curs colegiu id ortopedie 2010

Upload: sabina-leonte

Post on 07-Apr-2018

272 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    1/83

    UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIUFACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIANCOLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

    PROF. UNIV. DR. BAIER IOANSEF CLINICA ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

    CURSde

    ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

    COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR

    COLABORATORI:

    ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAIASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU

    DR. STANCIU TEODORDR. POPESCU MARIUS

    SIBIU

    2010

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    2/83

    2

    introducere

    Ortopedia este tiina care ne nva s cunoatem diformitile aparatuluilocomotor, att congenitale, ct i ctigate n decursul ntregii viei, n vedereaprevenirii i nlturrii lor. Rectigarea formei i funciei pierdute se face, fie prinmijloace nesngernde, fie printr-o terapeutic chirurgical, reparatorie icreatoare.

    Ortopedia este prin urmare o disciplin chirurgical conservatoare prinexcelen, fiindc nu folosete dect rareori exereza, care reprezint untratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma academicianul prof. Dr. A.R

    dulescu : este reparatoare, cnd nl

    tur

    diformit

    ilei creatoare, cnd

    alctuiete condiii anatomice noi sau chiar segmente cu care s se poatrecupera o funcie pierdut.

    Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n ultimii aniai vieii sale a scris o lucrare n dou volume, intitulat"Ortopedia sau arta de apreveni i de a ndrepta la copii, diformitile corpului". De la Andry s-areinut numai denumirea specialitii, de altfel cu totul nepotrivit, pe care oalctuise din dou cuvinte greceti : orthos = drept i pais, paidos = copii

    Definiia specialitii, aa cum reiese chiar din titlul lucrrii amintite, este nparte tiinific, deoarece demonstreaz i preocuparea pentru prevenirea

    diformitilor, nu principiul medicinei actuale, care caut s pun n evidensemne extrem de discrete, nainte ca boala s evolueze cu simptomatologia eicunoscut.

    Prin traumatologie, component important a ortopediei i care n mod certo precede de peste veacuri, se nelege tiina care se ocup cu tratareadiferitelor traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.

    Morbiditatea traumatic n condiiile dezvoltrii societii contemporane acrescut irezistibil, cretere inerent exploziei demografice, societatea expusriscurilor industrializrii , mecanizrii i construciilor de tot felul, traficului rutieraccelerat, sporturilor, condiiilor unor calamiti etc. Mortalitatea dup aceste

    grave accidente ocup locul 2-3 dup bolile cardio-vasculare i boalacanceroas. n anumite situaii se pot echivala accidentele cu adevrate epidemii"traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani accidentele de circulaie constituieprima cauz de deces.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    3/83

    3

    1. Istoric

    n epoca preistoric, omul privea diformitile corpului, mai cu seampe cele congenitale, ca fiind artarea potrivnic a unor fore demonice i duceaulupta mpotriva lor prin evocaii, incantaii, purtri de amulete sau prin mijloculslbatic al distrugerii, aceste diformiti fiind considerate absolut nevindecabile;era epoca obscurantismului i a superstiiilor.

    n istoria civilizaiei omenirii se poate ntrezri ns tendina omului de aprivi diformitile congenitale ca avnd o origine material, nlturnd astfelfatalismul. ntr-adevr, deoarece n imaginile sau n mormintele egiptene s-augsit la mumiile adulilor picioare strmbe, deformaii ale scheletului printraumatisme sau n urma mobului Pott, scolioze grave, consecinele poliomielitei,nseamn c astfel de fiine erau lsate s triasc, avnd probabil i dreptulla ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.

    n decursul vremurilor, de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru,tratamentul leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat.

    n marile poeme indiene sacre, i anume n cele atribuite lui Susruta (AjurVeda - 800 .e.n), dei comentate filozofico-religios se gsesc ndrumri asupraunor metode de chirurgie reparatoare i reguli de masaj.

    La greci, coala medical din Cos a dat reprezentani care s-au ocupat ntre altele i de diformitile corpului omenesc; de aceea, n crile care trecdrept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaiile colanei vertebrale i picioarestrmbe, precum

    i tratamentul lor, Hippocrat d

    indica

    ii asupra unor mijloace de

    tratament - ntindere fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare.tiina medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cri, fie

    prin prezena unor vestii medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe vremea luiAugustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta medica" se ocupa de fracturi iluxaii. Galenus (131-210 e.n) stabilete termenii de : scolioz, cifoz, lordoz,termeni care au rmas pn azi.

    Bizantinii Oribase, Actius i Paul din Egina, dei n-au fcut dect scopieze pe antecesori, au avut totui marele merit c prin ei s-au pstrat operelepreioase ale premergtorilor lor.

    nceptul Evului mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, attpentru medicin n general, ct i pentru chirurgie n special.n Frana celebrul Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul

    piciorului strmbi de cel al scoliozelor. Cam n acelai timp, Arceus n Spania,apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme ortopedice. Hansvon Gersdorf folosete un fel de mas pentru ndreptarea diformitilormembrelor inferioare. n 1641, Minnius face prima tenotomie a sternocleido-mastoidianului, pentru torticolis, Glisson celebrul filozof i medic englez, descrierahitismul cu toate diformitile pe care le pricinuiete (de unde numele de boalenglez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici modificri i

    astzi. Numele lui Boarhave i al lui Mogagni sunt legate de primele noiunianatomopatologice ale diformitilor.Anul 1741 marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    4/83

    4

    apare lucrarea de sintez a lui Andry, medic lionez (1658-1742), apoi decan alFacultii de medicin din Paris. Cu aceast lucrare, specialitatea i capt unnume i o oarecare limit. Prin aceasta Andry a devenit ntemeietorul unei ramuriimportante ale medicinei, mai ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur carea rmas pn astzi, cu toat ngustimea i imprecizia ei. Cam n acelai timp cuAndry, ortopedia interesa o serie de cercettori, cum au fost de pild LorenzMeister (1748) din Frankfurt.

    Elveianul Andreas Venel (1780) este primul medic care nfiineaz la Orbeun institut ortopedic. Mai trziu (1812), n Germania i anume la Wurtzburg,Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de ortopedie.

    Dup Kulibin i Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din pielearmate cu bare metalice, care l-au fcut celebru i care se folosesc i astzi.

    n 1828, ntemeietorul ortopediei tiinifice dup cum l numete Hoffa,francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila lucrare intitulat"Ortomorfian raport cu specia uman". Prin studii clinice i anatomopatologice au urmat,rnd pe rnd perioada tratamentului tiinific, care au fcut din ortopedie ospecialitate chirurgical nsemnat.

    Descoperirile i lucrrile nemuritoare ale lui Pasteur cu aplicarea lorremarcabil fcut de Lister, au ngduit ca interveniile chirurgicale s seexecute i asupra oaselor, articulaiilor, fr ca viaa bolnavilor s fie ameninat,cum se ntmpla foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic.

    Odat cu marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enormla progresul acestei specialiti, diagnosticul i tratamentul afeciunilor ortopediceau luat un aspect tiinific.

    La sfritul secolului trecut i secolul nostru, ortopedia chirurgical a avutstr

    luci

    i reprezentan

    i. Pe baza aportului adus de munca

    i priceperea lor,

    aceast specialitate a putut face mari progrese.n ar la noi trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia

    au fost Asaky i Romniceanu. Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de"Medicin intern, pansamente, bandaje i aparate de fracturi".

    Ernest Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupatndeaproape de fracturi; el a imaginat i aplicat un instrumentar foarte ingenios imulte metode personale.

    Blcescu e cunoscut ntre altele i pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus serviciul de "Chirurgie infantil i ortopedie2 din

    Bucureti, din cadrul cruia s-au publicat i comunicat lucrri interesante deortopedie i chirurgie infantil. Dup el au urmat la aceeai catedr Coscescu,care a scris 2 lucrri importante : "Afeciuni osoase"i "Tumori osoase". Unbun ortopedist precursor la noi a fost Chiulamila, care a organizat primul atelierde ortopedie la Iai (n timpul primului rzboi mondial). S-a ocupat de asemeneade invalizi de rzboi.

    n 1921, prin mult struin, Rdulescu a organizat primul "Spital deortopedie" al Minisrterului Sntii la Cluj, cu 120 paturi, bine dotat, cuprinzndtoate seciile necesare : ortopedie chirurgical, mecanoterapie (toate aparateleZander, Schultess, Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier

    de proteze, coal pentru copiii internai, atelier pentru copii schilozi.Albee, profesor de la Univeristatea din New York, ntr-o scrisoare adresatlui Rdulescu, scria despre acest spital urmtoarele : "atunci cnd am vizitat

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    5/83

    5

    minunatul institut pe care l conduci [...], in s te felicit ndeosebi, att pentrunfptuirea unei instituii att de complete, ct i pentru tot ce ai fcut pentruchirurgia ortopedic".

    Academicianul prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printeleortopediei n ara noastr. A nfiinat prima revist de ortopedie, n 1940 s-anfiinat prima societate de ortopedie (persoan juridic) care numra ntremembrii ei personaliti ale ortopediei din toate rile. n 1934 a scris lucrarea"Mica chirurgie i elemente de patologie chirurgical", a publicat "Greffes ettransplants osseux" (edit. J.B. Baillere, Paris 1925) i "Tratat de ortopediechirurgical" (1.000 pag) 1939.

    Rdulescu a editat n 1957 mpreun cu colaboratorii "Ortopediechirurgical", "Fracturi i luxaii", "Piciorul plat", "Boala Heine Medin","Probleme de fiziopatologie a osului", "Traumatismele osteoarticulare","Monografia : transplante osoase i cartilaginoase" iar n ultimele doudecenii peste 15 volume a elevilor si. n cadrul societii tiinelor medicale,"secia de ortopedie" depune o foarte bogati variat activitate.

    Traumatolgia a avut cteva momente de maxim importan cum sunt: introducerea feelor gipsate, invenie a olandezului Matyssen (1851) i a

    chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate n rzboiul din Crimeia(1853);

    descoperirea i folosirea eterului, i cloroformului ca anestezice (Morton1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;

    lucrrile lui Lister (1867) i Pasteur (1878) despre asepsie i antisepsie auredus considerabil complicaiile septice n interveniile sngernde;

    introducerea implantelor metalice din aliaje de oel de ctre Lane (1890) i

    Lambotte (1905) n osteosinteze sau artroplastii.2. Rolul ortopediei i traumatologiei

    Ortopedia este prima disciplin medical care are la baz ideea deprevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformitile corpului"1741).

    Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeuticleziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unui

    tratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de apreveni accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea sfac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportul

    Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze terapeuticleziunile traumatice recente ale aparatului locomotor (fracturi, luxaii, entorse,plgi articulare ), pentru a preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unuitratament sau dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de apreveni accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s

    fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul accidentului,astfel nct transportulaccidentatului s se fac rapid i n condiii satisfctoare.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    6/83

    6

    n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de lucru dincauza accidentelor i tratamentelor ortopedice chirurgicale de proast calitate.

    n afar de leziunile traumatice, nprejurrile n care ortopezii au datoria sfac profilaxia diformitilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriusunt multiple. Medicul pediatru care constat la copii semnele precoce derahitism ar trebui s fac imediat apel i la ortoped. Paralizia infantil careprezint grave diformiti este din lipsa unei colaborri a imunologilor i amedicilor care se ocup de bolile contagioase, a internitilor, a pediatrilor, aneurologilor, a fizioterapeuilor i a ortopezilor. n scoliozi picioarul plat, rolulmedicilor colari este foarte important, deoarece lor le revine sarcina de asurprinde primele manifestri ale diformitii i obligaia de a ndruma copiii ctreserviciul de educaie fizici ortopedie.

    n tuberculoza osteo-articular, n reumatismul acut, cel cronic deformat in alte infecii osteoarticulare, se pot preveni diformitile dac se instituie la timp,odat cu tratamentul bun medicamentos i unul ortopedic.

    n stadiul de boal preluxant se pot preveni printr-un tratament adecvatconsecinele cunoscute ale luxaiei congenitale constituite. De asemenea, printratamentul prevenit aplicat se poate mpiedica apariia diformitilor n cazurilede fracturi post partum i picioare strmbe congenitale etc. Din aceast cauz,legtura cu medici puericultori din materniti, are o mare importan practic.

    Rolul curativ. Ortopedia are i un rol curativ extrem de important, fiindcnltur diformitile care dintr-o cauz sau alta nu au putut fi prevenite, redndastfel muncii muli oameni.

    3. Legile ortopediei

    Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel : extremitileosoase care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a lor la o presiuneanormal, puternici continu, i micoreaz volumul, pe cnd n locul n undesunt scoase timp ndelungat de la presiunea obinuit i mresc volumul.

    Legea lui Wolff (1870). El a introdus noiunea de transformare funcionala osului, constatnd c, atunci cnd o apsare se execut normal i continuuasupra unei pri dintr-o epifiz, trabeculele spongioasei subiacente se ndreaptmatematic n direcia n care lucreaz fora.

    Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structura

    lor funcional i o form funcional. Deci o presiune continu mrit asupraunui segment osos va determina n astfel de condiii o form i o nouarhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.

    Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu structuralor funcional i o form funcional. Deci o presiune continu mrit asupraunui segment osos va determina n astfel de condiii o form i o nouarhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.

    Legea "lucrului constant" sau a "balansrii" este o lege care poate fi

    valabil n perada de cretere a bolnavului, i se enun astfel : cnd osupraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere,acesta, fiind comprimat, d natere unui os consistent i micorat n volum, pe

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    7/83

    7

    cnd partea scoas de la presiunea anormal produce un os spongios mrit nvolum.

    Legea biologic a lui Arndt i Schulz. Iritaia slab excit vitalitatea, ceamijlocie o provoac, cea puternic o ncetinete, cea foarte puternic o oprete.

    Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulm astfel : dup corectareaortopedic sau ortopedico-chirurgical a unei diformiti, imobilizarea se va facen uoar hipercorecie, ntruct factorii care au acuzat diformitatea s fie activi idup corectare.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    8/83

    8

    capitolul II.

    semiologia aparatului locomotor

    1. Etiologia

    n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare nortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitorspecialiti cu care ortopedia are legturi.

    Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia deobservaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa deconstatrile anterioare sau de cele ce vor urma.Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilorfcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.

    Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timpmai lung, nu poate fi supravegheati apreciat dect cercetnd i comparndatele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filmecinematografice, fotografii.

    n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare nortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitorspecialiti cu care ortopedia are legturi.

    Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia deobservaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa deconstat

    rile anterioare sau de cele ce vor urma.

    Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilorfcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.

    Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timpmai lung, nu poate fi supravegheati apreciat dect cercetnd i comparndatele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filmecinematografice, fotografii.

    n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n

    ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice anumitorspecialiti cu care ortopedia are legturi.Examenul clinic al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de

    observaie" bine redactat, pentru a servi ca document comparativ fa deconstatrile anterioare sau de cele ce vor urma.Poate c n nici o alt specialitate nu se cere o consemnare a observaiilorfcute n diverse etape ale bolii ca n ortopedie.

    Cercetarea unei diformiti, care se face n etape, ntr-un interval de timpmai lung, nu poate fi supravegheati apreciat dect cercetnd i comparndatele scrise i diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme

    cinematografice, fotografii.O bun observaie clinic scris servete prin urmare nu numai candrumtor preios n stabilirea diagnosticului, dar i ca reper al etapei de la care

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    9/83

    9

    s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea tratamentului aplicat igradul de mbuntire obinute. Iat elementele care trebuie s figureze ntr-ofoaie de observaie.1.1. Vrsta

    Poate s ne dea indicaii asupra naturii diformitii.Aparatul locomotor, spre exemplu are anumite caracteristici la vrste

    diferite, fapt care favorizeaz producerea unor diformiti numai ntr-o epocrestrns a vieii. Astfel esutul osos conine mai multe elemente elastice inumai puine sruri minerale n prima perioad a vieii, dar se mbogete cuacestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la adolesceni i mai ales laaduli. Cu ct se nainteaz n vrst, spre btrnee, scheletul sufer un procesfiziologic de resorbie, de osteoporoz senil, ceea ce explic apariia frecvent,dup traumatisme, a fracturilor i posibilitile restrnse de consolidare.

    Punctele de osificare secundare apar, cu excepia unuia singur (alextremitii inferioare a femurului) dup natere, pn la 20-22 ani. La aceastvrst apar ultimele puncte i anume acela al extremitii interne a claviculei iacela al unghiului pubian al coxalului.

    n tot timpul evoluiei pn la sudarea lor, se pot produce a serie ntreagde tulburri n osificare.

    Copiii se nasc cu diverse malformaii congenitale (malformaii ectomelice,amelii, lipsa unor oase sau degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburri nsegmentarea, n numrul i n diferenierea segmentelor vertebrale etc.).

    Diformiti congenitale ca : boala preluxant a oldului, picioarele iminile strmbe, diformiti consecutive ale encefalopatiilor intra partum saucongestiilor i hemoragiilor cerebrale produse la natere, care produc hemi tetrasau paraplegii spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuiedepistate precoce i tratate n consecin.

    Luxaiile sunt rare la copii, care au elemente bune de susinere aarticulaiilor. La ei se ntlnesc frecvent fracturi i decolri, diformiti duprahitism, sau dup boli infecioase (urmri ale virozei mio-mielitice paralizante,ale artritelor dup boli contagioase), sau dup diferitele manifestri osteo-articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de tip Parrot etc.Se tie c n primele 3 luni de la natere un copil nu poate avea o osteoartrit denatur tbc, cu una infecioas. n ultimul timp am observat genul valg sau var nurma unor tratamente cu antibiotice intraarticular.

    n jurul pubertii, cnd puterea de rezisten a organismului este maidiminuat, se constat diformitile datorit tuberculozei, osteomielitei i a unortumori osoase. n aceast epoc sunt frecvente de asemenea tulburrile nzonele de cretere : apofizitele, boala osteogenetic, scolioza, cifoza etc.

    La aduli se ntlnesc mai frecvent : luxaii - fracturi, leziuni osteoarticularede natur infecioas i leziuni n urma reumatismului cronic infecios saudegenerativ.

    Btrnii fac cu uurin mai ales fracturi de col femural care netratate princomplicaii grave duc la decese. Ei fac mai rar luxaii, deoarece segmenteleosoase osteoporotice se rup nainte de a se luxa. Infeciile osteoarticulare capt

    la acest vrst un caracter foarte grav.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    10/83

    10

    1.2. SexulAre deasemenea importan. Sunt boli care au predilecie pentru

    sex, cum este spre exemplu luxaia coxo-femural congenital care se ntlnetefrecvent la fetie.

    n epoca pubertii, probabil n legtur cu tulburrile endocrinecaracteristice acestei vrste, ncep s apar la fete o serie de diformiti,datorate n special unei relaxri exagerate a aparatelor de susinere capsulo-ligamentare (scolioza aa zis esenial, picioarele plate etc.)

    La menopauz, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare, ngeneral cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant, artroze, spondiloze,osteomalacia, periartroza scapulo humerale etc.1.3. Condiiile de via

    Apariia unei boli i evoluia ei sunt i n legtur cu condiiilemediului extern n care triete bolnavul, felul de hran, mbrcminte inclminte, igiena locuinei sau cea personali starea sntii persoanelordin mediul nconjurtor, pot influena evoluia unor boli. Acestea toate trebuieconsemnate ntr-o bun foaie de observaie.1.4. Profesia

    Toate datele care privesc condiiile de munc trebuie cercetateamnunit, de ele depinznd n mare msur apariia unor boli cu caracterortopedic i a unui numr important de diformiti n urma unor boli profesionale.

    Munca exercitat n mediu toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, laparalizii sau la anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paraliziasaturnic a extensorilor minii la tipografii, paraliziile pariale hidrargirice, necrozaosoas

    fosforic

    , radionecroza osoas

    a radiologilor, decalcific

    rile celor care

    lucreaz n minele de uraniu i se abat de la mijloacele de protecie instituite etc.Diferitele atitudini vicioase impuse de condiiile de munc, pot duce de

    asemenea la o serie de diformiti, scolioza unor colari, scolioza strungarilor nfier, boala lui Madelung (radius curvus), a spltoreselor etc.

    1.5.AntecedenteleCercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante

    pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au de cele mai multe ori legturiimportante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.

    Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importantepentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au de cele mai multe ori legturiimportante cu bolile din trecutul bolnavului sau al ascendenilor si.

    Antecedentele ereditare i colaterale trebuie s fie obiectul unor cercetriamnunite; de multe ori este folositoare o examinare direct a antecesorilor, afrailor, surorilor etc. De pild : ntr-un caz diagnosticat greit coxalgie am bnuitexistena unei displazii periostale cu fractura consolidat vicios confirmat desclere albastre tatlui.

    O serie de boli cu caracter ortopedic s-au dovedit a fi ereditare,

    congenitale sau familiale.n tuberculoz, transmiterea direct la copil poate fi considerat ca practicneglijabil, fiindc se pare c nu exist dect cazuri excepionale de infecie

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    11/83

    11

    intrapartum - paucibacilare. Se transmite ns o rezisten sczut latuberculoz.

    n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n mod sigur, pe caledirect.

    Printre bolile neuro-musculare, considerate ca fiind congenitale i care potfi tratate ortopedic citm : sindromul lui Little, paralizia spastic spinal etc.Sunt apoi afeciuni care mbrac un aspect erditar sau familial, cum esteparalizia de tip Charcot-Marie.

    Printre tulburrile endocrine care au aciune asupra osteogenezeiamintimin special acele disfuncii ale hipofizei i corpului tiroid care producenanismul - acondroplazia - acromegalia, precum i alte foarte multe anomaliiosoase.

    n grupul anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genuvarum i genu valgum. La fel picioarele strmbe etc

    Antecedentele personale, au o deosebit importan.o cercetareamnunit a suferinelor avute de bolnav poate explica natura bolii actuale.Trebuie insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele genereazartroza

    Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi datorat unor infeciiinaparente, sau crora li s-a dat puin importan; de aceea trebuie insistatasupra existenei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput osimptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, sse evidenieze prin fenomene clinice grave.Microtraumatismele genereaz artroza

    Afeciunea pe care o prezint

    bolnavul poate fi datorat

    unor infec

    ii

    inaparente, sau crora li s-a dat puin importan; de aceea trebuie insistatasupra existenei otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc.Unele afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput osimptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de zile, sse evidenieze prin fenomene clinice grave.

    Bolile intercurente, tusea convulsiv, rujeola, scarlatina etc. prin scdereamijloacelor de rezisten ale organismului, favorizeaz apariia tuberculozei. Dela adenopatia tranheo-bronic fr manifestri clinice se poate produce, pe calesanguin mai ales, nsmnarea cu bacili Koch a unor articulaii, a corpurilor

    vertebrale etc.n timpul convalescenei sau dup o boal infecto-contagioas pot apreamanifestrile unor afeciuni osteo-articulare datorate acestora. De pild,spondilita tific poate fi confundat cu un morb Pott, osteitele tifice insoite deabcese cu cele de natur tuberculoas sau osteomielitice.

    Diagnosticul este mult uurat dac se cunosc n antecedentele bolnavuluimanifestrile unui reumatism acut de tip Sokolski Bouilaud sau ale unuireumatism cronic. Cercetarea amnunit a amigdalelor, descoperirea uneisinuzite fr manifestri clinice deosebite, a granuloamelor i a pioreei alveolarepot explica etiologia unor afeciuni articulare, cu caracter deformant.

    De multe ori, blenoragia, chiar cnd se manifest numai sub form uneiuoare salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picturi matinale" aunei prostatite la brbat, poate fi cauza unor artrite cu evoluie mai acut. De

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    12/83

    12

    aceea cnd anumite semne pledeaz n acest sens la un fost bolnav deblenoragie care se crede vindecat, trebuie fcut examenul ginecologic, examenulprostatei sau al secreiei matinale.

    Puncia glandelor cu secreie intern trebuie neaprat cercetat, fiindcdescoperirea unei discrinii uureaz de multe ori diagnosticul unor afeciuniortopedice.

    2. Evoluia bolii

    n foaia de observaie trebuie consemnat evoluia bolii pn nmomentul examinrii.

    Informaiile cptate de la bolnavi sau de la prinii bolnavilor trebuieacceptate cu mult discernmnt.

    Cnd afeciunea ar putea fi podus de un traumatism, trebuie insistatasupra condiiilor n care s-a produs acesta, asupra intensitii sale i mai alesasupra intervalului de timp dintre momentul traumatismului i nceputul bolii.

    Dac blocajul articulaiei genunchiului a survenit dup extensie i rotaiebrusc, consecutive unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de rupturde menisc este mult uurat.

    Intensitatea traumatismului are i ea importan. Un traumatismnensemnat nu poate produce fracturi sau luxaii, dect n condiii speciale defragilitate osoas, sau de laxitate articular.

    De asemenea, traumatismul, prin tulburrile vaso-motorii pe care leprovoac, poate evidenia sau agrava o leziune tuberculoas preexistent, carenu se manifestase clinic.

    Pentru a stabili dac

    boala sau diformitatea este ori nu congenital, trebuie

    fcut o crecetare amnunit. Sunt prini care afirm cu toat convingerea cafeciunea copilului lor a aprut de curnd, i anume, cu ocazia unui traumatism;pn atunci o priveau ca pe o particularitate sau ca pe o deprindere (ridicareaunui umr n scolioz, mersul legnat n luxaia congenital a oldului etc.).

    Am avut prilejul s vedem copii cu luxaii congenitale de old bilaterale, aicror prini nu observaser mersul legnat ca de ra, ci numai lordozaconcomitent, i pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produsrecent.

    De multe ori simptomele unei afeciuni congenitale nu sunt constatate de

    la naterea copilului, ci mai trziu, cu prilejul nceperii unei funcii (de pildsimptomele unei luxaii congenitale de old nu devin evidente, dect dup cecopilul a nceput s mearg).

    Este necesar n unele afeciuni ortopedice (n tbc osteoarticular) s sestabileasc data cnd au aprut unele simptome prodromale ca (inapetena,subfebrilitatea, oboseala n aparen nejustificat, transpiraii nocturne) toateaceste date pot uura diagnosticul i precizarea debutului clinic.

    Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic unei osteomielite acute, uneiartrite infecioase sau gonococice etc., debutul insidios, alturi de celelaltesimptome, pledeaz pentru o leziune tubercuoas, iar debutul nedureros, pentru

    o leziune sifilitic.Bineneles c pentru o apreciere corect a evoluiei unei afeciuni trebuiestudiate i urmrite toate simptomele : durerea, impotena funcional, febra,

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    13/83

    13

    aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamic a evoluieiafeciunii pe care o cercetm.

    3. Examenul somatic generalCercetarea bolnavului trebuie s fie amnunit, examinarea

    trebuind s se fac dup ce acesta a fost desbrcat complet. Aceast msur nueste totdeauna uor de adus la ndeplinire, fiindc la muli bolnavi sentimentul depudoare, pe care trebuie s-l crum, este foarte accentuat.

    Bolnavul trebuie aezat n faa examinatorului care se gsete cu spatelela sursa de lumin

    n special la copii nu se va ncepe nicioadat cercetarea regiunii bolnave

    asupra creia s-a atras atenia; este indicat chiar ca aceasta s fie la nceput cubun tiin nesocotit, pentru a se cpta toate celelalte date, pentru a secpta ncrederea bolnavului i a nu-i provoca din primul moment durerea.

    Indiferent de afeciunea sau deformaia pentru care se prezint bolnavul,examenul clinic general, trebuie s cuprind cercetarea tuturor organelor.Semiologie general complet.

    n prognosticul unor afeciuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale, sunt de mare

    importan relaiile asupra temperamentului, voinei, i n special al inteligenei bolnavului. Spre exemplu la un copil

    cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obine succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical,

    iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii lipsii de voin.

    Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele subiective darmai ales cele obiective, care furnizeaz ntotdeauna date preioase.

    Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este durerea.Nu trebuie ns uitat c intensitatea ei este n funcie de temperamentulbolnavului, de mprejurri, de vrsti de sex.

    Se indreapt atenia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de multeori poate fi iradiat, manifestndu-se ntr-un teritoriu deprtat de acela undeexist leziunea, putnd prilejui greeli nsemnate de diagnostic. Durerea ncoxartroz, n centur a morbului lui Pott dorsal, hernia episacrat etc.

    n unele cazuri, dimpotriv durerea lipsete dei leziunea local are oevoluie grav (artritele tabetice, siringomielice).

    Sensibilitatea tactil, dureroas i termic se examineaz dup tehnicilecunoscute.

    Durerea poate fi de tip nevralgic, fr componente, afectnd sensibilitateai n acest caz este reflectoric. Durerea nevralgic cu fenomene de parestezie,compresie radicular. Durere profund - surd. Presiunea intraosoas.Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea cu arsuri

    i

    fenomele parestezice, ce indic o iritaia a fascicolelor nervoase ce cuprind icomunicanta simpatic - spondiloze cervico-brachialgii.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    14/83

    14

    Durerea cu limitarea micrilor.Durerea la micare este de natur articular.Durerea n repaus este de natur inflamatorie.Semnele obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor

    folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecia, palparea, constatareasensibilitii sub diferitele ei forme, msurtoarea, explorrile instrumentale etc.

    Asupra unora din aceste mijloace de investigaie, care fac parte dinarsenalul comun al tuturor disciplinelor medicale, nu vom insista dar vomremarca c n ortopedie, nu trebuie neglijat folosirea nici uneia din ele.

    Ne vom opri ns asupra metodelor care sunt oarecum de nenlturat nexplorrile clinice de ortopedie.

    Msurtoarea. Msurtorile unui segment sunt necesare pentruaprecierea exact a unei scurtri sau precizarea unei diformiti etc. Acestemsurtori trebuie fcute fr greeli i interpretate exact. Instrumentul cel maipreios pentru msurtoare este panglica metalic folosit n croitorie. Cu acestase pot msura lungimea, limea i grosimea unui segment. Pentru msurareamembrelor inferioare se procedeaz n felul urmtor : bolnavul se aeaz ndecubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, att ct permite leziunea ntr-o poziie simetric, apropiat ct mai mult de cea normal. Ele vor fi nextensie cu rotula la zenit.

    Msurtorul lui Delbet, este o bar metalic gradat pe care alunec doulame flexibile. Msurarea cu scnduri gradate, o metod simpl dar precis.

    Se mai ntrebuineaz compas pentru msurat unghiurile, diferite aparatechiar goniometre cu busol.

    Msurtoarea unghiurilor se mai poate face i pe clieele radiografice, cuajutorul unor rigle sau ale unor echere transparente.

    Reflexele. Trebuie cutate cu atenie deoarece ne pot indica localizareaafeciunii care determin diformitatea.

    Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex C-5, prin percuiatendonului bicipital producndu-se flexia antebraului pe bra.

    Reflexul stylo-radial rspunde arcului reflex C-6, C-8 prin percuia apofizeistyloide producndu-se flexia antebraului pe bra i o uoar pronaie C-6 iflexia degetelor C-8.

    Reflexul tricipital este n funcie de arcul reflex C-7, prin percuia tendonuluitricipital producndu-se extensia antebraului pe bra.

    Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 i se obine prinpercuia captului distal, cubital producndu-se o micare de pronaie.Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului reflex D-6 i D-

    7, dac se trece cu un vrf mai ascuit deasupra tegumentelor supra ombilicale,se pune n aciune reflexul cutanat abdominal mijlociu, care corespunde arculuiD-8 i D-9, iar subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior alarcurilor D-10, D-11 i D-12.

    Reflexul cutanat cremasterian care se pune n eviden prin atingereategumentelor antero-externe ale coapsei, urmat de o retracie a testicolului departea respectiv corespunde arcului L-1.

    Reflexul tendinos rotulian corespunde arcului reflex L-3. Se caut prinpercuia tendonului rotulian. Manevra provoac extensia gambei prin contraciacvadricepsului. La aceast manevr trebuie distras atenia bolnavului.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    15/83

    15

    Pentru cutarea reflexului tendinos achilian care corespunde arcului S-1,se aeaz bolnavul n genunchi cu picioarele atrnnd peste marginea patului.Se produce o flexie a piciorului.

    Reflexul cutano plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrfascuit peste marginea extern a plantei, se produce flexia degetelor piciorului. nleziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului, semnul luiBabinski, iar uneori o rsfirare n evantai a degetelor, semnul evantaiului luiDupri. La copiii pn la doi ani aceste semne sunt prezente n mod normal.

    Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase o ntlnim n leziunileneuronului senzitiv centripet sau ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizieinfantil, tabes, nevrite, polinevrite i seciuni nervoase etc.

    Examenul electric este un mijloc de investigaie de mare folos nprecizarea bilanului deficitului motor i uneori chiar n stabilirea prognosticului.Se folosete, fie electrodiagnosticul de simulare, fie cel de explorare a activitiispontane (electromiografia).

    Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitateagalvanici cea faradic.

    Uneori trebuie s inem seama de determinarea excitabilitii cronaxice,care se caut la aceleai puncte motorii, cu stimuli electrici de durat reglabil,de ordinul zecimii de milisecund.

    Durata aciunii stimulilor pn la determinarea rspunsului motor dinpartea muchiului reprezintcronaxia.

    O cauz frecvent de eroare n examenul electric este hipotermiamembrului examinat, datorit tulburrilor vasomotorii care nsoesc leziunilenervoase i care poate produce o aparent reacie de degenescen parial, cuhipoexcitabilitate

    i contrac

    ie lent

    .

    Electromiografia arat modificri de activitate electric ale unui muchicontractat activ; este o metod mai rar folositi fr mare importan practic.

    Valorificarea capacitii funcionale musculare, care este pe 1 cm2 = 5-8kg, este necesar la inventarierea antagonitilor i a posibilitii de echilibrare aunor micri importante n cazul transpunerilor pe funcii opuse a acestora.

    Este foarte important observarea modului, a formei de deplasare abolnavului precum i capacitatea statico-locomotorie (tipul de chioptare).

    Se va consemna dac decompensarea este algic ori funcional sau deambele cauze.

    4. Examinrile paraclinice

    4.1. Examenul radiologicOcup un rol important n diagnosticul i tratamentul afeciunilor, att

    ortopedice ct i a celor provenite n urma traumatismelor. Dintre acesteexaminri un rol important i revine examenului radiologic.

    Semiologia radiologicCu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuat

    prin radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic s-a perfecionatcontinuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum ia altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia,

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    16/83

    16

    ecografia i altele, radiologia convenionali-a pstrat actualitatea i valoarea.Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,

    dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijloculopacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).

    Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic, efectuatprin radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic s-a perfecionatcontinuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum ia altor metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia,ecografia i altele, radiologia convenionali-a pstrat actualitatea i valoarea.

    Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijloculopacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).

    Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a formei,dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei opaciti nete, n mijloculopacitii mai szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).

    O radiografie convenional efectuat n cel puin dou incidenteperpendiculare furnizeaz n prima instan suficiente date, care interpretate ncontextul clinic al cazului, s permit stabilirea unui diagnostic de prim etap.

    Semiologia oferit de examenul radiologic convenional poate pune neviden :

    I. Modificri din punct de vedere anatomicI.1. Modificri ale prilor moi

    1) tumefiere (fuziform, difuz

    )

    2) atrofii3) depuneri calcare4) invadare

    I.2. Modificri osoase1) interesnd dimensiunile i/sau forma (hiperostoza, hipostoza,

    anostoza, oedostoza)2) interesnd structura i conturul osului

    a) soluii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu axulosului)

    b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : acut (sub form difuz, ptat sau subondral) sau cronic(sub form difuz sau hipertrofic)

    osteoliza care poate fi limitat (superficial sub form de uzuri icarii) i n interiorul osului (sub forma de geode sau imaginichistice) i difuze

    osteoscleroza poate fi localizat (sub form de spongiosclerozi endostoz) i generalizat

    periostoza (reacii periostale - paralele sau lamelare,speculiforme, oblic sub form de pinten)

    producii osoase (sub form de exostoz, osteofit sausidesmofit)

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    17/83

    17

    osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind sechestrulsau aseptice)

    I.3. Modificri ale articulaiilor- se pot pune n eviden n urma examenelorradiologice fr substana de contrast sau cu substana de contrast1) examenele radiologice fr substana de contrast vor pune n eviden

    modificri ale spaiului intra-articular sub forma unei ngustri saupensri pn la dispariia acestuia sau din contr o lrgire cu sau frdepuneri calcare. Deasemenea tot prin aceast metod se pot pune neviden diferitele modificri ale componentelor osoase, alearticulaiei, interesnd forma, poziia, structura

    2) examenele radiologice cu substane de contrast vor evideniamodificrile de form i structurale ale meniscului, modificrilesinovialei i distrugerile cartilajului articular

    II. Modificri din punct de vedere funcional - se vor referi la prezena deaplatizri sau din contr accenturi ale curburilor fiziologice, devieri de ax,limit

    ri ale mi

    c

    rilor fiziologice de flexie, extensie, rotaie, diferite mi

    cri

    anormale sau prezentate de bloc funcional.4.3. Examenul complex de laboratorSe va efectua pentru a putea pune n eviden unele stri patologice care

    n momentul internrii nu sunt manifestate dar prin traumatismul operator, potapare i complica att evoluia ct chiar i viaa bolnavului.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    18/83

    18

    capitolul III.

    fracturi1. Generalitati

    Clasic se definete fractura ca fiind o soluie de continuitate lanivelul osului, produs n urma unui traumatism de obicei violent; uneori fracturaapare dup un traumatism de mai mic importan, care acioneaz asupra unuios fragilizat de o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteitetc.).

    2. Etiopatogenie - frecvena

    Numrul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n condiiile vieiimoderne. Vechile statistici menionau o frecven de 15% din totalul cazurilorinternate n serviciile de chirurgie, date care astzi sunt mult depite.

    Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din totalul traumatismelor i csunt de 10 ori mai frecvente dect luxaiile. Aceast frecven crete n moddeosebit n cazuri de catastrofe, rzboaie, accidente de circulaie.

    Fracturile se ntlnesc la toate vrstele, dar incidena cea mai mare sesitueaz ntre 20-40 ani.

    La copii, frecvena este mai mic, dac le raportm la numrul mare detraumatisme pe care ei le sufer. Aceasta se explic prin elesticitatea mai mare aoaselor, prin greutatea mai mic

    a corpului

    i prin masa muscular

    mai redus

    .

    n schimb, decolarea epifizar este mai obinuit.La btrni, fractura se produce i dup un traumatism mai puin violent dincauza fragilitii particulare a osului datorit osteoporozei.

    Dup modul de producere distingem : fracturile directe care se produc la nivelul la care acioneaz fora mecanic

    reprezentat prin zdrobire, compresiune sau oc violent (sunt fracturile dinmarile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave aleprilor moi);

    fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a acionat agentul

    traumatic. Sunt cele mai numeroase i dup modul de aciune altraumatismului putem deosebi diferite tipuri anatomopatologice.n fracturile indirecte, traumatismul va aciona prin unul din cele 4

    mecanisme :1. flexiune, cnd fora se exercit asupra unei extremiti osoase cealalt fiind

    fixat; se produce o tendin la exagerarea sau redresarea unei curburiosoase, care, depind elasticitatea normal, rupe osul la maximumul decurbur;

    2. traciune, n urma contraciilor musculare violente care duc la smulgerea unorfragmente osoase ce reprezint zone de inserie tendinoase sau la fracturile

    parcelare ale epifizelor, prin traciune ligamentar;3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura epifizei, ca nfracturile de astragal sau de pilon tibial, n urma cderilor de la nlime;

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    19/83

    19

    torsiune, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului determinndtotdeauna o fractur spiroid sau helicoidal.

    3. Anatomopatologie

    3.1. Fracturi incompleteSe ntlnesc mai ales la copii i se prezint sub urmtoarele forme :

    deformarea osului n grosime, are loc printr-un mecanism de presiune nlungul osului.

    ruperea incomplet sau flexiunea. Este clasic fractura "n lemn verde"; nfundarea se observ, mai ales, la oasele late ale craniului; fisuri, se ntlnesc mai ales la aduli, rareori la copii. Integritatea formal a

    osului este pstrat i numai radiografia din incidene diferite poate artatraiectul de fractur.

    3.2. Fracturile completePrezint unele particulariti :

    Figura 1

    fig. III.1. Fractur prin torsiune i fractur de rotul prin compresiune(presiune)

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    20/83

    20

    traiectul de fractur poate avea sediul variabil, n cazul fracturii directe, lanivelul punctelor slabe ale osului, dac fractura este indirect; el poate fitransversal, oblic, spiroid, longitudinal;

    fragmentele sunt n general n numr de dou : uneori un traiect de fracturaccesoriu separ un al treilea fragment, cnd exist mai multe traiecte,fractura este cominutiv

    .

    Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori complex,putndu-se face prin : translaie, cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau

    extern fa de cellalt; ascensiune a unui fragment n lungul celuilalt, producnd nclcarea lor; rotaie, cnd un fragment se rotete n jurul axului su longitudinal, n vreme

    ce cellalt rmne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fa decellalt, n aceste cazuri existdecalajul frgamentelor;

    unghiulare a unui fragment fa de cellalt.

    I. II. III.

    Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cudeplasarea lateral, cu angulare, cu

    nclecare. Fractur de rotul cudeplasare;II - Fractur de femur prin hiperflexie,cu fragment intermediar;III - fractur de femur cu deplasarelateral

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    21/83

    21

    fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic1- Fractur 1/3 medie femur, cu nclecarea fragmentelor i angulaii; 2- fracturambe oase gamb 1/3 medie cu translaie lateral; 3- fractur cu nfundareplatou tibial extern;4- fractur cominutiv 1/3 inferioar femur

    De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se pot asocia

    unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral.

    1

    2

    34

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    22/83

    22

    Prin acionarea agentului traumatic, prile moi din jurul

    focarului de fractur pot fi lezate n grade diferite de gravitate, ceea

    ce va avea o influen capital n prognosticul i evoluia

    fracturilor.

    Pielea este contuzionat sausecionatprin aciunea agentului traumaticsau nepat de vrful ascuit al unui fragment

    de os. Alte ori, prin deplasarea i nereducerean timp a fracturii, pielea poate fi ntins ca pe unclu, necrozndu-se secundar.

    Muchii sunt frecvent lezai prin contuziesau deirai de fragmentele osoase, ducnd la

    ntrzieri n consolidare.

    Periostul este de obicei rupt, decolat de pe diafizi, uneori, se interpunlambouri periostice ntre fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare.Vasele sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, nepate sau sfiate de ctre fragmentele osoase. n

    cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaz un hematom local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o

    sngerare important, care amenin viaa bolnavului.

    Uneori sunt lezai nervii prin contuzionare, nepare sau rupere. Leziunilenervoase merg de la simpla ntrerupere funcional, n cazul neurapraxiei, pnla contuzie, cu pstrarea continuitii tecilor Schwann (axonotmesis) sau la

    secionarea complet a nervului (neurotmesis).Leziunile vasculare i nervoase sunt oricnd posibile n cadrul fracturilor,

    de aceea ele pot fi cercetate sistematic.Articulaia poate fi lezat direct prin traiectul de fractur ce se prelungete

    spre articulaie sau prin neparea cu un fragment osos.n sfrit, n politraumatisme, viscerele pot fi i ele lezate, ceea ce

    complic grav evoluia.

    4. Simptomatologie

    4.1. Semnele de probabilitateSunt importante i trebuie cercetate atent :

    durerea este foarte vie, ntr-un punct fix i este exacerbat prin mobilizareafragmentelor;

    echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase musculare, aparetardiv i uneori la distan, prin fuzarea sngelui de-a lungul tecilor musculare;

    deformarea regiunii este un semn clinic de valoare i se datoreaz deplasriifragmentelor. El poate fi ns neltor cnd deformaia este situat lng oarticulaie luxat sau este datorit unui hematom mare;

    scurtarea regiunii are valoare diagnosticmare dac se produce ntre celedou extremiti articulare, este neltoare dac apare n vecintatea uneiarticulaii care poate fi luxat;

    Fig. III.4 - Fractur cominutivrotul cu diastazisinterfragmentar

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    23/83

    23

    impotena funcional este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi gsiti ncontuzii sau luxaii.

    4.2. Semnele de siguranAu o valoare mai mare pentru diagnostic, ns ele trebuie cutate cu grij

    de a nu agrava leziunile : mobilitatea anormal

    este prezent

    n fracturile complete dar poate lipsi n

    fracturile incomplete; crepitaia osoas se percepe odat cu mobilitatea anormal. Aceasta nu

    trebuie confundat cu crepitaia fin a cheagurilor hematomului;ntreruperea continuitii osoase, apreciat prin palpare, constituie un semn

    preios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului cu deplasareofer prilejul de a pune n eviden acest semn;

    netransmiterea micrilor de-a lungul unui os este semn de fracturcomplet;

    examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul i forma fracturii,

    confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate da detalii asupra formeifracturii, dislocrii fragmentelor osoase, a aspectului structurii osoase iar nunele cazuri chiar i asupra mecanismului de producere. Aduce date foartepreioase n aprecierea evoluiei ct i asupra eficienei tratamentului aplicat.Pentru a ndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat nminimum dou poziii (de fa i profil) perpendiculare, zona radiografiatcuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la segmentele simetriceeste bine ca aceast investigaie s se fac comparativ, pentru a puteapermite diferenierea fracturii de o eventual variant anatomic;

    evoluia focarului de fractur se face n mod obinuit ctre sudura

    extremitilor fracturate printr-o formaie denumit calus; consolidarea fracturii se apreciaz clinic prin : dispariia impotenei

    funcionale, perceperea calusului la palpare, dispariia durerilor n focar; rsunetul fracturii asupra esuturilor vecine - ca urmare a fracturii i legat

    de procesul de vindecare a acesteia se produc o serie de tulburrilocale igenerale.

    5. Tulburri

    A. Tulburri locale Tulburrile musculare - fractura nsoindu-se de atrofie muscular, chiar

    dac nu este imobilizat; aceasta este accentuat cnd membrul esteimobilizat i foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul funcional derecuperare.

    Tulburrile articulare - articulaiile supra i subiacent focarului de fractursunt sediul unui revrsat sinovial precoce. Modificrile articulare cele maiimportante apar ns tardiv sub forma redoarei, care poate merge pn laanchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de imobilizare i este prevenitprin mobilizare precoce a articulaiei. n acest scop trebuie evitate imobilizrileprelungite n aparate gipsate. De aici, rezult superioritatea osteosintezei

    ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsatpermite reluarea precoce a micrilor articulare.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    24/83

    24

    Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se instaleaz un edemcare cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou sptmni; n acestmoment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dup scoatereaaparatului gipsat la membrul inferior i reluarea mersului, se produce reapariiaunui edem tranzitoriu care cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem estepersistent i el traduce tulburrile vasomotorii determinte de tromboza venelorprofunde.

    B. Tulburrile generaleDin cauza interdependenei strnse a osului cu celelelalte organe,

    repararea fracturii pune n joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce faceca procesul de cicatrizare s constituie o veritabil boal ce se nsoete detulburri generale (insomnie, oboseal, anorexie, creterea temperaturii).

    6. Complicaii

    A. Complicaiile generale imediate

    Sunt consecina traumatismului i dependena de violena acestuia i deterenul bolnavului : congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism,

    conducnd la bronhopnuemonie grav; tulburri urinare apar la btrnii cu adenom de prostat care pn la accident

    urinau mulumitor; infecia urinar care urmeaz reteniei de urin, cu azottemie consecutiv,

    pericliteaz viaa accidentatului; diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd

    la acidocetoz; embolia grsoas, altdat contestat, este admis astzi ca fiind destul de

    frecvent; ea constituie o complicaie grav. Grsimea medular vehiculat dela nivelul focarului de fractur produce embolii grsoase pulmonare cudispnee, junghi toracic, paloare, senzaia de moarte iminent. Emboliilegrsoase cerebrale induc o stare de somnolen, amnezie, confuzie sautulburri vizuale. n cazul emboliei grsoase, la 2-3 zile de la accident, urinileconin picturi fine de grsime, iar uneori capt un aspect lactescent.

    B. Complicaiile locale imediate pe primul plan al complicaiilor locale imediate se situeazfractura deschis.

    Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern se face printr-o plagprodus din afar de ctre agentul vulnerant. n acest caz plaga este mare,adesea anfractuoas cu corpi strini inclui i practic infectat. Alteori,comunicarea focarului cu mediul extern se face dinuntru prin neparea pieliii a esuturilor moi de ctre unul din fragmentele osoase, cu ocazia uneiimobilizri imprudente a fragmentelor sau n urma unei tentative de reluare amersului imediat dup accident. n aceste cazuri plaga este punctiform ifractura poate fi considerat neinfectat. Comunicarea focarului de fractur cu

    mediul extern face ca hematomul fracturat s se scurg i prin aceasta sentrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alt parte se deschide poarta pentru

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    25/83

    25

    infecie. Infectarea focarului de fractur perturbeaz grav procesul deconsolidare, ajungndu-se la osteiti pseudoartroz supurat;

    leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expui la traumatisme suntnervul radial, care poate fi lezat la nivelul anului de torsiune a humerusului,sciaticul popliteu extern, la nivelul gtului, peroneului i medianul la plicacotului, dar i celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentultraumatismului, fie prin unul din fragmente.

    leziunile vasculare provoac hemoragii mari, prin ruperea unor vaseimportante cu instalarea unei anemii grave. neparea unui vas de calibru mareduce la constituirea hematomului sau a anevrismului;

    tulburrile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin compresiuneaaparatului gipsat asupra eminenelor osoase (complicaie care favorizeazinstalarea infeciei), ischemia la nivelul elementelor nervoase induce instalareaparaliziilor, ischemia la nivelul muchilor produce infarctizarea lor, cu sclerozi retracie consecutiv. Cnd tulburrile ischemice sunt accentuate i ntinse,

    se poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv; trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale membrelor dupscoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a fracturilor. Frecvenacomplicaiilor trombotice la nivelul membrului inferior este mai mare lapersoanele mai n vrsti la cei cu deficiene cardiace;

    interpunerea prilor moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturate, ntreacestea se pot interpune pri moi din jur (muchi, aponevroze, periost,tendoane), care vor favoriza instalarea pseudoartrozei.

    C. Complicaii locale tardiveCalus vicios se ntlnete atunci cnd fractura nu a fost corect redus sau

    cnd deplasarea s-a reprodus sub aparatul gipsat. Dei fractura s-a vindecat,restabilirea osoas s-a fcut n aa fel nct ea antreneaz tulburri funcionale. ntrzierea n consolidarea fracturilor ine de reducerea imperfect a

    fragmentelor sau de contenia insuficient a lor. Rareori ea va fi atribuit unorcauze generale, care duc la diminuarea rezistenei i reactivitii organismului.ntrzierea de consolidare se recunoate prin aceea c la mobilizarea focarului(care nu este consolidat n timpul n care normal ar fi trebuit s se consolideze),bolnavul acuz dureri.

    Pseudoartroza este o stare definitiv care urmeaz ntrzierii nconsolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, i anume :

    form rar, fibrosinovial, care realizeaz o veritabil articulaie rudimentar pseudartroza fibroas cea mai frecvent, reprezint extremitile osoase

    densificate, uneori efilate sau ngroate n "picior de elefant" n forma flotant spaiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu esut

    fibros ,Aceast complicaie tardiv se datorete mai multor factori, dintre care cei

    mai importani sunt : caracterul traumei (pierderea iniial sau operatorie desubstan osoas), infecia, necroza fragmentelor osoase, starea generaldeficitar a bolnavului, maladiile intercurente i cel mai important erorileterapeutice.

    Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n focardup o perioad ndelungat de la terminarea imobilizrii. Micarea este de

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    26/83

    26

    obicei nedureroas. Uneori, micarea normal este foarte redus sau chiarlipsete, ca n pseudartroza fibroas strns. Numai examenul radiografic, naceste cazuri, va stabili diagnosticul.

    Impotena funcional este n funcie de forma anatomopatologic apsudartrozei : este accentuat n pesudartroza flotanti redus, n cea fibroasstrns.

    Osteoporoza post traumatic, cunoscuti sub denumirea de sindromulSudeck-Lerinche, este consecina tulburrilor neurovasomotorii si se manifestprin dureri permanente la ncercrile de mobilizare, atrofieri musculare, tulburriivaso-motorii traduse prin cianoz, hiperhidroz i printr-un edem dur situat pefaa dorsal a piciorului sau minii.

    Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni osoase careapar tardiv (2-3 sptmni de la traumatism) n jurul articulaiilor sau n muchiidin imediata vecintate a capsulei, se datorete unui proces de osificare ahematoamelor.

    Litiaza renal apare la polifracturaii care au petrecut o lung perioad deimobilizare la pat i care au avut semne discrete de suferin renal, pe lngimobilizarea prelungit i iritaia renal, litiaza pare a fi defavorizat i deadministrarea unor medicaii calcice abuzive.

    7. Tratamentul

    Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obinerea restabilirii funcieii pe ct posibil chiar a formei membrului.

    Refacerea, pe ct se poate anatomic, a osului fracturat se obine corijnddeplas

    rile, deci f

    cnd reducerea fracturii

    i imobiliznd-o pn

    la formarea

    unui calus solid.Meninerea n stare funcional a articulaiilor, a muchilor i a circulaiei

    membrului sau restabilirea pe ct mai rapid a acestora constituie un dezideratcare se realizeaz prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesarcompatibil cu consolidarea fracturii, i prin instituirea ct mai precoce a unuitratament de recuperare funcional, prin contracii musculare i mobilizarearticular, chiar din timpul imobilizrii fracturii.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    27/83

    27

    7.1. Tratamentul ortopedicCuprinde, n primul rnd, reducerea. Fractura se reduce cu att mai uor,

    cu ct manevra este mai precoce, organizarea hematomului, pe de o parte, icontractura sau retracia musculaturii pe de alt parte, vor constitui obstacole dince n ce mai mari n calea reducerii.

    Reducerea este uurat dac contractura muscular este anihilat prinanestezie sau prin traciune continu un timp suficient. Reducerea se poaterealiza prin manipulri externe efectuate cu mna sau cu dispozitive mecanice,dintre care menionm masa ortopedici diferite cadre reductoare.

    Uneori reducerea nu se poate obine printr-o

    edin

    i pentru realinierea

    fragmentelor osoase, trebuie s recurgem la traciunea continu.Dup reducerea fracturilor, se recurge de cele mai multe ori, pentru

    imobilizarea fracturii, la aparate gipsate (ele trebui s fie bine aplicate, s nu fiecapitonate prea gros, pentru a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop,aplicarea gipsului direct acoperit cu jerseu realizeaz cea mai bun imobilizare,dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la escare sau leziunivasculare, dac gipsul este aplicat prea strns).

    Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie s imobilizeze cel puin oarticulaie deasupra i una sub focarul de fractur, evitnd astfel micrile de

    rotaie n ax. Membrul trebuie s fie imobilizat, pe ct posibil, n poziiefuncional pentru a preveni redorile, atrofia musculari osoas.n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat nu este suficient, din

    cauza edemului mare sau din cauza vrstei naintate, se va recurge laimobilizarea prin traciune continu, simpl sau asociat cu suspensie. neventualitatea folosirii traciunii continue n scopul imobilizrii, trebuie tiut cfora necesar meninerii fracturii reduse este mai mic dect acea necesarreducerii nsi. Ca atare, traciunea trebuie redus din momentul obineriireducerii, pentru a nu produce o deprtare a fragmentelor fracturate, care sdetermine ntrzierea consolidrii sau pseudartroza.

    Figura 2

    Fig. III.5. Extensie continu cu benzi adezive iextensie continu cu bro transcondilian

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    28/83

    28

    7.2. Tratamentul chirurgicalCnd prin mijloacele ortopedice nu se pot obine reducerea i imobilizarea

    corect a unei fracturi, se recurge latratamentul chirurgical, care const ndeschiderea focarului de fractur,eliberarea fragmentelor, care pot fi prinsecu pensele de os, i reducerea, subcontrolul vederii, a deplasrilor. Odatreduse, fragmentele pot fi fixate cu ajutorulimplantelor mecanice.

    Dei prezint avantaje conside-rabile n ceea ce privete precizia i eficiena,tratamentul chirurgical poate expune pebolnav unor pericole. Dac actul operatornu are loc n condiii de asepsie mult mai

    riguroase dect cele pe care le reclamchirurgia curent i nu este practicat dectre un chirurg experimentat n acest gende intervenii, posednd tot utilajul necesar,intervenia poate determina complicaii

    disproporionat de mari fa de scopul urmrit.

    Nesocotirea acestor condiii atrage dup sine numeroase dezastre :osteite, pseudartroze, fistule, necroz sau chiar amputaie - toate acestea pentruo leziune care, printr-o terapie mai prudent, s-ar fi vindecat poate, cu uoarinfirmitate.

    Reducerea, odat obinut, este urmat de obicei de osteosintez, cuajutorul unor piese metalice, pentru care cele mai folsite sunt : uruburile, plcilenurubate, tijele sau cuiele plac, confecionate din materiale inoxidabile,speciale, care s fie inerte i s nu produc nici o reacie din parteaorganismului.

    Fig. III.6. Osteosinteze cu tijemetalice intramedulare

    Fig. III.7. Osteosintez cu un cui plac, osteosintez cu urub iosteosintez cu srm (cerclaj)

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    29/83

    29

    Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac realizeaz un montajrobust i durabil. Dac nu asigur acest deziderat, osteosinteza este duntoare.7.3. Tratamentul de recuperare

    Este tot att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturii.Tratamentul kinezilogic, n scopul recuperrii funciei, prin aciune asupramuchilor i articulaiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct va fi instituit maiprecoce i va fi urmat fr ntreruperi. n aproape toate cazurile, exerciiile decontracii musculare pot fi ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii i elese vor adresa, n special, grupelor musculare eseniale de la nivelul segmentuluifracturat, acestea nu vor fi niciodat prea violente, nct s jeneze procesul deconsolidare.

    Deasemenea bolnavul va fi ncurajat s-i contracte musculaturamembrelor libere, printr-un program de gimnastic condus de ctre medic saude ctre cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-iarticulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat.

    Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare i articulare vor fiintensificate, fcute fr ntreruperi pe toat perioada zilei.La kineziterapie se asociaz, n acelai scop - al recuperrii funcionale -

    masajul, fizioterapia , balneoterapia si CFM.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    30/83

    30

    capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebrale

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    31/83

    31

    capitolul IV.Traumatismele coloanei vertebrale

    Traumatismele coloanei vertebrale

    Reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar leziunileneurologice reprezint 30% din totalul traumatismelor vertebro-medulare.

    Sediul : zonele de tranziie ale micrilor C5-C7, regiunea dorso-lombarsunt mai frecvent afectate.

    Factorii determinani : accidentele de circulaie i de munc, accidentesportive (salturi n bazine puin adnci), accidente terapeutice (cntracii prinelectrooc), fracturi pe os patologic (tumori primare sau metastaze, osteoporoz,osteoporomalacie).

    Factori favorizani : sunt legai de structura vertebral. Prin ridicarea lastadiul de biped coloana vertebral a ctigat o serie de curburi care o fac s fiemai supli ferit de noxe.

    1. Mecanism

    a) Direct : foarte rar n condiii de paceb) Indirect :1. Smulgere osoas prin contracie violent muscular;2. Hiperflexie : produce tasare vertebral cuneiform n zona de fragilitate

    vertebral

    anterioar

    n caz de accidente de munc

    (greutate pe umeri),accidente de circulaie (deceleraie);

    fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) i prin hiperextensie (b)n accidentul de automobil

    3. Hiperextensia : mai grav, produce dislocaii, leziuni localizate la arculposterior cu ruptura ligamentelor anterioare. Frecvent la sportivi (srituri n ap,localizate la coloana cervical) sau la automobiliti prin acceleraie sauaccidentele din spate, deasemeni accidentele din fa cu lovirea capului deparbriz;

    4. Fractura spnzurailor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul C1-C2;

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    32/83

    32

    5. Compresiunea, cderea n picioare de la nlime, produce tasare total,uniform cu fractur cominutiv cu leziuni de disc;

    6. Torsiunea (rotaia) datorit poziiei accidentatului sau direciei impactuluiproduce dislocri cu rsunet nervos;

    7. Forfecarea prin combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni lalocul ei dar dup ce a forfecat mduva. Se poate produce tetraplegie fr leziuneosoas.

    Aceste mecanisme se ntlnesc rar i foarte rar separate.

    2. Clasificare

    2.1. Clasificarea clinicI. Fracturi cervicale

    C1 - ATLAS - fracturi arc anterior (fig. IV.2.)- fracturi de arc posterior- fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi

    instabile prin dislocaie, pot duce la leziuni vasculare sau la ruptura ligamentelortransverse care nu mai stabilizeaz atlasul. Acesta alunec nainte secionndbulbul producnd moartea.

    Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schem) :arc anterior, arc posterior i a maselor laterale

    fig. IV.3. Fractur Atlas Jefferson :

    A - stabil; B - instabil

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    33/83

    33

    C2 - AXIS - Cea mai frecvent e fractura apofizei odontoide (fig. IV.4. i IV.5.).Ea poate duce la leziuni bulbareprin alunecarea anterior atlasului.Odontoida are o circulaieterminal, nu are inseriimusculare, nu are periost. Frecventnu consolideaz mergnd lapseudartroz. Se pot producedeplasri secundare.C3-C7 - Fracturi ale corpilor cu saufr leziuni neurologice. Maifrecvent sunt fracturi de arcposterior. Uneori numai dislocri dearc posterior sau entorse gr. III.

    Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schem);B- fractura "salvatoare" a odontoidei

    fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida)

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    34/83

    34

    II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizat cel maifrecvent. Evoluia bun la cele care sunt de corp vertebral, care este spongios,consolidnd n 1-3 luni.

    3. Examen clinic

    Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dac a micat sau numembrele, cum a fost transportat, prezena leziunilor asociate.

    Inspecia : locul impactului.Palparea : apofizele spinoase dau durere n punct fix la traumatismul

    corpului vertebral respectiv. Se palpeaz spaiile interapofizare. Se cautmobilitatea activ nsoindu-se de examen neurologic - sensibilitate.

    Examinri paraclinice - examen radiologic (fa, profil, prin gur pentruprimele 3 piese cervicale i 3/4 pentru apofizele transversale).

    Examinri tomografice - CT pentru investigarea complex a canaluluimedular. Mielografii, puncii.

    4. Complicaii

    - sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate consolideaz.Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor transverse, istmul interapofizar facfrecvent pseudartroze.

    fig. IV.6. A - fractura tasare anterioar; B - rupturaligamentului intraspinos i intravertebral;C - fractura corpului vertebral cu luxaie anterioar

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    35/83

    35

    1. Complicaii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sussituat cu att ele sunt mai grave (fig. IV.7).

    Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului nfracturaluxaie instabil a coloanei

    toraco-lombare

    Cauze : - mecanic (n fracturi - dislocaii)- vascular, leziunile nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase

    merg de la ocul spinal pn la seciunea complet.A. Sindromul motor evolueaz n 3 stadii :Std. I - oc spinal (comoie) dac nu cedeaz n 48 de ore traduce leziuni

    profunde organice;Std. II - automatism medular (reflectoric) apar micri i reflexe.

    Comanda este medular

    f

    r

    intervenia cortexului - sunt reflexe medulare;

    Std. III - areflexie - decesul se produce prin caexie.B. Sindromul metabolic se instaleaz rapid. Se produce hipoproteinemie

    urmat de edeme. Se inverseaz raportul albumine, globuline. Apar tulburri nmetabolismul electrolitic cu retenie de sodiu - edeme. Anemie.

    C. Sindromul distrofic predomin escare la nivelul proeminenelorosoase care prin suprainfecie agraveaz starea general.

    D. Sindromul urinar apare infecia urinar pe incontinen de urinurmat de pielite ascendente, nefrite, nefroze.

    E. Sindromul digestiv ileus paralitic cu coprostaz care agraveaz starea

    general a bolnavului.F. Sindromul pulmonar se produce staz pulmonar cu ncrcarealveolo-bronic urmat de pneumonii, supuraii pulmonare.

    G. Hiperemia prin tulburri ale cordoanelor simpatice se produce febra,perturbndu-se echilibrul termic, se pierde homeostazia.

    2. Complicaii tardive :A. Consolidarea vicioas cu fenomene de discartroz.B. Artrofii musculare.C. Osteoporoze.D. Luxaia atlasului dup o fractur veche de odontoid vicios consolidat

    sau pseudartroz.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    36/83

    36

    5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale

    Primul ajutor- Degajarea imediat a traumatizatului intuind felul leziunii. Degajarea se

    face n axul lung al trunchiului, trgnd uor de membrele superioare i capinndu-l pe sol pn la rsturnarea pe brancard.

    - Transportul se face pe plan dur cu faa n sus. Cnd exist leziuni decoloan toracal, lombari traumatism de bazin se transport n decubit ventralsau lateral. Capul trebuie fixat ntre mini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transportn decubit lateral la accidentai cu secreii abundente sau vrsturi.

    La spital- Relaxarea coloanei n ax fiziologic.- Tratament pentru oprirea comprimrii (decomprimare).

    5.1. Coloana cervicalA. Leziuni amielice

    1. Fractura de C1 ATLASa. Arc anterior sau posterior - rare. Imobilizarea n Minerv gipsat 2-3 luni(corset fronto-occipitometonier-pube).b. Fractura Jefferson (mase laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni.

    2. Fractura de C2 AXISa. Fractura apofizei odontoide fr deplasare, consolideaz greu, risc depseudartroz, imobilizare n Minerv mare 3 luni.b. Fractura odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaii nervoase seaplic traciune continu 3 sptmni, dup care se opereaz fcnd o artrodezC1-C2 urmat de Minerv.c. Fractura C2 arc posterior - extensie continu

    urmat

    de artrodez

    i

    imobilizare gipsat.d. Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior, vasele iarcul posterior determin de multe ori tetraplegie, moarte. Extensia, artrodeza iimobilizarea gipsat sunt etape de tratament.

    3. Fractura C3-C7Fractura corpului fr dislocaie, leziunile sunt simple. Tratament prin imobilizare

    n Minerv mic. Dac fractura este cu deplasare se aplic extensie continu treisptmni, control radiografic pentru reducere urmat de imobilizarea gipsat nMinerv trei luni. Dac nu se reduce se opereaz. Abord pe cale posterioar n

    vederea reducerii i artrodezei sau pe cale anterioar urmat de imobilizare naparat gipsat trei luni.B. Leziuni mielice

    1. Se instaleaz traciune continu cranian, bolnavul este ntors din 2 n 2ore, pus pe pat cu salteaua umplut cu ulei pentru prevenirea escarelor,frecionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor specifice bolnavului culeziuni mielice. Tratamentul sindromului neurologic, dismetabolic, urinar. Sondpermanent, dezinfectante urinare. Prevenirea complicaiilor pulmonare. Dacstarea general permite se intervine chirurgical practicndu-se stabilizareacoloanei vertebrale. La tetraplegici i paraplegici nu se poate face imobilizare n

    aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv recuperarea. Sunt centrespecializate care preiau aceti bolnavi n vederea recuperrii i reinseriei lorsocio-profesionale.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    37/83

    37

    5.2. Coloana dorso-lombarA.Leziuni amielice

    Sunt n general fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus lapat tare, cu sul moale sub regiunea traumatizat 10-14 zile. Dac suntcominutive, tasare mare peste 250, pacient tnr, sportiv, se face reducereaBohler prin reclinaie. Dup 10-15 zile de repaus la pat se imobilizeaz n corsetgipsat 45-60 de zile urmat de recuperare funcional. Fracturile instabile, nspecial de arc posterior cu deplasare lateral se opereaz practicndu-sereducerea i artrodez, urmat de corset gipsat 3 luni. Se opereaz modern prinreducere i refacerea corpului vertebral cu autogrefe dup distraciune pe tijHarrington sau dispozitive speciale de distraciune.

    B. Leziuni mielice1. Tratament funcional de la nceput i tratamentul diferitelor sindroame

    de acompaniament in leziunile mielice ale coloanei. Mobilizare dup 2 luni cudiverse aparate ortopedice - centre de recuperare.

    Fig. IV.8 - a - imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturistabile de coloan toraco-lombar; b - Procedeu dereducere prin reclinaie a unei fracturi lombare; c - corsetulgipsat pentru fracturile coloanei toraco-lombare

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    38/83

    38

    2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractur cu avantajele respectiven privina mobilizrii mai precoce.5.3. Tratamentul fracturilor parcelare

    Este vorba de apofizele transverse sau spinoase : repaus la pat 2-3 sptmni nu se fac imobilizri n aparate gipsate

    Fig. IV.9 - A - artrodez vertebral posterioar prin placparaspinal tip Williams; B - Fractur lombar stabilizatprin tij Harrington

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    39/83

    39

    capitolul V

    Traumatismele bazinului

    Creterea alarmant a accidentelor a dus la morbiditate crescut

    prin traumatismele bazinului. Aceti bolnavi reprezint deja peste 10% dinmortalitatea prin accidente, datorat faptului c aceti bolnavi suntpolitraumatizai, ocai, i prezint o patologie complex loco-regional.

    1. Patogenia

    Mecanismele de producere :1. Mecanismul direct - mai rar incriminat, de obicei printr-un obiect

    contondent sau proiectil care izbete i fractureaz un anumit segment osos albazinului.

    2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente i se pot sistematiza astfel:- Compresiune puternic antero-posterioar prin cdere sau cderea unorgreuti. Prin aceast compresiune scade diametrul antero-posterior fcnd scedeze bazinul la nivelul arcului anterior n regiunea obturatorie, pe cnd arculposterior cedeaz de-a lungul gurilor sacrate avnd fractura dubl ahemibazinului (Voillemier).- Compresiunea transversal a bazinului produce cedarea anterior guriiobturatoare i napoia osului iliac, a articulaiei sacroiliace realiznd fracturadubl a hemibazinului (Malgaigne).- Compresiunea vertical asupra hemibazinului poate produce o fractur tipVoillemier dar cu ascensiunea hemibazinului respectiv.

    Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior alfracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresietransversal

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    40/83

    40

    - Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipic prin fracturaunui arc superior la cellalt hemibazin.- Contracii violente care pot duce la smulgerea tuberozitii ischiatice sausmulgerea la nivelul crestei iliace.

    2. Clasificarea anatomo-patologic

    Cuprinde dou mari grupe :- traumatisme nearticulare

    - traumatisme articulareI. Fracturile izolate : nearticulare, mai simple, mai stabile, cu complicaii puine.II. Fracturile centurii pelviene : cele mai frecvente, cu complicaiile cele mai

    importante,II.1.Fractura unic a arcului pelvin anterior a hemibazinuluiII.2.Fractura dubl a arcului pelvin anterior i posterior -cele mai frecventeII.3.Fractura bilateral a arcului anterior a bazinuluiII.4.Fractura dubli bilateral sau cvadrupl fractur a bazinului - e rarII.5.Fracturi atipice, ncruciate sau cominutive

    III. Fracturi articulare - cea mai frecvent este fractura cotilului, mecanismul de

    producere mai frecvent este n accidentele rutiere prin impactul genunchiuluicu bordul mainii.

    Fig. V.2. Diferite varieti de fracturi ale centurii pelvine :a) fractur dubl vertical anterioar; b) fractur tip Malgaigne;c) fractur tip Voillemier; d) fractur cvadrupl Malgaigne.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    41/83

    41

    IV.Disjunciile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal (vertical sauantero-posterior), pot produce complicaii retrovezicale. Disjunciilesacroiliace mai puin importante n evoluie vor duce la artroze.

    fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fracturaperetelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C)fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior; E)fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II-Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractur transversal n T; B)fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale celordou coloane.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    42/83

    42

    3. Examenul clinicClinica este dominat de impotena

    funcional aproape total, cu staregeneral alterat, prin oc traumatic ihemoragic, n funcie de complexitatealeziunilor.

    Inspecia evideniaz atitudineavicioas, rotaie extern i scurtareamembrului pelvin dac hemibazinul eascensionat, depresiunea trohanterului ncaz de fractur a cotilului :

    - creasta iliac sau pubele maiproeminent

    - lipsa micrilor, echimoze perineale.La palpare dureri n anumite puncte. Compresie manual a crestelor iliace

    (manevra Verneuill) sau ndeprtarea acestora (manevra Errickson), trezescdureri i trebuie efectuate cu blndee. Examenul general al bolnavului (T.A.,puls, pus s urineze, examen abdominal). Examneul radiografic n complet (fa,profil i 3/4 pentru leziunile sacrului i cotilului).

    4. ComplicaiileA. Imediate

    1. Generale (ocul traumatic i hemoragic)2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifest

    prin metroragie,

    retenie urinar cu glob vezical i tumefierea local prin hematom i revrsat deurin. Ruptura vezicii care poate fi intraperitoneal cu evoluie grav de peritoniti ruptura extraperitoneal cu infiltrat, hematom n spaiul prevezical.Complicaiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal cuhemoragie importanti complicaii abdominale (pareze intestinale). Leziuni desciatic la nivelul fracturii de cotil cu luxaie coxo-femural. Complicaii intestinalecu rupturi sau depolisri de intestine, rupturi vaginale sau uterine.

    B. Tardive1. Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,

    scurtarea membrului pelvin.Cauz de distocii la femei prin bazin deformat asimetric.2. Artroza coxo-femurali sacroiliac3. Necroza capului femural dup luxaia posterioar a capului.4. Disjuncii pubiene

    Complicaii viscerale tardive :1. Stricturi uretrale dup complicaii uretrale2. Tulburri sfincteriene, vezicale, sexuale3. Tromboflebite cronice.

    Prognosticul

    recuperare bun fr invaliditi mari decese - locul III - 9-10 %

    Fig. V.4. - Disjuncie transversal asimfizei pubiene asociat cudisjuncie sacroiliac

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    43/83

    43

    5. Tratamentul

    Prim ajutor- degajarea bolnavului de la locul accidentului- transportul pe targ tare, n decubit dorsal doar la fracturile sacrului n

    decubit ventral.- tratament antioc.

    La spital tratament specializat.A. n fracturile izolate, decolri epifizale i n fracturile centurii pelviene,

    fr deplasare tratamentul const n imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30de zile cu ncepere apoi a tratamentului funcional recuperator.

    B. Fracturile centurii pelviene fr deplasare sau deplasare minim seprocedeaz la repaus la pat tare 30 zile cu micri progresive. La cele cudeplasare, tratament eclectic, important fiind reducerea i meninerea acestuiapn la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare lateral i disjunciipubiene se aplic procedeul de suspensie a bazinului printr-un hamac ataat laun cadru ortopedic deasupra patului timp de 30-45 zile pn la 60 de zile, apoise renun la hamac i se mcepe recuperarea funcionali mersul cu centurlombar.

    C. n fracturile cotilului - tratament eclectic.n fracturile fr deplasare tartamentul este numai prin extensie transosoastimp de 30 de zile urmat de recuperare funcional progresiv.n fracturile cu deplasare i cu luxaie posterioar a capului femural atitudineaterapeutic urmeaz dup schema :

    - reducerea de urgen sub anestezie- extensie continu

    transtuberozitar

    sau supra condilian

    30-45 zile,

    urmate de nceperea recuperrii progresive- fracturile cu fragment mare al sprncenei acetabulare, pacient tnr,

    recent, la cei cu paralizie de nerv sciatic se impune intervenia chirurgical prinreducerea sngernd i osteosintez urmat de extensie continu la planulpatului 30 de zile cu recuperare progresivi reluarea mersului la 90 de zile.

    Taratmentul complicaiilor traumatismelor de bazin reclam o colaborarecu diferite specialiti.

    n complicaiile urologice cu ruptur de uretr, ruptur de vezic, urmeaztratamentul urologic adecvat.

    Complicaiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom retroperitonealbeneficiaz de tratamentul chirurgical adecvat.Paralizia de nerv sciatic beneficiaz de neuroliza sciaticului sau artrodez

    de glezn pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.Complicaiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural, secundar

    luxaiei postero-superioar se trateaz paleativ cu proceduri balneo-fizioterapicei chirurgical prin : osteotomii sau artroplastii totale sau pariale. Coxartrozasecundar beneficiaz de tratament antialgic, antiinflamator i tratamentchirurgical - osteotomii sau artroplastii.

    Coccigodinia rezidual dup leziuni sacrococcigiene se rezolv prin

    infiltraii locale cu xilin i preparate cortizonice, balneofizioterapia i eventualrezecia de coccis.

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    44/83

    44

    capitolul VI - Traumatismele membrului toracic

    Cuprind o serie de afeciuni ale centurii scapulo-humerale.

    1. Traumatismele articulaiei umrului1.1. Fracturile de clavicul

    Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de calviculcare sunt relativ frecvente, reprezentnd ntre 5-18 % din totalul fracturilor.1.1.1. Particulariti anatomice

    - situat subcutanat, neprotejat de muchi,- forma ei de S - traumatismul exagereaz curburile sau le diminueaz,- situat intre cutia toracic fixi membrul toracic mobil.

    1.1.2. EtiologieMecanismele de producere : accidente diverse, mai frecvente la

    brbai, tineri, copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cdere peumr, cot sau mn. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3

    medie prin tendina de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e rar,deasemeni prin contracturi musculare violente.1.1.3.Anatomia patologic- Fracturi incomplete- Fracaturi complete

    - fr deplasare- cu deplasare

    Dup sediu :- fracturile extremitii

    externe

    - fracturile segmentuluimediu

    - fracturile segmentuluiintern .

    1.1.4. SimptomatologiaImpoten funcional,

    durere n punct fix, echimoz -tumefacie local, la palpare seremarc ntreruperea continuitii

    osului, creptaii osoase,

    mobilitate anormal.

    1.1.5. ComplicaiiImediate

    - fractura deschis, leziuni de pleur, pulmon, leziuni vasculare inervoase

    Tardive

    Fig. VI.1. Fractura 1/3 medie aclaviculei cu deplasare

  • 8/6/2019 Curs Colegiu ID Ortopedie 2010

    45/83

    45

    - calus vicios, pseudartroz.1.1.6. Tratamentul

    Aceste fracturi sunt uor de redus, ns greu de meninut, imobilizareafiind relativ dificil

    - earf n fractura fr deplasare- bandaj tip Dessault- bandaj W. Jones n 8

    - chirurgical : n cazuri de excepie cu fragment intermediar care amenin sperforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul chirurgical rezervat

    complicaiilor tardive calus vicios care se modeleaz sau cura pseudartrozei.

    1.5. Luxaia scapulohumeral

    Este cea mai frecvent luxaie. Mecanismul direct de producere e rar.Mecanismul indirect prin cdere pe umr, mn, cu braul n abducie 900irotaie extern sau cderepe spate cu cotul napoia corpului sau prin torsiune -abducie i rotaie extern.Clasificare:

    1) Luxaii anterioare(antero-interne)

    2) Luxaiiposterioare

    3) Luxaiiinferioare

    4) Luxaii superioare(supraglenoidian)

    fig.VI.3. - Luxaiile scapulohumerale (schi) : a) subcoracoidian,b)extracoracoidian