CURSUL NR. 15

Osteoporoza

OSTEOPOROZA1.DEFINITIE, ANATOMIA OSULUI,

CLASIFICARE2.EPIDEMIOLOGIE 3.ETIOPATOGENIE4.MANIFESTARI CLINICE5.DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

(OSTEOMALACIA).6.SCREENING PENTRU OSTEOPOROZA7.COMPLICATII : FRACTURA VERTEBRALA8.PREVENTIE SI TRATAMENT

OSTEOPOROZA• Bibliografie :

– Uptodate 2008– Horatiu Bolosiu : Osteoporoza, Editura Casa

Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2008– Curs IOF 2005

Osteoporoza : definitie• Boala sistemica a scheletului

caracterizata prin :– scaderea masei osoase si

deteriorarea microarhitecturii tesutului osos,

– cresterea fragilitatii osului (compromiterea rezistentei osului)

– risc crescut de fractura

Anatomia osului : cortical si trabecular

• Osteoporoza : “os poros”– Os cortical : tesut osos compact dispus

la periferie– Os trabecular : tesut osos spongios care

ocupa portiunea centrala a oaselor scurte si epifizele oaselor lungi

Anatomia osului : cortical si trabecularOsteon of compact (cortical) bone and trabeculae of spongy (cancellous) bone.

                                                             

Bone remodeling cycle

                                                          

OSUL : TESUT METABOLIC ACTIV, SUPUS REMODELARII

Osteoporoza :clasificare• Osteoporoza primara (de involutie) :

– de involutie– post menopauza

• Osteoporoza secundara cauzelor (simptomatica): – Genetice : osteogenesis imperfecta– Endocrine : hipertiroidismul– Digestive si nutritionale : malabsorbtia, anorexia

nervoasa, alcoolism– Hematologice : mielom multiplu– Inflamatia cronica : PR, SA, LES– Renale : IRC– Medicamentoase : corticosteroizii

Osteoporoza primara :clasificare

• Osteoporoza de involutie (OP tip I)– Varsta : >70ani– B/F : 1/2– Osul afectat:

trabecular si cortical– Fracturile dominante:

vertebrale, de sold– Cauze : varsta

inaintata

• Osteoporoza post menopauza (OP tip II)– Varsta : 51-75ani– B/F : 6/1– Osul afectat :

predominant trabecular

– Fracturile dominante : vertebrale, radius distal

– Cauze : menopauza

Osteoporoza : epidemiologie

• Pe glob sunt afectate 200 milioane de femei1

• Prevalenta fracturilor osteoporotice creste odata cu varsta :- 1/3 din femei cu varste intre 60 si 70 ani are fracturi osteoporotice

- 2/3 din femei cu varste peste 80 ani au fracturi osteoporotice²

1. International Osteoporosis Foundation2. Melton LJ 3rd, J. Bone Miner Res 1995, 10 : 175

Osteoporoza :etiopatogenie• Pierderea de masa osoasa :

– Masa osoasa de varf (MOV) deficitara: • Determinare genetica (75-80%) : masa osoasa, structura si

turnoverul osos au determinare genetica • Factori de mediu : viata fetala (deficit nutritional si de

vitamina D matern) si infantila (greutatea si lungimea la nastere, aportul de calciu si vitamina D, activitatea fizica,)

– Menopauza si procesul de imbatranire• Deficitul de hormoni sexuali (estrogenii)• Deficitul de calciu si vitamina D• Reducerea activitatii fizice• Scaderea masei si a fortei musculare• Creste secretia de parathormon

• Scade rezistenta osoasa• Creste riscul de fractura

Osteoporoza :etiopatogenie• Factorii de risc :

– Genetici si constitutionali• Varsta inaintata• Rasa caucaziana si asiatica• Antecedentele familiale pe linie materna de fractura• Menopauza precoce• Menarha tarzie

– Nutritionali si de viata cotidiana : nuliparitatea, fumatul, alcoolul, aportul scazut de calciu si vitamina D, sedentarismul

– Boli : malabsorbţia, hiprtiroidia, hiperparatiroidia,insuficienta renala, mielom multiplu, osteogeneza imperfecta

– Medicamente : glucocorticoizi, anticonvulsivante

Osteoporoza : manifestari clinice

• Evolutie cronica si silentioasa : – primul simptom clinic este durerea acuta sau cronica

secundara unei fracturi;– afectiune asociata varstei inaintate– mai frecventa la femei dupa menopauza

• Asociata cu risc crescut de fractura :– Risc de cadere mai mare la varstnici– Localizare preferentiala a fracturilor osteoporotice

• sold, • coloana vertebrala,• antebrat• proximal humerus. (GHID)

– Alte fracturi osteoporotice : pelvis, coaste, femurul distal si tibia (GHID)

Osteoporoza : diagnostic• Osteoporoza :

– masurarea densitatii osului– absorbtiometria duala cu raze X (DXA) este

cea mai utilizata metoda (“standardul de aur”)

– Scorul T ≤ -2,5• Osteopenia :

– Scorul T ≤ -1, dar >-2,5• DMO normala :

– Scorul T >-1

Osteoporoza : diagnostic• Absorbtiometria (densitometria) cu fascicul dual de raze X

(DXA) :– Principiu : absorbtia razelor X este influentata de continutul in

calciu al tesuturilor, osul fiin cea mai importanta sursa de calciu– Regiuni examinate :

• Coloana vertebrala : L2-L3• Colul femural

– Rezultate numerice :• Scorul T: deviatia standard a valorii masurate fata de media adultului

tanar• Scorul Z: deviatia standard a valorii masurate fata de media

persoanelor de aceeasi varsta si sex– Aplicatii clinice :

• Diagnosticul OP• Evaluarea riscului de fractura• Urmarirea evolutiei naturale sau post-terapeutice ale bolii

– Surse de eroare :• Erori tehnice• Boli osoase asociate : scolioza, condensari osoase, apozitii osoase

Osteoporoza : diagnostic• Ultrasonometria osoasa :

– Regiuni examinate : calcaneul– Aplicatii clinice :

• identifica populatia cu risc scazut de fractura la care nu sunt necesare alte investigatii (exclude boala)

• Identifica riscul de fractura la femeia dupa menopauza si la barbatul >65ani : riscul de fractura creste de 1,5ori pentru fiecare scadere cu o deviatie standard a BMD ??

• Nu poate servi la monitorizarea efectului terapeutic al OP– Avantaje :

• Fara iradiere• Aparat portabil• Cost redus

Osteoporoza : fracturile osteoporotice

• Cauza majora de morbiditate

• Fractura de sold : – Durere acuta– Impotenta functionala– Spitalizare – Recuperare lenta, reabilitare deseori incompleta

• Fractura vertebrala :– Durere acuta si disabilitate uneori/poate fi asimptomatica– Tendinta la recidiva– Handicapul functional creste cu numarul de fracturi

• Fractura de radius distal :– Durere acuta, pierderea functiei– Recuperare de obicei excelenta (GHID)

Osteoporoza :fractura vertebrala

• este cea mai frecventa fractura osteoporotica ;

• reprezinta un factor de risc pentru orice alta fractura osteoporotica ;

• este un motiv crestere a morbiditatii si a mortalitatii la populatia varstnica ;

• diagnosticul precoce si terapia adecvata previne fracturile osteoporotice ulterioare

Osteoporoza :fractura vertebrala

Diagnostic clinic : doar una din patru fracturi vertebrale este identificata clinic

• simptomatologie absenta ;• etiologia complexa a durerii spinale ; • absenta traumatismului

FRACTURA VERTEBRALA : MORBIDITATE

• Cifoza• Pierdere in inaltime• Marirea abdomenului

• Durere acuta si cronica• Tulburari respiratorii, simptome de reflux si alte

simptome gastrointestinale• Depresie

Calitate a vietii scazuta

Fractura vertebrala :factorii de risc

• Varsta : aproximativ 20-25% din femeile peste 50 ani au una sau mai multe fracturi vertebrale

• Existenta unei FV prevalente• Numarul FV prevalent• Gradul de severitate

Evalurea RX semicantitativa Genant

Normal

“wedge fracture”Wedge fracture fractura

biconcavă

“crush fracture”

fractura uşoară (gradul 1)

fractura moderată (gradul 2)

fractura severă (gradul 3)

Fractura usoara: pierderea continuitatii adiacenteFractura usoara: pierderea continuitatii adiacente

SQ Incident Severe & Moderate FxsSQ Incident Severe & Moderate Fxs

1

0

3

2

FRACTURA USOARA : PIERDEREA CONNTINUITATII ADIACENTE

0 1

FRACTURA MODERATA (GRADUL 2)FRACTURA MODERATA (GRADUL 2)

0 2

Modif usoare Modif severeModif usoare Modif severe

1

1

3

3

Remote Trauma HemangiomaRemote Trauma Hemangioma

Acquired Deformities - HyperostosisAcquired Deformities - Hyperostosis

Congenital AnomaliesCongenital Anomalies

Mielom MultipluMielom Multiplu

Osteoporoza PREVENŢIE şi TRATAMENT

• Scopul terapiei este :– prevenirea fracturilor, – \ameliorarea durerii (dacă este prezentă) şi – menţinerea funcţionalităţii.

Osteoporoza Tratament

• Măsurile generale nefarmacologice includ :– dieta (alimentaţia cu calorii adecvate, calciu 500-1000

mg/zi şi vitamina D minim 400 ui/zi),– menţinerea unei greutăţii adecvate, – exerciţii fizice (cel puţin 30 minute de 3 ori pe

săptămână),– evitarea consumului cronic de bezodiazepine, – consumul minim de cafeină şi alcool, – întreruperea fumatului şi – terapie fizicală pentru creşterea stabilităţii (masaj,

kinetoterapie etc).

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

• Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase : calciu/vitamina D, estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici, calcitonina, bisfosfonati, anticorpi anti RANKL;

• Agenti formatori de os : PTH (1-34), Fluoruri (?);

• Agenti formatori de os si inhibiori ai resorbtiei osoase: Ranelatul de strontiu;

• Alti agenti antiosteoporortici: diuretice tiazidice, statine, ipriflavona, tibolon.

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

• RECOMANDARI DE INITIERE A TRATAMENTULUI (NOF : NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION) :– Scor T<-2 , indiferent de prezenta/absenta factorilor

de risc– Scor T<-1 cu unul sau mai multi factori de risc (AHC

de fractura de fragilitate la o ruda de gradul I, la o varsta<80ani, greutate <58Kg, fumator)

– Fracturi vertebrale sau de sold indiferent de scorul T

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

• Indicaţiile de tratament farmacologic se adresează pacientelor cu :– osteoporoză postmenopauză sau – cu osteopenie: scorurile T cu valori mai mici de -1 recomandă

începerea tratamentului farmacologic • Autorii americani recomandă ;

– bifosfonaţii (alendronat sau risendronat) şi raloxifenul ca tratament de primă linie pentru prevenţia osteoporozei şi

– bifosfonaţii ca tratament de prima linie a osteoporozei • Terapia hormonală (estro-progestativă) este evitată în

ultima perioadă deoarece în trialurile clinice s-a observat o incidenţă crescută a cancerelor de sân, a accidentelor vasculare cerebrale, a tromboembolismului venos şi posibil o incidenţă mai ridicată pentru boala coronariană