7/25/2019 _CURS-HAV 2

1/92

HEPATITE ACUTE VIRALE

7/25/2019 _CURS-HAV 2

2/92

HAV este o boal infecioas extrem de rspndit ipotenial sever, determinat de mai multe tipuri devirusuri care au n comun hepatotropismul obligatoriu

!adrul nosologic al HAV cuprinde mai multe entitietiologice distincte, determinate de virusuri deosebite"

# Virusul hepatitei A $VHA% identificat n &'()# Virusul hepatitei * $VH*%,identificat n &'(+#&'+

# Virusul hepatitei - $VH-% sau .agentul delta.# &'

# Virusul hepatitei ! $VH!% identificat n &'/'# Virusul hepatitei 0 $VH0% identificat n &'/1#&'')

n ultimii ani au fost descrise virusurile hepatitei 2

$VH2%, virusul hepatitei 3 $VH3% i virusul 44

7/25/2019 _CURS-HAV 2

3/92

5i alte virusuri pot afecta oca6ional ficatul ipot determina un sindrom de hepatit viral#li7e Aceste virusuri sunt facultativ

hepatotrope i ele nu sunt incluse n conceptulde HAV

7/25/2019 _CURS-HAV 2

4/92

ETIOLOGIE

Virusul hepatitei A (VHA) 2ace parte din familiaPicornaviridae, fiindunicul repre6entant al genului Heparnavirus.

0ste un virus mic, de 1#1/nm, sferic, franvelop i cu simetrie icosaedric a capsidei

8e caracteri6ea6 printr#o stabilitate crescut laagenii fi6ici i chimici, putndu#i pstraputerea infecioas dup o staionareprelungit n mediul exterior, ap, alimente

7/25/2019 _CURS-HAV 2

5/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

6/92

Virusul hepatitei B (VHB) 2ace parte din familia Hepadnaviridae 0ste un

corpuscul sferic cu diametrul de +1 nm, cu dublucontur, constituit din nucleocapsid i nveliul viral$virionul ntreg este cunoscut i ca .particul -ane.%

a% 9artea extern$nveliul viral% are nm grosimei constituie antigenul de suprafa al virionului$AgHBs% 0l se gsete n snge sub form de

particule sferice sau filamentoase $de 1)#11 nm irespectiv de :)#1:) nm%, eliberate n exces dinnveliul extern AgH*s are o structur complex,lipoglicoproteic 0ste alctuit din ; proteine"ma

7/25/2019 _CURS-HAV 2

7/92

!omponenta central $nucleocapsida% estealctuit din capsid, en6ime virale i genomulviralb% !apsidaeste compus din &/) de capsomerei conine un singur polipeptid denumit antigenul

central al virusului $Ag HBc% 4ot n capsidavirionului se afl i AgHBe, care re6ult prinproteoli6a intracelular a AgH*c= fiind un

polipeptid solubil el apare n snge, spredeosebire de AgH*c care se gsete n hepatociti n virionul complet

7/25/2019 _CURS-HAV 2

8/92

c% A->#polimera6aintervine n replicareaviral, putnd aciona i ca o

reverstranscripta6d% 3enomul viralVH* are cel mai micgenom dintre toate virusurile cu A->

Acesta are o dispo6iie circular i parialbicatenar ?e6istena VH* este neobinuit de mare

fa de ageni fi6ici i chimici $distrus prinautoclavare sau fierbere prelungit%

7/25/2019 _CURS-HAV 2

9/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

10/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

11/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

12/92

Virusul hepatitei D (VHD) 0ste un virus defectiv care, pentru a se

multiplica are nevoie de pre6ena VH* cavirus helper

0ste o particul de ;: nm, cu dublu contur

Are un nveli exterior de AgHBs$produs degenomul VH*% i o component centralrepre6entat de antigenul VH- $AgVHD%!onine o molecul mic, circular de A?>

$cel mai mic genom dintre toate virusurileanimale cunoscute% >u s#au semnalatelemente de variabilitate antigenic

7/25/2019 _CURS-HAV 2

13/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

14/92

Virusul hepatitei C (VHC) A fost identificat n &'/' i clasificat n

familia Flaviviridae, ca gen separat,Hepacavirus 0ste un virus mic, sferic cu diametrul de ::

nm, alctuit din"# anvelopa lipidic# nucleocapsida msoar ;; nm i conine"

# capsida proteic cu simetrie

icosaedric=# genomul viral alctuit dintr#un A?>

monocatenar

7/25/2019 _CURS-HAV 2

15/92

VH! pre6int o mare variabilitate geneticdeterminat n principal de erorile de

transcripie datorate A?>#polimera6ei= exist ast6i cel puin ( genotipuri $&&% i

peste ) de serotipuri $difereniate n .i6olate.

i acestea n .cvasispecii.% -iferitele genotipuri pot avea niveluri

diferite de replicare viral determinnd forme

mai grave de infecie i un rspuns diferit laterapia cu interferon

7/25/2019 _CURS-HAV 2

16/92

Virusul hepatitei E (VHE) 0ste un virus sferic, cu un diametru de 1#;+

nm, fr anvelop, dar pre6entnd mai multeprelungiri $spiculi% pe suprafaa sa

!apsida are o simetrie icosaedric, iar genomul

este constituit din A?> simplu spiralat A fost clasificat n familia Hepeviridae, genulhepevirus

VH0 este foarte fragil n condiii de laborator

7/25/2019 _CURS-HAV 2

17/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

18/92

EPIDEIOLOGIEHepatita A

@nciden Hepatita A este cea mai rspndit form dehepatit viral ipsa de igien, care prevalea6 n ma

7/25/2019 _CURS-HAV 2

19/92

!ele mai multe infecii cu VHA evoluea6asimptomatic, proporia fiind de &)"& $chiar

;)"&% fa de formele clinice 0xpresia clinic a infeciei cu VHA este legat

de vrsta bolnavilor Aproape ntotdeauna

inaparent sub vrsta de + ani, hepatita esteicteric n peste /)B din ca6urile aprute dup+) ani

Vrfurile de morbiditate sunt maxime vara#toamna, cu extindere pn n luna decembrie

7/25/2019 _CURS-HAV 2

20/92

Re%erv&rul "e viruseste repre6entat aproape

exclusiv de om"# bolnavi cu forme icterice i anicterice,

# persoane cu infecii asimptometice,

>u s#au identificat purttori cronici de VHA

?spndirea VHA n natur $prin excrete% esteprobabil foarte mare, contaminnd apa ialimentele

7/25/2019 _CURS-HAV 2

21/92

Tra!s#iterea VHA este transmis n principal pe cale fecal#oral

0liminarea virusului prin fecale nu depete ;sptmni, atingnd maximul cu cteva 6ile nainte deapariia semnelor clinice de boal

D contaminare cu ape re6iduale a reelei de distribuie aapei potabile poate genera epidemii hidrice, explo6ive

Alimentele consumate crude sau puin gtite pottransmite VHA 8#au descris epidemii dup consumul descoici, stridii i alte .fructe de mare. care se consum

crude En transmiterea hepatitei A pot fi implicate nstoate alimentele manipulate de o persoan contagioas !apacitatea de supravieuire a VHA pe mini

demonstrea6 importana transmiterii bolii prin mn

murdar

7/25/2019 _CURS-HAV 2

22/92

4ransmiterea direct de la persoan la persoanrepre6int modalitatea ma

7/25/2019 _CURS-HAV 2

23/92

Hepatita E@nciden

Hepatita 0 este foarte rspndit sub formepidemic n 6onele calde din Asia, Africa iAmerica !entral 8ub form sporadic

apare mai ales n rile de6voltate $Americade >ord, 0uropa de Vest% 0pidemiile explo6ive survin n se6onul

ploios i pot afecta 6eci de mii de persoanen cteva sptmni

!ontaminarea masiv a apei potabile se aflla originea acestor episoade

7/25/2019 _CURS-HAV 2

24/92

?e6ervorul de virus

8e pare c omul este re6ervorul principal deVH0 >u exist purttori cronici

Dmul bolnav sau cu infecie inaparent

pre6int o viremie uneori prelungit 0xcreia virusului n materiile fecale ncepecu 6ile naintea apariiei primelormanifestri clinice i se poate prelungi apoi :sptmni

7/25/2019 _CURS-HAV 2

25/92

4ransmitere

Fodul principal de transmitere este pe calefecal#oral, prin consum de ap contaminat Fai rar, infecia poate fi transmis i prin

alimente contaminate

4ransmiterea direct ntre persoane este slab,numrul ca6urilor secundare printre membriiexpui n familie este redus

?e6istena virusului n mediu este apreciat caslab

4eoretic este posibil trasmiterea parenteral a

VH0 datorit viremiei prelungite

7/25/2019 _CURS-HAV 2

26/92

?eceptivitate VH0 este mult mai puincontagios dect VHA, ceea ce explic de ce

ma

7/25/2019 _CURS-HAV 2

27/92

Hepatita B@nciden -istribuia geografic a VH* este cu totul inegal En

rile de6voltate din emisfere nordic prevalena VH*este slab $ntre ),&Bdin populaie%= infecia survinemai ales la aduli i n special la populaia din grupelede risc

En rile n curs de de6voltare i n special n !hina,Asia de sud#0st, Africa subsaharian hepatita * estehiperendemic, afectnd cu precdere copiii9rocenta

7/25/2019 _CURS-HAV 2

28/92

!urba epidemic se6onier are un aspect uniform,monoton

?e6ervorul de virus este strict uman, fiind repre6entat de"Gbolnavii cu hepatit acut de tip *=

Gbolnavii cu hepatit cronic purttori de AgH*s, cu ciro6,cancer primitiv hepatic $n 1)#/)B din ca6uri sunt purttori deAgH*s%=

>u toi purttorii de AgH*s sunt la fel de contagioi=studiile efectuate au demonstrat c unii subieci au mai

puin de &) virioniml de plasm, n timp ce alii au &)/

virioniml de plasm

7/25/2019 _CURS-HAV 2

29/92

9ersoanele cu AgH*e circulant au n general oviremie important, superioar cifrei de &)(ml

AgH*s poate fi detectat i n alte secreii numaic viremia este de &))#&))) ori mai sc6utdect n snge

9rodusele umane care conin VH* sunt" sngelei derivatele de snge, sngele menstrual,sperma, secreiile vaginale, urina, bila, saliva,lacrimile, transpiraia, !?, laptele matern

7/25/2019 _CURS-HAV 2

30/92

4ransmitere"

a!&pere percuta!e$iv, im, subcutanat,

intradermic% medicale sau nemedicale cui!stru#e!te c&!ta#i!ate, insuficient sterili6ate

'!gele i "erivatelede snge au constituit o

surs important= screeningul donatorilor a redusacest modalitate de transmitere=

C&!tactul la !ivelul le%iu!il&r cuta!ate sau al

#uc&asel&r cu #aterialul i!*ectat $periu dedini, lame, brice, tacmuri, etc% n mediufamilial, medical sau nemedical

7/25/2019 _CURS-HAV 2

31/92

9e calese+ual$ $:)B din ca6urile de HAV cu VH* n8CA%=

4ransmitereavertical$$mamft= +)#:)B nperioada perinatal= doar :#&)B par s fie infectai inutero% ?iscul de transmitere a VH* este virtual de&))B dac femeia face hepatit n ultimele ; luni de

sarcin !opiii respectivi de6volt o infecie inaparentcu riscul transformrii n hepatit cronic En ca6ul uneipurttoare de AgH*s, riscul de transmitere este de /)#':B dac are AgH*e i de 1)B dac AgH*e este

negativ 8e admite c transmiterea VH* se faceperinatal, fie n cursul travaliului i al expul6iei, fiepostnatal prin contact intim cu secreii materne infectatecare vin n contact la le6iuni cutanate sau mucoase alecopilului ?olul alptrii este puin demonstrat

7/25/2019 _CURS-HAV 2

32/92

?eceptivitatea este general 8e pot distinge anumite grupepopulaionale cu risc crescut de a de6volta infecie cuVH*"

nou#nscui din mame infectate, personal medical i paramedical, bolnavi transfu6ai, politransfu6ai, supui diali6ei sau

transplantului de organe,

homosexuali, toxicomani, parteneri sexuali ai celor cuinfecie, antura

7/25/2019 _CURS-HAV 2

33/92

Hepatita D

@nciden

Aria de rspndire a VH- cuprinde ntreg globul, darcu mari diferene regionale @nfecia endemic cuVH- este rspndit n ba6inul mediteranian, Africa

de >ord, 0uropa de 8ud#0st, Drientul Fiord, Australia?e6orvorul de virus este constituit de om, de toate

persoanele cu dubl infecie *I- $acut sau cronic%

7/25/2019 _CURS-HAV 2

34/92

Fodul de transmitere 9ercutan prin seringi i ace contaminate,

transfu6ii de snge i derivate= 4ransmitere sexual, 4ransmiterea vertical ar putea s apar

Ctili6atorii de droguri iv au risc crescut deinfecie $:)B au @g3 anti#VH-%

?eceptivitatea 4oate persoanele infectate cu

VH* sunt receptive la infecia cu VH-9ersoanele imune fa de hepatita * nusunt receptive la VH-

7/25/2019 _CURS-HAV 2

35/92

Hepatita C

@nciden VH! este un virus ubicvitar, rspnditpe toate continentele 8e pot distinge ns6one cu prevalen sc6ut a VH! $0uropa de>ord, i Vest, America de >ord #J&B% i 6one

cu prevalen ridicat $Asia 1B, Africa" ;#&)B, America de 8ud" 1B%

?e6ervorul de infecie" este repre6entat de"

persoane cu infecie acut $simptomatici sauasimptomatici%,

persoane cu infecie cronic cu VH!

7/25/2019 _CURS-HAV 2

36/92

Fod de transmitere"

!alea principal de transmitere este caleapare!teral$, pri! #a!&pere percuta!e$transfu6ii de snge i derivate, imunglobulinede u6 iv sau standard, manopere dentare,

acupunctur, cateterisme, endoscopie, biopsii,ras, tatua

7/25/2019 _CURS-HAV 2

37/92

4ransmiterea se+ual$a VH! este posibil

dar riscul este sc6ut Far7eri ai infeciei cuVH! au fost gsii doar la ;#(B dinpartenerii sexuali permaneni ai subiecilor

infectai 4ransmiterea vertical$a fost demonstrat

$;B%= se reali6ea6 perinatal

7/25/2019 _CURS-HAV 2

38/92

?eceptivitatea este general 8e disting ns unelegrupe de risc pentru infecia cu VH!"

pacieni transfu6ai i politransfu6ai= lahemofilicii care primesc n mod repetat plasmproaspt isau concentrate de factori V@@@ i

@K prevalena infeciei ! varia6 ntre )#')B, hemodiali6ai, cei supui transplantului de

organe, toxicomani iv $')B%,

personal sanitar= riscul este de ;B, intermediarcomparativ cu H@V $),;B% i VH* $;)B% homosexuali $&:B% i heterosexuali cu parteneri

multipli

7/25/2019 _CURS-HAV 2

39/92

@nfecia cu un anumit genotip nu prote

7/25/2019 _CURS-HAV 2

40/92

HAV "e tip A *oala se de6volt dup o perioad de incubaie de 1:#+)

6ile Virusul este pre6ent n snge, ficat, bil i materiilefecale nc din timpul fa6ei tardive a perioadei deincubaie i n fa6a preicteric Viremia, eliminareavirusului prin fecale i infecio6itatea diminu rapid

dup apariia icterului ?spunsul imun umoral apare precoce Anticorpii fa deVHA $anti#VHA% sunt detectabili n ser n momentulnceperii bolii @niial sunt de tip @gF i @g3 -up ;#(

luni anti#@gF dispar, n timp ce @g3 par s persiste anide 6ile dup infecie 4endina spre vindecare rapid i complet a le6iunilor

hepatice este caracteristic hepatitei A

7/25/2019 _CURS-HAV 2

41/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

42/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

43/92

HAV "e tip B En evoluia infeciei cu VH* pot surveni

urmtoarele situaii"a)- HAV "e tip B aut&li#itat$, survine n )#:B din ca6uri

AgHBseste primul mar7er viral care apare nsnge dup infecie= pre6ena lui este sinonimcu infecia activ Apare n snge ntre &1sptmni dup expunerea la VH* 9rimelesemne de boal se instalea6 ntre ;#(sptmni dup apariia AgH*s ?mnedetectabil ntre & sptmni=

7/25/2019 _CURS-HAV 2

44/92

AgHBeeste alt mar7er precoce 0l apare simultan saula cteva 6ile dup AgH*s= titrul su crete i apoiscade paralel cu cel al AgH*s, disprnd din snge

naintea AgH*s !ei la care AgH*e persist peste /#&) sptmni au mare probabilitate de evoluie spreinfecie persistent 8emnific replicare viral activ iinfecio6itate=

A!ti.HBeapar dup ce AgH*e devine nedetectabil,de obicei dup un interval liber $.fereastr

imunologic.% 0i persist ani dup re6oluia uneiinfecii * 8eroconversia AgH*eanti#H*e este unsemn de prognostic favorabil=

7/25/2019 _CURS-HAV 2

45/92

AD/.ul virali AD/.p&li#era%a, detectabile printehnici speciale, apar n snge imediat dup AgH*s,ating concentraii mari n timpul perioadei de incubaiei scad odat cu nceputul bolii=

A!ti.HBcapar la ;#: sptmni dup AgH*s i naintede nceputul clinic al hepatitei i titrul lor crete nperioada de po6itivitate a AgH*s En infeciaautolimitat titrurile anti#H*c scad de ;#+ ori n primul

an i apoi scad mult mai lent, putnd fi detectai pnla :#( ani dup infecia acut En fa6a acut sunt de tip@gF= ei scad rapid dup dispariia AgH*s

7/25/2019 _CURS-HAV 2

46/92

A!ti.HBspot fi detectai la ma

7/25/2019 _CURS-HAV 2

47/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

48/92

0)- I!*ec1ia persiste!t$ cu VHB a circa 1:#;)B infecia evoluea6 persistent, AgH*s

rmnnd po6itiv definitiv A->#ul viral i A->#polimera6a rmn detectabile la :B dintre acetipacieni

Anti#H*c ating titruri foarte mari

AgH*e rmne po6itiv n circa :)B din ca6uri, nrestul apar anti#H*e 9re6ena anti#H*e se corelea6 de regul cu reducerea

replicrii virale i a infecio6itii

0xist ca6uri n care, n absena AgH*e, replicareaviral este important $apar prin mutaii n regiuneacore, care impiedic expresia AgH*e% ?spunsul laterapie este dificil

HAV " i D

7/25/2019 _CURS-HAV 2

49/92

HAV "e tip D VH- nu poate deveni infectant i patogen dect n

pre6ena unei infecii active cu VH* En funie de

relaia temporal cu infecia *, hepatita acut - poatedetermina coinfecie $HA*IHA-% sau suprainfecie$Hcronic *IHA-%

a)- C&i!*ec1iaapare prin infecia acut simultan cu

VH* i VH- ?e6ult o hepatit acut viral cuevoluie bifa6ic a curbei transamina6elor Alturi demar7erii infeciei acute * n ser apar rapid AgVH- i?>A#VH-, indicnd infecie activ Anti#VH- suntiniial de tip @gF i au un nivel redus AgH*s poate

lipsi $mascat n complexe imune%= de asemeneaAgVH- poate fi exprimat sau nu -ispariia AgVH-semnific evoluie autolimitat

7/25/2019 _CURS-HAV 2

50/92

0)- 'uprai!*ec1iacu VH- apare la un purttorcronic de AgH*s En ser apar AgVH- i A?>#VH-= concomitent cresc transamina6ele iapar anti#VH- *oala re6ultat este sever,evolund ca o hepatit fulminant sau grbindtrecerea ntr#un stadiu mai avansat de hepatitcronic

9ersistena replicrii VH* poate s ntrein ireplicarea VH-, caracteri6at prin cretereaanti#VH- la titruri nalte $uneori chiar de tip

@gF, la titruri mici%, cu valori anormaleondulante ale transamina6elor Cneorisuprainfecia cu VH- poate fi autoliminat

7/25/2019 _CURS-HAV 2

51/92

HAV "e tip C Apare dup o perioad de incubaie variind ntre +#&1

sptmni @nfecia acut trece cel mai adeseainaparent pentru c este asimptomatic n peste ')Bdin ca6uri sau se acompania6 de o simptomatologiemoderat i atipic 2ormele icterice sunt rare, n

schimb creterea transamina6elor este constant, deiadesea moderat 2 rar infecia acut poate evolua cao hepatit fulminant

En ()#/)B din ca6uri hepatita acut nu este urmat de

eliminarea virusului i bolnavul de6volt o infeciecronic ?iscul de infecie cronic este mai mare nhepatita ! post#transfu6ional

7/25/2019 _CURS-HAV 2

52/92

Anti#VH! apar dup (#/ sptmni de laexpunere 0i nu permit un diagnostic precoce i

n plus nu spun dac persoana este infecioassau nu, dac infecia este veche sau persistentCnii autori au observat dispariia anti#VH!dup : ani de la infecia acut 0i dispar mai

ales n ca6 de vindecare i mai puin n ca6 decronici6are -ispariia acestor anticorpi estens foarte rar $),(B%

?>A#VH! $calitativ i cantitativ% se poatepune n eviden dup 1 sptmni de laexpunere

7/25/2019 _CURS-HAV 2

53/92

8e asocia6 alte anomalii extrahepaticedominate de de6ordinile legate de formarea decomplexe imune circulante" crioglobulinemiamixt, purpur, artrite, neuropatie sen6itiv

periferic, glomerulonefrit membrano#proliferativ, periartrit nodoas, tiroiditautoimun, porfirie cutanat tarda, lichen planetc

7/25/2019 _CURS-HAV 2

54/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

55/92

HAV "e tip E 9re6int unele asemnri cu hepatita A, dei unii

cercettori au descris in vitroun efect citopatic direct al

VH0 9erioada de incubaie este ceva mai lung $( sptmnin medie%, iar viremia este prelungit @nfecia esteasimptomatic n peste :)B din ca6uri D caracteristiceste gravidatea bolii la femeia nsrcinat $&)#1)Bdecese, mai ales n trimestrul ; de sarcin%= cau6elermn necunoscute

Anticorpii de tip @gF apar odat cu cretereatransamina6elor i dispar n ; luni= anticorpii de tip @g3ar persista toat viaa

Hepatita 0 are o evoluie autolimitat= nu pare scronici6e6e

7/25/2019 _CURS-HAV 2

56/92

7/25/2019 _CURS-HAV 2

57/92

TABLOU CLI/IC

2- Peri&a"a "e i!cu0a1ie Are o durat variabil, n funcie de tipul de

virus, de la cteva sptmni pn la ( luni

3- Peri&a"a pr&"ral$(preicteric$) En medie, durata perioadei preicterice este

de #&) 6ile $&+ 6ile%, fiind mai scurt n

hepatitele A i 0 i mai lung n hepatita *

7/25/2019 _CURS-HAV 2

58/92

-ebutul poate fi brusc $n hepatita A% sau insidios$hepatita * i !%

9rimul i cel mai frecvent simptom este aste!ia$n':B din ca6uri%= dispare ultima

A!&re+ia este aproape la fel de frecvent semnalat$')B% Embrac aspecte diferite" inapeten,modificarea preferinelor alimentare, sen6aie de

saietate precoce, apariia de greuri sau dureriabdominale dup ngestia de alimente !nd esteaccentuat poate conduce la pierdere ponderal $1#chiar&)Lg%

Grea1$ i v$rs$turiapar n /)B din ca6uri 3reaa esteintermitent Durerile a0"i!ale, ntlnite n ()B din ca6uri

constau n sen6aie de greutate n hipocondrul drept iepigastru, discomfort abdominal

7/25/2019 _CURS-HAV 2

59/92

!irca 1:B din bolnavi descriu "e0ut "e tippseu"&.gripalcu cefalee, mialgii, frisoane i

febr !efaleea este difu6, de intensitatemoderat 2ebra nu este foarte mare Cneoriapar simptome de infecie de ci respiratorii

superioare cu odinofagie i tuse Acestesimptome durea6 puin $ 6ile% i suntnlocuite de simptome mai caracteristice"

anorexie, greuri i apoi icter ?areori febrapersist n perioada icteric

!i : &)B di b l i i t l d b t i d

7/25/2019 _CURS-HAV 2

60/92

!irca :#&)B din bolnavi pre6int la debut un sindrom40&ala serului.li5e4cu febr, erupii cutanate iartrite Acest sindrom dispare brusc, odat cu apariia

icterului 0rupiile cutanate sunt de tip urticarian,ru

7/25/2019 _CURS-HAV 2

61/92

Uri!ile hipercrei scau!ele "ec&l&ratepreced instalarea icterului i uneori suntsingurele manifestri ntlnite n perioadapreicteric

9e lng astenie, care este un simptom frecvent i

precoce instalat, uneori apar i alte #a!i*est$ri!eur&psihicesub form de cefalee, ameeli,insomnie, irascibilitate, modificri alepersonalitii cu uoar confu6ie i pierderea

inhibiiei de control, sau apatie i depresiepsihic !u ct aceste manifestri sunt maipronunate cu att hepatita se anun mai sever

7/25/2019 _CURS-HAV 2

62/92

-ebutul bolii poate fi atipic, cu manifestri

dea0"e! acut, simulnd o colic biliarsau o apendicit acut

Apariia de #a!i*est$ri he#&ragiparecupurpur, epistaxis, menometroragii, anun oform sever de hepatit acut

7/25/2019 _CURS-HAV 2

63/92

6- Peri&a"a "e stare 8e anun prin icter i o ameliorare subiectiv, cu

atenuarea sau dispariia fenomenelor generale idigestive

@cterul are o perioad de intensificare de

sptmni, meninndu#se n platou cteva 6ile,dup care scade n decurs de &)#&+ 6ile

En medie, durata icterului este de ;#+ sptmni

En formele uoare poate dura cteva 6ile iar ncele colestatice se poate prelungi peste ;) 6ile,fiind nsoit de prurit

0xamenul obiectiv" icter de intensitate variabil

7/25/2019 _CURS-HAV 2

64/92

0xamenul obiectiv" icter de intensitate variabil,hepatomegalie uor sensibil, splenomegalie $1:B% 9etegumente se pot gsi elemente eruptive sau le6iuni de

grata< $n formele cu prurit%= artrite= ganglioni mrii$mai ales la copil%, bradicardie $n formele cu icterintens%= semne de encefalopatie hepatic $n formelesevere%

7- Peri&a"a "e c&!valesce!1$ 8e caracteri6ea6 prin dispariia icterului, revenirea la

dimensiuni normale a ficatului, dispariia asteniei

>ormali6area clinic precede de obicei pe ceabiochimic i ntotdeauna pe cea histologic 8e potproduce recidive la un interval variabil de la primulpuseu $ luni%

E " l 0 t (8 HAV " ti A)

7/25/2019 _CURS-HAV 2

65/92

E+a#e!e "e la0&rat&r (8! HAV "e tip A)

hemoleucograma" nemodificat sau leucopenie

moderat cu neutropenie= V8Hsc6ut=

*ilirubinemiecrescut pentru ambele

componente" direct i indirect= 9o6itivarea intens i precoce a testelor de

disproteinemie, inclusiv a electrofore6ei i a

imunogramei $creterea important a @gF%= 4este de citoli6se modific nc din debutul

bolii, cu creterea 439 de peste 1)#&)) x>=

E " l 0 t (8 HAV " ti A)

7/25/2019 _CURS-HAV 2

66/92

E+a#e!e "e la0&rat&r (8! HAV "e tip A)

4este de retenie$fosfata6a alcalin, colesterolultotal i gamaglutamil#transpeptida6a% se potmodifica n formele colestatice=

49 prelungit, direct proporional cu severitateale6iunilor hepatice=

!ercetarea urobilinogenuluii a bilirubinei n

urin= !resc aminoacidemiai amoniemia, direct

proporional cu severitatea deficitului funcional

P ti l it$1i

7/25/2019 _CURS-HAV 2

67/92

Particularit$1i9

Hepatita "e VHB

@ncubaia este mai lung" +:#&() 6ile $+:#') 6ile maifrecvent%=

@nva6ia este mai lung" #&+#1& 6ile !ele maifrecvente forme de debut" reumatoid, neuroastenic=

9erioada de stare durea6 M; sptmni= convalescenaeste lung, vindecarea anatomic survenind dup M;luni, cu risc de persisten i recrudescen, recdere

sau cronici6are= 9araclinic" absena sindromului de disproteinemie ladebut=

n 1)#1:B din ca6uri evoluie persisten

7/25/2019 _CURS-HAV 2

68/92

Hepatita viral$ *ul#i!a!t$ 0ste forma cea mai grav a hepatitei acute

viral, caracteri6at clinic i biochimic printr#un tablou de insuficien hepatic acut, iarhistologic printr#o necro6 hepatic masiv

H2 este anunat de"# reinstalarea sindromului dispeptic#dureros=# apariia febrei i a unui sindrom inflamator=

# accentuarea fenomenelor nervoase=# apariia sindromului hemoragipar=# scderea dimensiunilor aparente ale ficatului=

7/25/2019 _CURS-HAV 2

69/92

4recerea ctre com n 6ile de la primelemanifestri clinice $agitaie psiho#motorieextrem N stare stuporoas, areactiv%

Alterarea statusului mental $encefalopatiehepatic% i tulburrile de coagulare definesc

@H acut, care se instalea6 n primele &) 6ilede boal n aproximativ :)B din ca6uri i nprimele ; sptmni de boal n :B din

ca6uri 0voluia este sever cu o mortalitate deaproximativ /)B

H2 i i i d &B di il

7/25/2019 _CURS-HAV 2

70/92

H2 survine rar, n mai puin de &B din ca6urilede hepatit acut

Hepatita A determin rareori @HA $),;:B dinca6uri%, n schimb infecia acut cu VH*conduce la @HA n &B din ca6uri

Virusul ! este implicat n ca6uri sporadice de@HA

En peste :)B din ca6urile de H2 se detectea6

pre6ena concomitent a VH* i a VH- -e asemenea VH0 determin o inciden mare

a @HA la femeia gravid $&)#1)B decese%

7/25/2019 _CURS-HAV 2

71/92

Hepatita cu virus Care mari asemnri clinico#evolutive cu hepatita *"

@ncubaia este lung" (#&1 sptmni $(N'luni OO%

Hepatita acut este cel mai adesea infraclinic sau

clinic atenuat 2ormele icterice sunt rare ievoluea6 pe o durat ceva mai lung 9ot apare i forme severe cu @H Ndeces

9re6int tendin evolutiv ctre infeciepersistent i cronici6are $:)#/)B din ca6uri%,posibil datorit apariiei unor mutante re6istente$cvasispecii care scap mec de aprare imun%

7/25/2019 _CURS-HAV 2

72/92

Hepatita cu virus Dse caracteri6ea6 prinseveritatea formelor clinice, de regul clinicmanifeste

Hepatita cu virus E

0voluea6 autolimitant cu forme uoare imedii @ncubaia este de circa +) 6ile 8eremarc" frecvena mai mare a formelorcolestatice prelungite i a recderilor= risc marede evoluie letal n special la femeile graviden ultimul trimestru de sarcin $1)B letalitate%>u exist evoluie cronic

COPLICA:II

7/25/2019 _CURS-HAV 2

73/92

COPLICA:II Aparat "igestiv9 dischine6ii biliare, angiocolite, coledocite

ascendente, gastro#duodenite, hepatite cronice, ciro6, hepatom

primar He#at&l&gice9 anemii hemolitice $deficit de g#(#9-H%, anemieaplastic=

Car"i&.vasculare9 miocardite, vasculite=

Re!ale9 glomerulonefrite membranoase sau proliferative= /eur&l&gice9 nevrite, poliradiculonevrite, mielite= Cuta!ate9 sd 3ianotti#!rosti= E!"&cri!e9tiroidita autoimun acut, -P=

I!*ec1ia cr&!ic$cu risc de reactivare ctre @ Hepatic acut= 'arci!a9# risc matern" 0, *, *I-=# risc fetal" *, *I-, ! N potenial teratogen discutabil= risc denatere prematur

DIAG/O'TIC

7/25/2019 _CURS-HAV 2

74/92

0pidemiologicI clinicI date de laboratorDate "e la0&rat&r9a- Teste "e c&!*ir#are9 existena i extinderea sindromului de citoli6 hepatic Q1)K>= teste funcionale hepatice" 49, amoniemie, proteinograma,

urobilinogen0- Teste "e "i*ere!1iere9

4este de disproteinemie curente $Pn8D+, electrofore6a,imunograma%, 4este de retenie $ictere obstructive%" f alcalin, gama#334,

colesterol total= 4este de hemoli6 $numr de hematii, Ht, Hb, reticulocite %N

icterele hemolitice= 4este de inflamaie $V8H, fibrinogen, 9!?%N diferenierea desepticemii, leptospiro6e, pneumonii severe=

@nvestigaii imagistice" echo, !4, scintigrafia hepatic

T t " 8 " d t t l i

7/25/2019 _CURS-HAV 2

75/92

c-Teste "e 8!ca"rare9 de conturare a terenului pe careevoluea6 hepatita" glicemie, uree, ?x pulmonaretc

Diag!&stic eti&l&gic9

a)- HAV "e tip A9Ig a!ti.VHA= dup ;#+ luni@g3 anti#VHA $asigur imunitatea durabil%

4ehnicile utili6ate pentru serodiagnosticul hepatiteiA sunt de tip radioimun $?@A% sau imunoen6imatic$0@8A%

Alte mi

7/25/2019 _CURS-HAV 2

76/92

0)- HAV "e tip B n perioada de stare" AgH*s, AgH*e, @gF anti#H*c=

n convalescen" anti#H*e i anti#H*s -ac evoluia este favorabil" dispare AgH*e iAgH*s putnd persista anti#H*c#@g3

-ac evoluia este ctre infecie persistent" persist

AgH*s i AgH*e $nu este obligatoriu%, titrul anti#H*c crete foarte mult# de tip @g3, uneori titruri micide tip @gF= pot apare anti#H*e chiar n evoluiacronic $ve6i forma cu mutaii core%

-eterminarea acestor mar7eri se face prin ?@A i0@8A

->A#viral i ->A#polimera6a se pot evidenia printehnici de hibridare molecular i 9!?

7/25/2019 _CURS-HAV 2

77/92

c)- HAV "e tip D

C&i!*ec1ie"@gF anti#H*c IAg H*eI@gF anti#

VH-IAg VH- $Ag H*s poate lipsi%= 'uprai!*ec1ie"@g3 anti#H*c I@gF anti#VH-

IAgVH-

@nfecia cronic *I-" @g3#anti#VH-, frAgVH-=

AgVH- se evidenia6 prin tehnici deimunobloting, iar A?>#ul viral prinhibridi6area aci6ilor nucleici i 9!? Far7eriivirali se evidenia6 prin ?@A i 0@8A

7/25/2019 _CURS-HAV 2

78/92

")- HAV "e tip C 4este 0@8A gen &, 1 i ;, de depista< $anti

!11 i !;;# cu fiabilitate M':B%= teste ?@*A&,1,; de tip Resternblot, de confirmare

?>A#VH! prin 9!? i hibridi6area aci6ilor

nucleici $>A8*A% calitativ i cantitativ= 9reci6area genotipului viral $9!?% Ag core VH!

@gF anti#VH! $0@8A%e)- HAV "e tip E9@gF anti#VH0 $0@8A% iA?>#ul viral $9!?%

PROG/O'TIC

7/25/2019 _CURS-HAV 2

79/92

PROG/O'TIC

HAV au o evoluie greu previ6ibil En

perioada de instalare a bolii &rice hepatit$este p&te!1ial sever$, de aceea prognosticuleste re6ervat pn la preci6area tipului de

hepatit i a formei clinice de boal 9rognosticul este influenat decisiv de tipul de

virus i de eventualele mutante, de masivitatea

infeciei i de rspunsul imun al ga6dei 0lemente de prognostic agravant sunt" vrsta,

alcoolismul cronic, alte boli asociate, sarcina

7/25/2019 _CURS-HAV 2

80/92

TRATAE/TUL

'pitali%area

En ?omnia spitali6area bolnavilor cu HAV rmneobligatorie -urata spitali6rii varia6 n funcie deseveritatea bolii >u este necesar o spitali6are

prelungit, convalescena poate fi continuat ladomiciliu

Repausul la pat 0ste recomandat pe toat perioada de boal

simptomatic ?eluarea activitii se face gradat

7/25/2019 _CURS-HAV 2

81/92

Dieta 0xist puine dove6i c un regim alimentar

dietetic ar influena evoluia bolii

8e recomand o diet echilibrat n factorinutritivi= se recomand mese mici i repetate,cu grsimi puine i mai multe hidrocarbonate

En mod tradiional alcoolul este contraindicatpe durata bolii acute i n convalescen Dprelungire a abstinenei peste (#&1 luni nu estenecesar

7/25/2019 _CURS-HAV 2

82/92

e"ica1ia8e folosete o medicaie simptomatic pentrucombaterea greurilor, durerilor abdominale i a

insomniei" antiemeticele sunt utile, dar nu se va utili6aclorproma6ina=

dintre antialgice se prefer paracetamolul n locul

aspirinei $risc de hemoragie digestiv%= nu se voradministra sedative= bolnavii cu insomnii pot s

primeasc nitra6epan sau flura6epam $nu se utili6ea6de rutin%

Vitaminele nu aduc nici un beneficiu !orticosteroi6ii nu scurtea6 evoluia bolii,

dimpotriv, pot predispune la o evoluie mai lung, curecderi i evoluie spre cronici6are

Fedicaia antiviral folosit n hepatitele

7/25/2019 _CURS-HAV 2

83/92

Fedicaia antiviral folosit n hepatitelecronice a fost ncercat i n hepatitele acute

virale severe 8#a utili6at @2 alfa n hepatitafulminant fr a se demonstra un beneficiucert

@2> rmne indicat n HAV cu VH!postexpunere profesional, n asociere curibavirina

@2> se poate utili6a n asociere cu lamivudinala bolnavii la care AgH*e rmne po6itiv dup/ sptmni de la debutul HAV

7/25/2019 _CURS-HAV 2

84/92

&!it&ri%areabolnavilor cu HAV trebuie s fieregulat i specific"

pacientul va fi examinat 6ilnic notndu#seintensitatea icterului, mrimea ficatului,pre6ena asterixului sau a altor semne de

encefalopatie = transamina6ele, f alcalin, bilirubina i !9 vorfi monitori6ate de orisptmn, pe toatdurata spitali6rii i apoi la 1 sptmni

interval, pn la normali6are= la cei cu AgH*s se repet serologia la fiecare

luni=

PRO;ILA

7/25/2019 _CURS-HAV 2

85/92

2- HAV "e tip Aa)- Pr&*ila+ia cu i#u!gl&0uli!e u#a!e 8unt folosite fie imunglobuline .standard., fie specifice

anti#VHA Administrarea postinfecioas este indicat dup

contactul infectant sigur n mediu familial, sau ncolectiviti nchise 8e administrea6 imunglobulinestandard, n do6 de ),)1 mlLgc, im 9rotecia nudepete ()#:B 8e pot utili6a imunglobulinespecifice, n do6 de ),)1ml7gim, cu o protecie deaproximativ ')B

Administrarea preinfecioas este recomandat pentrucltorii receptivi care se deplasea6 n 6one cuinciden mare a hepatitei A

0) Vacci!area c&!tra hepatitei acute "e tip A

7/25/2019 _CURS-HAV 2

86/92

0)- Vacci!area c&!tra hepatitei acute "e tip A Vaccinul inactivatcu formaldehid este n u6 pe plan

mondial En &''& a fost obinut vaccinul contrahepatitei A $Havrix% prin cultivarea pe celule diploideumane a tulpinii virale HF &: $virus viu, supra#atenuat% 8e administrea6 & ml de Havrix, im $ n

deltoid la aduli% la ) i & lun, cu un rapel de (#&1luni 8eroconversia este de ':#''B, durata imunitiifiind de cel puin &) ani 4olerana este foarte bun

@ndicaiile sunt restrnse"# personalul medico#sanitar, din colectivitile decopii, habdicapai mental=

# cltori n 6one cu endemie ridicat

HAV " ti B

7/25/2019 _CURS-HAV 2

87/92

HAV "e tip B

a)- Ig speci*ice a!ti.VHBa cror utili6are este

recomandat" dup nepturi accidentale, la personalul medico#

sanitar=

la nou#nscuii din mame purttoare de VH* $ seadministrea6 n primele 1+ ore de la natere%=

dup raporturi sexuale cu un subiect f contagios =

la pacieni imunodeprimai i n particular la cei cutransplant hepatic

do6aQ ),):#),)ml7gcorp, im i se pot repeta la &,;i ( luni

0)- Vacci!area

7/25/2019 _CURS-HAV 2

88/92

0)- Vacci!area

9entru o vaccinare eficient trebuie s intervin

fr nici o greeal trei parametrii"# vaccinul s fie imunogen i s inducformarea de anticorpi,

# subiectul vaccinat i sistemul su imunitar sproduc anticorpi ct mai repede posibil i la oconcentraie mare=

# virusul s fie recunoscut i neutrali6at deanticorpii formai dup vaccinare

Au fost preparate succesiv ; generaii de vaccinuri"

7/25/2019 _CURS-HAV 2

89/92

p p g

# vaccinuri din generaia @#a" au fost preparate dinplasma purttorilor de AgH*s=

# vaccinuri din generaia a @@#a $E!geri+ B,Reciva+ HB%, folosesc gena 8 a VH* inserat pecelule de dro

7/25/2019 _CURS-HAV 2

90/92

0ste necesar o practicare regulat a rapelurilor $lafiecare : ani% Vaccinarea copiilor la natere, aadolescenilor i a tuturor subiecilor din grupele derisc reduce cu :)B incidena hepatitei * n urmtorii&) ani

Au fost definii .non#risponderii." persoane cu

insuficien renal cronic, alcoolicii, cei care factratament imunosupresor pentru transplant, circa :Bdin subiecii sntoi

8#a constatat apariia de mutante ale VH* induse devaccinare

9rodusul 0ngerix * este cel mai folosit D fiol conine&mlQ1) ug AgH*s

Pri#&vacci!area se poate face dup ;

7/25/2019 _CURS-HAV 2

91/92

Pri#&vacci!arease poate face dup ;scheme"

A% la ),&, ( luni prin in

7/25/2019 _CURS-HAV 2

92/92

HAV "e tip D

Vaccinarea contra hepatitei * asigurprotecie i fa de infecia cu VH-

HAV "e tip C @munglobulinele standard sunt ineficiente

iar vaccinul este nc de domeniul

viitorului