlul tumoral local sau al metastazelor la distanta. Ca paliativ, se pot utiliza diverse proceduri chirurgical.

Cancerul testicular Cancerul testicular apare cel mai frecvent la rasa alba, fiind neobisnuit la africani si asiatici. Desi rar, cancerul testicular este mai frecvent la barbatii intre 20 si 34 de ani. Este considerat ca fiind unul din cele mai curabile forme de cancer , mai ales cand este detectat timpuriu.

Cauze

  Cauza exacta a cancerului testicular este necunoscuta. Totusi unele situatii ar putea creste sansele dezvoltarii unui cancer testicular, astfel: - un testicul necoborat ( criptorhidie ), ceea ce se intampla cand un testicul nu descinde din abdomen in scrot ; in mod normal testiculele coboara in scrot inaintea nasterii fatului de gen masculin sau in primele 3 luni dupa nastere - infertilitatea - sindromul Klinefelter : o boala genetica , care afecteaza barbatii (in mod normal barbatii au un cromozom X si unul Y dar cei cu sindrom Klinefelter au cel putin 2 cromozomi X si in cazuri rare chiar trei sau patru)

Page 38: Curs Oncologie - Introducere

- antecedente familiale de cancer testicular.   Simptome   Simptome comune ale cancerului testicular sunt : - o tumefiere sau/si o formatiune chistica in unul sau ambele testicule; durerea testiculara sau scrotala pot lipsi - senzatia de greutate in scrot - senzatia de jena dureroasa in abdomenul inferior, in zona inghinala sau in partea inferioara a spatelui. Simptome ale cancerului testicular avansat Cancerul testicular cmetastazat) in afara testiculului si a limfoganglionilor regionali, la nivelul altor organe, poate determina simptome diferite in functie de organul afectat. Simptome ale cancerulul testicular in stadiul tardiv cuprind: - durere difuza la nivelul inferior al spatelui si abdomenului - astenie , transpiratii fara motivatie , febrilitate sau o stare generala de rau - dispnee (lipsa de aer), tuse sau durere toracica - cefalee (durere de cap), confuzie sau dementa . In majoritatea cazurilor primul semn al cancerului testicular este o modificare de volum sau forma a unuia sau a ambelor testicule. Deseori aceasta modificare nu cauzeaza durere , desi durerea poate apare. Daca nu este detectat si tratat, cancerul testicular poate difuza ( metastaza ) in alte zone ale organismului.     Investigatii   Cele mai multe anomalii ale testiculelor sunt descoperite la autoexaminare sau la examenul general de rutina efectuat de medicul curant. Daca se suspecteaza cancerul testicular, medicul specialist va dori sa efectueze alte examinari, cuprinzand: - ecografia testiculara - testele de sange , pentru determinarea titrului markerilor tumorali in sange Tratament chirurgical - orhiectomie inghinala radicala. Indepartarea testiculului afectat ajuta la determinarea tipului exact de celule canceroase si daca tumora a metastazat. Dupa indepartarea testiculului afectat, planul terapeutic poate include perioada de expectativa vigilenta, radioterapia, chimioterapia sau operatii aditionale. Tratament medicamentos Chimioterapia cancerului testicular uzeaza de medicamente foarte puternice pentru a distruge celulele canceroase. Chimioterapia poate cauza greata si varsaturi. Medicatia uzuala in tratamentul cancerului testicular include chimioterapia combinata cu cisplatin, o combinatie a urmatoarelor 3 medicamente: - Cisplatin - Bleomicina - Etoposid .

Feocromocitomul Feocromocitomul, este o boala maligna rara, in  care celulele maligne sunt celule anormale transformate din celulele cromafine din organism. Majoritatea feocromocitoamelor debuteaza la nivelul glandelor adrenergice (medulara suprarenala), unde sunt localizate majoritatea celulelor cromafine. De obicei feocromocitomul afecteaza o singura glanda. Feocromocitomul poate avea sediul si in alta parte a organismului, de exemplu in zonele din jurul inimii sau a vezicii urinare

Simptome

Feocromocitomul determina secretia crescuta de hormoni numiti catecolamine. Catecolaminele in exces produc hipertensiune arteriala, care la randul ei determina cefalee , transpiratii, palpitatii, durere retrosternala si senzatia de anxietate. In cazul in care simptomatologia indica

Page 39: Curs Oncologie - Introducere

aceasta boala, se vor efectua analize de sange si de urina, pentru a doza cantitatile de hormoni din organism. De asemenea pot fi necesare investigatii ca tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara. Feocromocitomul poate fi o manifestare a unui sindrom numit sindrom de neoplazie endocrina multipla (MEN). Persoanele cu neoplazie endocrina multipla au pe langa feocromocitom, cancer tiroidian si alte tulburari hormonale. Prognosticul si sansa de recuperare depind de gradul de raspandire al cancerului si de varsta si starea generala de sanatate a pacientului.Pentru feocromocitom sunt definite urmatoarele stadii: Feocromocitom localizat benign - Tumora este restransa la o singura zona.  Feocromocitom cu raspandire regionala - Tumora maligna cuprinde si nodulii limfatici regionali sau tesuturile invecinate cancerului  Feocromocitom metastatic Tratamentul feocromocitomului Feocromocitom localizat benign - indepartarea chirurgicala a uneia sau a ambelor glande suprarenale. Feocromocitom cu raspandire regionala - Tratamentul poate fi: - chirurgical- radioterapie externa pentru a ameliora simptomele - chimioterapie. Feocromocitom metastatic - Tratamentul poate fi: - chirurgical, cu indepartarea unei portiuni cat mai mare din cancer; in cazul in care raman celule canceroase restante in urma interventiei, hipertensiunea arteriala  va fi controlata medicamentos - radioterapie externa pentru a ameliora simptomele (in cazuri rare) - chimioterapie.