FIZIOPATOLOGIA PROBLEMELOR DE ADAPTARE

SCORUL APGAR

PEDIATRIE IV

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

TIRGU MURES

NAŞTEREA ESTE UN EVENIMENT STRESANT ŞI RISCANT PENTRU NOU-NĂSCUT…. DE CE?

Circulaţia fetală este caracterizată prin hipoxemie relativă (pO2 25-30 mmHg)

Plămânii fetali sunt nefuncţionali şi sunt plini cu lichidul pulmonar

Schimbul gazos dependent de placentă trebuie înlocuit cu respiraţia pulmonară autonomă imediat după naştere

Sub acţiunea catecolaminelor sintezate şi eliberate datorită stresului naşterii se produce adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină

INIŢIEREA PRIMEI RESPIRAŢII POSTNATALE SE DATOREAZĂ UNUI COMPLEX DE FACTORI compresia toracelui (exercită o presiune

de60-90 cm H2O)

întreruperea circulaţiei feto-placentare determină oprirea aportul de O2 (hipoxie),acumularea de CO2. (hipercapnie) şi acidoza moderată.

stimularea senzorială aerul rece, curenţii de aer, diferenţele presionale din mediul intra/extrauterin, lumina, zgomotele, manipulările) excită pe cale reflexă (prin terminaţiile nervoase din piele) centrul respirator.

HIPOXIA INTRANATALĂ ESTE CEA MAI IMPORTANTĂ CAUZĂ DE ASFIXIE NEONATALĂ Întârzierea instalării respiraţiei duce la

hipoxie tisulară, care poate compromite supravieţuirea nounăscutului şi dezvoltarea normală a sistemului nervos central.

Hipoxemia reprezintă o reducere a O2 transportat în sânge având ca rezultat diminuarea pO2.

Hipoxemia determină scăderea O2 la nivelul ţesuturilor rezultând hipoxia tisulară

Prelungirea hipoxiei va determina iniţierea metabolismului anaerob cu producere de acid lactic şi acidoză metabolică

ASFIXIA NEONATALA

SCORUL APGAREste o medodă obiectivă de cuantificare a stării nou-născutului, fiind utilizat şi pentru evaluarea resuscitării la naştere.Scorul se stabileşte la 1 şi 5 minute de viaţă, iar în caz de resuscitare până la 20-30 minute (din 5 în 5 minute).Dacă este nevoie de reanimare, aceasta trebuie iniţiată imediat după naştere, înainte de stabilirea scorului la 1 minut.De aceea, scorul Apgar nu se foloseşte pentru a determina nevoia de reanimare.

SCORUL APGAR SI NECESITATEA DE REANIMARECriteriile care sunt urmărite pentru luarea deciziei de

reanimare sunt: Respiraţia, Frecvenţa cardiacă şi Culorea tegumentelor.

Scorul Apgar contine 5 itemi Frecventa cardiaca Respiratiile Culorarea tegumentelor Tonusul Reactivitatea

Scorul Apgar se obţine însumând punctajul pentru fiecare din cele 5 aspecte evaluate. Pentru fiecare criteriu se acordă o notă între 0-2.

Scorul Apgar se stabileşte la toţi nou-născuţii indiferent de vârsta de gestaţie (VG) şi greutate.

SCORUL APGAR2 puncte 1 punct 0 puncte

Coloratia tegumentelor

Roz Albastre Palide

Frecventa cardiaca

> 100/minut < 100/minut Absente

Respiratiile Eficiente Gaspuri Absente

Tonusul Bun Slab Flasc

Reactivitatea

Buna Slaba Absenta

INTERPRETAREA SCORULUI APGAR Valorile scorului Apgar de 10, 9, 8 indică

o stare clinică bună, iar valorile scorului sub 8 indică tulburări în adaptarea nou-născutului la viaţa extrauterină.

Scorul sub 7 poat fi rezultatul imaturităţii, medicamentelor materne, prezenţei de malformaţii congenitale.

Scorul Apgar la 1 minut nu se corelează cu evoluţia neurologică ulterioară, un scor Apgar mic la 5 minute se corelează slab cu sechele neurologice.

“....LOW APGAR SCORE AT 5 MIN WAS STRONGLY ASSOCIATED WITH THE RISK OF NEONATAL AND INFANT DEATH. OUR FINDINGS SUPPORT ITS CONTINUED USEFULNESS IN CONTEMPORARY PRACTICE...”

Apgar score and the risk of cause-specific infant mortality: a population-based cohort study. Stamatina Iliodromiti, MDa, Daniel F Mackay, PhDb, Prof Gordon C S Smith, DScc, Prof

Jill P Pell, MDb, Prof Scott M Nelson, PhDaAvailable online 15 September 2014. The Lancet

REANIMAREA NEONATALA Asigurarea permeabilităţii căilor

respiratorii (A de la airways) Ştergerea, stimularea, repoziţionarea

Iniţierea respiraţiei (B de la breathing)- ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP).

(C de la Circulation). Dacă FC este < 60 bătăi/minut după 30 secunde de VPP, se continuă ventilaţia şi se iniţiază masajul cardiac extern. De asemenea, intubaţia oro-traheală poate fi luată în considerare.

PERMEABILIZAREA CAILOR AERIENE

STIMULAREA

BREATHING: VENTILATIE CU BALON SI MASCA

MASAJUL CARDIAC EXTERN

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

Intubaţia endotraheală poate fi luată în considerare în oricare etapă a reanimării, aceasta depinzând de experienţa reanimatorului. Indicaţiile sunt:

Lichid amniotic meconial, nou-născutul nu e viguros

Se anticipează o VPP prelungită VPP cu mască şi balon ineficientă Este necesar MCE şi administrarea de

adrenalină Indicaţii speciale: prematuritate, hernie

diafragmatică

MEDICAŢIA

Pentru administrarea medicaţiei se utilizează vena ombilicală prin injectare directă sau prin cateterizare. Pentru unele medicamente, în situaţia se poate utiliza sonda endotraheală.

Adrenalina 0.1-0.3 ml/kg corp din sol 1/10000

Bicarbonatul de sodiu Volum expanderii: ser fiziologic, Ringer

lactat, sange gr O Rh -

90% din nou-născuţi prezintă o adaptare normală la viaţa extrauterină având respiraţii regulate, frecvenţa cardiacă peste 100 bătăi/minut, sunt rozaţi. Copiii sunt viguroşi şi au aspect sănătos.

10% din nou-născuţi necesită intervenţie şi/sau susţinerea funcţiilor vitale la naştere,

0,2-0,5% prezintă apnee, bradicardie, paliditate, hipotonie,

iar sub 0,1 % sunt morţi dar resuscitabili (cordul a fost decelabil cu 10 minute înainte naşterii).

NU SE INIŢIAZĂ REANIMAREA ÎN URMĂTOARELE SITUAŢII:

VG sub 24 săptămâni, greutate sub 400g

Anencefalie Trisomie 13 sau 18 confirmate

Perioada neonatală reprezintă intervalul cuprins

între momentul naşterii şi ziua a 28-a postnatală.

Nou-născutul este copilul din primele 28 zile de

viaţă.

Primele 7 zile de viata reprezintă perioada neonatală

precoce

Următoarele zile până în ziua 28-a reprezintă

perioada neonatală tardivă.

PREMATURUL CA PACIENT. UNDE ESTE LIMITA VIABILITĂŢII?MORBIDITATEA SPECIFICĂ A PREMATURITĂŢII. SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE. HEMORAGIA INTRAVENTRICULARĂ

Nou-născutul prematur este nou-născutul cu vârstă gestaţională mai mică de 37 de săptămâni (259 sau mai puţine zile de sarcină).

Limita minimă de declarare a nou-născutului după OMS este de 22 săptămâni de gestaţie, iar în România este de 24 săptămâni gestaţionale.

Ziua Mondiala a Prematuritătăţii este sărbătorită pe 17 noiembrie.

Incidenţa prematurităţii este variabilă de la o ţara la alta.

În anul 2012 în Uniunea Europeană a fost de 7,1%, iar în România a fost de 15%.

MORTALITATE SI MORBIDITATE ASOCIATA Mortalitatea este invers

proporţională cu VG, nou-născuţii cu greutate sub 1000g fiind răspunzători de peste 50% din decesele neonatale şi de 50% din handicapurile ulterioare.

Prematuritatea este şi principala cauză de patologie pe termen lung.

ETIOLOGIA PREMATURITĂŢII factori de risc materni: vârsta mamei <14 ani sau >35

ani, multiparitate, statut socioeconomic scăzut, statura mamei <1,50m, greutatea mamei <45 kg, efort fizic excesiv, perioade de stres, boli materne acute sau cronice: diabet zaharat, infecţii bacteriene materne, tuberculoză, intoxicaţii cronice (alcoolism, tabagism, consum de droguri ilicite), izoimunizare feto-maternă.

factori de risc obstetricali: malformaţii şi traumatisme uterine, hemoragii retroplacentare, dezlipirire prematură de placentă, placenta praevia, disgravidie, incompetenţă cervico-istmică.

factori de risc fetali: infecţii cronice intrauterine (TORCH), aberaţii cromozomiale, malformaţii, gemelaritate

cauze necunoscute: la aproximativ 30-50 % din naşterile premature

CLASIFICAREA COPIILOR PREMATURI

LOW BIRTH WEIGHT(LBW) < 2500 GRAMS

VERY LOW BIRTH WEIGHT(VLBW) < 1500 GRAMS

EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT (ELBW)< 1000 GRAMS

DIAGRAMELE LUBCHENCO

ADAPTAREA PREMATURULUI LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ

Imaturitatea aparatului respirator şi deficitul de surfactant explică detresa respiratorie

Imaturitatea cardio-vasculară predispune la hipotensiune arterială

Imaturitatea gastro-intestinală se manifestă prin tulburări de alimentaţie

Funcţia hepatică de glucuronoconjugare este deficitară

Imaturitatea renală se manifestă prin permeabilitate glomerulară crescută

ADAPTAREA PREMATURULUI LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ Imaturitatea termoreglării se manifestă

prin tendinţa la hipotermie Imaturitatea neurologică creşte riscul

hemoragiilor intraventriculare / intracraniene şi mai ales a leziunilor hipoxice

Imaturitatea metabolică creşte riscul la hipoglicemie/hiperglicemie

imaturitatea imunologică creşte riscul pentru infecţii

PREMATURUL CA PACIENT Facies triunghiular Fontanele larg deschise Piele transparenta Vernix caseosa

abundent Lanugo abundent Membre subtiri Musculatura redusa Torace ingust Abdomen voluminos Plans slab Hipotonie generalizata Hipomotilitate Hipotermie

COMPLICAŢIILE PREMATURITĂŢIIComplicaţii

precoce: Respiratorii Cardiovasculare Neurologice Digestive Renale Metabolice Hematologice Imunologice Hipotermia

Complicaţii tardive:

Pulmonare Neurologice Oculare Imunologice

TRATAMENTUL PREMATURITĂŢIITratamentul

profilactic Administrarea

corticoizilor antenatal pentru accelerarea maturarii pulmonare fetale

Antibioterapia Tocoliza Regionalizarea

serviciilor perinatale si directionarea cazurilor catre centre perinatale de nivel tertiar

Tratamentul curativ resuscitarea promptă şi

adecvată evitarea traumatismelor

obstetricale asigurarea confortului

termic oxigenoterapie

prudentă, ventilaţie asistată, administrare de surfactant

terapie hidroelectrolitică

prevenirea infecţiilor

SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE

ADMINISTRAREA DE SURFACTANT

HEMORAGIA INTRAVENTRICULARA

ENTEROCOLITA ULCERONECROTICA

RETINOPATIA DE PREMATURITATE

BRONHODISPLAZIA PULMONARA