_curs-bronsite, tc, gripa
DESCRIPTION
_CURS-Bronsite, TC, GripaTRANSCRIPT
-
INFECII DE TRACT RESPIRATOR INFERIOR
-
BRONIT ACUT: tuse + expectoraie (purulent) + ronflante + absena criteriilor pentru afectare pulmonar
PNEUMONIE: tuse +/- expectoraie + febr brusc instalate radiologic: imagine pulmonar (recent instalat)
BC(O) acutizat: pacient tuitor cronic (minim 3 luni/an, ultimii 2 ani) i - accentuarea tusei obinuite - creterea volumului expectoraiei zilnice - transformare purulent a expectoraiei
-
BRONITE ACUTE - ETIOLOGIEViral: adenovirus, (para)gripal, rhinovirusBacterian: Mycoplasma spp, Chlamydia, Bordetella pertussisAlergic, iritativ
-
BRONITE ACUTE TABLOU CLINIC anamneza: contact infectant (ex: Bordetella) sau iritant; alergie
simptome (inconstante): dispnee, wheezing rinoree, odinofagie (afectare viral difuz a arborelui respirator) febr, astenie, mialgii (manifestri sistemice ale infeciei)
examen fizic: - ronflante, sibilante poate evoca etiologia: adenomegalie-conjunctivit (adenovirus); miringit buloas (Mycoplasma) evaluare SaO2
examen radiologic: a exclude afectarea pulmonar teste etiologice: pentru germenii care impun tratament etiologic: grip, Ag urinare bacteriene, IgM Chlamydia
-
BRONITE ACUTE - TRATAMENTAsigurare oxigenare corespunztoareSimptomatice: antitermice, expectorante
Antibacteriene: NU! - beneficiu minim: ameliorare mai rapid cu aprox 12h - efecte adverse mai frecvente= rezervate pentru etiologii (Bordetella, Chlamydia): macrolidDAR 80% DINTRE PACIENII CU BRONIT PRIMESC AB!
4. Bronhodilatatoare: cert: cei cu obstrucie broniclimitarea tuse +/-5. Antivirale: pentru grip terapie etiologic+ vaccinri: anti-pertussis, antigripal
-
BRONITE ACUTE - PROBLEMEImpact medical: n rare cazuri poate decompensa o afeciune cardiac sau respiratorie aflat n echilibru precar5% dintre bronitele acute evolueaz ctre pneumonii
2. Impact economic: absenteism major: 5-8% din populaia zone temperate are cel puin un episod de bronit acut/an
-
BRONITE EDUCAIE PACIENTS se vaccineze mai ales dac are afectri cronice respiratorii/cardiaceS evite fumatul activ/pasiv i poluarea atmosferic (fum, solveni...)S se prezinte la medic dac simptomele persist
-
EXACERBRI BRONITE CRONICE - ETIOLOGIEBacterii: 50-60% (H influenzae, S pneumoniae)Virusuri 20-25%Neidentificat (neinfecioase) 15-30%
-
EXACERBRI BRONITE CRONICE - TRATAMENTObiective: rspuns clinic rapid spaierea episoade de acutizare a suferinei respiratorii reducere pierderi economice
-
Oxigen orict este nevoie pentru a corecta hipoxiaAntibiotice: macrolide, doxiciclin, F-chinolone respiratorii - majoritatea exacerbrilor datorate bacteriilor (AB reduce populaia bacterian i inflamaia local) - poate spaia exacerbrile i ncetini rata de scdere a VEMS3. Bronhodilatatoare: beta2mimetic, teofilin, corticoizi inhalator4. Corticoizi oral: pentru tuse/obstrucie persistentResensibilizare receptori pentru beta2mimetice
-
orice vrst
< 4 exacerbri/an
VEMS >50%> 64 ani
>4 exacerbri/an
Comorbiditi severe
VEMS
-
BRONITE CRONICE - RISCURIInsuficien respiratorieDecompensare boli cronice prin hipoxie: atenie la ischemie miocardic Pneumotorax
BroniectaziiPolicitemieMalnutriie
Costuri
-
Tusea convulsivBoal specific uman determinat de Bordetella sppEvoluie autolimitantImunitate durabil (dar nu definitiv) TUSE CARACTERISTIC
-
TUSE CONVULSIV IMPORTANA PROBLEMEIRemergena tusei convulsive n rile dezvoltate dup 1980 pe baza cazurilor la adolescent/adult protecie postvaccinal limitat n timp se recomand utilizarea unui rapel de vaccin acelular la adult/adolescent
-
TUSE CONVULSIV - ETIOLOGIEBordetella pertussis (95%) BGN cu cretere lent are mai multe componente biologic active: toxina pertussis hemaglutinin filamentoas pertactin citotoxin traheal adenilatciclaz
rar Bordetella parapertussis
-
Rezervor de infectie: strict umanContagiozitate prelungit: cteva sptmniRat de atac = 80%
Calea de transmitere: Aerian; obiecte contaminate cu saliva (rar)Poart de intrare: respiratorie
Receptivitatea: general (chiar nou-nscui din mame imune - Ac protectivi de tip IgM nu traverseaz placenta)
TUSE CONVULSIV - EPIDEMIOLOGIE
-
TUSE CONVULSIV - PATOGENIE ataare de cilii epiteliului ciliat respirator multiplicare la poarta de intrare (antigenele sale blocheaz sistemul de aprare: limfocitoz, dar chemotaxie inhibat) leziuni tisulare locale inclusiv iritarea terminaii vagale aferente reflex tuse (tuse bronhogen)
manifestri sistemice datorate toxinei tuse neurogen: declanat de stimuli senzitivosenzoriali, tuse persistent luni dup infecie (datorit conexiunilor ntre centrul tusei i alte proiecii corticale)
-
TUSE CONVULSIV TABLOU CLINIC1. Stadiu cataral 1-2 sptmni 2. Stadiul paroxismelor de tuse 1-6 sptmni 3. Convalescen sptmni-luni
-
TUSE CONVULSIV TABLOU CLINICIncubaie: 10 (5-21) zile Stadiu cataral: insidios, asemntor oricrei IACRS; a(sub)febril
-
Accese de tuse de cteva minute (5-10 chinte)Chinta:Paroxisme de tuse chinuitoareinspir profund (repriza) uiertor datorat strmtorrii glotei mai frecvent la adolesceni/aduliapnee uneori (la sugari)accesul se termina frecvent cu vrsturiSe repet de 2-3-...50 de ori/zi, mai frecvent noapteaTuse neproductiv sau expectoreaz dopuri de mucusntre accese starea general i ex clinic sunt normale TUSE CONVULSIV PERIOADA DE STARE
-
rrirea acceselortuse chintoas care poate persista luni de zileTUSE CONVULSIV CONVALESCEN
-
Nou-nscut i sugar: protecie vaccinal incomplet: 40-50% din total cazuri forme grave (mai ales la prematuri): letalitate de 1,3% la nou-nscui, 0,3% la sugarchinte asfixiante, cianoz, convulsii anoxiceapnee prelungit, cu sincope
Adolescent, adult: adesea forme atipice (rest imunitate postvaccinal) - fr stadii distincteTuse chinuitoare, fr paroxismeDispnee, cefaleeRisc epidemiologic majorTUSE CONVULSIV FORME CLINICE
-
Mecanice (tuse intens, hiperpresiune intratoracic n expir):epistaxis, hemoragii intracranienePneumotorax, emfizem mediastinal, subcutanat (cervical)Hernii, prolaps rectal
Suprainfecii: pneumonii, otite
Encefalopatie (toxinic, hipoxic)
Denutriie prin vrsturi i dificulti de alimentare
Tuse persistent (luni)TUSE CONVULSIV COMPLICAII
-
Tablou clinic + vaccinare incomplet/absent + limfocitoz
Cert: identificarea bacteriei recoltare de secreii nazofaringiene, mai puin din sputnsmnate imediatsupraveghere culturi 10-14 zileEx radiologic pulmonar: rar: pneumonie, edem perihilar, atelectazii complicaii mecanice: emfizem, pneumotoraxTUSE CONVULSIV DIAGNOSTIC POZITIV
-
Infecii ce pot avea un tablou clinic asemntor:Adenoviroze angin, conjunctivit, febrVirus sinciial respirator afectare predominent tract respirator inferiorMycoplasma, Chlamydia afectare pneumonic, manifestri extrarespiratorii
Corpi strini traheobronici tuse chinuitoare, dispnee
MucoviscidozaTUSE CONVULSIV DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-
Spitalizare doar n cazuri severe
Cel mai important suportiv:Monitorizare i corectare: AV, FR, SaO2, denutriie, deshidrataremicroclimat cald/umedcorticoizii, beta2mimetice: ar limita paroxisme, severitate
3. Etiologic:Simptomatologie atenuat dac administrare precoceLimitare risc contagiuneMacrolide: eritromicin 14 zile , claritro/azitromicina 7 zileCotrimoxazol: 14 zile Atenie la complicaii: tratament suprainfecii, convulsii!TUSE CONVULSIV TRATAMENT
-
Nespecific: limitare contact infectant:izolarea cazului de boala (5-7 zile daca a primit trat AB)
2. Chimioprofilaxie Dac nu au trecut 21 zile de la contact Pentru copii nevaccinai, gravide trim III macrolide, CTX
3. Vaccinaregeneralizat (excepii: boli neurologice evolutive) cu vaccin corpuscular: 2, 4, 6 luni;15-18 luni; 5-7 aniLa adult: vaccin acelular nregistrat din 2005 pentru rapel la cte 10 ani (personal medical, cree...)Reacii adverse (mai intense la aduli ei vaccin acelular):Locale: mai ales la dozele 4 i 5Somnolen, hipotonie, encefalopatie: 1/1 000 000 TUSE CONVULSIV PROFILAXIE
-
boal acut viral, contagioas, ce evolueaz epidemic imunitate de tip n general benign, dar posibil letal la grupuri populaionale la risc (vrste extreme, patologie cronic respiratorie/cardiac)GRIPA
-
GRIPAImportana problemei problem major de sntate public, cu implicaii economicosociale severe:n secolul XX au fost trei pandemii certe: 1918-9, 1957, 1968 i alte cteva pseudopandemii n pandemia din 1918 s-au nregistrat 20-25 milioane de decese (2,5% din populaia globului) celelalte dou pandemii au mai produs peste 3 milioane de deceseDe aceea, doar strategia SUA: 7,7 miliarde USD o ameninare de un tip aparte
-
Pandemii inevitabile, dar momentul apariiei este impredictibil Semnale de alarm anterior declanrii minime!Global, nu limitat afectare rapid infrastructurMultiple focare cu evoluie explozivRate extrem de ridicate morbiditate/letalitateValuri succesive pe luni de zileCosturi imenseDe ce o ameninare de tip aparte?
-
Myxovirus influenzae, fam Orthomyxoviridae
ARN, monocatenar
3 tipuri majore distincte (A, B, C) - nu dau imunitate ncruciat
Capsula: glicoproteine antigenice care permit diferenierea subtipurilor virusului Aneuraminidaza N - detaarea virionilor din membrana celular dupa replicarehemaglutinina H-fixeaza virusul pe receptorii celulari denumirea tulpinilor:VIRUSUL GRIPAL
-
VIRUSUL GRIPAL
-
Principala caracteristic - labilitatea genetic (H i N)VIRUSUL GRIPALH i N se modific n timp
Modificrile pot apare prin:Mutaii punctiforme (drift): virusuri A, BSchimbului de segmente de gen cu un alt subtip viral (shift): doar virus A
Cu ct modificri mai importante cu att impact mai important epidemiologic
-
Geneza subtipurilor virale care produc pandemii
-
Epidemiologie
Rezervor: omul infectat: excret virus timp de 5-10 zile (1-2 zile nainte debut)rezervor animal de virus (porcul, psrile): un virus animal se poate umaniza (1918) sau poate participa la un shift
Transmiterea interuman - direct, pe cale aerogen.Contagiozitate mare - o epidemie afecteaz 30-60% din indivizii neimunizai
Receptivitate: general; - Imunitate temporar, parial ncruciat ntre tulpini virale (modificri genetice frecvente)GRIPA
-
Virusurile gripale
A: cel mai patogen, mortalitate ridicat la vrstnici; afecteaz diverse specii animale (H3N2 > H1N1)
B: epidemii mai localizate, mai puin severe, doar la om; afecteaz cu predilecie copiii
C: rare cazuri sporadice de grip la om
-
Modaliti de evoluie
epidemie anual (sezonul rece): rezultatul mutaiilor punctiforme din cadrul evoluiei progresive, permanente ale Ag de suprafa (drift) acelai subtipnumr mai mare de cazuri n anii n care predomin tulpini suficient de diferite de cele ce au circulat anterior
Ex: n 2002-2003, tulpina dominant A/Panama/2001/99 (H3N2)- la finele anului 2003 a aprut tulpina A/Fujian/411/2002 (H3N2) i a cauzat valul epidemic din iarna 2003-2004
GRIPA
-
Modaliti de evoluie2. pandemie - rezultatul unor schimbri brute, majore ale HA i/sau NA (shift) un subtip nou dominant Extensie rapid Morbiditate mult mai ridicat originea de regul n Extremul Orient/Asia de SE
Ex: n perioada 1957-1967 a circulat un virus H2N2 o tulpin H3N2 a aprut n 1968 i a nlocuit complet subtipul H2N2 a rezultat o pandemie cu peste 1 milion de deceseGRIPA
-
Modificri majore antigenice n secolul XX asociate cu pandemiiAnul1918195719681977
SubtipH1N1H2N2H3N2H1N1
Gravitatea pandemiei SeverModerat- Sever Moderat Uoar
-
191819571968197719971998/92009H1H1BH2H7H5H5H9Gripa spaniolGripa asiaticGripa ruseascGRIP AVIAR Gripa de Hong KongH3PANDEMIIGripa porcinaH1
-
PatogenieVirusul se fixeaz pe epiteliul respirator prin HAPtrunde intracelularReplicareEliberare de virioni (cu ajutorul NA)Infectare de noi celule; viremia este inconstant i pasager
GRIPA
-
Clinic
Incubaia:1-4 zile (mai mult: copii, imunodeprimai)
Forme clinice: a(oligo)simptomatic aprox 50% clasic complicat (rar)Severitatea este dependent de: imunitatea rezidual (expuneri anterioare la subtipul viral) status vaccinal probleme de sntate anterioare ale pacientului
-
Gripa clasic (forma comun)
Invazia: debut brusc, stare general alterat, febr, cefalee, mialgii
Stare: 3-5 zilefebr, frisoane, astenie, mialgii, cefalee retroorbitar, disfagie, tuse seacScaune diareice (mai ales la copii)
Examene complementare modificri nespecifice
Evoluia: afebrilitate: brusc/urmat de reascensiune Vgripalrecuperare lent risc accidente de evoluie
-
GripaAccidente evolutivePneumonie gripal sau de suprainfecie bacterian (H.influenzae, S pneumoniae, S.aureus); poate evolua cu SDRA sechele: fibroz pulmonarmeningit limfocitar encefalitMiocarditInsuficien renal prin mioglobinurie (rabdomioliz sever)Convulsii febrile, otit medie (la copii)Sdr Reye (mai ales la copii 65 ani)
-
Diagnostic
Pozitiv: MAJORITATEA CAZURILOR: epidemiologic (argument major n plin epidemie) + cliniclaborator:util n timp real: teste rapide de diagnostic 10-60 min (sensibilitate 40-60%); imunofluorescen; PCR gripalretrospectivizolarea virusului (n primele 3 zile) din secreii respiratorii, snge, LCRReacii serologice: RFC, RHAI (Hirst): 2 prelevate la 2 sptmni dinamic ascendent a titrului de Ac
Diferenial: infecia cu alte virusuri (adenovirusuri, VRS, enterovirusuri)Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
-
TratamentAntivirale: eficiente dac iniiezi n primele 48 de oreInhibitorii de M2 (protein cu rol de canal ionic): active doar asupra virusului gripal A:amantadina 200mg/zi rimantadina Inhibitori de NA: activi pe virusurile gripale A i B:zanamivir: intranazal: 2 x 5 mg/zi, 5 zileoseltamivir: po 150 mg/zi, 5 zileRISC REZISTENTA!!!Simptomatic: limitare drastic efort fizic cu repaus n ambient cald/umed antialgic, AINS, antiemetice, antitermice (la nevoie) protezare funcii deficiente (oxigen, inotrop+...)Antibiotice n formele severe cu suprainfecie bacterian
-
Profilaxie
Nespecific: reducerea riscului de contaminare (evitare zone aglomerate, a colectivitilor)
Specific:1) chimioprofilaxie: - pentru pacieni care nu pot fi vaccinai (alergie la ou) - protecie suplimentar pentru cazuri cu risc major (expunere prelungit/masiv) - adamantani sau oseltamivir
-
2) vaccinare: trivalent: 2 tulpini A (H1N1, H3N2) i 1 tulpin B - virus inactivat - virus viu atenuat administrat local (instilaii nazale).Sunt incluse tulpinile care au circulat n sezonul rece precedent.
Indicaii absolute (vaccinare sept-oct): - persoane la risc (vrstnici, tarai respirator, cardiac, HIV+, gravide, copii < 5ani: INACTIVAT) - personal medicalAlte indicaii importante: colectiviti (semi)nchise: cazarm, azil; copii care primesc tratament cronic cu aspirin
Protectivitate: - 70-90% dintre adulii
-
GRIPA AVIAR
-
VIRUSURI ALE GRIPEI AVIAREPATOGENICITATE SCZUTPATOGENICITATE MAJOR (H5, H7)...dar exist riscul transformrii...H1 H15SUA (1983/1984): H5N2 --- 6 luni ----- Patogenicitate majorItalia (1999/2000): H7N1 --- 9 luni --- Patogenicitate majorLa psri....
-
... de la pasre la om... 1997 1999 2003 febr 2003 Hong Kong China Olanda Hong Kong H5N1 H9N2 H7N7 H5N1
1,5 mil psri ? 30 mil psri ?
OM 18 cazuri 8cazuri 84 cazuri 2 cazuri ContactCert 18/18 1/1 majoritatea
Decese 6/18 - 1/84 1 deces
-
... de atunci n paralel cu evoluia H5N1... dec 2003 apr 2004 2004 SUA Egipt Canada H7N2 H10N7 H7N3
Rae slbatice? OM 1 caz 2 cazuri 2 cazuri Contact ? 2/2 2/2
Decese - - - CARE VA FI VIRUSUL URMTOAREI PANDEMII ? PREGTIRI VACCIN (H5N1, H9N2...)
-
Cazuri comunicate la OMS (11 ianuarie 2004-...) Letalitate = 63,17% Vietnam: 52/106 cazuriIndonezia: 113/139 cazuri
-
Tablou clinic H5N1 la omIncubaie: 3 zile (2-6 zile)Debut: febr, dispnee, tusefrecvent odinofagierar mialgiiPerioada de stare:Pneumonie (100%)Hepatit : AST > ALTDiaree LimfopenieTardiv:ARDS MODS (+ cardiac, renal)
-
Tablou clinic H5N1 la om - Situaii particulare2. Forme asimptomatice/paucisimptomatice EXIST!asimptomatic: Diagnostic serologic retrospectiv 3 cazuri Vietnam, 4 cazuri Japonia (la personal care a lucrat n ferme de psri)
forme benigne: 45478 persoane intervievate n zon cu focare H5N1 la psri8149 episoade boal respiratorie n ultimele 6 luniOR = 1,73 (1,58; 1,98) pentru cei n contact cu psri bolnave/moarteEstimat: 650-750 cazuri de infecie vindecat la om datorat H5N1Thorson A et al Arch Intern Med, 2006: 119-123Implicaii epidemiologice: incidena cazurilor la om este subevaluat risc de reasamblare virus gripal uman/aviar mult mai mare dect cel estimat pe baza cazurilor declarate
-
Predominena bolii la copii/tineriContact mai apropiat cu psri infectate?Au existat tulpini asemntoare n circulaie (1977) ?Vsta median =12,8 ani (1-60 ani) din 59 cazuri analizate
-
REZISTENA LA OSELTAMIVIR - Mutaia H274YEvideniere populaie viral heterogen: S + R, la pacient care primea oseltamivir n doz profilacticevoluie favorabil sub terapie cu doza/durat corecteLe QM et al Nature, 2005, 437:11082. Selectare de mutant rezistent dup 3-5 zile de oseltamivir n doz terapeutic (s-a pornit ns de la nivel RNA foarte ridicat)- exitus dup o ameliorare iniial (2 cazuri)De Jong M et al NEJM, 353;25:2667-72
-
Soluii posibile pentru asemenea cazuri (selectate pe baza RNA iniial ?) Doz mai mare de oseltamivir Durat de tratament mai mare (8 zile n loc de 5 zile)A nu prescrie Tamiflu la cerere (pentru stocare) va crete rata rezistenei!
-
Strategia naional a SUA pentru pandemia de grip (1 nov 2005)OBIECTIVEA STOPA/NCETINI/LIMITA PROGRESIA PANDEMIEI CTRE SUAA LIMITA EFECTELE PANDEMIEI MORBIDITATE LETALITATEECONOMICESOCIALEDIRECII DE ACIUNEPREGTIRE REACIE
RESPONSABILITISUPRAVEGHERE
DETECIEREACIE
LIMITARE EFECTE
-
Actuala pandemie numr decese
-
Nu putem compara: estimarea numrului de decese anual numrul de decese confirmate a fi cauzate de virusul gripal
-
Actuala pandemie - Terapia formelor severeSingurele mijloace de reducere a letalitii n cazurile severe: ventilaia neinvaziv medicaia antiviral
-
Actuala pandemie - Terapia etiologic Ar reduce durata simptomelor reduce letalitatea oseltamivir p.o. zanamivir inhalator durat crescut > 5 zile....7 zile... doze sporite ?? rezisten la oseltamivir minim; zanamivir - nedemonstrat
Forme severe: peramivir injectabil
-
Componena vaccinului pentru sezonul rece 2010-2011 tulpin A/California/7/2009 (H1N1)-like (virusul pandemic) tulpin A/Perth/16/2009 (H3N2)-like tulpin B/Brisbane/60/2008-like
**