FARINGOLOGIADr Violeta NECULA

ANATOMIEFaringele: organ tubular musculo-aponevrotic, la extremitatea cranial a cilor aero-digestive superioare.Anatomic i topografic trei etaje distincte: - etajul superior (rinofaringe, epifaringe, nazofaringe sau cavum), - etajul mijlociu (orofaringe, bucofaringe, mezofaringe)- etajul inferior (hipofaringe, laringofaringe).

ANATOMIEn structura peretelui faringian - trei straturi: aponevroza faringian - stratul care confer rezisten, situat median, cptuit la interior de mucoas acoperit la exterior de un strat muscular

Aponevroza faringianinseria superioar la nivelul bazei craniului i coboar apoi pe apofizele pterigoide, ramul ascendent al mandibulei, osul hioid, marginea posterioar a aripilor cartilajului tiroid, se continua cu esofagul la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, aproximativ la nivelul vertebrei cervicale C6.

ANATOMIERaporturile externe ale faringeluisuperior: baza craniuluiposterior: coloana vertebral, musculatura prevertebralanterior: fosele nazale (rinofaringele), cavitatea bucal (orofaringele), laringele (hipofaringele)

Lateral: inferior - pachetul vasculo-nervos principal al gtului, lobii glandei tiroideLateral: superior vine n raport cu spaiul parafaringian (laterofaringian)

ANATOMIE Spaiul parafaringian (laterofaringian) este divizat de ctre formaiunile musculo-ligamentare care se inser pe apofiza stiloid a temporalului - buchet al lui Riolan - n dou compartimente:Prestilian - conine lobul profund al glandei parotide i artera carotid externRetrostilian - conine artera carotid intern, vena jugular intern, nervii cranieni IX, X, XI i XII, simpaticul cervical i ganglionii limfatici afereni

Angina LudwigCelulita cervico-faciala/infectie cervico-fasciala de la molarul 2/3 inferior

ANATOMIERINOFARINGELE:Etajul superior al faringelui are aproximativ o form cubic, prezentnd ase perei.Peretele superior vine n raport direct cu baza craniului.Peretele posterior vine n raport cu planul prevertebral.La jonciunea peretelui superior cu cel posterior se gsete o abunden de esut limfatic, care alctuiete amigdala faringian a lui Luschka, a crei hipertrofie la copil determin taboul clinic al adenoiditei cronice.

ANATOMIEPeretele anterior comunicare cu fosele nazale prin celor dou orificii choanale.Peretele inferior virtual - comunicarea cu orofaringele - se nchide n timpul deglutiiei prin elevarea palatului moale, mpiedicndu-se refluarea alimentelor pe nas.

ANATOMIEPeretele lateral - elemente anatomice importante. Orificiul faringian al trompei lui Eustachio - form triunghiular, cu o buz posterioar mai proeminent (torus tubarius). Posterior de torus tubarius - foset cunoscut sub denumirea de foseta lui Rosenmuller. Importana anatomo-clinic a fosetei - la nivelul ei debuteaz cel mai frecvent cancerul de rinofaringe.

Examinare rinofaringe

ANATOMIEOROFARINGELE:Superior- separat de rinofaringe prin intermediul palatului moale, structur anatomic musculo-membranoas mobil. Marginea liber a palatului moale prezint pe linie median lueta, care ocazional poate s fie bifid.Anterior - comunic cu cavitatea bucal prin intermediul istmului buco-faringian (fauces). Acesta este delimitat de luet, marginea liber a palatului moale, pilierii anteriori amigdalieni i baza limbii.

ANATOMIEPosterior - raport cu planul prevertebral. La acest nivel pot exista, secundar inflamaiilor cronice, foliculi limfoizi proemineni care confer aspectul de piatr de pavaj (cobble-stoned pharynx).Lateral - raporturi anatomice cu spaiul parafaringian. La nivelul peretelui lateral al orofaringelui este localizat loja tonsilar, care adpostete amigdala palatin/tonsila palatin. Aceast loj are form triunghiular, fiind delimitat de cei doi pilieri amigdalieni, anterior i posterior, respectiv de baza limbii.

ANATOMIEAmigdala palatin - form ovoidal i prezint pe suprafaa ei vizibil 18-20 de orificii prin care se deschid criptele amigdaliene. criptele - canale spate n esutul limfatic amigdalian, i pot conine cazeum alctuit din resturi alimentare, descuamri epiteliale. Exteriorizarea cazeumului la nivelul orificiilor criptelor nu constituie un semn de infecie cronic amigdalian!Suprafaa intern a amigdalei, corespunztor pereilor lojii amigdaliene, este acoperit cu o capsul. ntre capsul i musculatura pilierilor - esut conjunctiv lax, a crui prezen uureaz enucleerea amigdalei n decursul amigdalectomiei. Acest esut conjunctiv se poate i infecta determinnd tabloul clinic al flegmonului peri-amigdalian.

ANATOMIEHIPOFARINGELE:Etajul inferior al faringelui - raport anterior cu laringele - se ntinde de la nivelul vertebrei C3 pn la nivelul vertebrei C6, de unde se continu cu esofagul. n poriunea superioar, ntre faa lingual a epiglotei i baza limbii, se formeaz cele dou fosete gloso-epiglotice (valeculele) delimitate prin intermediul celor trei plici gloso-epiglotice (dou laterale i una median).La nivelul bazei limbii este localizat i amigdala lingual.

ANATOMIEElemente anatomice importante ale hipofaringelui - sinusurile piriforme, localizate pe prile laterale, ntre peretele lateral al laringelui i peretele lateral al hipofaringelui.Regiunea retro-cricoidian, corespunztoare feei posterioare a cartilajului cricoid, este important din punct de vedere anatomic i clinic deoarece este singura localizare n care cancerul hipofaringo-laringian este mai frecvent la sexul feminin.

ANATOMIEMusculatura faringelui:Aponevroza faringian este acoperit la exterior de trei muchi constrictori ai faringelui (superior, mijlociu i inferior), care se suprapun ca i iglele pe un acoperi.Fibrele cele mai inferioare ale constrictorului inferior se organizeaz n muchiul crico-faringian - se relaxeaz n decursul deglutiiei, acionnd ca i un veritabil sfincter esofagian superior.

Peretele faringian posteriorRegiunea retrocricoidianaSinusurile piriforme

ANATOMIEMusculatura palatului moale - muchiul tensor al vlului palatin, - ridictorul vlului palatin, - muchiul palatoglos- muchiul palatofaringian.Tensorul i ridictorul vlului palatin contribuie de asemenea i la buna funcionare a trompei lui Eustachio.

ANATOMIEVascularizaia faringelui:Vascularizaia faringelui - artera carotid extern prin colateralele acesteia. Drenajul venos - prin plexurile perifaringiene i de aici n venele jugulare.Circulaia limfatic - extrem de bogat drenaj prin ganglionii spaiului parafaringian n principalele lanuri ganglionare laterocervicale.

ANATOMIEInervaia faringelui:Inervaia motorie a constrictorilor i a musculaturii palatului moale este asigurat de nervul vag.Inervaia senzitiv i senzorial (gustul amar este perceput la baza limbii) este asigurat de nervul glosofaringian.

FIZIOLOGIA FARINGELUIDeglutiia faringian: reprezint timpul 2 al deglutiiei. act reflex prin care bolul alimentar este mpins nspre esofag prin cele dou sinusuri piriforme ale hipofaringelui, prin contracia muchilor constrictori. Funcia fonatorie: cavitile faringiene particip la modularea sunetului fundamental produs prin vibraia corzilor vocale.

Funcia de aprare i protecie: prin intermediul esutului limfatic.

Funcia senzorial: baza limbii asigur percepia gustului amar, prin intermediul nervului glosofaringian.

SEMIOLOGIA FARINGELUII. SINDROMUL DIGESTIV:Disfagia faringian const n perturbarea timpului faringian al deglutiiei i se poate manifesta sub mai multe forme:alterarea transferului bolului alimentar din cavitatea bucal n orofaringe (paralizii de nerv XII, tumori de limb, postchirurgical - dup rezecii extinse n cazul tumorilor de cavitate bucal sau orofaringe)stagnarea bolului alimentar la nivelul oro- i hipofaringelui (paralizii ale musculaturii faringelui, sindroame pseudo-bulbare, miastenia gravis)refluarea alimentelor prin fosele nazale, n insuficiena velo-palatin (paralizii, tumori de vl palatin)regurgitarea: refluarea alimentelor n cavitatea bucal, determinat de prezena unei obstrucii faringiene (stenoze cicatriciale, corpi strini, tumori)ptrunderea alimentelor n cile aeriene (anestezii faringo-laringiene)

Cauze ale disfagiei

Organul afectatAfeciuniOrofaringeMalformaii congenitale: macroglosie, despicturi ale vlului, tiroida lingual, chist al bazei limbiiTraumatisme: fracturi maxilare, traumatisme termice, chimice, chirurgicaleInflamaii: glosita, abcesul planeului bucal, angine, flegmon peritonsilar, abces retrofaringian, edem angioneuroticLeziuni ale nervilor cranieni IX i XObstrucie mecanic: corpi strini, diverticul faringian, stricturi faringiene, tumori benigne sau maligneLaringeleCorpi strini, traumatisme, inflamaii, suferine neurologice, tumori benigne sau maligneColoana cervicalArtrit, subluxaii, coasta cervicalSistemul nervos centralParalizie bulbar, scleroza lateral amiotrofic, scleroza multipl, accidente vasculare de trunchi cerebral, tumori cerebrale i de trunchi, miastenie Suferine dermatologiceSclerodermie, pemfigus, afte recidivanteAfeciuni sistemiceAnemie feripriv (sindrom Plummer-Vinson), tetanus, botulism, gu, tetanusEsofagulInflamaii sau traumatisme: esofagite caustice, micoza esofagian, stricturi i stenoze, corpi strini, perforaii Tulburri de motilitate: spasm, achalazieCompresiune extrinsec: gua, anevrism aortic, tumori pulmonare sau mediastinale

SEMIOLOGIA FARINGELUIII. SINDROMUL RESPIRATOR:Obstrucia rinofaringelui (vegetaii adenoide, corpi strini, tumori) determin o insuficien respiratorie nazal.

Un proces patologic obstructiv localizat la nivelul oro- sau hipofaringelui poate ns s amenine la modul serios viaa pacientului, determinnd o insuficien respiratorie obstructiv superioar care necesit de cele mai multe ori efectuarea unei traheostomii (edemelor masive de natur inflamatorie sau alergic, edemul, angioneurotic, tumori voluminoase, corpi strini).

AfeciuneaExempleAtrofie a mucoasei bucale sau faringieneRinita atrofic, glosite, stomatite, sindrom SjgrenLeziuni produse de toxine exogene cu aciune localAlcool, fumat, acizi, coloraniEfecte adverse medicamentoaseBiguanidin, carbamazepinLeziuni nervoase perifericeLeziuni ale nervilor IX i coarda timpanuluiLeziuni ale sistemului nervos centralIntoxicaie cu monoxid de carbon, ateroscleroz,Afeciuni endocrineDiabet zaharat, hipotiroidismAlte cauzeRadioterapie, proteze dentare inadecvate

III. SINDROMUL FONATOR:Obstrucia rinofaringelui - rinolalie nchis (vocea nazonat).Insuficiena velo-palatin, care nu permite efectuarea nchiderii comunicrii dintre rino- i orofaringe - rinolalie deschis. Este afectat n special pronunia consoanelor, cu excepia lui m i n, iar cuvintele pot deveni neinteligibile.

SEMIOLOGIA FARINGELUIIV. SINDROMUL SENZITIV:Odinofagia: durerea faringian - este accentuat n momentul deglutiiei alimentelor. Poate s iradieze n ureche, determinnd o otalgie reflex.Hiperestezia mucoasei faringiene - de obicei n cadrul inflamaiilor acute.Hipoestezia mucoasei faringieneParesteziile faringiene: printre cele mai frecvente cauze de consultaii ORL n cabinetele de ambulator. spectru foarte larg de manifestri - de la simple senzaii neplcute la nivelul faringelui pn la forma clasic de globus hystericus (nod n gt) - apar pe un fond nevrotic, acompaniat i de un posibil reflux gastro-esofagian. trebuie sa fie parte a unui diagnostic de excludere, dup un examen ORL atent i minuios - sub masca acestor parestezii se poate ascunde o patologie serioas (cancer ORL la debut).

V. SINDROMUL SENZORIAL:Tulburrile gustative poart numele de disgueuzii.

MALFORMATIILE FARINGELUIMalformatiile congenitale ale vlului palatin- despicturi velare veloskizis- lueta bifidaTiroida ectopic

Malformaiile dobndite ale faringelui- vl imobilizat- vl aderent de peretele posterior- vl insuficient

TRAUMATISMELE FARINGELUICorpi striniTraumatisme mecanice, chimice, termice ! Infectiile perifaringiene

Patologia inflamatorie a faringelui ANGINELE: sunt inflamaii ale mucoasei faringiene- angine acute: nespecifice/specifice- angine cronice: nespecifice/specifice

Motivele prezentarii:

Stare generala alterata, Febra, frisonCefaleeMialgii

Senzatie de uscaciuneHiperestezie faringianaOdinofagie

PATOLOGIA INFLAMATORIE ANGINA ACUT ERITEMATOASEste o inflamaie acut a mucoasei faringiene de etiologie viral. Apare n cursul virozelor respiratorii, fiind de obicei asociat cu o rinit i/sau o laringit acut. Are caracter sezonier i contagiozitatea este ridicat. Datorit faptului c virusurile atac celulele epiteliale, inflamaia este difuz i superficial.

ANGINA ACUT ERITEMATOASSimptome i semne: debut brusc cu alterarea strii generale, febr, frison, cefalee, mialgii, la copii poate s apar un sindrom convulsiv. Alteori simptomatologia general este mai discret (subfebriliti, malaise).

Simptomele locale: senzaie de uscciune n gt, hiperestezie a mucoasei, odinofagie.

Examenul obiectiv: congestie difuz a mucoasei faringelui. Uneori - adenopatie latero-cervical cu sensibilitate dureroas la palpare.

Examinri paraclinice: fara modificri importante (valori crescute ale VSH-ului). Dozarea titrului de anticorpi anti-virali poate identifica agentul cauzal, dar nu se justific.

Evoluia benign; rezolvare spontan n 5-6 zile chiar i n absena oricrui tratament. Principalele complicaii - suprainfecia bacterian, asocierea de laringo-traheo-bronite acute.

ANGINA ACUT ERITEMATOASTratamentul:regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, evitarea expunerii la noxe iritantelocal: substane dezinfectante, antiseptice locale sub diverse forme: soluii pentru gargarisme, bomboane de supt, spray-uri (Faringosept, Fenosept, Coldrex, Tantum verde, Hexoral, Hexoraletten, Citrolin, Trachisan, Strepsils). Bioparox este un spray, cu substana activ Fusafungine, cu dubl aciune antibiotic i antiinflamatorie local - pulverizare 4x4puff/zigeneral - simptomatic: antitermice, antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene. Antibioticele nu sunt indicate - infecie viral.

Motivele prezentarii:

Stare generala alterata, Febra>38-39, frisonCefaleeMialgii

Simptomele locale:

Odinofagie marcat, Disfagie .

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEEamigdalit acut, angin folicular, angin streptococic.Etiologia:microbian. n marea majoritate a cazurilor agentul cauzal este reprezentat de Streptococul -hemolitic de grup A. mai rar este vorba de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, stafilococi, germeni gram negativi. Infecia este localizat la nivelul esutului limfatic al amigdalelor palatine, iar contagiozitatea este moderat.

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEESimptomatologia general: este asemntoare cu cea a anginei acute virale, dar mai accentuat: febr (38-39C), frison, cefalee, stare general alterat.Simptomele locale: odinofagie marcat, disfagie.Examenul obiectiv: Bucofaringoscopie: amigdalele palatine sunt tumefiate, congestionate i acoperite cu un exudat cremos alb-glbui, neaderent, care poate lua uneori un aspect pseudo-membranos, dar este strict limitat la suprafaa amigdalelor.Adenopatia latero-cervical (jugulo-carotidian superior) inflamatorie, cu sensibilitate dureroas la palpare, este ntotdeauna prezent.

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEE

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEE

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEEExaminri paraclinice: probele de laborator - infecie microbian acut (VSH mrit, leucocitoz cu neutrofilie). Examenul bacteriologic al exudatului faringian depisteaz agentul patogen. Pentru aprecierea evoluiei i a apariiei unor posibile complicaii se mai dozeaz i titrul anticorpilor anti-streptococici ASLO, examenul de urin. (glomerulonefrita acuta!)Evoluia bolii: este n medie de 7-10 zile.Complicaiile:locale (flegmon periamigdalian, celuloflegmon laterofaringian, adenoflegmon laterocervical)la distan (glomerulonefrita poststreptococic, reumatismul articular acut, septicemii).

ANGINA ACUT ERITEMATO-PULTACEETratamentul: regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, uneori este necesar internarea n spital dar nu la secia de ORL ci pe o secie de boli infecioase. local: este identic cu cel din angina acut eritematoasgeneral: etiologic (antibioterapia) i simptomatic (antitermice, antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene).Penicilina po/parenteralEritromocina/claritromocina/azitromicinaZinnat Exudat faringian evolutie nefavorabil n cazuri de angine eritemato-pultacee recurente (mai mult de 4 episoade pe an), se recomand amigdalectomia.

ANGINA PLAUT-VINCENTangin ulcero-necrotic unilateral.etiologie - asociaie bacterian - anaerobi gram negativi - fuso-spirili Fusobacterium necroforum, Treponema vincenti, Peptococcus, Bacteroides . predominant la tineri cu igien oral deficitar i infecii cronice gingivo-dentare.

ANGINA PLAUT-VINCENT.Examenul obiectiv: ulceraie unilateral pe suprafaa amigdalei palatine, cu fond murdar, necrotic, i margini anfractuoase, fr duritate la palparea cu un stilet metalic. laterocervical, pe partea leziunii, pot fi prezente adenopatii cu caracter inflamator Simptomatologia:

- subfebriliti, astenie marcat, odinofagie unilateral moderat.

ANGINA PLAUT-VINCENT

ANGINA PLAUT-VINCENTDiagnosticul pozitiv i diferenial: leziune ulcerativ unilateral - diagnostic diferenial cu dou afeciuni cu aproximativ acelai aspect clinic: ancrul sifilitic amigdalian (marginile ulceraiei sunt netede i dure, examen bacteriologic) cancerul amigdalian (biopsia traneaz diagnosticul).

Evoluia bolii este n dou etape: prima se caracterizeaz prin apariia unilateral a unor pseudo-membrane pe suprafaa amigdalei, i a doua etap este cea ulcerativ.

ANGINA PLAUT-VINCENTTratamentul:regimul igieno-dietetic i tratamentul local este identic cu cel descris la anginele acute eritematoase, n plus asanarea focarelor dentare, igien bucal riguroas

general: simptomatic i etiologic - asociere de Penicilin i Metronidazol

Motivele prezentarii:Stare generala alterataFebraobstructie nazala

Examenul obiectiv: - BFS - congestia difuz a mucoasei faringienesecreii muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al orofaringelui, Rinoscopia anterioar - secreii muco-purulente n lumenul foselor nazale. Examenul endoscopic al rinofaringeluitumefacia i congestia amigdalei faringiene - acoperit de depozite pultacee

ADENOIDITA ACUTinflamaia amigdalei faringiene a lui Lushka. una dintre cele mai frecvente afeciuni la vrsta copilriei.Etiologia: microbian, germenii implicai fiind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, stafilococi. cel mai frecvent afeciunea survine n evoluia unei viroze respiratorii.

ADENOIDITA ACUTSimptomatologia:la copilul cu vrsta peste 1 an:alterarea strii generale, sindrom febril, obstrucie nazal.La sugar simptomatologia este mai grav: febr mare, sindrom convulsiv, agitaie. respiraia oral - sugarul se adapteaz mai greusuge cu dificultate, nu se alimenteaz, scade n greutate. complicaiile mai frecvente.

ADENOIDITA ACUTExamenul obiectiv: BFS: congestia difuz a mucoasei faringiene secreii muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al orofaringelui, de la nivelul rinofaringelui. rinoscopia anterioar - secreii muco-purulente n lumenul foselor nazale. rinoscopia posterioar - nu se poate efectua la copilul micexamenul endoscopic al rinofaringelui - tumefacia i congestia amigdalei faringiene - acoperit de depozite pultacee. tueul rinofaringelui - contraindicat n inflamaiile acute!

ADENOIDITA ACUTDiagnosticul pozitiv: sindrom febril la un copil cu obstrucie nazal i secreii muco-purulente pe peretele posterior al faringelui, aprute n cursul evoluiei unei viroze respiratorii. Diagnosticul diferenial:cu rinitele acute, aginele acute.Evoluia: imprevizibil, se poate vindeca n 4-5 zile sau 2-3 sptmni. Complicaii: otitele medii acute catarale sau supurate. mai rar: laringit striduloas sau adenoflegmon retrofaringian.

ADENOIDITA ACUTTratamentul:regim igieno-dietetic: repaus, regim alimentar bogat n lichidelocal: dezinfecie i dezobstrucie nazal. - picturi sau spray-uri vasoconstrictoare - xilometazolin Olynth 0.05% - de la vrsta de 2 ani, - fenilefrina Vibrocil - de la vrsta de 1 an dezinfectante (Colargol sau Protargol 1%). sub 1 an, vasoconstrictoarele sunt contraindicate (pot determina accidente prin vasoconstricie cerebral), se prefer lavajul foselor nazale cu soluie de ser fiziologic. Exist i preparate tipizate pentru uz pediatric care conin ap de mare (Nazomer, Sterimar).general: etiologic (antibioterapie - cu spectru larg), simptomatic (antitermice, antialgice).cel mai frecvent utilizate sunt amoxicilina sau combinaiile de amoxicilin i acid clavulanic (Amoxiklav, Augmentin) sau alte antibiotice conform antibiogramei.

ANGINA DIFTERICEtiologia:Corynebacterium diphteriae, cunoscut i sub denumirea de bacilul Klebs-Loeffler. sursa de infecie: bolnavii de difterie precum i purttorii sntoi de bacil diftericcalea de transmitere: aerian prin picturile lui Pflugger (picturi de secreii i saliv rspndite prin tuse i strnut). bacilul - cantonat la poarta de intrare faringian - rspunztor de manifestrile locale (angina difteric, laringita difteric, rinita difteric). secret o exotoxin - difuzeaz n organism - rspunztoare de manifestrile toxice sistemice ale difteriei.

ANGINA DIFTERICSimptomatologia: febr, cefalee, paloare, astenie, tahicardie, odinofagie.Examenul obiectiv: bucofaringoscopie: amigdalele palatine tumefiate, congestionate, acoperite cu false membrane de culoare alb-cenuie, glbuie, foarte aderente falsele membrane se extind, depesc amigdalele palatine i acoper vlul palatin, pilierii amigdalieni, pereii laterali i posteriori ai faringeluin formele grave, falsele membrane ajung n rinofaringe, fosele nazale, laringe (crupul difteric, cu insuficien respiratorie obstructiv acut), chiar i n urechea medie

ANGINA DIFTERICAdenopatia laterocervical este ntotdeauna prezent. Uneori, n formele grave (difteria malign), gtul ia un aspect proconsular, asemntor cu cel descris n limfoame.n formele grave apar complicaii determinate de exotoxina difteric: neurologice (nevrita difteric, paralizii de nervi cranieni), cardiovasculare (miocardita difteric).Diagnosticul pozitiv:sindromul toxic febril, falsele membrane care depesc suprafaa amigdalelor palatine,dar trebuie confirmat prin examen bacteriologic. La cea mai mic suspiciune de difterie, bolnavul trebuie izolat, internat i declarat!Tratamentul: trebuie instaurat de urgen, i const n administrarea antitoxinei antidifterice. Se asociaz un tratament antibiotic pentru eradicarea agentului cauzal.

ANGINA DIN SCARLATINEtiologia:

maladie infecto-contagioas - Streptococ -hemolitic grup A -secret o toxin eritrogen (eritrotoxina Dick). Copii 4-8 aniOdinofagie, febra, rush cutanat

Streptococul rmne cantonat la poarta de intrare faringian, determinnd angina, eritrotoxina difuzeaz n organism fiind rspunztoare de manifestrile toxice sistemice ale acestei boli.

ANGINA DIN SCARLATINSimptomatologia: debutul este brutal febr mare, frison, cefalee, vrsturi, odinofagie marcat.Examenul obiectiv: amigdalele palatine sunt tumefiate, congestionate (rou intens, ca flacra). Congestia se extinde i la nivelul vlului palatin, existnd o linie net de demarcaie ntre zona congestionat a vlului i cea sntoas. aspectul limbii: n primele zile limba este ncrcat cu un depozit albicios, apoi ulterior n evoluie se depapileaz si capt o culoare roietic, zmeurie = ciclu lingual din scarlatin (limba alb - gtul rou n primele zile, apoi limba roie - gtul alb la sfritul perioadei de evoluie a bolii).adenopatia laterocervical inflamatorie este ntotdeauna prezent.

ANGINA DIN SCARLATINn a doua-treia zi de evoluie apare erupia cutanat caracteristic (exantemul).

Tratament: internarea ntr-un serviciu de boli infecioase este obligatorie.simptomatic i local: identic cu cel aplicat i la celelalte angine.etiologic: antibiotic anti-streptococic Penicilina G.

ANGINA DIN RUJEOLApare n perioada cataral pre-eruptiv, mpreun cu un catar oculo-nazal (rinoree, conjunctivita) care confer aspectul clasic de facies plngre, enantemexantem

ANGINA DIN RUJEOLLeziunea caracteristic este enantemul bucal - apare cu o zi naintea erupiei cutanate. Este vorba de i mici pete albicioase care apar pe un fond eritematos - localizate pe mucoasa bucal, n dreptul celui de-al doilea molar superior (semnul lui Koplick).

- Exantemul apare noaptea, e descoperit dimineaa, ceaf, frunte, obraji, coboar pe gt, torace, rdcina membrelor i se generalizeaz (caracter descendent i centrifug).

- n convalescen pacientul prezint o stare de anergie marcat postrujeolic.

ALTE ANGINE ACUTE SPECIFICEANGINA DIN RUBEOL (German measles)Este asemntoare cu precedenta, dar n plus examenul obiectiv relev i o micropoliadenopatie. Caracteristic este prinderea ganglionilor occipitali.

ANGINA GRIPALAre un caracter eritematos. Apare pe fondul simptomatologic al gripei: febr mare (39-40 C), frisoane, cefalee, mialgii, rahialgii, curbatur, astenie, dureri oculare. Poate s fie nsoit i de epistaxis nazal.

HERPANGINA- Etiologia este viral: virusurile Coxsackie A, B- mai frecvent la copii cu vrsta sub 5 ani. Examenul obiectiv pe un fond de congestie difuz a mucoasei faringiene, prezena unor vezicule mici, cu coninut sero-sangvinolent, care n evoluie se sparg. Localizarea predilect a acestor vezicule este la nivelul vlului palatin, i pe pilierii amigdalieni.

ALTE ANGINE ACUTE SPECIFICEANGINA HERPETICaspect vezicular - se deosebete greu de celelalte angine virale veziculare. Trebuie suspicionat ori de cte ori angina este acompaniat de o gingivo-stomatit. ! Un herpes extins faringian ridic suspiciunea unei imunodeficiene (infecie cu HIV).n zona zoster faringian, provocat tot de un virus herpetic, leziunile sunt asemntoare cu cele produse de virusul herpes simplex, dar au o dispoziie unilateral i sunt acompaniate de dureri intense.

ANGINA AFTOAS

- Se caracterizeaz prin prezena unor ulceraii superficiale ovalare sau rotunde, foarte dureroase, care se vindec dup 10-16 zile. n general au un caracter recidivant.- Uneori sunt nsoite de febr i adenopatie (febra aftoas).- Poate s fac parte din tabloul clinic al maladiei Behet (afte recidivante, iridociclite, artrite, flebite, meningite seroase).

ALTE ANGINE ACUTE SPECIFICEEDEMUL QUINCKE FARINGIAN/EDEMUL ANGIONEUROTIC Este manifestarea faringian a unei diateze atopice. Edemul evolueaz rapid - asfixie mecanic prin cointeresarea inclusiv a mucoasei laringelui. Este o urgen major, tratamentul - Adrenalin 1, Hidrocortizon, antihistaminice. La nevoie se practic traheostomia.

Edemul angioneurotic familial apare la persoane cu deficit genetic de inhibitor de C1-esteraz. Manifestrile sunt similare celor din edemul alergic, dar simptomatologia nu se amelioreaz la administrare de cortizon i adrenalin. Tratamentul implic administrare de inhibitor de C1-esteraz, acid epsilon amino-caproic, acid tranexamic. n prealabil se efectueaz traheostomia pentru asigurarea cii respiratorii

ANGINELE DIN BOLILE DE SNGEMONONUCLEOZA INFECIOAS (MNI)

Este o boal infecioas determinat de virusul Epstein-Barr (EBV), familia Herpesviridae - virus limfotrop i epiteliotrop. Virusul ptrunde n limfocitele B, care sub influena genomului ADN viral ncep s prolifereze dezvoltnd o linie limfoblastoid. Virusul EBV este de asemenea dovedit ca agent oncogen, fiind implicat n etiopatogenia cancerului de rinofaringe i a limfomului Burkitt.Sursa de infecie - doar omul. Transmiterea se face prin contact direct i intim, pe cale aerian, srut. Apare frecvent la tineri, cu caracter epidemic, n mici colectiviti (la maladie des fiances).

MONONUCLEOZA INFECIOASSimptomatologia: astenie, fatigabilitate, febr, cefalee, odinofagie, disfagie, halen fetid.

Examenul obiectiv:angina poate mbrca aspecte variate: eritematoas, pultacee, pseudo-membranoas, ulcero-necroticadenopatia este constant (100% din cazuri): laterocervical, axilar, inghinal. n cazul adeopatiei laterocervicale, frecvent aceasta este localizat n triunghiul posterior al gtului.splenomegalia este moderat, hepatomegalia este relativ frecvent

MONONUCLEOZA INFECIOAS Examinrile paraclinice:modificri hematologice caracteristice: leucocitoz (10-20.000/mm3, pn la 40.000/mm3, realizndu-se un aspect leucemoid), cu limfo-monocitoz (60-70%), se evideniaz limfocite i monocite atipice, care persist sptmni.evidenierea n ser a anticorpilor heterofili (aglutinine) fa de hematiile de berbec (testul Paul-Bunnel-Hngnuiu). Acest test nu este specific, poate s fie pozitiv i n boala serului.evidenierea anticorpilor specifici fa de virusul EBV: nu se efectueaz de rutin

Diagnosticul diferenial: se face cu anginele din infeciile virale cu citomegalovirus (exist sindroame MNI-like produse de virusul CMV, n special la cei cu imunodepresie i n mod special la cei infectai cu HIV), toxoplasmoz, limfome, leucemii, alte angine acute specifice i nespecifice.

MONONUCLEOZA INFECIOAS Evoluie: boala se vindec ncet n 2-3 sptmni. De menionat c orice angin eritemato-pultacee, care nu se vindec n 7-8 zile de tratament antibiotic bine condus trebuie considerat ca fiind o posibil mononucleoz infecioas.

Tratament:nu exist un tratament antiviral specificsimptomatic: antialgice, antitermice, antiinflamatoriicombaterea suprainfeciei bacteriene: antibioterapie (se evit administrarea de Ampicilin, care d erupii cutanate caracteristice!)local: antiseptice, dezinfectante locale

ANGINELE DIN BOLILE DE SNGELEUCEMIA ACUTLeucemia acut determin o angin ulcero-necrotic bilateral, pe un fond febril. Asociat se pune n eviden o adenopatie laterocervical i/sau generalizat, cu hepato-splenomegalie.n mod frecvent aceti pacieni prezint i o stomatit i o gingivit ulcerativ sau hipertrofic.Examenul obiectiv mai relev o paloare accentuat (determinat de anemia sever), precum i hemoragii frecvente (sngerri de la nivelul ulceraiilor faringiene, epistaxisuri, etc.) datorit trombocitopeniei.Examinrile de laborator: numrul leucocitelor este mult crescut, dar predomin formele blastice, imature. n plus avem o scdere a hematiilor i trombocitopenie. Pentru stabilirea diagnosticului se efectueaz i puncie medular.Tratamentul se efectueaz n seciile de hematologie. Tratamentul anginei implic antibioterapie cu spectru larg, dezinfectante locale faringiene, simptomatice.

ANGINELE DIN BOLILE DE SNGEAGRANULOCITOZAExist dou forme : forma izolat, prin afectarea doar a seriei granulocitare, n cadrul mielopatiilor, cu implicarea concomitent a tuturor celor trei serii medulare (pancitopenii).1. Forma izolat - secundar administrrii unor medicamente: Piramidon, Fenilbutazona, Fenacetina, sulfamide, antitiroidiene, antiepileptice, Levamizol.Debutul - brutal cu semne generale de amploare.Examenul local - ulceraii amigdaliene bilaterale, cu fond necrotic, care se extind la nivelul pilierilor i a vlului palatin, fr puroi, fr sngerare, fr adenopatie, fr hepatosplenomegalie!Examinrile hematologice relev o scdere dramatic a numrului de leucocite (sub 1000/mm3).Evoluia poate s fie letal. Dac pacientul supravieuiete infeciilor severe pn la reapariia granulocitelor (criza granulocitar), se poate vindeca.

ANGINELE DIN BOLILE DE SNGE2. Cea de-a doua form - n cadrul mielopatiilor - dup expunerea la radiaii (radioterapie, explozii atomice, accidente n centralele nucleare, medici radiologi), tratamente citostatice, intoxicaii cu benzen, expunere la arsenicale, administrare de Cloramfenicol.Angina este bilateral, ulcero-necrotic, i este nsoit de anemie i hemoragii.Puncia medular stabilete diagnosticul.Tratamentul anginei este cel cunoscut. Tratamentul bolii de baz este de competena hematologului.

COMPLICAIILE ANGINELOR ACUTE Supurative: flegmonul periamigdalian, celuloflegmonul laterofaringian, adenoflegmoane laterocervicale, retrofaringiene

mediate de toxine: sindromul toxic shock-like generale non-supurative: reumatismul articular acut, glomerulonefrita difuz acut poststreptococic

FLEGMONUL PERI-AMIGDALIANntre capsula care acoper amigdala palatina i peretele musculo-aponevrotic al lojei - esut conjunctiv lax - favorizeaz enucleerea amigdalei n decursul amigdalectomiei. Supuraia acestui esut celular lax determin apariia flegmonului peri-amigdalian.Anatomo-patologic - prim stadiu de infiltraie flegmonoas difuz duce la formarea unui abces al lojei amigdaliene. Variante de localizare: antero-superior (cel mai frecvent, mpinge amigdala n jos i napoi) i posterior (mpinge amigdala nainte).

FLEGMONUL PERI-AMIGDALIANSimptomatologia starea general alterat, febr, odinofagie marcat unilateral cu otalgie reflex, alimentaie dificil, pacientul nu poate s-i nghit propria saliv, din cauza durerii. Atitudine caracteristic, cu capul aplecat nainte pentru a permite salivei s se scurg din cavitatea bucal (drooling - n literatura anglo-saxon). Vocea - timbru special, determinat de edemul i pareza vlului palatin (vocea amigdalian).

FLEGMONUL PERI-AMIGDALIANExamenul obiectiv: Bucofaringoscopia - dificil de efectuat (trismusul mpiedic deschiderea gurii). congestia i bombarea pilierului anterior/posterior amigdalianmpinge amigdala n jos, medial i napoi (n varianta antero-superioar), sau nainte (n varianta posterioar). Edemul luetei - semn de colectare al abcesului. n varianta de localizare posterioar, edemul poate s coboare spre coroana laringian.Palparea gtului pune n eviden - adenopatie laterocervicale ipsilaterale cu caracter inflamator.

Evoluia natural:este spre deschidere spontan la nivelul orofaringelui dup 7-8 zile de evoluie, sau spre dezvoltarea unor complicaii care pot pune n pericol viaa pacientului: celuloflegmon latero-faringian, adenoflegmon laterocervical, mediastinit, septicemie.

FLEGMONUL PERI-AMIGDALIANDiagnosticul pozitiv: se face pe baza tabloului clinic, examenului obiectiv i a punciei efectuat n zona de maxim bombare cu un ac gros, care extrage puroi fetid.

Tratamentul: chirurgical - deschiderea i evacuarea coleciei purulente, dup o prealabil anestezie local. Deschiderea - cu o foarfec de disecie sau cu o pens special Lubet-Barbon. Dup evacuarea puroiului pacientul face gargar cu soluie dezinfectant. Manevra se repet zilnic pn cnd nu se mai evacueaz puroi.tratamentul antibiotic - Penicilina n doze mari (2-4 milioane uniti) administrate parenteral, asociat de regul cu Metronidazol (pentru anaerobi). tratamentul simptomatic i topic. La o lun dup vindecare se recomand amigdalectomia.

Adenoflegmon laterocervical

Angina Ludwig

Inflamaiile cronice Faringita cronicaAmigdalita/tonsilita cronicaAdenoidita cronica Inflamatiile cronice specifice ale faringeluiTBCSifilis

FARINGITA CRONICinflamaie cronic difuz a mucoasei faringiene, care se poate prezenta sub trei forme: cataral, hipertrofic i atrofic.

Factori favorizani:obstrucie cronic nazal i rinofaringian (rinite cronice hipertrofice, alergice, adenoidit cronic)expunerea la noxe, atmosfera poluat, iritani, fum de igar, alcool, alimente i buturi prea reci, prea fierbini, prea condimentateinfecii i inflamaii cronice nazo-sinusalefaringite acute repetateamigdalectomia la o vrst prea mic, sub 4 anirefluxul gastro-esofagianradioterapia n tratamentul cancerelor ORL (forma atrofic)

FARINGITA CRONICSimptomatologia: acuze locale: senzaie de uscciune, senzaie de corp strin, odinofagie, tuse seac.Examenul obiectiv:n formele catarale i hipertrofice - mucoasa este congestionat difuz - hipertrofia foliculilor limfatici de la nivelul peretelui posterior - aspectul de faringe n piatr de pavaj. n forma atrofic - faringe larg, tendina la formare de cruste.Forme cliniceCataralaHipertroficaAtrofica Tratamentul: evitarea expunerii la noxe, iritani.renunarea la fumat, alcool. tratament topic - local cu dezinfectante, aerosoli sau spray-uri cu medicamente antiinflamatorii sau antibiotice de uz local (Bioparox), vitamine cu efecte trofice pentru epitelii (vitamina A).cure scurte de antiinflamatorii nesteroidiene pe cale general, tratamentul unui eventual reflux gastro-esofagian.

ADENOIDITA CRONICEste o afeciune caracteristic copilriei, vrstele cele mai des afectate fiind cele cuprinse ntre 3 i 6 ani.

Simptomatologia:este dominat de sindromul de insuficien respiratorie nazal. datorit obstruciei nazale permanente: somn nelinitit, zgomotos, respiraia este oral. rinoree mucopurulent, aceti copii sunt n permanen mucoi, vocea este nazonat (rinolalie nchis). n timp - tulburrile de atenie, de concentrare, apatie, oboseal, torpoare intelectual, scderea randamentului la coal, copilul capt un aspect caracteristic de copil prost, fr ca inteligena s-i fie afectat (aprosexie).

ADENOIDITA CRONICExamenul obiectiv:n cazul n care boala are o evoluie ndelungat, la inspecie se evideniaz clasicul facies adenoidian: copilul respir cu gura deschis, nasul ngust cu narinele aspirate, buza superioar proeminent, prognatism superior, hipoplazie maxilara.

La bucofaringoscopie se observ o bolt palatin ogival, dini vicios implantai, vlul moale uneori este mpins nainte, amigdale palatine congestionate, hipertrofiate, secreii muco-purulente care se scurg pe peretele posterior al faringelui.

ADENOIDITA CRONIC

ADENOIDITA CRONIC

ADENOIDITA CRONICRinoscopia anterioar pune n eviden secreii mucoase, muco-purulente la nivelul foselor nazale.Pentru a se vizualiza vegetaiile adenoide este necesar efectuarea unei rinoscopii posterioare. La copilul mic aceast manevr nu se poate efectua. Examenul endoscopic al foselor nazale i al rinofaringelui este o metod modern de examinare i are o contribuie esenial n stabilirea diagnosticului.Otoscopia permite evidenierea modificrilor membranei timpanice secundare prezenei vegetaiilor adenoide n cavum. (Timpanul este oglinda rinofaringelui).tueul rinofaringelui - manevr extrem de traumatizant pentru copil i e preferabil s o evitm.

ADENOIDITA CRONICComplicaii: Cele mai frecvente i cele mai importante - auriculare. Prezena buchetului de vegetaii n cavum impieteaz asupra funciilor trompei lui Eustachio, consecina fiind dezvoltarea unei patologii inflamatorii la nivelul urechii medii: otite medii supurate acute, otite medii catarale, care n lipsa unui tratament adecvat i a unei supravegheri corecte se vor croniciza.infeciile de vecintate: oculare, rinosinuzite cronice, amigdalite cronice, faringo-laringite cronice, tulburri reflexe (enurezis, laringospasm), deformri scheletice (torace n caren).

ADENOIDITA CRONICTratamentul: Este chirurgical. Intervenia poart numele de adenoidectomie i se poate efectua n anestezie local sau n anestezie general (intubaie oro-traheal). Cu o chiuret special se racleaz buchetul de vegetaii de pe peretele superior i posterior al rinofaringelui. Intervenia se poate efectua la orice vrstContraindicaii : inflamaii n puseu acut, tulburri de coagulare, malformaii ale faringelui (despicturi velo-palatine), perioade epidemice, post-vaccinale. Postoperator este util o reeducare respiratorie, pentru a renva copilul s respire pe nas.

Indicatiile adenoidectomieiObstructie nazala cronica respiratie oralaAnomalii dentare/orofaciale severeTulburari de vorbireAdenoidita recurenta/cronicaOtita medie catarala recurenta/cronica

ADENOIDITA CRONIC

AMIGDALITA CRONICEste o inflamaie cronic a amigdalelor palatine, consecin a amigdalitelor acute repetate. Factorii favorizani: structura anatomic particular a amigdalelor (criptele amigdaliene, la nivelul crora germenii microbieni pot rmne cantonai mult timp fr ca organismul s-i poat distruge), adenoidita cronic, climatul umed i rece, alimentaia rece.Vegetaiile adenoide la copil - un factor important n etiopatogenia amigdalitei cronice. E recomandat ca la aceast vrst s se efectueze ntr-un prim timp adenoidectomia, existnd ansa ca ulterior procesul inflamator cronic amigdalian s regreseze.

Anatomo-patologic amigdalele pot fi: mici, scleroase, atrofice, de volum normal hipertrofice.

AMIGDALITA CRONICn stabilirea diagnosticului anamneza este extrem de important. Aceti pacieni au o sensibilitate crescut a faringelui, episoadele de acutizri apar de regul dup consumul de lichide reci, ngheat.

Examenul obiectiv: amigdalele pot fi scleroase, atrofice, ascunse n spatele pilierilor, pot fi de volum normal sau hipertrofice. Pilierii anteriori sunt permanent congestionai. La comprimarea amigdalelor cu o spatul se exteriorizeaz de la nivelul criptelor puroi lichid. Eliminarea din cripte a unei substane de culoare albicioas, cremoas, fetid (cazeum) nu constituie un semn de amigdalit cronic.Palparea gtului evideniaz prezena unei adenopatii sub-angulomandibulare constante, care n acutizri crete n volum i devine dureroas spontan i la palpare.

AMIGDALITA CRONIC

AMIGDALITA CRONICExaminrile de laborator:pot fi n limite normale sau pot evidenia un sindrom inflamator nespecific (VSH crescut).Diagnosticul pozitiv:se bazeaz n principal pe datele anamnestice enumerate mai sus i pe examenul obiectiv. Diagnosticul diferenial:se face n special cu paresteziile faringiene aprute pe fond nevrotic.Tratamentul: este chirurgical - Amigdalectomia - n anestezie local sau general. Se impune spitalizarea pentru minimum 24 de ore datorit riscului de hemoragii postoperatorii n prima zi dup intervenie. Cu indicaii corecte amigdalectomia nltur simptomele acestei frecvente afeciuni.

Indicatiile amigdalectomiei> 3 episoade de angina acuta eritemato-pultaceeHipertofie amigdaliana tulburari de respiratie, malocluzieFlegmon periamigdalianHalitozaHipetrofie amigdaliana unilateralaConsideratii individuale

AMIGDALITA CRONICTratamentul Chirurgical

ANGINELE CRONICE SPECIFICETUBERCULOZA FARINGELUI Sunt descrise cinci forme clasice de prezentare a localizrii la nivelul faringelui a infeciei cu bacilul Koch:

Lupusul tuberculos: apare n cazul unei infecii cu un bacil cu virulen sczut, este o form descendent, secundar unui lupus nazal, este indolor, produce lent distrugeri importante. Leziunile noduli, ulceratie, cicatriceTuberculoza acut miliar (granulie, maladia Isambert): septicemie cu bacili Koch, caracteristic este aspectul radiologic: umbre cu miile pe ambii cmpi pulmonari. Leziunile noduli galbui pe fond congestiv

ANGINELE CRONICE SPECIFICETUBERCULOZA FARINGELUI:Tuberculoza ulcero-cazeoas: secundar unei tuberculoze active pulmonare, nsmnarea se face prin intermediul sputei expectorate de ctre pacient. Leziunile ulceratii extinse pe fond cenusiu-murdar, mucoasa palidaTuberculoza latent, larvat: apare predominant la copii, fiind interesate formaiunile limfoide ale faringelui Leziunile hipertrofie amigdaliana, mucoase palide, adenopatie laterocervicalaAbcesul rece retrofaringian: de origine ganglionar sau mai frecvent osteopatic (morbul lui Pott)

ANGINELE CRONICE SPECIFICEFormele clasice de tbc faringian descrise mai sus sunt rar ntlnite n zilele noastre. Aspectele actuale - mare similitudine cu cancerele localizate la acest nivel. Loja amigdalian este cel mai frecvent afectat. Avem trei mari forme de atingere amigdalian: forma ulcerativ cronic (o amigdal tumefiat, dureroas, cu o ulceraie suspect care nu sngereaz la contact), forma tumoral (hipertrofie amigdalian uni- sau bilateral, frecvent nedureroas) i limfomul tuberculos (o amigdal de volum mult crescut, unilateral, palid, foarte asemntoare cu aspectul ntlnit n limfomele amigdaliene). Adenopatie laterocervicalAlte localizri: vlul palatin, baza de limb, cavitatea bucal. Diagnosticul histopatologic prin biopsie este de certitudine.Tratamentul const din chimioterapie specific 9-12 luni.

ANGINELE CRONICE SPECIFICESIFILISUL FARINGIAN:ancrul sifilitic primar

Leziunea caracteristic este o ulceraie unilateral amigdalian, cu margini dure, tiate net, i cu adenopatie satelit subangulo-mandibular. Cnd avem un pacient cu o amigdalit ulcerativ unilateral cu evoluie de 2-3 sptmni i adenopatie laterocervical satelit, se va palpa amigdala pentru a cuta induraia specific, se va face ultramicroscopie, iar serologia (RBW) se va face din a 15-a zi de boal.Diagnosticul diferenial se face cu angina Plaut-Vincent, tuberculoza ulcerativ i cancerul amigdalian (biopsia este obligatorie!)

Sifilisul secundar

Se ntlnea frecvent n faringe pn la apariia Penicilinei. Apare cam la 5 sptmni dup primoinfecie, corespunde stadiului de septicemie cu Treponema.Examenul obiectiv relev o hipertrofie limfatic difuz i plci mucoase (sifilide) albicioase sau eritematoase diseminate la nivelul mucoasei faringelui. Adenopatia este generalizat. Reaciile serologice (RBW) sunt intens pozitive n aceast etap.

ANGINELE CRONICE SPECIFICESifilisul teriarComparativ cu leziunile superficiale ale sifilisului secundar, n faza a treia leziunile sunt profunde i au un caracter distructiv. Fiind nedureroase, din indolena bolnavilor se ajunge la distrucii tisulare mutilante cu deformaii faringiene impresionante i tulburri funcionale definitive. Apar cam la 3-4 ani de la infecia primar.Leziunea caracteristic este goma sifilitic, care la nceput are un aspect pseudo-tumoral, pentru ca mai trziu n evoluie s se necrozeze i s lase un crater profund, care se vindec prin o cicatrice scleroas.

ANGINELE CRONICE SPECIFICETipic pentru faringe este goma vlului palatin care face s apar o comunicare ntre rinofaringe i cavitatea bucal. Gomele pot fi localizate i la nivelul palatului dur (distrucii osoase, comunicare ntre cavitatea bucal i fosele nazale), amigdalei palatine (diagnostic diferenial cu cancerul amigdalian biopsie) etc.

Tratamentul sifilisului este de competena dermato-venerologului.

ANGINELE CRONICE SPECIFICECANDIDOZA FARINGIANADeficiente de aparare, distrofici, varstnici, SIDA, antibioterape indelungata

Ex obiectiv - pete albe pe fond congestiv - mucoasa mata, uscata, eritematoasa - coloratie bruna sau neagra a limbiiSubiectiv uscaciune, jena bucala, faringiana, gust neplacutDiagnostic examen micologic faringian si examen obiectivTratament - local - glicerina boraxata, Nistatin, Pimafucin - general Ketoconazol, Diflucan, Terbinafina

Patologia tumorala a faringeluiTumori benigneTumorile maligne

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIANTumor benign - aproape exclusiv la sexul masculin, n perioada pubertii - vrsta medie de debut aprox 15 aniPn la 0.5% din tumorile sferei ORLRata recurenei: Pn la 50%Extensie intracraniana 10-20% din cazuri

Histopatologic: Ma: tumor cu suprafaa neted, uneori boselat, culoare roz-palid, de consisten dur, fibroas. Mi: tumor vascular, cu o important component fibromatoas, vasele sangvine nu au dect un perete endotelial fr strat muscular.Tumora nu ulcereaz, nu infiltreaz esuturile vecine, nu d metastaze i nu recidiveaz dac e extirpat n ntregime.Insertie - la nivelul cadrului choanal, n vecintatea gurii sfenopalatine. Extensie - Crete lent n dimensiuni, expansiv, prin compresiune determin distrucii ale pereilor osoi, invadeaz regiunile nvecinate: rinofaringele, fosele nazale, sinusurile paranazale, orbita, fosa pterigo-maxilar, fosa infratemporal, i chiar endocranian, provocnd deformri impresionante ale masivului facial.ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN

Extensie Fosa nazalaRinofaringeFosa pterigopalatina fisura orbitara inferioara orbitaFosa infratemporala Fosa craniana mijlociePeretii sfenoiduluiSinus cavernosHipofiza

VASCULARIZATIAArtera maxilara interna - Artera carotida externa

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIANSimptomatologie:n mod tipic sindrom de obstrucie nazal, iniial unilateral, la un biat la vrsta pubertii, acompaniat de epistaxisuri abundente, recidivante. n evoluie apar tulburri ale auzului (disfuncia tubar determinat de prezena tumorii n rinofaringe), rinolalie, hipo/anosmie, epiphora, tulburri de vedere (invazia orbitei), deformarea obrazului/ a palaului dur, simptome neurologice determinate de ptrunderea tumorii endocranian.

Examenul obiectiv:Inspecia pune n eviden n cazul unei evoluii ndelungate deformri impresionante ale masivului facial (fa de broasc), paloarea accentuat a tegumentelor i mucoaselor, secundar anemiei induse de hemoragiile nazale repetate.

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIANRinoscopia anterioar i posterioar, alturi de examenul endoscopic al foselor nazale i al rinofaringelui evideniaz - formaiunea tumoral.Biopsia este total contraindicat,- tumora este extrem de sngernd.Explorrile imagistice - extensia tumorii: examenul CT, RMN. Angiografia selectiv - natura vascular a tumorii, efectuarea de embolizri selective pe pediculii vasculari tumorali n scopul reducerii sngerrii intra-operatorii.

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIANDiagnosticul diferenial:se face cu vegetaiile adenoide, tumori maligne cu localizare la acest nivel, chordom, craniofaringiom, osteom.Evoluia:poate s fie letal n lipsa tratamentului prin anemierea masiv sau prin invazia endocranian.

Tratamentul: este chirurgical - extirparea formaiunii tumorale. n scopul reducerii sngerrii intra-operatorii se poate practica ligatura temporar a arterei carotide externe ipsilateral, sau embolizri selective i supraselective. Calea de abord depinde de mrimea tumorii: endo-bucal, paralateronazal, facial degloving.

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN

TUMORILE BENIGNE ALE FARINGELUIPolipul Polipul coanalPapiloamele faringeluiHemangioamele

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUICel mai frecvent ntlnite sunt carcinoamele, dar la acest nivel se pot dezvolta i sarcoame, limfoame. Carcinomul de rinofaringe:Este una dintre cele mai frecvente localizri, n special la populaia chinez. n etiopatogenie au fost implicai factori genetici (HLA-A2), factori nutriionali (nitrozaminele din petele afumat i srat), hidrocarburi policiclice, igiena deficitar. Virusul Epstein-Barr (EBV) este dovedit a fi implicat n etiopatogenia acestui tip de cancer, mai ales n cazul formelor nedifereniate.Anatomo-patologic - clasificarea WHO mparte aceste carcinoame n 3 categorii: carcinoamele epidermoide cheratinizante, carcinoamele necheratinizante i carcinoamele nedifereniate.

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUILocalizarea cea mai frecvent este la nivelul fosetei lui Rosenmller, n spatele orificiului faringian al trompei lui Eustachio.Extensia n profunzime n spaiul parafaringian aduce tumora n vecintatea gurii rupte anterioare determinnd invazia bazei craniului i extensia endocranian.Evoluia poate s mearg i spre posterior unde este gaura rupt posterioar. Metastazele ganglionare laterocervicale sunt extrem de frecvente.

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUIManifestrile clinice apar de regul tardiv, datorit localizrii ntr-o zon greu accesibil examenului direct. Debutul ganglionar: pacientul se prezint la medic pentru o adenopatie laterocervical metastatic.Debutul otologic: disfuncia trompei lui Eustachio - otit cataral - hipoacuzie de transmisie unilateral. Orice hipoacuzie de transmisie uunilaterala impune endoscopie nazala!Debutul rinologic: obstrucie nazal, rinoree muco-purulent, epistaxis.Debutul neurologic: paralizii ale nervilor cranieni ca urmare a extensiei la nivelul bazei craniului i endocranian.4 forme de debut clinic al cancerului de rinofaringe:

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUIExamenul obiectiv:Palparea ganglionilor laterocervicali pune n eviden adenopatiile laterocervicale metastatice.Rinoscopia posterioar i n mod special examenul endoscopic pun n eviden formaiunea tumoral.Examenul endoscopic permite i prelevarea de fragmente bioptice necesare pentru diagnosticul anatomo-patologic.

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUIExplorrile imagistice: CT, RMN sunt extrem de utile n aprecierea extensiei tumorale.Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, a examenului anatomo-patologic i al explorrilor imagistice.Diagnosticul diferenial se face cu tumorile benigne, i cu celelalte tipuri de maligniti cu localizare la acest nivel.

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUITratamentul carcinomului rinofaringian:este oncologic: radioterapie asociat cu chimioterapie adjuvant. Formele necheratinizante i nedifereniate rspund mult mai bine la radioterapie n comparaie cu formele cheratinizante. Tratamentul chirurgical este rezervat recidivelor ganglionare laterocervicale, atunci cnd local tumora este controlat. n aceste cazuri se practic evidri ganglionare laterocervicale.Supravieuirea la 5 ani este de 40-50%.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUITUMORILE MALIGNE ALE AMIGDALEI PALATINEDin punct de vedere anatomo-patologic avem dou variante: carcinoamele epidermoide (85-95% din cazuri) i limfomele non-Hodgkin (cunoscute n trecut sub numele de limfosarcoame, reticulosarcoame).

Carcinoamele epidermoide:se prezint de regul sub forma unei ulceraii pe o amigdal mrit n volum, dur, infiltrat tumoral.Apar predominent la pacieni de sex masculin, cu vrsta peste 50 ani, mari consumatori de tutun i alcool.Simptomatologia la debut - nespecific, cu parestezii faringiene, apoi apare odinofagia unilateral cu posibil otalgie reflex. Halena fetid, sngerrile apar n stadiile avansate. Adenopatia laterocervical metastatic este frecvent. Uneori constituie primul motiv de prezentare la medic al pacientului.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUIExamenul obiectiv prin bucofaringoscopie evideniaz tumora. Biopsia i examenul histopatologic stabilesc diagnosticul.Examinrile imagistice (CT, RMN, Echografie cervical) sunt utile pentru stabilirea extensiei tumorale i evaluarea adenopatiilor metastatice.Diagnosticul diferenial se face cu anginele ulcerative, ulcero-necrotice, limfoamele amigdaliene, alte tumori.Tratamentul chimio- i radioterapie pentru stadiile incipiente. n stadiile avansate se recomand tratamentul chirurgical: rezecia tumorii n limite de siguran oncologice, acompaniat de evidri ganglionare laterocervicale. Este vorba de intervenii chirurgicale mutilante, care necesit pentru obinerea unui rezultat oncologic i funcional ct mai bun procedee reconstructive complexe. Radioterapia postoperatorie este obligatorie. prognosticul este rezervat pentru stadiile avansate (sub 50%).

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUILimfomele non-Hodgkinmai rare comparativ cu carcinoamele. Simptomele sunt similare dar la examenul obiectiv se constat o amigdal mult mrit n volum, fr duritatea caracteristic carcinoamelor. n evoluie poate s apar i o ulceraie. Adenopatia este frecvent bilateral.Tratamentul este oncologic: protocoale de chimio-radioterapie.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUITUMORILE MALIGNE ALE VLULUI PALATINEste vorba de carcinoame epidermoide (75-95%), mai rar se ntlnesc tumori maligne derivate din glandele salivare minore localizate la acest nivel.Se manifest ca o ulceraie a vlului palatin pe un fond infiltrat. n evoluie apar fenomene de incompeten a vlului palatin: refluarea alimentelor pe nas, rinolalie deschis.Tratamentul este oncologic prin radioterapie, chimioterapie.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUITUMORILE MALIGNE ALE PERETELUI POSTERIORSunt rare i prognosticul este extrem de rezervat, datorit evoluiei locale cu prinderea planului prevertebral. Tratamentul este oncologic prin radioterapie, chimioterapie.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUITUMORILE MALIGNE ALE BAZEI LIMBIIDin punct de vedere anatomo-patologic avem carcinoame epidermoide, tumori maligne glandulare, limfoame non-Hodgkin.

Este una dintre localizrile cu prognosticul cel mai rezervat i asta n mod special datorit faptului c diagnosticul se pune trziu. Simptomatologia de debut - nespecific - parestezii faringiene, senzaii de corp strin, ulterior apare odinofagia, otalgia reflex. Adenopatia laterocervical este frecvent. n stadiile avansate avem disfagie, halena fetid, hemoragii.Laringoscopia indirect, examenul endoscopic evideniaz tumora. Biopsia este obligatorie pentru diagnostic. Examinrile imagistice (CT, RMN) apreciaz extensia tumoral.

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUITratamentul - chirurgical, marea majoritate fiind diagnosticate n stadii avansate 3 i 4. Alternativa la chirurgie sunt protocoalele oncologice de chimio- i radioterapie. Prognosticul este rezervat (sub 30%).

TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUILa nivelul hipofaringelui se ntlnesc exclusiv doar carcinoame epidermoide. Localizare - sinusului piriform, cel mai frecvent; mai rar la nivel retrocricoidian sau la nivelul peretelui posterior.Majoritatea pacienilor sunt de sex masculin cu vrsta peste 50 ani, mari consumatori de tutun i alcool. Localizarea retrocricoidian este singura localizare n cazul cancerelor capului i gtului n care frecvena este mai mare la sexul feminin.Simptomatologia este nespecific la debut, cu senzaie de jen, corp strin, odinofagie unilateral cu otalgie reflex, disfagie. n evoluie aceste cancere invadeaz laringele, apare disfonia i insuficiena respiratorie obstructiv. Adenopatia laterocervical metastatic este frecvent. Invazia gurii esofagului duce la oprirea tranzitului alimentar.

TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI

TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUILaringoscopia indirect i examenul endoscopic evideniaz formaiunea tumoral. Biopsia este obligatorie pentru diagnostic. Examinrile imagistice (CT, RMN) sunt utile pentru stadializarea tumoral i conduita terapeutic.Tratamentul este chirurgical i const n hipofaringectomie parial, laringectomie total i evidare ganglionar laterocervical bilateral, urmate de radioterapie postoperatorie.

MANIFESTARILE SIDA IN ORLVirusul HIV retrovirusModalitate de transmitere sange sau alte produse biologiceDebut faringita acuta cu adenopatie dupa care ramane seropozitiv- asimptomatic 2-10 ani 34% din seropozitivi fac SIDA

MANIFESTARILE SIDA IN ORL1. Primoinfectia faringita acuta, poliadenopatii, eruptie cutanata2. Sindrom limfadenopatic poliadenopatii superficiale persistente in cel putin 2 teritorii diferite3. Candidoza bucofaringiana4. Infectii herpetice5. Leziuni neoplazice sarcom Kaposi, limfoame6. Hipoacuzie neurosenzoriala7. Infectii banale

*********************Malformaiile congenitale ale vlului palatin: sunt printre cele mai frecvente malformaii localizate la nivelul faringelui. Se pot prezenta sub mai multe forme:- vl prea scurt- lueta bifid- despicturi velare: veloschizis- cheilo-palato-veloschizis: malformaie mai complex care implic i afectarea palatului dur i a buzei superioare (gura de lup)Diagnosticul este facil. Deglutiia este afectat, nou-nscutul nu poate s sug, alimentele reflueaz pe nas. Apar i tulburri ale fonaiei prin incompetena vlului palatin (rinolalie deschis).n unele cazuri despictura vlului palatin poate s fi e inaparent, submucoas, i se poate manifesta clinic doar dup efectuarea unei interveniichirurgicale de tip adenoidectomie sau amigdalectomie. Din acest motiv, vlul palatin trebuie examinat cu mare atenie nainte de efectuarea acestor intervenii.Prezena malformaiilor de vl palatin constituie contraindicaie operatorie.Tratament: alimentaie cu linguria sau sonda, iar n jurul vrstei de doi ani se pot efectua intervenii chirurgicale reparatorii. O soluie tranzitorie o constituie aplicarea unor proteze palatine. Toate cazurile necesit o reeducare ortofonic sub conducerea unui specialist logoped.Tiroida lingual: prezena de esut tiroidian ectopic la nivelul bazei limbii. La examenul obiectiv (laringoscopie indirect, endoscopie) - o formaiune proeminent, rotund, cu suprafa neted, culoare roietic, bogatvascularizat, situat median napoia V-ului lingual, la nivelul foramen caecum, locul unde nate canalul tireoglos prin care glanda tiroid coboar la baza gtului.Este necesar i efectuarea unei echografii pentru evaluarea prezenei sau absenei esutului tiroidian normal, precum i evaluarea funciei tiroidiene prin dozri hormonale.*CORPII STRINI FARINGIENISe opresc la nivelul faringelui accidental. Cel mai frecvent este vorba despre corpi strini de natur alimentar (oase de pete sau de pasre), dar se pot ntlni i corpi strini metalici (ace, cuie, buci de srm), din material plastic etc. Osul de pete reprezint un motiv frecvent de prezentare n serviciul de gard ORL. Cel mai adesea osul de pete se localizeaz la nivelul amigdalei palatine, sau la nivelul bazei limbii, mai rar n sinusul piriform.Simptomatologia este dominat de odinofagie, senzaie de corp strin, sialoree.Diagnosticul se stabilete prin efectuarea examenului endocavitar i evidenierea corpului strin. n cazul corpilor strini localizai n sinusul piriform poate fi necesar efectuarea unei directoscopii. Osul de pete ptruns ntr-o cript amigdalian poate uneori s nu fie vizibil. n acest caz este necesar compresia amigdalei cu ajutorul unei spatule sau a unei pense, astfel nct captul osului s ias la suprafaa amigdalei.Principala complicaie care poate s apar n cazul corpilor strini ascuii care au lezat mucoasa faringian este apariia supuraiilor peri-faringiene.Tratamentul const n extirparea corpului strin pe cile naturale cu ajutorul unor pense, sub control vizual. Este util aplicarea unui produs anestezic local, chiar i a unei premedicaii, pentru cuparea refl exelor. Rareori este necesar anestezia general.Traumatismele mecanice: constau n leziuni produse de obiecte ascuite, tioase (cioburi de sticl, oase, cuie, ace, lame de ras). Acestea pot ajunge la nivelul faringelui accidental sau n mod voluntar. Traumatismele mecanice pot fi i iatrogene, produse n cursul unor manopere medico-chirurgicale (ex. laringoscopii directe cu tubul metalic rigid, esofagoscopii, etc.).Simptomele i semnele sunt reprezentate de durere faringian (odinofagie), disfagie, hemoragii.Cele mai periculoase complicaii care pot s apar n evoluie sunt reprezentate de supuraiile perifaringiene.Tratamentul: alimentaie parenteral pentru cteva zile, n funcie de gravitatea i profunzimea leziunii. Uneori este necesar aplicarea unei sonde de alimentaie nazo-gastric. Se recomand de asemenea antibioterapie cu spectru larg pentru reducerea riscului de apariie a unor supuraii perifaringiene.*****************************************************************************************