INFECII DE TRACT RESPIRATOR INFERIOR

BRONIT ACUT: tuse + expectoraie (purulent) + ronflante + absena criteriilor pentru afectare pulmonar

PNEUMONIE: tuse +/- expectoraie + febr brusc instalate radiologic: imagine pulmonar (recent instalat)

BC(O) acutizat: pacient tuitor cronic (minim 3 luni/an, ultimii 2 ani) i - accentuarea tusei obinuite - creterea volumului expectoraiei zilnice - transformare purulent a expectoraiei

BRONITE ACUTE - ETIOLOGIEViral: adenovirus, (para)gripal, rhinovirusBacterian: Mycoplasma spp, Chlamydia, Bordetella pertussisAlergic, iritativ

BRONITE ACUTE TABLOU CLINIC anamneza: contact infectant (ex: Bordetella) sau iritant; alergie

simptome (inconstante): dispnee, wheezing rinoree, odinofagie (afectare viral difuz a arborelui respirator) febr, astenie, mialgii (manifestri sistemice ale infeciei)

examen fizic: - ronflante, sibilante poate evoca etiologia: adenomegalie-conjunctivit (adenovirus); miringit buloas (Mycoplasma) evaluare SaO2

examen radiologic: a exclude afectarea pulmonar teste etiologice: pentru germenii care impun tratament etiologic: grip, Ag urinare bacteriene, IgM Chlamydia

BRONITE ACUTE - TRATAMENTAsigurare oxigenare corespunztoareSimptomatice: antitermice, expectorante

Antibacteriene: NU! - beneficiu minim: ameliorare mai rapid cu aprox 12h - efecte adverse mai frecvente= rezervate pentru etiologii (Bordetella, Chlamydia): macrolidDAR 80% DINTRE PACIENII CU BRONIT PRIMESC AB!

4. Bronhodilatatoare: cert: cei cu obstrucie broniclimitarea tuse +/-5. Antivirale: pentru grip terapie etiologic+ vaccinri: anti-pertussis, antigripal

BRONITE ACUTE - PROBLEMEImpact medical: n rare cazuri poate decompensa o afeciune cardiac sau respiratorie aflat n echilibru precar5% dintre bronitele acute evolueaz ctre pneumonii

2. Impact economic: absenteism major: 5-8% din populaia zone temperate are cel puin un episod de bronit acut/an

BRONITE EDUCAIE PACIENTS se vaccineze mai ales dac are afectri cronice respiratorii/cardiaceS evite fumatul activ/pasiv i poluarea atmosferic (fum, solveni...)S se prezinte la medic dac simptomele persist

EXACERBRI BRONITE CRONICE - ETIOLOGIEBacterii: 50-60% (H influenzae, S pneumoniae)Virusuri 20-25%Neidentificat (neinfecioase) 15-30%

EXACERBRI BRONITE CRONICE - TRATAMENTObiective: rspuns clinic rapid spaierea episoade de acutizare a suferinei respiratorii reducere pierderi economice

Oxigen orict este nevoie pentru a corecta hipoxiaAntibiotice: macrolide, doxiciclin, F-chinolone respiratorii - majoritatea exacerbrilor datorate bacteriilor (AB reduce populaia bacterian i inflamaia local) - poate spaia exacerbrile i ncetini rata de scdere a VEMS3. Bronhodilatatoare: beta2mimetic, teofilin, corticoizi inhalator4. Corticoizi oral: pentru tuse/obstrucie persistentResensibilizare receptori pentru beta2mimetice

orice vrst

< 4 exacerbri/an

VEMS >50%> 64 ani

>4 exacerbri/an

Comorbiditi severe

VEMS

BRONITE CRONICE - RISCURIInsuficien respiratorieDecompensare boli cronice prin hipoxie: atenie la ischemie miocardic Pneumotorax

BroniectaziiPolicitemieMalnutriie

Costuri

Tusea convulsivBoal specific uman determinat de Bordetella sppEvoluie autolimitantImunitate durabil (dar nu definitiv) TUSE CARACTERISTIC

TUSE CONVULSIV IMPORTANA PROBLEMEIRemergena tusei convulsive n rile dezvoltate dup 1980 pe baza cazurilor la adolescent/adult protecie postvaccinal limitat n timp se recomand utilizarea unui rapel de vaccin acelular la adult/adolescent

TUSE CONVULSIV - ETIOLOGIEBordetella pertussis (95%) BGN cu cretere lent are mai multe componente biologic active: toxina pertussis hemaglutinin filamentoas pertactin citotoxin traheal adenilatciclaz

rar Bordetella parapertussis

Rezervor de infectie: strict umanContagiozitate prelungit: cteva sptmniRat de atac = 80%

Calea de transmitere: Aerian; obiecte contaminate cu saliva (rar)Poart de intrare: respiratorie

Receptivitatea: general (chiar nou-nscui din mame imune - Ac protectivi de tip IgM nu traverseaz placenta)

TUSE CONVULSIV - EPIDEMIOLOGIE

TUSE CONVULSIV - PATOGENIE ataare de cilii epiteliului ciliat respirator multiplicare la poarta de intrare (antigenele sale blocheaz sistemul de aprare: limfocitoz, dar chemotaxie inhibat) leziuni tisulare locale inclusiv iritarea terminaii vagale aferente reflex tuse (tuse bronhogen)

manifestri sistemice datorate toxinei tuse neurogen: declanat de stimuli senzitivosenzoriali, tuse persistent luni dup infecie (datorit conexiunilor ntre centrul tusei i alte proiecii corticale)

TUSE CONVULSIV TABLOU CLINIC1. Stadiu cataral 1-2 sptmni 2. Stadiul paroxismelor de tuse 1-6 sptmni 3. Convalescen sptmni-luni

TUSE CONVULSIV TABLOU CLINICIncubaie: 10 (5-21) zile Stadiu cataral: insidios, asemntor oricrei IACRS; a(sub)febril

Accese de tuse de cteva minute (5-10 chinte)Chinta:Paroxisme de tuse chinuitoareinspir profund (repriza) uiertor datorat strmtorrii glotei mai frecvent la adolesceni/aduliapnee uneori (la sugari)accesul se termina frecvent cu vrsturiSe repet de 2-3-...50 de ori/zi, mai frecvent noapteaTuse neproductiv sau expectoreaz dopuri de mucusntre accese starea general i ex clinic sunt normale TUSE CONVULSIV PERIOADA DE STARE

rrirea acceselortuse chintoas care poate persista luni de zileTUSE CONVULSIV CONVALESCEN

Nou-nscut i sugar: protecie vaccinal incomplet: 40-50% din total cazuri forme grave (mai ales la prematuri): letalitate de 1,3% la nou-nscui, 0,3% la sugarchinte asfixiante, cianoz, convulsii anoxiceapnee prelungit, cu sincope

Adolescent, adult: adesea forme atipice (rest imunitate postvaccinal) - fr stadii distincteTuse chinuitoare, fr paroxismeDispnee, cefaleeRisc epidemiologic majorTUSE CONVULSIV FORME CLINICE

Mecanice (tuse intens, hiperpresiune intratoracic n expir):epistaxis, hemoragii intracranienePneumotorax, emfizem mediastinal, subcutanat (cervical)Hernii, prolaps rectal

Suprainfecii: pneumonii, otite

Encefalopatie (toxinic, hipoxic)

Denutriie prin vrsturi i dificulti de alimentare

Tuse persistent (luni)TUSE CONVULSIV COMPLICAII

Tablou clinic + vaccinare incomplet/absent + limfocitoz

Cert: identificarea bacteriei recoltare de secreii nazofaringiene, mai puin din sputnsmnate imediatsupraveghere culturi 10-14 zileEx radiologic pulmonar: rar: pneumonie, edem perihilar, atelectazii complicaii mecanice: emfizem, pneumotoraxTUSE CONVULSIV DIAGNOSTIC POZITIV

Infecii ce pot avea un tablou clinic asemntor:Adenoviroze angin, conjunctivit, febrVirus sinciial respirator afectare predominent tract respirator inferiorMycoplasma, Chlamydia afectare pneumonic, manifestri extrarespiratorii

Corpi strini traheobronici tuse chinuitoare, dispnee

MucoviscidozaTUSE CONVULSIV DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Spitalizare doar n cazuri severe

Cel mai important suportiv:Monitorizare i corectare: AV, FR, SaO2, denutriie, deshidrataremicroclimat cald/umedcorticoizii, beta2mimetice: ar limita paroxisme, severitate

3. Etiologic:Simptomatologie atenuat dac administrare precoceLimitare risc contagiuneMacrolide: eritromicin 14 zile , claritro/azitromicina 7 zileCotrimoxazol: 14 zile Atenie la complicaii: tratament suprainfecii, convulsii!TUSE CONVULSIV TRATAMENT

Nespecific: limitare contact infectant:izolarea cazului de boala (5-7 zile daca a primit trat AB)

2. Chimioprofilaxie Dac nu au trecut 21 zile de la contact Pentru copii nevaccinai, gravide trim III macrolide, CTX

3. Vaccinaregeneralizat (excepii: boli neurologice evolutive) cu vaccin corpuscular: 2, 4, 6 luni;15-18 luni; 5-7 aniLa adult: vaccin acelular nregistrat din 2005 pentru rapel la cte 10 ani (personal medical, cree...)Reacii adverse (mai intense la aduli ei vaccin acelular):Locale: mai ales la dozele 4 i 5Somnolen, hipotonie, encefalopatie: 1/1 000 000 TUSE CONVULSIV PROFILAXIE

boal acut viral, contagioas, ce evolueaz epidemic imunitate de tip n general benign, dar posibil letal la grupuri populaionale la risc (vrste extreme, patologie cronic respiratorie/cardiac)GRIPA

GRIPAImportana problemei problem major de sntate public, cu implicaii economicosociale severe:n secolul XX au fost trei pandemii certe: 1918-9, 1957, 1968 i alte cteva pseudopandemii n pandemia din 1918 s-au nregistrat 20-25 milioane de decese (2,5% din populaia globului) celelalte dou pandemii au mai produs peste 3 milioane de deceseDe aceea, doar strategia SUA: 7,7 miliarde USD o ameninare de un tip aparte

Pandemii inevitabile, dar momentul apariiei este impredictibil Semnale de alarm anterior declanrii minime!Global, nu limitat afectare rapid infrastructurMultiple focare cu evoluie explozivRate extrem de ridicate morbiditate/letalitateValuri succesive pe luni de zileCosturi imenseDe ce o ameninare de tip aparte?

Myxovirus influenzae, fam Orthomyxoviridae

ARN, monocatenar

3 tipuri majore distincte (A, B, C) - nu dau imunitate ncruciat

Capsula: glicoproteine antigenice care permit diferenierea subtipurilor virusului Aneuraminidaza N - detaarea virionilor din membrana celular dupa replicarehemaglutinina H-fixeaza virusul pe receptorii celulari denumirea tulpinilor:VIRUSUL GRIPAL

VIRUSUL GRIPAL

Principala caracteristic - labilitatea genetic (H i N)VIRUSUL GRIPALH i N se modific n timp

Modificrile pot apare prin:Mutaii punctiforme (drift): virusuri A, BSchimbului de segmente de gen cu un alt subtip viral (shift): doar virus A

Cu ct modificri mai importante cu att impact mai important epidemiologic

Geneza subtipurilor virale care produc pandemii

Epidemiologie

Rezervor: omul infectat: excret virus timp de 5-10 zile (1-2 zile nainte debut)rezervor animal de virus (porcul, psrile): un virus animal se poate umaniza (1918) sau poate participa la un shift

Transmiterea interuman - direct, pe cale aerogen.Contagiozitate mare - o epidemie afecteaz 30-60% din indivizii neimunizai

Receptivitate: general; - Imunitate temporar, parial ncruciat ntre tulpini virale (modificri genetice frecvente)GRIPA

Virusurile gripale

A: cel mai patogen, mortalitate ridicat la vrstnici; afecteaz diverse specii animale (H3N2 > H1N1)

B: epidemii mai localizate, mai puin severe, doar la om; afecteaz cu predilecie copiii

C: rare cazuri sporadice de grip la om

Modaliti de evoluie

epidemie anual (sezonul rece): rezultatul mutaiilor punctiforme din cadrul evoluiei progresive, permanente ale Ag de suprafa (drift) acelai subtipnumr mai mare de cazuri n anii n care predomin tulpini suficient de diferite de cele ce au circulat anterior

Ex: n 2002-2003, tulpina dominant A/Panama/2001/99 (H3N2)- la finele anului 2003 a aprut tulpina A/Fujian/411/2002 (H3N2) i a cauzat valul epidemic din iarna 2003-2004

GRIPA

Modaliti de evoluie2. pandemie - rezultatul unor schimbri brute, majore ale HA i/sau NA (shift) un subtip nou dominant Extensie rapid Morbiditate mult mai ridicat originea de regul n Extremul Orient/Asia de SE

Ex: n perioada 1957-1967 a circulat un virus H2N2 o tulpin H3N2 a aprut n 1968 i a nlocuit complet subtipul H2N2 a rezultat o pandemie cu peste 1 milion de deceseGRIPA

Modificri majore antigenice n secolul XX asociate cu pandemiiAnul1918195719681977

SubtipH1N1H2N2H3N2H1N1

Gravitatea pandemiei SeverModerat- Sever Moderat Uoar

191819571968197719971998/92009H1H1BH2H7H5H5H9Gripa spaniolGripa asiaticGripa ruseascGRIP AVIAR Gripa de Hong KongH3PANDEMIIGripa porcinaH1

PatogenieVirusul se fixeaz pe epiteliul respirator prin HAPtrunde intracelularReplicareEliberare de virioni (cu ajutorul NA)Infectare de noi celule; viremia este inconstant i pasager

GRIPA

Clinic

Incubaia:1-4 zile (mai mult: copii, imunodeprimai)

Forme clinice: a(oligo)simptomatic aprox 50% clasic complicat (rar)Severitatea este dependent de: imunitatea rezidual (expuneri anterioare la subtipul viral) status vaccinal probleme de sntate anterioare ale pacientului

Gripa clasic (forma comun)

Invazia: debut brusc, stare general alterat, febr, cefalee, mialgii

Stare: 3-5 zilefebr, frisoane, astenie, mialgii, cefalee retroorbitar, disfagie, tuse seacScaune diareice (mai ales la copii)

Examene complementare modificri nespecifice

Evoluia: afebrilitate: brusc/urmat de reascensiune Vgripalrecuperare lent risc accidente de evoluie

GripaAccidente evolutivePneumonie gripal sau de suprainfecie bacterian (H.influenzae, S pneumoniae, S.aureus); poate evolua cu SDRA sechele: fibroz pulmonarmeningit limfocitar encefalitMiocarditInsuficien renal prin mioglobinurie (rabdomioliz sever)Convulsii febrile, otit medie (la copii)Sdr Reye (mai ales la copii 65 ani)

Diagnostic

Pozitiv: MAJORITATEA CAZURILOR: epidemiologic (argument major n plin epidemie) + cliniclaborator:util n timp real: teste rapide de diagnostic 10-60 min (sensibilitate 40-60%); imunofluorescen; PCR gripalretrospectivizolarea virusului (n primele 3 zile) din secreii respiratorii, snge, LCRReacii serologice: RFC, RHAI (Hirst): 2 prelevate la 2 sptmni dinamic ascendent a titrului de Ac

Diferenial: infecia cu alte virusuri (adenovirusuri, VRS, enterovirusuri)Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella

TratamentAntivirale: eficiente dac iniiezi n primele 48 de oreInhibitorii de M2 (protein cu rol de canal ionic): active doar asupra virusului gripal A:amantadina 200mg/zi rimantadina Inhibitori de NA: activi pe virusurile gripale A i B:zanamivir: intranazal: 2 x 5 mg/zi, 5 zileoseltamivir: po 150 mg/zi, 5 zileRISC REZISTENTA!!!Simptomatic: limitare drastic efort fizic cu repaus n ambient cald/umed antialgic, AINS, antiemetice, antitermice (la nevoie) protezare funcii deficiente (oxigen, inotrop+...)Antibiotice n formele severe cu suprainfecie bacterian

Profilaxie

Nespecific: reducerea riscului de contaminare (evitare zone aglomerate, a colectivitilor)

Specific:1) chimioprofilaxie: - pentru pacieni care nu pot fi vaccinai (alergie la ou) - protecie suplimentar pentru cazuri cu risc major (expunere prelungit/masiv) - adamantani sau oseltamivir

2) vaccinare: trivalent: 2 tulpini A (H1N1, H3N2) i 1 tulpin B - virus inactivat - virus viu atenuat administrat local (instilaii nazale).Sunt incluse tulpinile care au circulat n sezonul rece precedent.

Indicaii absolute (vaccinare sept-oct): - persoane la risc (vrstnici, tarai respirator, cardiac, HIV+, gravide, copii < 5ani: INACTIVAT) - personal medicalAlte indicaii importante: colectiviti (semi)nchise: cazarm, azil; copii care primesc tratament cronic cu aspirin

Protectivitate: - 70-90% dintre adulii

GRIPA AVIAR

VIRUSURI ALE GRIPEI AVIAREPATOGENICITATE SCZUTPATOGENICITATE MAJOR (H5, H7)...dar exist riscul transformrii...H1 H15SUA (1983/1984): H5N2 --- 6 luni ----- Patogenicitate majorItalia (1999/2000): H7N1 --- 9 luni --- Patogenicitate majorLa psri....

... de la pasre la om... 1997 1999 2003 febr 2003 Hong Kong China Olanda Hong Kong H5N1 H9N2 H7N7 H5N1

1,5 mil psri ? 30 mil psri ?

OM 18 cazuri 8cazuri 84 cazuri 2 cazuri ContactCert 18/18 1/1 majoritatea

Decese 6/18 - 1/84 1 deces

... de atunci n paralel cu evoluia H5N1... dec 2003 apr 2004 2004 SUA Egipt Canada H7N2 H10N7 H7N3

Rae slbatice? OM 1 caz 2 cazuri 2 cazuri Contact ? 2/2 2/2

Decese - - - CARE VA FI VIRUSUL URMTOAREI PANDEMII ? PREGTIRI VACCIN (H5N1, H9N2...)

Cazuri comunicate la OMS (11 ianuarie 2004-...) Letalitate = 63,17% Vietnam: 52/106 cazuriIndonezia: 113/139 cazuri

Tablou clinic H5N1 la omIncubaie: 3 zile (2-6 zile)Debut: febr, dispnee, tusefrecvent odinofagierar mialgiiPerioada de stare:Pneumonie (100%)Hepatit : AST > ALTDiaree LimfopenieTardiv:ARDS MODS (+ cardiac, renal)

Tablou clinic H5N1 la om - Situaii particulare2. Forme asimptomatice/paucisimptomatice EXIST!asimptomatic: Diagnostic serologic retrospectiv 3 cazuri Vietnam, 4 cazuri Japonia (la personal care a lucrat n ferme de psri)

forme benigne: 45478 persoane intervievate n zon cu focare H5N1 la psri8149 episoade boal respiratorie n ultimele 6 luniOR = 1,73 (1,58; 1,98) pentru cei n contact cu psri bolnave/moarteEstimat: 650-750 cazuri de infecie vindecat la om datorat H5N1Thorson A et al Arch Intern Med, 2006: 119-123Implicaii epidemiologice: incidena cazurilor la om este subevaluat risc de reasamblare virus gripal uman/aviar mult mai mare dect cel estimat pe baza cazurilor declarate

Predominena bolii la copii/tineriContact mai apropiat cu psri infectate?Au existat tulpini asemntoare n circulaie (1977) ?Vsta median =12,8 ani (1-60 ani) din 59 cazuri analizate

REZISTENA LA OSELTAMIVIR - Mutaia H274YEvideniere populaie viral heterogen: S + R, la pacient care primea oseltamivir n doz profilacticevoluie favorabil sub terapie cu doza/durat corecteLe QM et al Nature, 2005, 437:11082. Selectare de mutant rezistent dup 3-5 zile de oseltamivir n doz terapeutic (s-a pornit ns de la nivel RNA foarte ridicat)- exitus dup o ameliorare iniial (2 cazuri)De Jong M et al NEJM, 353;25:2667-72

Soluii posibile pentru asemenea cazuri (selectate pe baza RNA iniial ?) Doz mai mare de oseltamivir Durat de tratament mai mare (8 zile n loc de 5 zile)A nu prescrie Tamiflu la cerere (pentru stocare) va crete rata rezistenei!

Strategia naional a SUA pentru pandemia de grip (1 nov 2005)OBIECTIVEA STOPA/NCETINI/LIMITA PROGRESIA PANDEMIEI CTRE SUAA LIMITA EFECTELE PANDEMIEI MORBIDITATE LETALITATEECONOMICESOCIALEDIRECII DE ACIUNEPREGTIRE REACIE

RESPONSABILITISUPRAVEGHERE

DETECIEREACIE

LIMITARE EFECTE

Actuala pandemie numr decese

Nu putem compara: estimarea numrului de decese anual numrul de decese confirmate a fi cauzate de virusul gripal

Actuala pandemie - Terapia formelor severeSingurele mijloace de reducere a letalitii n cazurile severe: ventilaia neinvaziv medicaia antiviral

Actuala pandemie - Terapia etiologic Ar reduce durata simptomelor reduce letalitatea oseltamivir p.o. zanamivir inhalator durat crescut > 5 zile....7 zile... doze sporite ?? rezisten la oseltamivir minim; zanamivir - nedemonstrat

Forme severe: peramivir injectabil

Componena vaccinului pentru sezonul rece 2010-2011 tulpin A/California/7/2009 (H1N1)-like (virusul pandemic) tulpin A/Perth/16/2009 (H3N2)-like tulpin B/Brisbane/60/2008-like

**