Ianuarie 2015

CURS PEDODONŢIE - An 5

Curs 14

AFECŢIUNI ALE MUCOASEI ORALE

LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Patologia mucoasei orale poate fi generată de perturbări ale procesului de formare

al mucoasei orale sau de afecţiuni dobândite.

Afecţiunile dobândite cuprind boli infecţioase şi boli neinfecţioase. Bolile

infecţioase pot fi virale, bacteriene sau micotice. Din categoria bolilor neinfecţioase fac

parte: aftele recidivante, limbă geografică, leziunile traumatice, granulomul piogen. ( ).

În cele ce urmează, vor fi descrise afecţiunile dobândite ale mucoasei orale

întâlnite mai frecvent la copil şi adolescent.

INFECŢIILE VIRALE

Bolile virale sunt determinate de:

1. Virusurile herpetice

a. v. herpes simplex tipul I care determină, de regulă, infectare de la talie spre

extremitatea cefalică şi produce:

- gingivostomatita herpetică primară

- herpesul secundar (recurent) cu localizare labială sau orală

- panariţiul herpetic

- ocazional, herpesul genital

b. v. herpes simplex tipul II care determină, de regulă, infecţie de la talie în jos şi

produce:

1

- herpesul genital;

- ocazional, herpesul oral

c. v. varicelo-zosterian care produce:

- varicela (primoinfecţie)

- zona zoster (infecţie recurentă)

d. v. Epstein-Barr care produce:

- mononucleoza infecţioasă

- leucoplazia păroasă

e. citomegalovirusuri care produc:

- boli ale glandelor salivare

2. Picornavirusuri

a. v. Coxsackie care produc:

- boala mână-picior-gură

- herpangina

b. rinovirusurile care produc:

- guturai

3. Paramixovirusuri

a. v. rujeolei care produce rujeola

b. v. urlian care produce oreionul

c. v. parainfluenza care produce infecţii respiratorii

1. Infecţiile cu virusuri herpetice

1.1. Infecţiile cu virus herpes simplex tipul I

Infecţiile cu v. herpes simplex tipul I se transmit prin contactul direct al persoanei

infectate cu persoana sănătoasă. În perioada neonatală (prima lună după naştere), nou-

născutul poate face boala prin infectare în timpul naşterii, dacă mama are o infecţie

vaginală cu v. herpes simplex tipul II.

Primoinfecţia evidenţiată prin semne clinice zgomotoase se întâlneşte la un număr

scăzut de indivizi, în timp ce forma subclinică se întâlneşte la majoritatea indivizilor.

2

Semnele clinice de primoinfecţie apar după o perioadă de incubaţie de 6-14 zile şi

se manifestă prin apariţia unei erupţii specifice pe ţesuturile orale şi periorale. Erupţia

este reprezentată de vezicule, care apoi se ulcerează.

După perioada de evoluţie, virusul se deplasează pe traseul nervului trigemen şi

se cantonează la nivelul ganglionului Gasser, unde rămâne în stare latentă. Anumite

condiţii determină reactivarea virusului când particulele virale părăsesc ganglionul

Gasser şi se deplasează pe traseul nervului trigemen până la tegument sau mucoasa orală.

Ca urmare, se produce infecţia secundară sau recurenţa care constă într-o erupţie

veziculoasă strict localizată, limitată ca întindere, care ulterior se ulcerează. În herpesul

secundar lipsesc simptomele generale, spre deosebire de primoinfecţie, care se însoţeşte

de simptomatologie generală zgomotoasă. Absenţa semnelor generale în infecţia

secundară se datoreşte dezvoltării, după primul contact cu virusul herpetic, a

mecanismelor de apărare tisulare şi umorale.

Gingivostomatita primară herpetică

Gingivostomatita primară herpetică se întâlneşte, de regulă, la copilul sub vârsta

de 5 ani. Frecvenţa primoinfecţiei herpetice creşte de la vârsta de 6 luni şi atinge

maximum la vârsta de 2-4 ani.

După o perioadă de incubaţie de 6-7 zile, maximum 2 săptămâni, boala debutează

brusc, fără semne prodromale, prin apariţia unor vezicule pe tegumente, pe roşul buzelor

sau oriunde pe mucoasa orală (nu există o zonă de predilecţie!).

La nivelul cavităţii bucale, pacientul poate prezenta tumefacţie gingivală, eritem,

precum şi vezicule la orice nivel.( ). Veziculele sunt mici, cu conţinut lichidian gălbui sau

alb. Ele sunt înconjurate de un halou roşu, caracteristic, dar mucoasa din jur are aspect

normal. Veziculele se sparg după cîteva zile, lăsînd ulceraţii acoperite de o membrană

gri-albicioasă. (McDonald). Ulceraţiile au diametrul de 1-3 mm, dar pot conflua,

căpătând un contur neregulat. Deoarece ulceraţiile sunt dureroase, alimentaţia pacientului

se face cu dificultate, iar ingerarea de alimente sau lichide cu conţinut acid sporeşte

durerile.

3

Semnele locale se asociază cu semne generale care constau în: febră, dureri

articulare, cefalee, stare generală alterată, precum şi cu semne loco-regionale (adenopatie

cervicală/geniană).

Boala durează între o săptămână şi 10 zile, după Regezi, între 12 şi 20 de zile,

după alţi autori. Perioada de evoluţie a bolii este influenţată de virulenţă şi de starea

generală a pacientului. Vindecarea se face fără a lasa cicatrici, deoarece leziunile sunt

localizate numai intraepitelial.

Virusul migrează apoi pe calea nervului trigemen până în ganglionul Gasser,

unde rămâne în stare latentă.

Infecţia recurentă

În anumite condiţii, se produce reactivarea virusului care duce la apariţia infecţiei

secundare (infecţia recurentă). Reactivarea virusului poate fi determinată de expunerea

prelungită la soare sau la frig, poate fi determinată de traumatisme, de stress, de

imunosupresie. Chiar şi unele manevre stomatologice de rutină, iritaţia produsă de

materialul din care este confecţionată diga, injecţia pentru obţinerea unei anestezii locale,

pot determina recurenţa. ( ).

Spre deosebire de primoinfecţia herpetică, infecţia secundară nu se asociază cu

semne generale, dar este precedată de semne prodromale. Semnele prodromale, care

constau în senzaţie de furnicătură, de arsură sau durere, se întâlnesc pe locul unde se vor

dezvolta leziunile, cu câteva ore înainte de apariţia acestora. Leziunile constau în vezicule

multiple, fragile, cu viaţă scurtă, deoarece, la scurt timp, se ulcerează. Ulceraţiile rotund-

ovalare confluează şi dau naştere unor ulceraţii cu dimensiuni mai mari, cu contur

neregulat. Vindecarea se produce fără a lăsa cicatrici.

Infecţia secundară se localizează, în majoritatea cazurilor, pe tegumentele

periorale sau perinazale, la nivelul zonelor de trecere dintre tegument şi mucoasă, mai

frecvent la zona de trecere dintre tegument şi roşul buzei. În cazuri mai rare, circa 5%

după Regezi, veziculele pot să apară şi la nivelul cavităţii bucale, zone de predilecţie fiind

palatul dur şi gingia fixă. La pacienţii imunocompromişi se întâlnesc ulceraţii cronice,

trenante, de multe ori cu aspect dendritic, localizate frecvent pe limbă. ( ). La aceşti

4

pacienţi şi, în general, la pacienţii cu stare generală compromisă leziunile se vindecă mai

greu.

Frecvenţa puseelor de reactivare a virusului şi apariţia recurenţelor este mai mare

la indivizii tineri şi scade odată cu înaintarea în vârstă, dar trebuie menţionat că, de

fiecare dată, ca localizare, infecţia secundară se dezvoltă în acelaşi loc.

Panariţiul herpetic

- o primoinfecţie sau infecţie secundară, periunghială

- leziuni: roşeaţă, tumefacţie, vezicule sau pustule dureroase ce se rup în final şi se

transformă în ulceraţii. Se însoţesc de adenopatie axilară sau epitrohleară

- evoluţia leziunilor durează 4-6 săpt

- se poate modifica şi starea generală

- pot apărea recidive în acelaşi loc.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice primare se face cu alte

afecţiuni în care, în cadrul tabloului clinic, pot exista unele manifestări asemănătoare:

1) Faringita streptococică

- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule

- leziunile nu interesează buzele şi ţesuturile periorale

2) Eritemul polimorf

- ulceraţiile orale sunt mai mari decât cele din herpes, nu sunt precedate de

vezicule, interesează mai puţin probabil gingia. Leziunea elementară în eritemul

polimorf este bula, care suferă eroziune în scurt timp şi se acoperă cu membrane

gri-albe.

- buzele prezintă fisuri şi cruste hematice caracteristice

3) Gingivita acută ulcero-necrotică (infecţia Vincent) este o infecţie bacteriană

produsă de Spirochete şi de Prevotella intermedia. Ea se întâlneşte rar la

preşcolari, fiind mai frecventă la adolescenţi.

5

Declanşarea bolii este favorizată de: infecţii virale (inclusiv HIV), malnutriţie,

stări emoţionale, perioade scurte de somn, unele boli generale.

- leziunile se localizeaza la nivelul papilelor interdentare si marginii gingivale la

nivelul cărora se produce necroza tisulara si ulceratii (neprecedate de vezicule!)

- febra, dureri acute gingivale, halena

- cedeaza in 48 de ore dupa imbunatatirea igienei orale si clatiri cu apa oxigenata

diluata sau alti agenti oxidanti

Diagnosticul diferential al herpesului secundar cu localizare intraorala se

face cu:

- stomatita aftoasa

- ulceraţiile postraumatice

- arsurile chimice

- alergia de contact.

Diagnosticul diferential al herpesului secundar labial se face cu pustulele

intalnite in impetigo, infectie cutanata cu bacterii piogene. Este o piodermita

superficiala, contagiosa. Apar vezicule sau bule pe o baza eritematoasa care se rup si

lasa suprafetele denudate. Prin uscarea exudatului se formeaza cruste

melicerice.Veziculele se extind periferic si se vindeca central (eruptie cu aspect

cincinat).

Zonele de electie sunt fata (perinazal, perioral) si membrele. Se produce vindecare

spontana in 2-3 saptamani.

Tratamentul gingivostomatitei herpetice

In faza acută se urmăreşte:

Calmarea simptomatologiei acute, pentru a permite

alimentarea pacientului, prin:

aplicaţii locale de anestezice uşoare înaintea orelor de masă - dyclonină

hidroclorică 0,5%; lidocaină - care reduc temporar durerea şi permit

alimentarea cu alimente moi. Se dă copilului o linguriţă de anestezic, pe care o

ţine în gură timp de 2-3 minute şi apoi scuipă.

6

la copiii foarte mici, care nu ştiu să scuipe, leziunile se acoperă cu un amestec

format, în părţi egale, din benadril (elixir de diphenilhydramine), care este un

anestezic uşor şi caolin-pectat.

Prevenirea infecţiei secundare prin aplicaţii locale de tetraciclină după fiecare

masă. Pentru aceasta se folosesc aplicatoare umezite pudrate cu pulbere luată direct din

capsula de antibiotic. Manevra se repetă doar câteva zile, pentru a nu produce coloraţii

intrinseci la dinţii în formare.

In ulceraţia herpetică severă se mai recomandă utilizarea unei soluţii care conţine

10 ml de tetraciclină hidroclorică (250 mg tetraciclină). Soluţia se ţine în gură 2-3 minute,

apoi se scuipă. Manevra se repetă de 3 ori pe zi, timp de 3 zile, după care se face pauza 3

zile pentru a se evita apariţia candidozei orale. Tratamentul se poate repeta dacă este

nevoie.

În toată perioada bolii, copilul trebuie hidratat şi vitaminizat. În locul sucurilor

naturale acide sau acre care, prin conţinut, exacerbează durerile, se recomandă

administrarea de vitamine.

La copiii mai agitaţi se administrează antihistaminice în doza minimă eficientă

pentru a produce o stare de confort şi de toropeală.

Repaus la pat în camere curate, aerisite, izolate faţa de ceilalţi copii din familie.

Medicaţie antivirală administrată pe cale generală, asociată cu analgezice:

Acyclovir (Zovirax), fie capsule : 1000 mg/zi în 5 prize, timp de 10 zile, fie sub formă de

suspensie orală: 15ml/kg corp de 5 ori/zi. La copilul mic, pentru ca eficienţa

tratamentului să crească, se recomandă ca administrarea suspensiei de Acyclovir să

înceapă în primele 3 zile de la debutul bolii.

În herpesul recurent cu localizare orală se face tratament specific antiviral, pe

cale generală cu Acyclovir (administrare imediat după semnele prodromale - 1000 mg/zi,

timp de 5 zile), iar pe cale locală cu cremă Acyclovir (Zovirax) 5% - aplicaţii de 5 ori/zi,

timp de 4 zile la copiii în vârstă de ³ 12 ani.

1.2. Infecţia cu virusul varicelo-zosterian

7

Virusul varicelo-zoster (v.VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecţia

primară produce varicela. După primoinfecţie, virusul migrează în ganglionii senzitivi şi

rămâne în stare latentă. Reactivarea v.VZ produce herpesul zoster, afecţiune întâlnită mai

frecvent la persoanele adulte în vârstă şi la indivizii cu imunitate compromisă. Prin

reactivarea virusului, apar vezicule care se ulcerează ulterior, localizate pe tegumente sau

pe mucoase.

Varicela, infectarea primară cu v VZ, este o afecţiune întâlnită mai frecvent în

copilărie şi are o evoluţie benignă, autolimitantă. Poate avea, însă, evoluţie severă, uneori

fatală, dacă apare la imunodeprimaţi, la gravide şi la nou-născuţi. Tendinţa, observată pe

plan mondial, dar şi în România, de deplasare a morbidităţii prin varicelă de la copilul

mic spre adolescent şi adultul tânăr, a dus la creşterea procentului de forme severe şi

complicate de boală. În anul 2001, aproximativ jumătate din cazurile de varicelă raportate

la nivel naţional, s-au adresat grupei de vârstă 10-34 de ani. (Aramă, 2003).

Varicela este o boală ciclică care parcurge mai multe etape. Infectarea se face prin

inspirarea picăturilor contaminate cu virus şi, mai puţin obişnuit, prin contact direct.

După o perioadă de incubaţie, total asimptomatică, care durează 10-14 zile, se

trece în perioada preeruptivă, care durează două-trei zile şi în care pacientul prezintă

subfebrilitate, discret catar respirator şi adenopatii laterocervicale. Urmează, apoi,

perioada eruptivă, cu apariţia exantemului tegumentar.

Erupţia tegumentară este generalizată, interesând întreaga suprafaţă cutaneo-

mucoasă, inclusiv pielea păroasă a capului, semn patognomonic pentru varicelă.

Leziunile constau din vezicule pruriginoase, care, iniţial, trec printr-un stadiu scurt de

macule, apoi, în câteva ore, se transformă în papule, care, la rândul lor, în mai puţin de 24

de ore, devin vezicule cu conţinut clar. După 48 de ore, veziculele trec în stadiul de false

pustule aseptice. După 2-4 zile, aceste pustule se transformă în cruste care dispar în 2-3

săptămîni. Erupţia apare în pusee succesive, astfel încât, la un moment dat, pot fi

surprinse leziuni în toate stadiile de evoluţie. Vindecarea se produce fără a lăsa cicatrice,

cu excepţia leziunilor suprainfectate bacterian, suprainfectare favorizată de leziunile de

grataj datorită erupţiei intens pruriginoase.

Pe mucoasa orală, cu localizare de predilecţie pe palat, după Regezi sau pe

mucoasa labială, jugală ( ) şi pe limbă, după Koch, apar ulceraţii multiple, superficiale, de

8

formă rotundă sau ovalară, înconjurate de haloul roşu, caracteristic. Ulceraţiile sunt

dureroase şi sunt precedate de vezicule care durează foarte puţin.

Tabloul clinic descris se întâlneşte în forma comună de varicelă. În formele

severe, afectările cutanate sunt extensive şi se asociază cu afectări multiviscerale.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte primoinfecţii date de virusurile herpetice,

care interesează şi cavitatea bucală (infecţia cu v. herpes simplex, tipul 1, boala mână-

picior-gură).

Tratament – la pacienţii care nu au alte probleme medicale, este suficient

tratamentul de susţinere. La pacienţii imunodeprimaţi, la gravide, la nou-născuţi şi în

fomele severe sau complicate de boală este obligatoriu tratamentul antiviral. În ţările

dezvoltate, tratamentul antiviral se recomandă şi la persoane imunocompetente, cum ar fi

adolescenţii şi adulţii, datorită riscului acestora de a face forme severe şi complicate de

boală. Până în 2003, acyclovirul era singurul antiviral avizat în SUA şi Europa pentru

tratamentul varicelei.

La pacienţii imunodeprimaţi, acyclovirul trebuie administrat cât mai precoce,

preferabil pe cale intravenoasă, pentru a preveni diseminarea viscerală. În cazurile

rezistente la acyclovir, rezistenţă întâlnită aproape exclusiv la imunodeprimaţi,

acyclovirul se înlocuieşte cu foscarnet. (Aramă, 2003). În general, la pacienţii

imunocompromişi se contraindică administrarea de corticosteroizi. (Regezi).

1.3. Infecţia cu virusul Epstein-Barr

Mononucleoza infecţioasă (febra glandulară pozitivă Paul-Bunnel), afecţiune mai

frecventă la adolescent şi la adultul tânăr, este produsă de virusul Epstein-Barr.

După o perioadă de incubaţie foarte lungă (30-50 de zile), pacientul prezintă

febră, disfagie, adenopatie.

Ca semne orale, apar ulceraţii, exudat amgdalian, edem faringian. În cazuri rare,

edemul faringian poate duce la obstruarea căilor aeriene. (Scully, Welbury). La circa 25–

50 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale, se întâlnesc congestie difuză şi

9

peteşii sau macule roşii rare, izolate. (Regezi). După unii autori, existenţa peteşiilor la

unirea palatului dur cu cel moale reprezintă un semn aproape patognomonic pentru

mononucleoza infecţioasă (Scully, Welbury), dar asemenea leziuni pot fi întâlnite şi în

alte boli virale, cum ar fi în cazul infectării cu virusul HIV sau în cazul rubeolei, dar şi în

trombocitopatii.

Administrarea de ampicilină sau de amoxicilină determină apariţia unei erupţii

tegumentare, adesea morbiliformă, care nu reprezintă o reacţie alergică la penicilină. De

altfel, o erupţie maculo-papuloasă poate să apară la unii pacienţi, chiar dacă nu li se

administrează penicilină sintetică. (Scully, Welbury).

2. Infecţiile cu Picornavirusuri

Virusurile Coxackie, care fac parte din familia Picornavirusurilor, produc, între

altele, boala mână-picior-gură şi herpangina.

2.1 . Boala mână-picior-gură

Boala mână-picior-gură, cunoscută şi sub denumirea de stomatită veziculoasă cu

exantem (Scully şi Welbury), apare cu caracter epidemic sau endemic şi interesează, în

special, copiii sub vârsta de 5 ani. După o perioadă scurtă de incubaţie, cu o durată de

până la o săptămână, pacientul prezintă simptomatologie blândă spre moderată, care

constă în febră redusă, stare generală uşor alterată, adenopatie.

Adesea, semnul principal al îmbolnăvirii este reprezentat de durerea produsă de

leziunile orale.

Leziunile orale constau în vezicule multiple, care pot să apară oriunde pe mucoasa

orală, dar a căror localizare de predilecţie este la nivelul palatului, pe limbă şi pe mucoasa

jugală. Veziculele se sparg repede, transformându-se în ulceraţii foarte mici, superficiale,

dureroase, acoperite de un înveliş galben de fibrină şi care sunt înconjurate de un halou

eritematos.

Concomitent sau la scurt timp după apariţia leziunilor orale, apar şi leziuni pe

tegumente, dispuse în zonele mai proximale ale feselor, pe mâini şi pe picioare. La

10

nivelul mâinilor şi picioarelor, leziunile se localizează în special pe partea lor dorsală şi

laterală.(Scully şi Welbury). Iniţial, leziunile apar sub formă de maculo-papule multiple,

care evoluează la stadiul de vezicule, care sunt înconjurate de un halou eritematos.

Veziculele se pot ulcera şi se acoperă cu cruste. Vindecarea se produce spontan, în circa o

săptămână.

Diagnosticul diferenţial se face cu gingivostomatita primară herpetică, eventual

cu varicela. Boala mână-picior-gură se deosebeşte de aceste afecţiuni prin

simptomatologia blândă, prin caracterul distribuţiei cutanate, prin apariţia epidemică.

(Regezi).

Tratament – durata scurtă a bolii, caracterul ei autolimitant, lipsa unei terapii

antivirale specifice pledează doar pentru un tratament simptomatic. Discomfortul oral

poate fi redus prin utilizarea apelor de gură nespecifice. (Regezi).

2.2. Herpangina

Herpangina este o afecţiune acută virală dată de alte tipuri de v. Coxackie decât

cele care produc boala mână-picior-gură. Herpangina apare de obicei endemic, vara,

toamna şi este mai frecventă la copil decât la adult. Este o afecţiune care se vindecă

spontan în 7-10 zile, chiar în mai puţin de o săptămână, după unii autori. (Mathewson).

Simptomatologia este blândă spre moderată şi constă în stare generală uşor

alterată, febră, disfagie, cefalee......

Manifestările orale sunt localizate în zona faringo-amigdaliană. Pacientul prezintă

faringită eritematoasă difuză şi erupţie veziculoasă pe palatul moale, pe pilierii

amigdalieni şi pe amigdale. Prin spargere, veziculele se transformă în ulceraţii rotunde,

superficiale, dureroase.

În unele situaţii, boala se manifestă doar ca o infecţie subclinică, fără leziuni

faringiene.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- alte primoinfecţii virale care interesează şi cavitatea bucală (gingivostomatita herpetică,

boala mână-picior-gură, varicela) de care se deosebeşte prin localizarea caracteristică şi

durata scurtă de evoluţie;

11

- faringita streptococică de care se deosebeşte prin caracterul difuz al faringitei, prezenţa

veziculelor, simptomatologia blândă şi apariţia sezonieră;

- stomatita aftoasă în care simptomatologia generală este diferită. (Regezi).

Tratamentul, în general, nu este necesar datorită simptomatologiei blânde, a

duratei scurte de evoluţie, cu complicaţii reduse, precum şi a caracterului autolimitant al

bolii. (Regezi). Când situaţia clinică o impune, se recomandă clătiri cu o soluţie formată

din părţi egale de antihistaminice şi caolin-pectat. (Mathewson).

3. Infecţiile cu Paramixovirusuri

3.1.Rujeola

Rujeola este o febră eruptivă determinată de virusul rujeolei. Epidemiile de

rujeolă apar iarna şi primavara.

Perioada de incubaţie este de 7-14 zile. Simptomatologia constă în: catar precoce,

strănut, rinoree, tuse, fotofobie, febră, stare de indispoziţie.

Erupţia tegumentară este precedată de apariţia pe mucoasa jugală, în dreptul

molarilor temporari sau al premolarilor, a unor pete albe, proeminente, de dimensiunea

unei gămălii de ac, dispuse pe un fond eritematos, realizând un aspect de “sare grunjoasă”

aruncată pe mucoasă. Această erupţie pe mucoasa orală (enantem) este cunoscută sub

denumirea de semn Köplik.

Din a 4-a zi apare erupţia tegumentară maculo-papuloasă, de culoare roşie,

confluentă neregulat. Erupţia începe în jurul urechilor, pe faţă şi pe gât şi se extinde în jos

pe corp. După o perioadă de 1-2 zile, leziunile se decolorează şi starea generală a

pacientului se îmbunătăţeşte.

Între complicaţiile rujeolei se citează bronhopneumonia şi otita medie.

Tratamentul constă în izolarea pacientului la domiciliu timp de două săptămâni

şi repaus la pat, regim alimentar corespunzător şi ingestie de lichide, tratament

simptomatic cu administrare de analgezice.

Pentru prevenirea rujeolei se face vaccin.

12

Rujeola trebuie deosebită de rubeolă. Spre deosebire de rujeolă, care este produsă

de un paramixovirus, rubeola, cunoscută sub denumirea de “german measles” (“pojarul

german”) este determinată de un virus din familia togavirusuri. Simptomatologia şi

evoluţia rubeolei sunt mult mai uşoare decât cele întâlnite în rujeolă. Erupţia

tegumentară, care are nuanţe mai deschise, durează mai puţin (aproximativ 36 de ore), iar

semnul Koplik lipseşte. În schimb, rubeola contactată de femeia gravidă poate determina

malformaţii ale fătului, gravitatea acestora fiind în funcţie de vârsta sarcinii la momentul

contactării bolii.

3.2. Parotidita epidemică (oreionul)

Oreionul este produs de virusul urlian. Se întâlneşte mai frecvent la copiii sub

vârsta de 14 ani. Epidemiile de oreion izbucnesc iarna şi primavara.

Perioada de incubaţie este de 14-18 zile.

Simptomatologia constă în febră, stare generală uşor alterată, cefalee, dureri în

gât, exacerbate de sugerea unei substanţe foarte acre, de exemplu suc de lămîie, dureri în

timpul masticaţiei şi la deglutiţie.

Se produce o mărire de volum a glandei parotide, initial unilateral, dar se poate

extinde şi la cealaltă glandă. Tumefactia este situata retroauricular si in jos spre gat,

astfel ca se percepe greu mandibula la palpare. Urechea este deplasata in sus si in afara.

- senzatia de gura uscata, papila canalului Stenon poate fi

congestionata (roşie) şi mărită de volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin

tumefactia glandei

- boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta

- complicatii: - pancreatita

- orhita, ce poate duce la sterilitate

- tratament: izolare 14 zile, repaus la pat, dieta moale, analgezice.

4. INFECŢIILE BACTERIENE

13

La copii, între afecţuinile bacteriene cu simptomatologie în cavitatea bucală, se

citează: scarlatina, sifilisul, actinomicoza, tuberculoza. În cele ce urmează se va descrie

doar scarlatina.

Scarlatina

Este produsă prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secretă o toxină

eritrogenă. Boala este predomonanată în lunile de iarnă. Are un debut brusc. Ca semne

generale se citează: cefalee, febra, voma, stare moderată de rău general. Pacientul

prezintă amigdalită, faringită severă. De asemenea, apar modificări la nivelul mucoasei

orale care poate fi congestionată. Limba suferă modificări caracteristice sub forma unui

ciclu lingual: limba la inceput este saburala, apoi se descuameaza de la varf si margini

catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul superficial se deprinde, ramanand

proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (“limba zmeurie”).

Erupţia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.

Complicatii: - reumatism articular acut

- glomerulonefrita

- endocardita

Tratament: pacientul necesită internare si administrare de antibiotice (Penicilina).

5. INFECŢIILE FUNGICE

Candidoza orala

Candidoza este inclusa in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene

neepiteliale).

Factorul determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofita. Aceasta devine

patogena cand mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.

Factori predispozanti:

1. imaturitatea imunologica a nou-nascutului

2. tulburari endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi

3. malignitatea avansata

4. malabsorbtia, malnutritia

14

5. terapia cu antibiotice pe cale generala (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe

antibiotice cu spectru redus)

6. chimioterapia

7. SIDA

Forme clinice:

A. Candidoza acuta pseudomembranoasa (muguet, margaritarel)

Este forma obisnuita la sugar si copilul mic, precum si la persoanele cu imunitate

scazuta. La aceştia apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe,

laptoase, confluente, care acopera obrajii, palatul moale, limba si mucoasa labiala.

Pseudomembranele se pot indeparta, lasand o suprafata eritematoasa, erodata, care

sangereaza usor. Simptomatologia este de obicei uşoară, durerea fiind de cele mai

multe ori absentă. Copilul poate prezenta dificultăţi de hrănire şi iritabilitate.

B. Candidoza acuta atrofica

- este legata de terapia cu antibiotice

- mucoasa este rosie, edematiata, dureroasa. Uneori la periferia acestor leziuni se

pot decela zone mici de muguet.

Tratament:

1. a) Nistatin – solutie a 100.000 UI/ml, dupa mese. Se administreaza 1ml de solutie

de 4 ori/zi, pe care copilul o tine in gura si apoi o scuipa. Tratamentul se continua

3 zile dupa disparitia petelor

b) Nistatin – unguent pentru leziunile periorale- 100.000 IU/gram. Se fac aplicatii de

2-4 ori/zi. Se continua timp de o saptamana dup ace leziunile s-au vindecat.

2. Amfotericina B

3. Ketoconazol / Clotrimazol

6. BOLILE NEINFECŢIOASE

6.1. Leziunile aftoase (ulceraţiile aftoase)

- reprezintă tipul cel mai frecvent de ulceraţii orale întâlnite la copii;

- pot recidiva după o perioadă variabilă de timp;

- grupa de vârstă cea mai afectată: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale);

15

- la fete se produc de 2 ori mai frecvent decât la băieţi;

- cauza nu este bine precizată; se incriminează o serie de factori:

o imunologici: rolul neutrofilelor;

o microbiologici, datorită unor similitudini între leziunile orale de aici şi

cele de la Herpes simplex;

o de nutriţie: deficienţe ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat că

prin administrarea lor leziunile se reduc);

o modificări hormonale;

o stress, traumă;

o alergii alimentare: ciocolată, gluten, nuci, alune;

- forme clinice: există 3 forme importante:

a) aftele minore;

b) aftele majore;

c) aftele herpetiforme.

Diferenţele clinice se datorează gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme

au comune următoarele caracteristici:

o etiologie comună;

o leziunile sunt ulceraţii dureroase, recurente;

o există semne prodromale;

o ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule;

o apar în zone predilecţie;

o numai în anumite condiţii apar pe mucoasa gingivală fixă şi pe palatul dur

(când trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu gingivostomatita herpetică,

forma secundară).

a) Aftele minore

- ulceraţiile au formă rotundă sau ovală. Forma ovală se întâlneşte când leziunea

este localizată la nivelul şanţurilor;

- sunt leziuni superficiale;

16

- leziunea se prezintă ca o depresiune cu baza crateriformă, cu margini mai

indurate, de culoare roşie;

- ulceraţia prezintă o zonă centrală acoperită de un depozit galben-gri şi este

înconjurată de un halou eritematos;

- ţesuturile din jur au aspect sănătos;

- dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm);

- apar de la 1 la 4 leziuni odată, sunt foarte dureroase;

- frecvent se vindecă fără cicatrice în 7-14 zile;

- leziunile prezintă semne prodromale cu 1-2 zile înainte de apariţie: senzaţie de

arsură pe mucoasă, indurarea locului unde apare leziunea;

- localizare:

o mucoasa labială;

o mucoasa vestibulară;

o limbă;

o mai rar pe palat şi foarte rar pe gingie;

- poate recidiva la intervale largi: la unii pacienţi apar ciclic, regulat, cu un interval

precis, la alţii neregulat.

b) Aftele majore

- sunt mai mari decât aftele minore, depăşind frecvent 1 cm în diametru;

- au aceleaşi caracteristici ale leziunilor;

- localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale:

o de predilecţie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni;

o ocazional: orofaringe;

- vindecarea se face într-o perioadă mai lungă de timp - 6 săptămâni;

- pot lăsa cicatrici care pot duce la deformări tisulare.

c) Aftele herpetiforme

- clinic seamănă cu leziunile herpetice ;

- leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puţin în diametru; sunt atât de mici încât pot

trece neobservate;

17

- au culoare galbenă;

- sunt foarte numeroase (uneori pot apărea până la 100 de ulceraţii);

- sunt foarte dureroase (există o disproporţie între caracterul durerii şi mărimea

leziunii);

- leziunile pot conflua, rezultând o ulceraţie mare, cu margini anfractuoase,

neregulate (spre deosebire de primele 2 forme);

- localizarea: în partea anterioară a gurii:

o caracteristic: pe feţele laterale şI faţa ventrală ale limbii, planşeul bucal;

o frecvent: în mucoasa mobilă;

o rar: palatul dur, mucoasa gingivală;

- vindecarea este dificilă, se produce în 1-2 până la câteva săptămâni, în funcţie de

numărul leziunilor;

- ocazional pot ramâne cicatrici (mai ales când ulceraţiile au fuzionat);

Diagnosticul diferential se face cu:

a) Ulceraţii accidentale sau autoinduse, produse în urma diferitelor traumatisme ale

mucoasei bucale;

b) Ulceraţii multiple orale care apar în boli virale:

o stomatita herpetică primară;

o herpangina;

o boala mână-picior-gură.

În aceste boli virale ulceraţia este precedată de veziculă. Localizarea şi

dimensiunea leziunilor pot constitui elemente de diagnostic diferenţial. De asemenea,

prezenţa leziunilor periorale (în stomatita herpetică) sau a leziunilor pe tegumente (în

boala mână-picior-gură), precum şi starea generală alterată, ca în stomatita herpetică.

c) Ulceraţii din diferite tulburări gastro-intestinale: boala celiacă (Crohn);

d) Deficite de fier, acid folic sau vitamina B12;

e) Discrazii sanguine;

f) Afecţiuni dermatologice.

18

Tratamentul aftelor recidivante la copil urmăreşte combaterea simptomatologiei

(tratament simptomatic) şi combaterea infecţiei secundare. Se pot folosi:

1. Paste protectoare şi analgezice:

a. Pastă gelatinoasă de carboximetilceluloză (de exemplu produsul

ORABASE al firmei SQUIBB);

b. Geluri anestezice topice care conţin lidocaină sau salicilat (antiinflamator

nesteroidian).

Pasta se aplică peste ulceraţie, înaintea orei de masă, cu ajutorul unui aplicator sau

cu degetul curat. În prealabil, mucoasa gingivală sau orală trebuie uscată. La copilul mic,

aplicarea este greu de realizat.

O atenţie deosebită trebuie acordată utilizării gelurilor pe bază de salicilat. Ele nu

trebuie aplicate în cantităţi excesive!

2. Ape de gură şi spray-uri analgezice

Conţin clorhidrat de benzydamină (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei

RIKER).

Apele de gură, sub formă de clătiri înaintea orelor de masă, sunt utile pentru

copilul mai mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomandă folosirea sub

formă de spray. Spray-ul poate fi folosit şi la pacienţii cu ulceraţii oro-faringiene.

3. Apele de gură antiseptice cu gluconat de clorhexidină (0,2%)

Se folosesc pentru a combate infecţia secundară bacteriană şi pentru controlul

plăcii bacteriene în condiţiile în care periajul dentar nu poate fi efectuat datorită durerilor

generate de ulceraţiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizează sub formă de

clătiri. La copilul cu o vârstă mai mică de 7-8 ani, datorită greutăţii efectuării clătirilor,

părinţii aplică antisepticul peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consideră că

metoda nu este satisfăcătoare.

PARKIN recomandă utilizarea gelului de gluconat de clorhexidină în concentraţie

de 1% sub formă de periaj dentar, de două ori pe zi. Sub formă de soluţie (concentraţie

2%), recomandă clătiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei îmbunătăţeşte igiena orală,

reduce indicele de placă şi favorizează vindecarea în infecţiile orale în situaţiile în care

periajul dentar este imposibil.

19

Utilizarea îndelungată a clorhexidinei poate duce la apariţia unei coloraţii dentare

extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-înţeles după

vindecarea leziunilor de pe mucoasă.

4. Clătiri cu soluţii de tetraciclină

Sunt utile în ulceraţiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt

contraindicate la copiii mai mici de această vârstă deoarece pot genera coloraţii intrinseci

prin încorporarea tetraciclinei în dentina dinţilor în formare.

5. Aplicaţii locale de corticosteroizi

Se folosesc pentru a calma simptomatologia şi pentru a reduce durata aftelor

minore. Pentru ca efectul să fie optim, aplicaţiile trebuie făcute în faza prodromală. Se

recomandă:

- Triamcinolon acetonid (0,1%) sub formă de unguent (ADCORTYL în

ORABASE, firma SQUIBB) – aplicat pe leziune în cantitate foarte mică de 2-4 ori pe zi.

- Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg) (preparatul CORLAN al

firmei GLAXO) – discurile se dizolvă lent în gură, în vecinătatea leziunii, de 4 ori pe zi.

Discurile nu se recomandă la copilul mai mic de 7-8 ani.

Ulceraţiile herpetiforme nu răspund la aplicaţiile topice de corticosteroizi.

Majoritatea autorilor arată că la copiii mai mari cu afte minore, evoluţia este

favorabilă în cazul folosirii clătirilor orale cu clorhexidină 0,2%, suplimentate înaintea

orelor de masă cu o apă de gură analgezică (DIFFLAM) în situaţiile clinice care impun

calmarea durerii. Numai rareori este utilă pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici,

părinţii pot aplica paste protectoare, cu sau fără triamcinolon sau gel de lidocaină.

În cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de

susţinere. În aceste cazuri se recomandă:

- repaos la pat;

- administrarea de lichide pentru menţinerea balanţei hidrice;

- analgezice sub formă de elixir de paracetamol fără zahăr;

- sedative pediatrice (promethasină), folosite pe perioade scurte, dacă somnul

este perturbat.

În situaţiile în care se impune tratament pe cale generală cu steroizi sau alte forme

de imunosupresoare, se indică spitalizarea pentru o scurtă perioadă de timp.

20

În cazul ulceraţiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind să fie

investigat în întregime.

6.2. Limba geografică

Limba geografică, numită şi eritem migrator sau glosită benignă migratorie, este o

afecţiune a cărei etiologie este necunoscută. S-a presupus că un rol în declanşarea

modificărilor mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoţional, infecţiile fungice şi

bacteriene. De asemenea s-a constatat că afecţiunea are un caracter familial (o

componentă genetică).

Ca frecvenţă, limba geografică se întâlneşte la 1-1,5-2% din populaţie, mai

afectate fiind persoanele de sex feminin.

Boala se caracterizează prin apariţia şi dispariţia unor zone roşii cu tipar circinat

neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roşie se poate întâlni o linie

subţire albă sau galbenă de demarcare. Zona de culoare roşie apare datorită descuamării

papilelor filiforme, iar linia albă de demarcaţie, datorită papilelor filiforme albe,

hipertrofice, cheratinizate din vecinătate.

Boala evoluează în general asimptomatic. Unii pacienţi pot prezenta o uşoară

senzaţie de arsură şi glosodinie.

Tratamentul nu este necesar, datorită tendinţei de autolimitare şi evoluţiei, de cele

mai multe ori, asimptomatice. De obicei, în cazul familiilor în care se întâlneşte această

afecţiune, ea este cunoscută şi nu nelinişteşte pe nimeni. În celelalte cazuri trebuie

explicat că este o afecţiune benignă, fără semnificaţie importantă.

Dacă afecţiunea este însoţită de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric

şi simptomatic. REGEZI consideră că pot fi utile aplicaţii locale de steroizi la care se

asociază şi un antifungic.

6.3. Leziunile traumatice ale mucoasei orale

Leziunile traumatice ale mucoasei orale se prezintă sub forma unor ulceraţii

traumatice sau sub forma unor eroziuni. De obicei, ulceraţiile au forme variabile, sunt

unice, cu margini neregulate, au o suprafaţă pseudomembranoasă roşie sau galbenă şi

sunt dureroase.

21

Ulceraţiile pot fi superficiale sau profunde. Ele se pot întâlni pe feţele laterale ale

limbii, pe mucoasa jugală, pe buze, pe mucoasa palatinală.

Cauzele sunt reprezentate de injurii de natură mecanică (traumatică), chimică,

termică, electrică.

a) Leziunile de natură mecanică (traumatice) sunt generate de:

- căderi sau alte accidente care produc deteriorări întinse ale ţesuturilor moi şi

dure;

- muşcarea mucoasei orale jugale sau labiale, după insensibilizarea prin anestezie

locală; ca urmare apar ulceraţii cu contur neregulat;

- muşcarea părţilor moi la copiii cu handicap motor

- prezenţa incisivilor temporari inferiori ca dinţi natali sau neonatali duce la

lezarea frenului lingual şi a feţei ventrale a vârfului limbii cu apariţia de ulceraţii în

aceste zone (boala Riga-Fede);

- periaj dentar intempestiv;

- tulburări emoţionale care duc la apariţia unor leziuni gingivale autoprovocate (în

special în timpul orelor la şcoală, cu unghia sau cu creionul, copilul îşi traumatizează

gingia într-o anumită zonă);

- automutilări în cazul unor afecţiuni generale (de exemplu sindromul Lesch-

Nyham, boala Hallervorden-Spatz).

Sindromul Lesch-Nyham este o boală metabolică rară, cu transmitere recesivă

legată de sex. În această afecţiune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezintă

simptome generate de hiperuricemie (gută), retard mental, anemie megaloblastică,

automutilare. Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului şi constă,

în esenţă, în muşcarea unei părţi a corpului sau în lovirea capului. Într-un studiu efectuat

pe 14 pacienţi cu vârste cuprinse între 5 şi 28 de ani s-a arătat că cele mai obişnuite injurii

sunt muşcarea degetelor, a buzei inferioare, a limbii şi a obrajilor. 93% dintre pacienţi

prezentau o deteriorare permanentă a buzei inferioare (Manière şi col., 1999).

Boala Hallervorden-Spatz este o afecţiune neurodegenerativă progresivă rară,

concretizată prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o

transmitere autozomal recesivă. Tabloul clinic este variabil şi include:

- distonie progresivă;

22

- rigiditate;

- coreoatetoză;

- deteriorare mentală;

- spasticitate, convulsii;

- deteriorarea retinei şi/sau atrofie optică;

- disartrie;

- automutilare cu apariţia unor ulceraţii persistente la nivelul

părţilor moi ale cavităţii orale (buză inferioară, limbă).

În cazul sindromului Lesch-Nyham, pentru prevenirea automutilării se aplică

metode care nu sunt foarte eficiente:

- administrarea pe cale generală a benzodiazepinei;

- aplicarea de protectori orali, metodă eficientă cu caracter temporar, dar

nesatisfăcătoare pe termen lung;

- în unele situaţii, singura metodă de tratament eficientă este reprezentată

de extracţia dentară.

În boala Hallervorden-Spatz se recomandă confecţionarea unor gutiere din

polivinil moale pe toată arcada, care sunt purtate în perioadele de spasm intens oro-facial.

b) Injuriile de natură chimică apar în diferite situaţii:

- aplicaţii locale de substanţe chimice (aspirină, agenţi caustici). Este

cunoscut obiceiul de a ţine o tabletă de aspirină pe mucoasa orală lângă

o zonă dureroasă (dinte cu pulpită, pericoronarita molarului de minte,

etc.);

- accidente în cabinetul stomatologic prin utilizarea incorectă a soluţiei

sau gelului de H3PO4;

- folosirea exagerată a apelor de gură care conţin alcool;

Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, în

funcţie de timpul de contact cu mucoasa orală şi de concentraţia substanţei respective:

- eritem uşor localizat – apare după o expunere de scurtă durată la agenţi

capabili să producă necroză tisulară;

- necroză de coagulare superficială, urmată de o ulceraţie albă în cazul

creşterii concentraţiei substanţei şi a timpului de contact. Sub membrana

23

care acoperă ulceraţia, suprafaţa mucoasei este friabilă, dureroasă şi

sângerează uşor la atingere.

c) În urma injuriilor termice apar aşa-numitele arsuri termice întâlnite în mod

obişnuit pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente,

gen sticks), pe limbă sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbinţi).

Leziunile sunt în general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de

necroză produse prin arsuri chimice, care sunt leziuni albe.

d) Leziunile prin muşcarea unor cabluri electrice întâlnite la copiii preşcolari

seamănă cu cele produse prin injurii termice, producând acelaşi răspuns

tisular.

Arsurile electrice se caracterizează prin existenţa unei zone declive, alb-cenuşii,

coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, în arsurile

electrice distrucţia este mai profundă decât este evidentă clinic; în jurul marginilor de

ţesut necrotic inflamaţia este minimă. Leziunea este nedureroasă şi este însoţită de efecte

sistemice minime. Se produce o pierdere minimă de plasmă şi de electroliţi, iar

epitelizarea se produce mai lent.

Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale constă, în general, în

tratament simptomatic şi în îndepărtarea cauzei, atunci când ea este cunoscută.

În cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburări emoţionale, rolul

psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiţionarea factorului psihic va

duce în final la asigurarea condiţiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. În

absenţa acestei decondiţionări, orice tratament local va recidiva.

În leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul

simptomatic local se va aplica cu sau fără administrare de analgezice pe cale generală.

Pentru reducerea simptomatologiei se administrează acetat de hidrocortizon cu sau fără

benzocaină şi soluţii diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonină 1%

- DYCLONE).

În arsurile electrice trebuie luate măsuri pentru păstrarea normală a deschiderii

gurii cu evitarea formării cicatricilor mutilante la acest nivel.

24

6.4. Granulomul piogen

Granulomul piogen apare ca urmare a unei reacţii tisulare exagerate faţă de iritanţi

de natură nespecifică de obicei. El poate fi întâlnit pe gingie, buze, limbă. Mai frecvent se

localizează pe gingie la maxilar, în regiunea anterioară, pe faţa vestibulară, cu punct de

plecare papila interdentară. Este o leziune moale de tip vascular, pediculată sau sesilă, cu

suprafaţa verucoasă sau ulcerată. Simptomul cel mai obişnuit este sângerarea.

Din punct de vedere histologic, leziunea este alcătuită din ţesut de granulaţie

foarte vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens.

În absenţa tratamentului, leziunile capătă un aspect mai fibros asemănător

epulisului fibros.

Tratamentul constă în excizie chirurgicală. În cazul exciziei incomplete sau

persistenţei factorilor locali predispozanţi se produce recidiva.

6.5. Chisturile gingivale ale nou-născutului

Chisturile gingivale ale nou-născutului nu sunt afecţiuni dobândite. Ele sunt

chisturi de dezvoltare şi nu au semnificaţie patologică. Cu toate acestea, ele trebuie

cunoscute, deoarece mulţi părinţi se adresează îngrijoraţi stomatologului pedodont.

Aceste chisturi au frecvenţa cea mai mare în perioada neonatală apoi involuează

spontan; fie se rup, fie se exfoliază.

În funcţie de localizare, se descriu nodulii BOHN şi perlele lui EPSTEIN. Prin

noduli BOHN se definesc chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale, iar

prin perlele lui EPSTEIN, chisturile localizate pe linia mediană a palatului.

Nodulii BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentară din care

se formează mugurii dinţilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este evidentă

spre sfârşitul săptămânii a douăsprezecea de viaţă intrauterină. Chisturile gingivale sunt

numeroase la fetus şi la nou-născut. La nou-născut se prezintă sub forma unor noduli

albicioşi cu baza lăţită, cu diametrul de aproximativ 2 mm. Pe cresta alveolară se pot

întâlni unul sau mai mulţi noduli.

Perlele lui EPSTEIN rezultă din resturile epiteliale prinse pe linia mediană în

procesul de fuziune a palatului. Ele se întâlnesc de-a lungul rafeului median, spre

joncţiunea palatului dur cu palatul moale.

25