curs 7- glomerulopatii

8/13/2019 Curs 7- Glomerulopatii

1/144

1

GLOMERULOPATIILE


2/144

2

Clasificarea bolilor renale

Nefropatii tubulare

Nefropatii interstiiale

Nefropatii vasculare

Nefropatii glomerulare

Nefropatii tubulare

1. Nefropatii glomerulare

2. Nefropatii tubulo-interstiiale

3. Nefropatii vasculare


3/144

Corpusculul renal = Ghem capilar (glomerul) + Capsula Bowman

N= 1000.000 x 2 = 2.000.000 nefroni

Suprafafiltrare = 250cm2

x 2 = 500cm

2


4/144

4

Ansa capilar

Foi parietal

Foi visceral

Capsula Bowman

Mezangiu Spaiu urinar


5/144

5

Corpusculul renal

Celule

a) Rezidente

Endoteliale

Mezangiale

Epiteliale:

viscerale (podocite)

parietale

b) Celule migrate esut de susinere

a. Membrane bazale

b. Matrice extracelular

Corpuscul renal (MO) = glomerul (ghem vascular) capsul Bowman +


6/144

6

Ansa capilar glomerular (ME)


7/144

7

Ansa capilar glomerular(ME)


8/144

8

Leziuni elementare

1. Proliferri celulare =creterea numrului de celule rezidentesau

infiltrat inflamator

localizate:a) Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau

mezangiale, leucocite

b) Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsuleiBowman (formare semilune)

2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare: ngrori, neoformare Subieri Clivri longitudinale Rupturi


9/144

9

Leziuni elementare

Versant intern(endomembranar,subendotelial)

Mezangiu

Versant extern

(extra/epi-membranar,subepitelial)

3. Depozite: Tip: Localizare

Granulare

Liniare

Organizate/Amorfe


10/144

10

Leziuni elementare

4. Hialinoza= acumulare de material eozinofil,

sticlos

5. Scleroza = apariia de material omogen, non-

fibrilar, asemntor chimic i ultrastructural

MBG sau matricei mezangiale

6. Fibroza= depunere de colagen tip I, II7. Necrozacapilarului glomerular


11/144

11

Definiia glomerulopatiilor

Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului) Etiologie de multe ori necunoscut Produse prin mecanisme:

imunitare

non-imunitare biochimice

hemodinamice

Caracterizate histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri

celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane, hialino-scleroz etc

clinic prin: proteinurie asociat sau nu cu hematurie, edeme, HTAi IR (sindrom nefritic acut, sindrom nefrotic, sindrom nefriticcronic)

Evoluie variabil, frecvent progresiv spre IRC

Vorbim de boli,

numai n msuran care exist etiologiei patogenie precis definite


12/144

12

Nomenclatur

Glomeruliteafeciuni cu leziuni inflamatorii,proliferative, exclusiv ale glomerulului

Glomerulo-nefriteafeciuni cu leziuniinflamatorii, proliferative, ale glomerulului i alealtor structuri renale

Nefropatii glomerulareafeciuni cu leziuninon-inflamatorii, non-proliferative, ale

glomerulului i ale altor structuri renale

Glomerulopatiiafeciuni cu leziuni renale,inflamatoriiproliferative - sau nu, predominantsau iniial glomerulare


13/144

13

Nomenclatur ntinderea procesului

tot ghemul capilar afectat

50% glomeruli

poriuni capilare glomerulare

a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare


14/144

14

Nomenclatur

1. Criteriu etiologic GN idiopaticeagent etiologic necunoscut GN secundareagent etiologic identificat

2. Criteriu anatomic GN primitiv renale: leziuni localizate iniial n rinichi(suferinele sistemice sunt consecine directe aleleziunii glomerulare)

GN secundar renale:leziunile renale sunt

parte/consecin a unei suferine sistemice3. Criteriu evolutiv

GN acutezile, sptmni , luni GN subacutesptmni, luni

GN croniceluni, ani


15/144

15

Clasificareevolutiv, anatomic, patogenic

A) Glomerulonefrite acute1. Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz2. Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar

B) Glomerulonefrite subacute(maligne, rapid progresive, proliferative extracapilare, cuformare de semilune)

C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)1) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)2) Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas(GEM)3) Glomeruloscleroza focal i segmentar(GSFS)4) Glomerulonefrita membrano-proliferativ(GNMP)5) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)6) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide


16/144

16

Clasificareclinic

1. Cu sindrom NEFRITIC ACUT Glomerulonefrite acute Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)1. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM)2. Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas(GEM)3. Glomeruloscleroza focal i segmentar(GSFS)

4. Glomerulonefrita membrano-proliferativ(GNMP)3. Cu sindrom NEFRITIC CRONIC Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)

5. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)


17/144

Clasificareclinic

17


18/144

18

Incidena GN (ANZDATA)

Afeciuni relativ rare Australia

Incidena GN - 126 pmp

(0,01%) Incidena GN n TSFR - 15

pmp (0,001%)

Romnia (prin extrapolare) Incidena GN ~ 2.250

bolnavi noi/an (0,01%)

Incidena GN n TSFR ~ 900bolnavi noi/an (0,004%)

Nefropatia

PBR

per milion locani(%)

NIgA 42,87 (34,1%)

GSFS 21,27 (16,9%)

NG lupic 17,40 (13,9%)

Vasculite 15,60 (12,3%)

GEM 13,27 (10,6%)

NGLM 5,59 (4,0%)

N trombotice 3,18 (2,5%)GNMP 2,74 (2,2%)

GN post-inf. 2,41 (1,9%)

Goodpasture 0,99 (0,8%)

Total 125,76 (100%)

Bri ganti EM et al, Nephrol Dial Transp lant. 2001 Ju l;16(7):1364-7


19/144

19

Principalele forme de GN

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUTa) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT

b) GN cu SINDROM NEFROTICc) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC


20/144

20

Tipuri de injurie glomerular

Tip subendotelialMecanism Activaren capilar:

proteaze, complement,coagulare/fibrinoliz, kinine

Consecinea)Histo-patologice Reacie inflamatorie severProliferare i exudaie intense

b)Clinice Sindrom nefriticReducerea FG

Circumstane clinice GN post-infecioaseAc anti-MBGLED (III, IV)


21/144

21

Sindrom nefritic acutComplex de manifestri clinico-biologice,caracterizat prin:

Edeme HTA moderat, sistolo-diastolic Oligurie Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe Cilindri hematici, granuloi Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei


22/144

22

Sedimentul urinar nefritic

Eritrocite dismorfe Cilindri hematici

Lb greac - Acantha = spin


23/144

23

Glomerulonefrita difuz acut


24/144

O afeciunerar

24

n curs de dezvoltare Dezvoltate

Copii 24,3 cazuri/100.000 persoane-ani 4 cazuri/100.000 persoane-ani

Aduli 2 cazuri /100.000 persoane-ani 0,3 cazuri/100.000 persoane-ani

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)


25/144

Infecii asociate cu GN post-infecioase

Sindroame infecioase Infecii faringiene i cutanate (Str. spp)

Endocardit bacterian (Staph. aureus, Str. spp)

Pneumonii (Str. pneumoniae, Mycoplasma pn)

Meninigit (Neisseria meningitidis, Mycoplasma)

Abcese (dentare, viscerale profunde), osteomielit (Staph. aureus, E. Coli, Pseudomonas, Proteus,

Klebsiella)

Nefrita de unt (Staph. spp, Str. spp,Propionibacterium)

Proteze vasculare infectate (Staph. aureus)

Boli infecioase bacteriene specifice Febra tifoid (Salmonella typhi)

Lepr (Mycobacterium leprae) Pest (Yersinia pestis)

Bruceloz (Brucella spp)

Leptospiroz (Leptospira spp)

Febra Q (Coxiella Burnettii)

Infecii virale Virsurile hepatitei A, B, C

Herpes virusuri (CMV, Ebstein-Barr, varicela-Zoster)

Parvovirus B19

Coxsackievirus Virusuri ale febrelor eruptive (rujeol, parotidit)

Infestri parazitare Malaria

Schistosomiaza

Toxoplasmoza

Filariaza#

Infecii fungice Candida albicans Histoplama capsulatum

Coccidioides immitis

25Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)


26/144


27/144

Patogenia GNDA


28/144

28

Histopatologie (MO)

MO

PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR cel mezangiale, endoteliale

infiltrat inflamator (PMN, Mo) reducerea lumenului capilar

+


29/144

29

Histopatologie (MO)

MO



+


30/144

30

Histopatologie (MO)

MO



+


31/144

31

Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) i complement, n

ghirlande


32/144


33/144

33

Simptomatologie

A) Infecia cauzal Cel mai frecvent: Angin streptococic Rar: Infecii streptococice cutanate

(erizipel, ectim, sicozis infectat)


34/144

34

Simptomatologie

B) Interval liber (10-14 zile)C) Sindrom nefritic acut

1. Sindrom hidropigen ( edeme n 2/3 din cazuri)2. Sindrom urinar

oligurie urini tulburi brun-roietice (spltur/bulion carne, Coca cola) densitate (osmolaritate) urinar crescut proteinurie 1-3g/24 ore (50%


35/144

35

Simptomatologie

3. Sindromul de insuficien renal

4. Sindromul cardio-vascular HTA (70-80%) - moderat, sistolo-diastolic

(hipervolemic) Edem pulmonar acut (5%)

Eclampsie nefrogen Volhard (convulsii, com)

5. Sindromul infecios (subfebr, astenie etc)


36/144

36

Date paraclinice

1. Profil imunologic Marker-i ai infeciei cauzale:

ASLO n dinamic 75% Anti DN-aza B90% Anti hialuronidaz (infecii cutanate)

Hipocomplementemie Crioglobulinemie CIC prezente

2. Dimensiuni renale normale/(Rx renal simpl, Eco)

3. PBR - de obicei, nu este necesar

tranzitorii (8 sptmni)


37/144

37

Diagnostic diferenial

1. Glomerul[onefr]ita acut focal i segmentar exclusiv modificri ale examenului de urin

2. Glomerulonefrite cronice (n puseu acut) lipsete intervalul liber angin - debut

densitatea urinar poate fi sczut

dimensiunile rinichilor pot fi reduse

3. Glomerulonefrite subacute tablou clinic dominat de IR

evoluie subacut (sptmni)

PBR necesar pentru difereniere


38/144

38

Evoluie. Complicaii

Evoluie1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)

diureza crete dup 7 zile, ClCr revine dup 3-6 spt hematuria dispare n 3-6 luni proteinuria persist >6 luni

2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA)3. Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vrstnici

Complicaii(5% la copil; 40% la vrstnici) IRA Insuficien cardiac (EPA) Eclampsie nefrogen Infecii


39/144

39

Tratament profilactic

a) al bolii - tratament corect al infeciilorstreptococice (PENICILIN G)

b) al complicaiilor- tratamentul precoce i corectc) al recderilor- asanarea focarelor de infecie

dup episodul acut


40/144

40

Tratament curativ

Regim igieno-dietetic: repaus la pat pn la dispariia edemelor, HTA,

hematuriei

diet: lichide n raport cu diureza, hipo-sodat,normocaloric, hipoproteic (0,6g/kg)

Antiinfecios: Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile

Bezantinpenicilin 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani Eritromicin 2g/zi

Asanarea focarelor de infecie dup 3 luni


41/144


42/144

42

Glomerulonefrite subacute

Glomerulonefrite cu formare de semilune

Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare

Glomerulonefrite rapid progresiveGlomerulonefrite maligne


43/144

43

Caracteristici generale

1) GN cu proliferare intens extracapilarFormarea de semilune n >60% din glomeruli

2) Sindrom nefritic - particulariti Edeme absente/moderate

HTA rar

IR (scdere a FG cu >50%)n sptmni-luni (


44/144

44

Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilunen spaiul

urinar (ntre foia visceral i cea

epitelial a capsulei Bowman)


45/144

Necroza capilarului glomerular

Semilune celulare

ChemoatracieMo, PMN ActivareT (CD4) ProliferareCelule epiteliale Podocite

Semilune fibro-celulare

Semilune fibroase (cicatriciale)Resorbie

Snge n spaiul BowmanHematurie

Rapid(spt/luni)a FG

60%

Complexe imune

(depozite granulare)

30%

ANCA

(pauciimune)

10%

Ac anti-MBG

(depozite liniare)

Sindromnefritic acut


46/144

Clasificare IF

46

c) Depozite granulare

(prin complexe imune)

- 60%

-

Infecii (EBS, unt infectat,abcese viscerale)

- Crioglobulinemii (VHC)

- Colagenoze (LES)

- Suprapuse unei GP primitive

(NIgA, NM, GSFS, GNMP)

b) Pauciimune

(ANCA pozitive)

- 30%

-

Poliangeitsistemic/localizat renal

- Granulomatoz asociatpoliangeitei

- Granulomatoz asociat cupoliangeit

a) Depozite liniare

(prin anticorpi anti-MBG)

- 10%

-

Cu hemoragie pulmonar- Cu localizare exclusiv renal


47/144

47

Debut

1. Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune Oligurie + H-urie macroscopic+ edeme Manifestripseudo-gripale

(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)2. Debut ~ purpurei reumatoide Pauiciimune/CxI

Erupie purpuric Artralgii Colici abdominale, melen

3. Debut n doi timpi CxI (suprapuse GNC) Iniial, P-urie, Ulterior, IR rapid progresiv

4. Debut insidios: H-urie, P-urie, IR descoperitentmpltor


48/144

Simptomatologie

48

c) Depozite granulare(prin complexe imune)

b) Pauciimune(ANCA pozitive)

a) Depozite liniare(prin anticorpi anti-MBG)

Exclusiv sdr. nefritic + + +

Afectare CRS - + -

Afectare pulmonar ++ ++ +

Purpur - + ++Artralgii/artrit/mialgii - ++ ++

Afectare tract digestiv - + +

Polineuropatie - + +

Afectare SNC -

Manifestri sistemice + + +

I ti ii d l b t


49/144

Investigaii de laborator

49

c) Depozite granulare

(prin complexe imune)

b) Pauciimune

(ANCA pozitive)

a) Depozite liniare

(prin anticorpi anti-MBG)

BIOPSIA RENAL ESTE OBLIGATORIE PENTRU DIAGNOSTIC

VSH

PCR

Ac anti-MBG + -

ANCA + -

Complement N N

Crioglobuline - - +/-

Factor reumatoid - - +/-

Ac anti-DNA dc - - +/-

Ac anti VHC - - +/-


50/144

Evoluie

50




Funcia renal Degradare rapid,

sever, rarreversibil

Degradare subacut,

sever, posibil reversibil

Degradare subacut,

sever, posibil

reversibil

Dializ (la 1 an) 66% 20%


51/144

Tratament

51




Plasmaferez ++ +/- +/-

Imunosupresie

a) inducie

Metilprednisolon 0.5-1g/zi, 3 zile

Ciclofosfamid iv (puls) 0.5-1gmp la 2-4 sptmni

(Rituximab)

b) meninere Prednison 1mg/kgc,

6 luni

CFX 2-3mg/kgc zi,

3 luni

Prednison 1mg/kgc, 6 luni,

apoi 7.5mg/zi 2 ani

CFX 2-3mg/kgc zi, 6 luni,

apoi AZA 1-2mg/kgc, 2 ani

Variabil,n funcie de

substrat


52/144

52

Simptomatologie


53/144

53

Perioada de stare

Sindrom nefritic cu:HTA +/-

Sindrom hidropigen (edeme) +/-IR rapid progresiv(sptmni, luni)Manifestri sistemice Modificriserologice caracteristice

Biopsie renal:Formare de semilune >60% din glomeruli


54/144

54

Diagnostic diferenial

GNDA

Microangiopatiile trombotice PTT, SHU

IRA post-partum sclerodermie

HTA malign

NIA alergic Atero-embolismul renal

IRC decompensat de alte cauze


55/144

55

1GNSA prin Ac anti-MBG (10%)

1.


56/144

56


57/144

57

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial + hipercelularitate GN focal i segmentar Necroze segmentare ale anselor capilare

Formarea de semilune

Leziunile au aceiai vrst


58/144

58

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)


59/144

Simptomatologie

1. Manifestri renale Oligurie + hematurie

IR dramatic progresiv

2. Alveolit hemoragic > 50% din cazuri Poate lipsi hemoptizia (anemie de cauz

neprecizat)

Cauz frecvent de deces

3. Manifestri sistemice mai rare dect n vasculite

mai frecvente dect n GNSA prin CxI

59


60/144

60

Diagnostic pozitiv

Sindrom pneumo-renal cu evoluierapid Hemoragie pulmonar (>50%) Sindrom nefritic

+ Demonstrarea Ac anti-MBG

+ Biopsie renal

Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor)

IFAc anti-MBG, cu dispoziie liniar


61/144


62/144

62

Evoluie. Prognostic

Creatinin seric >5mg/dL

>75% semilune + fibrozprognostic infaust

Evoluie - recidive rareSupravieuire Supravieiure

n bolnav rinichi

(%) (%)

Creat 5mg/dL 13 83 82

Dializ 39 65 8

Total 71 77 63

Levy et al, 2001


63/144

63

Tratament

Plasmaferez 60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn anti-MBG neg

Prednisolon 1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial scdere cu 5mg pe sptmnntrerupere la 6 luni

Ciclofosfamid 2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani)ntrerupere la 3 luni

Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG


64/144

64

2GNSA prin ANCA (30%)

Inciden10-15 cazuri/1 milion locuitori

Vasculite necrotice Poliangeita microscopic

Granulomatoz+ Poliangeit

Granulomatoz alergic

+ Poliangeit


65/144


66/144


67/144

67

Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune

Leziuni de vrste diferite coexist adesea


68/144

68

Histopatologie (MO)

Iniial, glomerulonefrit segmentarnecrozant


69/144

69

Histopatologie (ME)

Bre la nivelul membranei bazale glomerulare.Absena depozitelor.


70/144

70

Histopatologie (MO)

Arterit necrozant


71/144

71

Simptomatologie


72/144

72

Diagnostic

1. Tablou clinic sugestiv GNSA +

Manifestri generale + Manifestri sistemice

2. Serologie caracteristic

ANCA + CxI, crioglobuline absente, complement normal3. Biopsie renal


73/144

73

Evoluie. Prognostic

Evoluierecidive frecvente17-30% din bolnavi

durata medie pn la recidiv 2,2 ani(40 zile15 ani)

Prognostic la 2 ani

IRCT21%Deces26%


74/144

74

Tratament INDUCIE

Prednisolon 1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg

Ciclofosfamid 3 luni iv (puls) 0,5-1g/mp la 2-4 sptmni

po 3mg/kg

+/-(cazuri severe) Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zilesau

Metilprednisolon 10-15mg/kg zi, 3 zile

Ciclofosfamid 3 luni iv (puls) 0,5-1g/mp


75/144

75

Tratament MENINERE

2 ani Prednisolon 20mg/zi, scdere lent

Azatioprin 1-2mg/zi


76/144

76

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. GNSA prin Ac anti-MBG

2. GNSA pauciimune3. GNSA prin CxI


77/144

3GNSA prin CxI (60%)

Etiologie Frecvent secundare

GN post-infecioase

Nefropatiei glomerulare membranoase NIgA/Purpura Henoch-Schnlein

Glomerulonefritelor membrano-proliferative

Nefropatiei din LED

Crioglobulinemiilor (VHB)

Excepional primitive

Patogenie Activare complement prin CxI (depuse/formate local)


78/144

78

Simptomatologie

1. Apar n contextul unei suferine pre-existente(renale sau sistemice)

2. Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA3. Manifestri renale:

Sindrom nefritic IR rapid progresiv Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:

SN HTA

4. Profil imunologic caracteristic CIC, crioglobuline prezente Complement seric sczut ANCA frecvent abseni


79/144

79

Biopsia renal

MO Formare de semilune Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente

IF Depozite granulare de Ig (Complement)

ME precizeaz localizarea depozitelor

subepitelialGNDAc, NM subendotelialLED, crioglobulinemii, GNMP mezangiu - NIgA


80/144

80

Diagnostic

Nefropatie preexistent

+

GNSA+

Biopsie renal cu depozite granulare (IF)


81/144

81

Tratament

Inducie (n funcie de substrat) Corticoterapie

Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile

Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere Ciclofosfamid

500-1000mg IV (puls) la 2-4 sptmni, 3-6 luni

Schimburi plasmatice (?)

Meninere (n funcie de substrat) Prednisolon 40mg/zi, scdere lent Azatioprin 1-2mg/zi


82/144

82

Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT

c) GN cu ANOMALII URINARE

b) GN cu SINDROM NEFROTIC


83/144

83


Tip subepitelial

Mecanism Activare complement n spaiul urinar,leziuni ale membranei de filtrarecoagulare/fibrinoliz,kinine

Consecinea)Histo-patologice Leziuni glomerulare non-inflamatoriib)Clinice Sindrom nefroticCircumstane clinice GEM

GNMPLED (IV)


84/144

84

Sindrom nefrotic

Complex de manifestri clinico-biologiceaprut n boli renale sau extrarenale,caracterizat prin: proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau

>3 g proteine/g creatininurinar) consecine ale acesteia:

hiposerinemie edeme

hiperlipemie, hiperlipurie hipercoagulabilitate infecii

avnd ca substrat tulburri ale permeabilitiimembranei bazale glomerulare

+


85/144


86/144

86


87/144


88/144

88

Restricii de filtrare glomerular

3) Restricie de sarcin (70-150k) Endoteliu

MBG (glicoproteine polianionice)

Epiteliu

1) Restricie de mas (sub 150kD) MBG Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricie de configuraie molecular MBG


89/144

Relaia mALB evenimente CV- mortalitate

89

Median UACR 3,9 mg/g

7,5 mg/g

Arnlv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS:

Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study.

Circulation. 2005 112(7):969-75.

2x

2x

2x


90/144

90

Sindrom nefritic acut20%Sindrom nefrotic40% Leziuni glomerulare minime (5-20%) Nefropatia membranoas (10-23%) Glomeruloscleroza focal i

segmentar (12-15%) Glomerulonefrita membrano-

proliferativ (5-12%)

Sindrom nefriticcronic

25-40%

Nefropatie diabetic

Amiloidoz renal


91/144


92/144

92

Etiologie

GEM idiopatic 75% (>70% Ac anti PL2R)

GEM secundar25%

Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz) Tumori maligne solide (plmn, stomac) (10%)

Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)

Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin)

TR (de novo/recurent)


93/144

93

Patogenie

Boal autoimun princomplexe imune subepitelialea) Formate in situ:

Ac circulantAg nativ glomerular (GEM idiopatice)- Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)

Ac circulantAg cationic extrinsec plantat glomerular(GEM secundare: LED, tumori, infeciiVHB)

b) Formate n circulaie i depuse glomerular(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)


94/144

94

Patogenie


95/144


96/144

96

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG+ formarea de spiculi


97/144

97

Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor


98/144

98

Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG

2. Formarea de spiculi

3. tergerea proceselor pediculate


99/144

99

Simptomatologie

Sindrom nefrotic30% asimptomaticiproteinurie neselectiv - 80%

Sediment urinarHematurie microscopic (20-55%)Cilindri hialiniCorpi grsoi

HTA- rar la debut (10-20%) IR- rarla debut (10%)


100/144

100

Complicaii

A. Tomboza de ven renal (5-35%)B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporitC. Deteriorare brusc a funciei renale:

1) IRAa) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indusb) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie

prelungit + edem interstiial

3) Tromboz de ven renal

4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)5) Supraadugarea GNRP


101/144

101

Evoluie

1) 1/3 Remisiuni spontane copil >50%

adult

total 25% parial 25-30%

2) 1/3 Remisiuni i recderi

3) 1/3Evoluie spre IRC debut la 2 ani de la Dg

uremie 10-20 ani de la Dg


102/144

102

Grupe prognostice (Cattran et al)

1. Risc sczut Funcie renal normal 6/12 luni Proteinurie 8g/24h


103/144


104/144

104

Mijloace nespecifice de tratament

1. Diet hiposodat + diuretice hipoproteic

hipolipidic + statine2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei IECA sau/i BR AT 1 Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul PA (


105/144

105

Glomeruloscleroza focal i segmentar

15-20-30% din SN adultului

7-15% din SN copilului


106/144

106

Etiologie (1)

GSFS idiopatice (primare)sindrom nefrotic (70-80%) GSFS secundareproteinurie nefrotic

a) Boli glomerulare Nefropatia din infecia cu HIV

GN asociatheroinei

Nefropatie diabetic

Boala Berger

NG din neoplazii

SN congenital Sdr. Alport

Preeclampsie

b) Boli tubulo-int, vasculare: Nefropatie de reflux Nefritde iradiere Nefropatie analgezic Siclemie

c) Alte condiii

Agenezie renal unilateral Hipoplazie renal Oligomeganefronie Obezitate Vrst naintat


107/144

107

Etiologie (2)

c) Transplantare renal GSFS recurentpe allogref

GSFS de novope allogref

Rejet cronic vascular Rinichiul restant al donatorului de gref


108/144

108

Etio-patogenie

Leziunea podocitului

Creterea permeabilitii

filtrului glomerular

Acumulare proteine(serine, Ig, Complement)

Depozite subendoteliale dehialin

IDIOPATICE(Factor neidentificat)

- Cardiotropin-like citokine

- Receptor solubil urokinaz

SECUNDAREFactori genetici

- Podocin (NPHS2)

- Nefrin (NPHS1)

- actinin (ACTN4)

- MYH9ntindere

Hiperfiltrare (DZ)

Inflamaie

Alte GN

VasculiteMedicamente

Pamindroat

Heroin

Interferon


109/144

109

Histopatologie (MO)

Scleroz segmentarcapilar neproliferativ Depozite hialine subendoteliale

Cretere matrice mezangial Aderene capilar-capsul


110/144

110

Histopatologie (MO)

Scleroz capilar neproliferativ Depozite hialine subendoteliale

Cretere matrice mezangial Aderene flocculo-capsulare


111/144

111

Histopatologie (IF)

Depunere segmentar de Ac anti-C3


112/144


113/144

113

Factori de prognostic negativ

1. Intensitatea proteinurieiSindrom nefrotic45% supravieuire la 10 aniProteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului3. Fibroza interstiial(>20%)

4. Tip lesions"/forme colabante5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi

Progresie spre IRPerioad urmrire Remisie Remisie Fr

(ani) complet parial rspuns

Aduli 5,5 1,7% 13% 54%Copii 7,0 14% 0% 37%Total - 6% 11% 46%Rspuns la tratament funcie renal stabilLips rspuns 30-60% IRC terminal


114/144

114

Tratament

1. Corticoterapie 0,5-2mg/kg zi, 6 luni

(scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni,meninnd ns doze >60mg/kg)

2. CsA 5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA CsA n doz mic poate fi util n prevenirea

recderilor3. Agenii alchilani (ciclofosfamid, micofenolat

mofetil) pot reprezenta linia a II-a de terapie


115/144

115

GN membrano-proliferativ

Cea mai rar cauz a SN la adult (


116/144

116

Etio-patogenie

I. Complexe imune i complementa) Infecii: Virale - VHC, VHB Bacterieneabcese viscerale, EB, unt infectat Parazitaremalarie, leishmania etc

b) Boli autoimuneLES, PRc) Gamapatii monoclonale

II. Complementa) Mutaii ale genelor proteinelor complementului sau ale

proteinelor reglatoare

b) Ac anti-proteine reglatoare ale compelmentului (C3Nef)III. Fr complexe imune i fr complement

a) Microangiopatii trombotice (SHU, Sindrom anti-fosfolipide etc)b) Altele (nefrit de iradiere, GN transplant etc)


117/144

117

Histopatologie CxI + Compl (MO)

aspect lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangial expansiunea mezangiului ngroarea peretelui capilar

( )


118/144

118

Histopatologie CxI + Compl (MO)

aspect lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangial expansiunea mezangiului ngroarea peretelui capilar

l l ( )


119/144

119

Histopatologie CxI + Compl (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul

intern i n mezangiu, conturndcapilarele


120/144

i l i i ( )


121/144

121

Histopatologie tip II (ME)

aspect de bandal MB

reducerea lumenului capilar prin interpoziia mezangiului

Si t t l i


122/144

125

Simptomatologie

Debut1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)2. Sindrom nefritic cronic (20-30%) descoperit

ntmpltor

3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%)4. Hematurie macroscopicrecurent ~ NIgA

Stare1. SN cu proteinurie neselectiv

2. Hipocomplementemie persistent (>2 luni)3. HTA 33-50%4. IR 50%

E l i


123/144

127

Evoluie

TSFR50% la 10 ani de la diagnsotic

Remisuni spontane20%

Factori de prognostic negativIntensitatea proteinuriei

Funcia renal alterat la diagnostic

Supradugarea sindromului nefritic acut

Di f di f


124/144

128

Diafragma dintre fante

1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteineelectronegative)

2) Zonula adherens modificat: ax central format din P-cadherin,acoperit de nephrin. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), decateninele i de proteina Z (component al zonulei occludens), princare se leag de elemente ale citoscheletului: F-actin,-actinin.

3) Legarea la MBz prin 31 integrine

T t t


125/144

129

Tratament

1. Tratamentul afeciunii de baz (dac exist) Infecii (antibiotice, antivirale, antiparazitare) Boli autoimune (corticoizi + imunosupresoare) Gamapatie monoclonal (citostatice)

2. Prin complexe imunea) Proteinurie non-nefrotic Inhibitori RAA 6 lunib) Proteinurie nefrotic

Prednison 2-2,5mg/kg (Mx 80mg) zile alterne 8-12 spt Prednison 1mg/kg + MMF/CFX

c) Declin lent al funciei renale - Prednison 1mg/kg + MMF/CFX

d) Declin rapid al funciei renale vezi Vasculite

3. Anomalii ale complementuluia) Deficit genetic factori inhibitoriPlasmb) Activatori ai cii alterne Plasmaferez

c) Glomerulonefrita C3 i C3Nef - Eculizumab


126/144

130

Principalele forme de glomerulonefrite

Sindrom nefritic cronic

Ti i d i j i l l


127/144

131


Tip mezangial

Mecanism Activare complement n mezangiu

Consecinea)Histo-patologice Leziuni proliferative mezangialeb)Clinice Hematurie, proteinurieCircumstane clinice NG IgA

GNMPLED (II)

Si d f iti i


128/144

132

Sindrom nefritic cronic

Asociere de:Semne urinare:

Proteinurie (mai mult de 1g/zi, dar sub 3,5g/zi)

Hematurie microscopic

Cilindrurie (cilindri granuloi nu hematici)

HTA (frecvent)

IRC (relativ frecvent)


129/144

133

Nefropatia cu depozite mez IgA

Boala Berger (1968)

Cea mai frecventglomerulonefrit primitiva adultului

Jean Berger (1930-2011)

Etiologie


130/144

134

Etiologie

Idiopatic (>80%) Boal exclusiv renal Purpura Henoch-Schnlein

Secundar Hepatopatii Cancer (hematologic sau nu) Infecii (tuberculoz, HIV) Boli intestinale inflamatorii Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, sarcoidoz) Spondilartrite seronenative

Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr Boli oculare: episclerit, uveit anterioar

Histopatologie (MO)


131/144

135

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial: creterea matricei proliferarea celular

Histopatologie (MO)


132/144

136

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial: creterea matricei proliferarea celular

Histopatologie (IF)


133/144

137

Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale arborescente de Ig A (IgG, C3)

Histopatologie (MO)


134/144

138

Histopatologie (MO)

Depozite dense paramezangiale


135/144

Lan H

Lan L

Piesa J

Component secretor

139

Patogenie


136/144

140

Patogenie

1- Defect de imunitate a mucoaselor (?)Deficit migrare a LT(?)

Expunere la Ag ubicuitari din mediu

Stimulare LB(pl IgA1)

2- Defect de galactozidare a pl IgA1 n LB

(defect beta-1,3 galactoziltransferaz )

Patogenie


137/144

141

Patogenie

Sintezexagerat de Ig A1-GD

Creterea IgA1-GD n circulaie

AutoAc anti IgA1-GD (anti-glican, -peptid)

Complexe imune circulante

(IgG - IgA1-GC/IgA - IgA1-GD)

Patogenie


138/144

142

Patogenie

Deficit de clearancela nivelul celulelor Kupffer

Depunere IgA1-GD n mezangiu

(compexe imune, IgA1-GD agregate, afinitate ptstructuri mezangiale)

Activare/inducie C3, citokine, chemokine, FC

Inflamaie, proliferare, apoptoz, fibroz

Patogenie


139/144

143

Patogenie

Injurie mezangial

Hipertensiune capilarglomerular

Alterarea permeabilitiiGlomeruloscleroz

Injurie tubulo-interstiial

Simptomatologie


140/144

144

Simptomatologie

1. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic2. Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%)3. P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase

respiratorii (10%)4. Sindrom nefritic acut (10%)5. Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

Simptomatologie


141/144

145

Simptomatologie

Caracteristicile hematuriei:1) macroscopic n puseul acut i

microscopic ntre pusee;

2) recidivant (reapare dup fiecare puseu deIACRS);

3) nu dispare niciodat (hematuriamicroscopic persist ntre pusee);

4) este nsoit de proteinurie moderat.

Diagnostic


142/144

146

Diagnostic

Pozitiv tablou clinic edificator PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a

funciei renale

Diferenial hematurie macroscopic + istoric familial negativ -

NGIgA hematurie microscopic persistent + istoric familial de

hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelorbazale subiri

hematurie microscopic persistent + istoric familial deIR/surditate - sindrom Alport


143/144


144/144

curs 7- glomerulopatii

Documents