PROTOCOL BRONSIOLITA2013

NU EXISTA CONSENS !

DEFINITIE TRATAMENT

Bronsiolita – afectiune inflamatorie acuta a tractului respirator inferior constand in obstructia cailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la nivelul tractului respirator superior (VSR)

Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putin influentata de interventia terapeutica agresiva

Etiologie

• Virusala (>95%):– VRS > 50%– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,

MPV, Adenovirusuri ( forme severe si prelungite)

• Bacteriana:– Chlamidia trachomatis– Mycoplasma( la virsta mare)– Suprainfectia bacteriana este exceptionala

FAMILIE GEN TIP BOLI Adenoviridae Mastadenoviru

s ADV Faringita

PneumonieGastroenteritaConjunctivita

Coronaviridae Coronavirus Coronavirus umanSARS coronaV

Rinofaringita SARS

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus uman

Bronsiolita Pneumonie

Picornaviridae Rhinovirus Rhinovirus uman A - B

Rinofaringita

FAMILIE GEN TIP BOLI Paramixoviridae

MPV HMPV FaringitaBronsiolita Pneumonie

Pneumovirus

VSR Crup Pneumonie Bronsiolita

Respirovirus

Paragrip 1,3 IACRSBronhopneum

Rubulavirus

Paragrip 2,4 Crup, faringita

- 81% - la copii < 1 an- Durata medie de spitalizare 3 zile- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii 20 ani- 62% baieti

MPV17%

ADV1%

EnteroV1%

PG 34%

RhV8%

BocaV1%

PG 11%

VSR66%

CoronaV1%

Totalul cazurilor pozitive la testari 193

VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1

Patogenie

-Virusul patrunde la nivelul celulelor bronhiolelor terminale detrminand inflamatie- modificarile incep la 18 – 20 ore de la infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara- edem, mucus, obstructie , atelectaza

►Semne de infectie virala :- febra - rinoree- tuse

► Manifestari datorate tractului respirator inferior:- polipnee- tiraj - hiperinflatie

+ definitoriu – Wheezing – nordamericani + raluri crepitante, subcrepitante, sibilante, ronflante +/- Wheezing - pentru britanici

Coinfectie virala 10 – 30 %

VSR MPV RHV Influenza Parainfluenza

Bronsiolita evolueaza in 2 faze:

1.Rinofaringita 2.Bronsiolita propriu-zisa

3-8% evolutie la IRA din care10-15% internati in ATI

Severitate Usoara Medie Severa

Alimentatie po

Posibila Dificila Imposibila

Detresa respiratorie

- Medie Severa

Hipoxemie saO2<92%

- Da corectabila cu O2

Da posibil necorectabila cu O2

Apnee - Posibil scurte

Posibil frecvente si prelungite

FORMA USOARA MEDIE SEVERA Sa O2 +/- + +ASTRUP - - +Ionograma - +/- +Rx pulmon - +/- +O2 - + +PEV - +/- +monitoriz - + +Dispens MF La 2-3 zile

La 7 zile de la externare

La 7 zile de la externare

Spitalizare - + +Altele Trat la domic Consult ATI

SCORUL RESPIRATOR

CINCINATI

0 1 2 3

FR – NN sugar copil

<60 <40 <30

60-8041- 6031 - 40

81-9961 – 7941 - 59

>100 >80 >60

SaO2 >94 90-93 86-89 <86

Stare generala

Constient calam

Usor iritabil, consolabil

Moderat iritabil dilicil de consolat

F. Agitat Neconsolabil . Tipa

Tiraj absent Usor Mediu Sever

Auscultatie

normal Discret W expirator

W expirat moderat+/- Winspir

W expirat si inspirat sever

SCORUL RESPIRATOR:

- La prezentare - La 15 minute - la 30 minute - La 1 ora - la 2 ore - la 4 ore

Un scor respirator > 5

=

INTERNARE

Cand facem radiografia toracică

?• în următoarele situaţii:

– (1) formă severă de boală; – (2) deteriorare bruscă; – (3) pneumopatie sau cardiopatie

subjacentă; şi – (4) diagnostic incert de bronşiolită

Deoarece nu exista tratament specific antiviral, in bronsiolita se face tratament simptomatic Nu exista suficiente date bazate pe dovezi

Internarea in spiatl si mijloacele terapeutice variaza foarte mult in diversele protocoale Sunt descurajate toate tratamentele clasice utilizate

Se recomanda orientarea catre tratamente coplementare si medicina alternativa

CONSENS TRATAMENT :

1. OXIGEN 2. HIDRATARE

EVALUAREA INITIALA:

- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii- apreciarea scorului respirator- aspirarea secretiilor

FAZA I

ADMINISTRARE DE O2

Mentinerea SaO2 > 90%(>88% daca doarme

Reevaluarea statusului respirator si a scorului

Evaluarea terenului astmatic

- Istoric de wheezing recurent - istoric familial de atopie sau astm - varsta > 12 luni

DA NU

HIDRATARE

- Scor respirator = 9 – 12 - FR > 60

Internare obligatorie

Indicatia internarii• Virsta < 3 luni;• Fostii prematuri;• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie

cronica, imunodeficiente; patologie neurologica • Detresa respiratorie care limiteaza aportul

lichidian cu aparita SDA• Apnee;• Cianoza, hipoxemie;• Letargie • Lipsa posibilitatii urmaririi atente.• Familie anxioasa

FAZA II – la 1 ora de la internare

FAZA III – la 2 ore de la internare

FAZA IV – la 4 ore de la internare

SCOR = 1-4 :- se intrerupe PEV - se trece la alimentatie po

SCOR = 5-8:- se continua O2 + PEV hidratare

SCOR = 9 – 12 : - albuterol / ventolin - se face ASTRUP

1.Oxigenoterapia - oxigenul devine necesar in prezenta cianozei (semn clinic de hipoxie)- concentratia de oxigen variaza intre 21% (concentratia normala a aerului atmosferic) pana la 100%- posologia optima de oxigen - cel mai mic FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 - 100mmHg- clinic se creste debitul O2 pana dispare cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%

Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei

. administrarea de oxigen umidificat, incalzit, pur. administrarea de oxigen in concentratii stabile . administrarea de oxigen nu trebuie sa depaseasca durata minima necesara. trebuie evitate hipotermia (creste consumul O2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara). se corijeaza hipovolemia si anemia

OXIGENOTERAPIE :

-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la 100% la debit de 3-8 l/min- incubator – concentratie de 45 – 70% la un debit de 15l/min - sonda nazala – concentratie 50%- 0,5 – 1 li/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2 luni

- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti si calorii:- intensitatea dispneei contraindica in principiu continuarea alimentatiei orale- in formele medii se administreaza alimentatie pe sonda nazo-gastrica- in formele severe se prefera PEV pentru asigurarea necesarului fiziologic de apa, electroliti si calorii, pentru administrarea medicamentelor intravenos si corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :

-Antibioticele - bronhodilatatoarele - antiinflamatoarele corticosteroide

- injectabile - sistemice

-Antileucotriene - eufilina /miofilin - nebulizarea de solutie salina hipertona

1. ANTIBIOTERAPIA

0,6% 11,5%

SUPRAINFECTIE!!!

Indicatie administrare antibiotic :

-Temperatora >38,5 peste 48 ore- otita medie acuta - patologie pulmonara sau cardiaca asociata - prezenta unui focar de condensare pulmonara dovedit radiologic - cresterea CRP - leucocitoza cu neutrofilie - varsta sub 3 luni-OMS – tari nedezvoltate- handicapuri biologice , malformatii- insuficienta respiratorie severa

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE -Ribavirin /virazol - administrat in aerosoli 12 – 18 ore/zi timp de 3 – 7 zile - infectie cu VSR - handicapuri biologice - insuficienta respiratorie severa - cardiopatii congenitale -Displazie bronhoplulmonara

2. BRONHODILATATOARELE SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC

- beta 2 agonisti: - sunt eficiente - ca si placebo - scaderea SaO2 dupa Ventolin

- adrenalina – - efect beta 2 adrenergic bronhodilatator- efect alfaadrenergic

- vasoconstrictor - scade edemul - scade absorbtia sistemica a medicamentului- tahicardioa este < Ventolin

- este eficient sau ca si placebo !

IN FORMELE SEVERE:Bronhodilatatoare

Beta 2 agonisti – Ventolin (5mg=1ml), 0.1 mg/kg/doza – administrat in prima ora din 20 in 20 minute, apoi de 3 – 4 ori pe zi

Adrenalina (1mg=1ml) – 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4 ori/ziObservare efect – fara efect in primele 15-30 min – sistare

Monitorizare ritm cardiacSe pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte adverse (de obicei balanta este orientata catre efectele adverse)

Corticoterapia :

-Indicata daca se asociaza edem cerebral - solumedrol 2 - 5 mg/kgc- dexanetazona 0,5 – 1 mg/kgc/zi

Miofilin• Doza mica – 4 mg/kgc/doza impartit in 4

administrari, foarte lent, pentru a nu se crea varfuri de teofilina- risc crescut de agitatie

• Nu am gasit studii care sa recomande utilizarea teofilineii in tratamentul bronsiolitei

• Relaxare musculatura neteda bronhii– Inhiba degranularea mastocitara– Stimuleaza centrul respirator

inapoi

NaCl in Aerosoli• Administrarea de clorură de sodiu

hipertona 3% - benefică în bronşiolita acută

• Scade edemul, imbunatateste curatarea cailor aeriene

• Pentru evitarea bronhospasmului această soluţie trebuie administrată în asociere cu un bronhodilatator

inapoi

Anticolinergice

• Ipratropium – Ipravent

– Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de ipratropiu

• Antagonist muscarinic neselectiv• Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

inapoi

Furosemid• Doza mare – 2 mg/kgc/doza, la 6 ore• In barbotor sau in aerosoli• Scade edmul mucoasei

inapoi

Sedare• Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica

decat sedarea pentru investigatii paraclinice (0.25 mg/kgc) – efecte benefice prin scaderea agitatiei, scaderea consumului de oxigen, respiratii mai eficiente, fara afectarea centrului respirator

• Contraindicat in toate studiile si protocoalele

inapoi

De luat in considerare• Antivirale

– Aerosoli -ribavirina– controverse. Greu de administrat– Profilactic – palivizumab – 15 mg/kgc/doza, im, 5

administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump

• Surfactant– La copiii ventilati mecanic– Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care

durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au primit surfactant fata de placebo

Indicatiile ventilatiei mecanice:-Polipnee - cianoza - PaO2 <50 mm Hg - hipercapnia PCO2 >55 mm Hg- crize de apnee- acidoza pH < 7,2- epuizarea copilului cu diminuarea “ sindromului de lupta”- alterarea starii generale

1. Internare2. Aspirare secretii3. Oxigen4. Corticoterapie iv 5. Aerosoli cu bronhodilat–x3 in 1h

6. Aerosoli cu corticoid7. Adaugare NaCl 3% in aerosoli 8. Pufuri cu anticolinergice (ipratropium)9. Miofilin10. Furosemid in barbotor, aerosoli11. Sedare – agitatie extrema12. Antibiotic13. Fizioterapie14. De luat in considerare

1. Antivirale in aerosoli2. Terapie cu surfactant

START

ISTORICEXAMEN CLINIC

DIAGNOSTICBRONSIOLITA

INCADRARESEVERITATE

USOARA MEDIE GRAVA

ObservatieAspirare secretiiHidratare Educatie parinti

InternareAspirare secretiiCorticoterapie iv (Dexa)Oxigen la nevoieAerosoli cu VentolinAerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo)Aerosoli cu NaCl 3%ObservareHidratare

Raspuns pozitivEND

Scor severitateCincinnati

Beta2 agonisti sau adrenalina

http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=lIE_UElOk3c