SINDROAME PARANEOPLAZICE N PRACTICA NEUROLOGIC

Definiie: SPN reprezint un grup de afeciuni asociate cu neoplasm identificabil sau ocult, dar care nu sunt datorate invaziei directe sau metastazrii tumorii.

Diagnostic pozitiv de SPN se susine pe baza unui sindrom clinic cunoscut ca posibil paraneoplazic, a excluderii altor afeciuni legate de neoplasm ( invazie direct, metastazare, encefalopatii metabolice, infecii oportuniste ale SNC la o gazd imunodeprimat, etc. ) i a rezultatelor examenelor de laborator ( examenul LCR poate arta o cretere a proteinorahiei i o celularitate crescut de tip limfocitar; aspectul EMG este tipic n miastenie i n sindromul Eaton- Lambert; prezena de autoanticorpi cu o reactivitate specific din clasa Ig G ).

Diagnosticul de SPN poate fi pus chiar n absena decelrii de anticorpi relevani pt etiologia paraneoplazic ( sensibilitate 50-60% ) n schimb, odat ce anticorpii au fost depistai probabilitatea de existen a tumorii este foarte mare ( specificitate 100% )

Patogenie: Mecanismul prin care carcinoamele produc efectele la distan pare s fie autoimun. Conform acestei teorii exist antigenitate similar a tumorii cu diferite structuri nervoase, rspunsul imun fiind direcionat att mpotriva tumorii ct i a structurii nervoase.

Tipuri de sindroame neuropsihiatrice ce posibil etiologie paraneoplazic: leucoencefalopatia mulifocal emisferic ce se manifest prin hemipareze, deficite de cmp vizual, deficite senzitive, tulburri afazo-apraxo-agnozice.cerebelopatia ( degenerescena cerebeloas subacut ) se manifest prin sindrom neocerebelos i / sau arhipaleocerebelos.encefalopatia de trunchi cerebral manifestat prin sindroame de nervi cranieni asociate cu hemipareze i tulburri de sensibilitate i / sau sindroame cerebeloase. mielopatia se manifest sub forma unei scleroze combinate ( sindrom de cordoane lungi ), mai rar sub forma unui sindrom de scleroz lateral amiotrofic.suferina sistemului nervos periferic mbrac tabloul unei poliradiculoneuropatii, polineuropatii mixte sau senzitive sau multineuropatii.sinapsopatia se manifest sub forma unui sindrom miasteniform.sindroamele musculare pot mbrca tabloul unor polimiozite sau miopatii.

Atitudinea clinic n cazul unui SPN neurologicsuspiciunea clinic precoce. Etiologia paraneoplazic trebuie inclus n diagnosticul diferenial al oricrui sindrom neurologic.diagnosticul rapid al SPN se face prin detectarea unui anticorp relevant cu respectarea intervalului de timp ( 4 ani nainte sau dup diagnosticul pozitiv de tumor ) , n prezena modificrilor de tip inflamator ale LCR ( i benzi ologoclonale ) i n conditiile excluderii altor posibile cauze ale sindromului. diagnosticul rapid al tumorii. Dac tumora nu este cunoscut, atunci prezena unui anticorp specific ne ghideaz cutarea spre un anumit organ. Recent s-a recomandat folosirea PCT a ntrgului corp pt a detecta precoce tumora la pacienii cu anticorpi anti Hu sau n condiiile suspiciunii clinice a unui sindrom paraneoplazic.terapia tumorii trebuie nceput precoce si un rspuns complet la aceast terapie nseamn o influien favorabil asupra cursului SPN.terapia imunomodelatoare este indicat avnd n vedere patogeneza autoimun a SPN. Cu ct aceasta este nceput mai precoce, cu att sunt mai mari ansele de ameliorare. - se poate ncepe terapia cu Metilprednisolon IV 5x500 mg IV. Se ateapt 1 sptmn rspunsul.- dac nu apare nici o mbuntire se administreaz Ig IV ( 2 g / kg ) distribuite n 4 zile i se ateapt nc 1 sptmn rspunsul.- n lipsa ameliorrii se continu cu plasmaferez sau ciclofosfamid, n funcie de situaia pacientului.

COMPLICAII NEUROLOGICE LA PACIENII CU SIDA

La pacienii seropozitivi, pot s apar manifestri neurologice foarte diverse, unele dintre ele revelatoare. Mecanismul lor poate fi diferit, fiind rezultatul unor:afeciuni oportuniste, consecutive imunodeficieneiaciunea direct a HIVaciunea indirect, prin intermediul citokinelor produse de ctre celulele activateaciunea tratamentului.

a) Demena asociat cu HIVPasajul HIV n SNC este precoce, putnd determina o meningit limfocitar i leziuni de vascularit. Ulterior, n stadiile avansate, HIV poate produce un sindrom demenial (circa 30% dintre cazurile decedate prezint demen).Semiologie:demen subcortical progresiv, dominat de apatie, lentoare psihomotorie, afectarea funciilor executive frontale; afectarea memoriei.RMN:atrofie cerebral, hipersemnale punctiforme (encefalit cu HIV), leziuni ale substanei albe (leucoencefalopatie HIV).exclude o afeciune oportunist.LCR:anomalii nespecifice: leucocitoz discret, creterea proteinorahiei, creterea Ig G, prezena benzilor oligoclonale. Examenul neuropatologic:indic afectarea cortexului i a substanei albe, cu paloare mielinic, acompaniat de glioz astrocitar, celule gigante multinucleare, noduli microgliali i infiltrate inflamatorii perivasculare (encefalit HIV).

b) Mielopatia asociat cu HIVse asociaz (n msur variabil) paraparez spastic progresiv, ataxie mioartrokinetic (tabetiform) i tulburri sfincteriene. De regul, membrele superioare nu sunt afectate.LCR indic anomalii nespecifice.RMN medular este frecvent normal.La autopsie, la 50% dintre cazuri se observ mielopatie vacuolar n cordoanele laterale i posterioare.

c) Afectarea sistemului nervos perifericPolineuropatia distal simetriceste cea mai frecvent, semiologia este predominent senzitiv: dureri intense n membrele inferioare, parestezii, areflexie ahilean, hipoestezie distal.Poliradiculopatia lombo-sacrat progresivdeficit motor al membrelor inferioare, cu areflexie, evolund rapid spre paraplegie flasc, asociat cu tulburri senzitive i sfincteriene.RMN indic priz de contrast la nivelul conului terminal i al cozii de cal.LCR se identific leucocitoz cu predominena polimorfonuclearelor.Virusul citomegalic este cauza obinuit a sindromului (se face tratament cu Ganciclovir)Mononeuropatiilepot fi izolate sau multiple (multineuropatii), cu interesarea nerviilor cranieni (VII). Frecvent, survin precoce, sugernd un mecanism imunologic (biopsia nervoas relev o vascularit). Polineuropatiile inflamatorii demielinizantesurvin rar n stadiile precoce ale infeciei (indeosebi n timpul seroconversiei), uneori chiar nainte de apariia anticorpilor.exist forme acute, evocnd un sindrom Guillaume-Barre i forme subacute sau cronice.se asociaz, de regul, cu o meningit limfocitar.

d) Miopatiilesunt rare, realiznd, de regul, aspectul unei polinevrite. Trebuie difereniate de miopatiile determinate de Azatioprin, care se traduc frecvent prin anomalii mitocondriale.e) Infeciile oportuniste la pacienii cu HIVn ordine descresctoare, acestea sunt: citomegalovirus (16%), toxoplasmoz (14%), criptococoz (8%), leucoencefalopatia multifocal progresiv (4%), encefalita herpetic ( 2% ) etc.

1. Citomegalovirusul Determin neuropatii i encefalit (particular: predominana leziunilor periventriculare la RMN). LCR: hiperleucocitoz cu polinucleare, PCR+.

2. ToxoplasmozaSimptomatologie:febr moderat, cefalee, crize epileptice, semne lezionale (unul sau mai multe leziuni cerebrale)CTsau RMN cerebral:leziuni multiple (70% din cazuri) cu priz de contrast nodular sau anular, nconjurate de edem, producnd un efect de mas (cerebel, trunchi cerebral, dar mai ales la jonciunea substanei albe cu cortexul sau n nucleii striai).toxoplasmoza este cauza cea mai frecvent a leziunilor expansive observate n SIDA. diagnosticul diferenial se face cu: limfom, abces TBC, abces piogen, criptococoz, gom sifilitic.regresia leziunilor sub tratamentul este cel mai bun argument diagnostic.este necesar tratamentul de ntreinere, datorit recidivelor.n caz de eec al tratamentului, este necesar biopsia cerebral pentru a determina natura procesului i a institui tratamentul specific.

3. LEMPcomplicaie terminal a maladiilor limfoproliferative, ce dau natere unui deficit imunitar, sau ca o consecin a unei imunosupresii terapeutice.astzi SIDA este cauza cea mai frecvent.agentul responsabil: virusul Papova (ce atac oligodendrogliile i astrocitele).Semiologie semne focale, cu predominen parieto-occipital.CT: zone hipodense n substana alb emisferic, uneori n cerebel, fr contrast, spre deosebire de limfoame.RMN: - zone de hipersemnal n T2, hiposemnal n T1, fr priz de Gd, fr efect de mas. Leziunile subcorticale intereseaz fibrele n VLCR, PCR evideniaz ADN viral.Biopsia cerebral.

4. Meningite, meningoencefaliteAgenii etiologici oportuniti sunt: Cryptoccocus neoformans; Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Candidoz etc.

5. Limfomul cerebral primitivLimfoamale sunt o consecin a imunosupresiei, SIDA fiind n prezent principala cauz.Semiologia lor asociaz o deteriorare a funciilor cognitive cu semne neurorologice focale.CT indic leziuni unice sau, mai frecvent, multiple, exercitnd un efect de mas (leziunile sunt situate la nivel periventricular, al corpului calos, al ganglionilor bazali sau/i al cerebelului). Ele sunt hiperdense, cu priz de contrast n periferie.RMN n T2: - limfomul este izointens n substana gri, cu un centru necrotic hiperintens. Imaginile sunt nespecifice i, dup un tratament de prob contra toxoplasmozei ineficient, se recomand biopsia pentru confirmarea diagnosticului de limfom.Tratament: radioterapie cu supravieuire de aproximativ cteva luni.

AFECIUNI SITUATE LA GRANIA PATOLOGIEI INFECIOASE A SISTEMULUI NERVOS1).Coreea acut Sydenham

2).UveonevraxiteleAfeciuni ce asociaz leziuni oculare de natur inflamatorie (uveit), cu leziuni ale SNC (meningioencefalit subacut sau cronic). Etiologie necunoscut.Exemplu: Maladia Harada: asociaz o decolorare inflamatorie a retinei, cu o reacie meningee limfocitar.

3).Encefalopatiile prionice (Encefalopatiile spongiforme)Etiologie :sunt determinate de o particul proteic fr acid nucleic (prionul). Maladia poate fi consecina unei mutaii a genei prionului sau a unei contaminri (cu interaciune direct sau prin intermediar) a unei proteine ntre proteina sintetizat de gazd i proteina strin, conducnd la acumularea noomorfelor anormale.Leziuni: acestea sunt fr caracter inflamator, intereseaz cortexul, nucleii gri centrali, cerebelul. Asociaz o degenerescen cu pierderi neuronale, cu o glioz astrocitar, uneori cu depozite amiloide (plci Kuru).Exist mai multe varieti de encefalopatii umane cu prioni:Kuru (populaie din Papua Noua Guinee: canibalism ritual).Insomnia familial fatal.Maladia Creutzfeld - Jakob este, de regul, sporadic originea contaminrii este necunoscut, cu excepia unui numr redus de cazuri de origine iatrogen (gref de dura mater uman, gref de cornee, chirurgie stereoataxic etc.).

Simptomatologie:

demen, mioclonii, tulburri vizuale (cecitate cortical)sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal +/- amiotrofii mielogene.EEG: complexe vrf periodice.RMN de difuzie: leziuni n nucleii striai i n cortex.Exitus sub 1 an.O variant nou de maladie Creutzfeld Jacob a fost depistat recent n Marea Britanie (vrst tnr de debut, evoluie mai lent, semne cerebeloase, ce preced demena i abundena plcilor Kuru la examenul anatomo-patologic).

SINDROAME TRONCULARE EXTRANEVRAXIALE DE LEZIUNI MULTIPLE DE NERVI CRANIENI

Leziunile tronculare extranevraxiale izolate ale nervilor cranieni reprezint un numr relativ redus de cazuri, majoritatea cazurilor fiind reprezentate de afectarea mai multor nervi cranieni.Afectarea poate fi:unilateral.bilateral asimetric i asincron.bilateral simetric.

A.) AFECTARE UNILATERAL A MAI MULTOR NERVI CRANIENIn cazul localizrilor unilaterale, pot fi descrise n funcie de semiologie o serie de sindroame topografice.Sindromul Foster-Kennedyclinic:homolateral anosmie unilateral instalat progresiv, cu atrofie optic primitiv (cu ambliopie pn la amauroz). i controlateral edem papilar. Semnele homolaterale sunt rezultatul compresiunii cilor olfactive i a nervului optic, iar edemul papilar este consecina HIC.etiologietumori endocraniene (ndeosebi meningioame de an olfactiv, tumori cerebrale ce se dezvolt n regiunea orbitofrontal sau tumori ale aripii mici a sfenoidului, etc).afeciuni inflamatorii endocraniene (arahnoidite optochiasmatice, arahnoidite de fos posterioar, meningoencefalite pseudotumorale).procese expansive orbitare (ndeosebi tumori i abcese orbitare, care expansioneaz n etajul anterior al endobazei).

2) Sindromul de fant sfenoidal (III, IV, V1, VI)clinicexoftalmie discret (uor reductibil).sunt afectai nervii oculomotori III, IV, VI, precum i ramura oftalmic a nervului V (V1), care se manifest clinic prin oftalmoplegie dureroas.modificri pupilare (pupil areactiv la lumin i la acomodare). Dac sunt afectate i fibrele simpatice oculare, atunci apare o mioz neinfluenat la administrarea de cocain. Aceast mioz indic respectarea ganglionului ciliar (ce este situat n orbit) i, deci, o leziune extraorbitar. Din contr, apariia midriazei indic o leziune intraorbitar, cu afectarea fibrelor ganglionului ciliar.etiologietraumatisme (fracturi ale aripii mici a sfenoidului).infecii (periostit sau pahimeningit, cu punct de plecare un focar infecios de vecintate: sinuzite, etc.).tumori:primitive osoase (condroame, maladie Paget, granulom euzinofil).mielom multiplu, boal Hodgkin, meningioame.metastaze locoregionale ale unui cancer de fose nazale sau de sinus sfenoidal.anevrisme de segment infraclinoidian de arter carotid intern.

3) Sindromul de apex orbitar (Rollet)(II, III, IV, V1, VI)cliniceste similar sindromului precedent, caracterizndu-se, suplimentar, prin ambliopie sau amauroz homolateral, nsoite de chemozis, simptome i semne aprute prin afectarea nervului II la emergena sa din canalul optic (leziunea gurii optice).exoftalmia este mai accentuat ca n sindromul de fant sfenoidal, avnd un caracter pulsatil (datorit comprimrii venelor oftalmice).etiologietraumatisme (rareori chirurgicale: ex: cura sinusitei maxilare; mai frecvent traumatisme craniofaciale directe sau care provoac o fractur ce intereseaz pereii orbitei).infecii (celulit orbitar aprut prin propagarea infeciei de la focare de vecintate sinuzite, etc.).

4) Sindroamele de sinus cavernos (sindroame de perete lateral al sinusului cavernos) (III, IV, V1, VI)clinicpot prezenta aspecte clinice diferite, n funcie de localizarea procesului patologic n sinusul cavernos.a) anterior: cu afectarea marcat a nervilor III, IV, VI i a V1 (ramura oftalmic a nervului trigemen).b) mijlociu: cu afectarea moderat a oculomotorilor, asociat cu interesarea ramurilor V1 i V2 ale nervului V.c) posterior: cu afectarea mai redus a oculomotorilor, dar cu interesarea tuturor ramurilor nervului trigemen.etiologietumori infiltrante ale sinusului cavernos i ale eii turce (adenom hipofizar, craniofaringiom, metastaze, condroame, extensia unei tumori maligne de nasofaringe).anevrisme de segment infraclinoidian al arterei carotide interne.fistule carotido-cavernoase posttraumatice, ce asociaz leziunea oculomotorilor i a nervului V cu exoftalmie pulsatil, chemozis i suflu la ascultaia orbitei.tromboflebite de sinus cavernos.procese inflamatorii granulomatoase (pseudotumorale), localizate mai ales n regiunea anterioar a lojei cavernoase. Acestea pot determina un tablou clinic de tip oftalmoplegie progresiv i dureri n teritoriul oftalmic al nervului V, sensibile la corticoterapie (Sindromul Tolosa-Hunt).

5) Sindromul Gradenigo (de vrf de stnc a osului temporal)clinicleziunea de nerv VI i o nevralgie de nerv trigemen.etiologiecauze infecioase (osteite de vrf de stnc, consecutive unor otomastoidite, meningit localizat, tromboflebit de sinus pietros inferior).cauze tumorale (neurinom de trigemen, colesteatom, cordom, tumori osoase, metastaze).alte cauze (fracturi de stnc, anevrisme de arter carotid intern).

6) Sindromul paratrigeminal Raederclinic se caracterizeaz prin:afectarea nervului V, cu nevralgie trigeminal, ndeosebi V1, cu tulburri de sensibilitate obiectiv i cu diminuarea reflexului cornean; se poate asocia pareza muchilor masticatori.afectarea eferenelor simpaticului cervical, dispuse pericarotidian, determin sindrom Claude Bernard-Horner cu ptoz palpebral, mioz i enoftalmie.afectarea nervului VI cu strabism intern i cu diplopie orizontal homonim.Toate aceste semne sunt de partea leziunii.etiologie:afeciuni inflamatorii (osteite, meningite),afeciuni vasculare (anevrisme de arter carotid intern),afeciuni tumorale sau pseudotumorale (angioame, fracturi ale vrfului stncii) dispuse n zona fosetei ganglionului lui Gasser, foset situat pe faa antero-superioar a stncii osului temporal (n fosa cerebral mijlocie, n spaiul paratrigeminal).

7) Sindromul de unghi ponto-cerebelos (V, VI, VII, VIII)cliniccoexist semne homolaterale din partea nervilor VIII, VII, VI, V, cu semne piramidale +/- semne cerebeloase heterolaterale.etiologieeste determinat frecvent de tumori, mai ales neurinoame acustice (85% din cazuri), meningioame, colesteatoame. Pot apare tumori ale bazei craniului, glioame, tumori glomice sau metastaze (sunt mult mai rare).alte etiologii: arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului ponto-cerebelos.

8) Sindromul de conduct auditiv intern (VII i VIII)cliniccoexist simptome i semne ale nervilor VII i VIII.etiologieneurinom de acustic, tumori ale stncii osului temporal, etc.

9) Sindromul de gaur rupt posterioar (Vernet) (IX, X, XI)clinicsimptomele sunt strict unilaterale (de partea leziunii) i sunt reprezentate de: a) paralizia unui hemivl, a muchilor constrictori faringieni i a corzii vocale homolaterale. b) hemianestezia faringelui, a laringelui i a 1/3 posterioare a limbii. c) aguezie pentru gustul amar. d) paralizia muchilor sternocleidomastoidian i trapez.se impune ntotdeauna un diagnostic diferenial n raport cu paraliziile bulbare (care implic, n plus afectarea fasciculelor piramidale, senzitive i cerebeloase)etiologieeste rezultatul unor procese patologice ce afecteaz aceti nervi la nivelul gurii rupte posterioare.traumatisme (sunt rare):agresiuni prin arme de foc sau albe.fracturi anteroposterioare ale stncii temporale, care se extind spre gaura rupt posterioar.tumori (sunt cele mai frecvente):neurinoame de nervi IX, X, XI dezvoltate n gaura rupt posterioar.metastaze, condroame, extensia carcinoamelor faringiene sau a neoplasmelor tubotimpanice.tumori glomice jugulare.paraganglioane ale corpuscului carotidian.inflamaii, infecii:arahnoidite, osteite ale bazei craniului, abcese situate n vecintatea gurii rupte posterioare.poliradiculonevrite pariale craniene (sindromul Fischer).factori vasculari:flebitele venei jugulare.anevrisme de vecintate.

10) Sindromul de rspntie condilo-rupt posterioar (Collet-Sicard) (IX, X, XI, XII)cliniceste produs de leziuni care afecteaz n acelai timp toate formaiunile care trec prin gaura rupt posterioar i prin canalul carotidian vecin.simptomatologia const n semne de nervi IX, X, XI, XII de partea leziunii.etiologietumori (gland parotid, glomus jugular, metastaze, adenopatii carcinomatoase, reticuloze, boal Hodgkin, colesteatoame, cordoame).traumatisme (fracturi ale bazei craniului, plgi prin arme de foc sau arme albe).procese vasculare (anevrisme ale segmentului cervical nalt al arterei carotide interne, tromboflebite de ven jugular).procese inflamatorii (faringite, sinusite sau otomastoidite propagate, osteite occipitale, celulite difuze ale gtului, meningoradiculite).

11) Sindromul de spaiu retroparotidian (Villaret) (IX, X, XI, XII i sindrom Claude-Bernard-Horner)clinictabloul clinic const din semnele unilaterale de lezare a nervilor care trec prin acest spaiu (IX, X, XI i XII), la care se adaug i afectarea plexului simpatic pericarotidian, manifestat printr-un sindrom Claude-Bernard-Horner.etiologieafeciuni dispuse n spaiul subparotidian sau/i retroparotidian:traumatisme.procese inflamatorii locale (parotidite, abcese faringiene, osteite, tromboflebite de ven jugular, adenopatii TBC).tumori (parotidiene, de rinofaringe, limfosarcoame, adenopatii neoplazice sau din boala Hodgkin.

12) Sindromul de baz de craniu (endo/exocranian) (Garcin) (I-XII)clinicleziuni multiple de nervi cranieni, n formele complete fiind afectate toate cele 12 perechi de nervi cranieni de o parte, dar cu semne neurologice de debut variind n funcie de sediul iniial al leziunii.n sindroamele pure de hemibaz nu se deceleaz semne de leziune a tracturilor intranevraxiale (motorii sau senzitivosenzoriale).etiologiefactorii etiologici sunt multipli:tumorali:tumorile infiltrative ale bazei craniului se pot dezvolta din formaiuni locale (fibrosarcoame) sau pot invada baza craniului ptrunznd prin multiplele guri existente la acest nivel, (tumori provenind din rinofaringe, fosele nazale, sau din sinusurile feei); meningit carcinomatoas, tumori de unghi pontocerebelos n evoluie.tumori metastatice ale bazei craniului, cu punct de plecare din carcinoamele mamare sau pulmonare, din melanosarcoame.inflamatori (meningit cronic: TBC, sifilitic sau micotic).traumatici (traumatisme extinse ale bazei craniului).vasculari (hematoame ale bazei craniului, anevrisme de segment intracavernos al arterei carotide interne).

Investigaii paraclinicen cazul afectrii unilaterale a mai multor nervi cranieni se utilizeaz urmtoarele investigaii paraclinice:CT (este examenul de prim intenie).RMN (permite efectuarea unui bilan lezional precis, fiind examenul de referin; administrarea substanei de contrast gadolinium aduce date suplimentare).DSA (angiografia cu substracie digital) (este indicat n cazul leziunilor vasculare: anevrisme, MAV).Puncia lombar (permite identificarea celulelor neoplazice sau a unei reacii inflamatorii). B.) AFECTAREA BILATERAL I ASIMETRIC A MAI MULTOR NERVI CRANIENIEste rar.Apare n cadrul meningitelor carcinomatoase sau a unor maladii de sistem (DZ, vasculite)

C.) AFECTAREA BILATERAL I SIMETRIC A MAI MULTOR NERVI CRANIENIn cadrul poliradiculonevritelor acute primitive (Guillain-Barre) apar i interesri ale nervilor cranieni, n special ale nervilor faciali, bulbari i oculomotori.n alte cazuri (formele Fischer), afeciunea se localizeaz predominant sau chiar exclusiv la nivelul nervilor cranieni respectivi, participarea nervilor spinali fiind evideniat doar prin diminuarea ROT. n plus, n LCR apare disociaia albuminocitologic, iar EMG-ul indic leziunea neurogen.