curs 7 bfk-artrita juvenila idiopatica

of 62 /62
ARTRITA JUVENILA IDIOPATICA (AJI)

Author: georgiana-cojocaru

Post on 21-Oct-2015

40 views

Category:

Documents


6 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ssxfd

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

ARTRITA JUVENILA IDIOPATICA (AJI)Artrita Idiopatic Juvenil (AIJ) cuprinde un grup heterogen de boli cu debut n copilrie, care afecteaz structura esutului conjunctiv, manifestndu-se printr-o sinovit cronic i/sau simptome sistemice extraarticulare.AIJ se refer la bolnavii cu vrsta sub 16 ani care prezint artrit sau durere la palpare sau micare persistente la una sau la mai multe articulaii, pentru cel puin 6 sptmni i la care bolile inflamatorii acute, infecioase i neoplazice au fost eliminate.

etiologia este probabil multi-factorial, situaie n care factorii de mediu interacioneaz pe un teren genetic predispozant.

Manifestri cliniceManifestrile clinice au un caracter polimorf, de aceea exist o multitudine de forme clinice, asociate cu diferite grade de afectare articular.

In prezent sunt acceptate 7 subtipuri de AIJ:

sistemice, oligoartrit (persistent i extensiv) poliartrita factor reumatoid pozitiv, poliartrita factor reumatoid negativ, entezita n raport cu artrita, reumatismul psoriazic, precum i alte artrite nencadrabile n nici unul din tipurile menionate.I. ARTRITA SISTEMICse definete ca o artrit nsoit sau precedat de febr cotidian, cu o durat minim de 2 sptmni, asociat cu urmtoarele simptome: erupie eritematoas fugace, hipertrofie ganglionar, hepato-splenomegalie i afectarea seroaselor.

Manifestrile articulare

n faza de debut, semnele articulare sunt absente la 25% din cazuri, ceea ce face ca diagnosticul s fie foarte dificil. Artralgiile (dureri fr fenomene inflamatorii de artrit) sunt de obicei asociate cu mialgii; sunt difuze, dar pot predomina la nivelul cotului i musculaturii paravertebrale. Artrita

este simptomul care semneaz diagnosticului pozitivLocalizarea iniial este n general la nivelul articulaiei pumnului, sau genunchiului; ulterior, la glezn i articulaiile tarso-metatarsiene, coate, old i mai trziu, la umr.n formele difuze sunt afectate articulaiile mici, mai frecvent metacarpofalangiene i interfalangiene, care iau aspect fusiform, de degete n supozitor.Caracterele artritei se modific pe parcursul evoluiei. Dac iniial exista o tumefacie articular cu sau fr lichid, cu sau fr durere, dup civa ani de la debut mobilitatea articular va fi din ce n ce mai redus.

se manifest prin tumefacia articular i periarticular de aspect simetric.

Manifestrile de tipul poliartritei cu dispoziie simetric bilateral i distal, n care sunt incluse i articulaiile degetelor de la mini i picioare, sunt obinuite n evoluia bolii sistemice.Leziunile inflamatorii severe ale regiunii cervicale pot antrena uneori grupele musculare cu producerea unui torticolis invalidant. Afectarea articulaiei temporo-mandibulare se produce mult mai trziu.

Manifestrile extraarticlare Febra se ntlnete n toate cazurile (100%), are aspect pseudoinfecios i este prelungit; poate sau nu s rspund la tratamentul clasic antipiretic, dar este sensibil la corticoterapie. Uneori febra precede cu cteva sptmni sau luni, manifestrile articulare. Se nscrie n sindromul febril prelungit, tipic prin mari oscilaii, apoi scznd rapid n 2-3 ore.Reascensionarea termic este zilnic; aspectul curbei termice poate fi obiectivat prin termometrizare la intervale de cte 4 ore, inclusiv noaptea.

Manifestrile cutanate exprimate n special prin rash, sunt prezente n 90% din cazuri i nsoesc, de obicei, puseul febril. Rash-ul se exprim prin macule discrete sau papule cu dimensiuni ntre 2-5mm, n nuane de roz, dispuse pe trunchi i extremitile proximale. Dar, poate s apar i pe fa, palme sau regiunea plantar, cu sediu variabil de la o zi la alta. Uneori erupia este mai intens i are aspect urticarian nepruriginos.

Hipertrofia ganglionar este prezent n 30-40% din cazuri; rareori exist adenopatii importante.Splenomegalia este moderat i apare n 10-20% din cazuri, iar hepatomegalia este aproape constant. Revrsatele lichidiene la nivelul seroaselor sunt reprezentate prin: pleurezie, revrsat peritoneal i pericardic.Manifestrile renale nu reprezint o caracteristic obinuit a formelor sistemice de A.J.I., cu excepia amiloidozei renale. Amiloidoza localizat renal sau generalizat, exprimat iniial prin proteinurie este o complicaie rar, dar grav. Din punct de vedere clinic, boala renal se manifest printr-o proteinurie care poate atinge sau depi 4 g/l/24 h n 25% din cazuri, nsoindu-se de dureri abdominale, cu sau fr diaree.

FORMA OLIGOARTICULARA (OLIGOARTRITA), este o afeciune inflamatorie persistent care cuprinde un numr de 1 - 4 articulaii n primele 6 luni de la debut. Oligoartrita este cea mai frecvent categorie de boal, reprezentnd n jur de 50% din totalul formelor de AIJ.Afectarea articular este asimetric, cuprinznd preferenial articulaiile mari (genunchi, glezna, coate etc).

Elementul clinic major este uveita anterioar cronic asimptomatic care apare la 20-30% din cazuri; aceasta poate genera complicaii oftalmologice invalidante reprezentate de: keratopatie n band, cataract, glaucom i ocluzia globului ocular.

Singurul examen biologic valoros n favoarea diagnosticului pozitiv este prezena anticorpilor antinucleari (AcAN) specifici anti-histon, la 70% din cazuri. Sindromul inflamator n aceste subtipuri de boal este moderat. FORMELE POLIARTICULAREPOLIARTRITA FACTOR REUMATOID NEGATIV, este definit prin afectarea inflamatorie a 5 articulaii sau mai multe, n primele 6 luni de la debut, n absena factorului reumatoid. n general, debutul este localizat la un numr fix de articulaii, extinderea lor fiind lent, ne ajungnd obligatoriu la o form generalizat.

Aceast categorie de poliartrit este mult mai sever dect oligoartrita i adesea se asociaz cu manifestri de tip extra-articular care cuprind: boala glandelor salivare (Sindromul Sjgren), limfadenopatiile din cadrul Sindromului Felty sau vasculite juvenile.

POLIARTRITA FACTOR REUMATOID POZITIV, este definit prin existena a cel puin 5 articulaii inflamate pe o perioad de 6 luni, n prezena Factorului Reumatoid (FR) regsit de dou ori, la un interval de cel puin 3 luni. Artrita n aceste forme de boal este simetric i predominant periferic, afecteaz n mod cu totul particular, articulaiile mici ale minii.

ARTRITA PSORIAZIC, se definete fie prin artrit i prezena psoriazisului, fie prin artrit i cel puin dou din urmtoarele semne: dactilit, unghii depigmentate, rash psoriaziform i istoric familal pozitiv de psoriazis; sunt excluse formele cu FR pozitiv i cele care au asociate manifestri sistemice. ENTEZITA N RAPORT CU ARTRITA (ERA), este definit ca un tip de artrit din grupul AIJ caracterizat prin artrit cu entezit, sau artrit i cel puin dou din urmtoarele semne: sensibilitatea articulaiei sacro-iliace i/sau durere rahidian de tip inflamator, uveit acut i debutul artritei la un copil de sex masculin, cu vrsta mai mare de 8 ani. Pentru un diagnostic de certitudine se vor exclude cazurile de psoriazis i existena semnelor sistemice de boal.EXPLORRI PARACLINICE

Nu exista semne de laborator specific modificate in aceasta boala. Putem intilni :AnemieLeucocitoza Reactanti de faza acuta crescuti (VSH, Fg, CRP)Se vor mai cauta :Factorul reumatoidAnticorpii antinucleariBiopsia de sinoviala este necesara mai ales in formele monoarticulare. Radiografia convenional confirm, de obicei, un diagnostic clinic deja fundamentat. La debut, aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de osteopenie, apoziii periostale i eroziuni osoase la nivelul oaselor carpiene sau tarsiene . Examenul radiologic nu va fi ntreprins mai devreme de 1 an de la debut, iar radiografiile repetate sistematic pentru a urmri evoluia bolii sau monitorizarea terapiei sunt inutile i chiar periculoase.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) si Tomografia computerizat (CT) au avantaje fa de radiografia convenional pentru c pot detecta precoce leziunile osoase.Examenul oftalmologic prin lampa cu fant permite explorarea polului anterior i depistarea precoce (naintea exprimrii clinice) a procesele inflamatorii de la nivelul umorii apoase i corpului vitros. Monitorizarea oftalmologic este recomand pentru depistare, bilan i tratamentul leziunilor oculareDiagrama diagnosticului pentru un copil cu articulatia inflamata

Diagnostic diferenialDiagnosticul diferenial se impune mai ales n etapa debutului, cnd boala poate fi confundat cu multiple afeciuni ne reumatismale, care prezint simptome asemntoare cu/sau fr manifestri articulare.TRATAMENTn Artrita Idiopatic Juvenil (AIJ), tratamentul recuperator (kinetoterapie, posturare ortezare, electroterapie) se difereniaz dup forma clinic i stadiul bolii, lund totdeauna n consideraie substratul fiziopatologic la nivel de sinoviala, cartilaj, os, muchi.

Inflamaia autoimun a sinovialei, responsabil de eroziunea i distrucia cartilajelor i oaselor articulaiilor atinse, este prezent n toate formele clinice de AJI. Fizioterapia se adreseaz DURERII I IMPOTENEI FUNCIONALE printr-o posturare diferit, n funcie de articulaia dureroas, iniiind n prima faz contracia izometric, deoarece nu mobilizeaz segmentele si astfel amelioreaza durerea i previne amiotrofia rapid. n perioada regresiei, cind pacientul are simptome de sinovit cronic (peste care pot reaprea noi pusee inflamatorii), posibilitile de mobilizri kinetice cresc. Cum leziunile cartilagiilor, apoi cele osoase, pot aprea chiar la sfritul evoluiei episodului acut, ortezele au menirea s pastreze funcia intact a articulatiilor inclusiv o amplitudine articular adecvata funciei.

Ca s poat fi preventive deformaiile articulare, posturarea n orteze / kinetoterapia / electroterapia antialgic i antiedematoas, adic metodele de recuperare-reabilitare au ca obiective:I. AMELIORAREA FENOMENULUI INFLAMATOR prin :REPAUS coerent gndit ca s prevenim posturile vicioaseConfecionarea ortezelor PERSONALIZATE, fixe i mobile (ajuttoare ale funciei n faza subacut);Crioterapia - aplicarea de geluri congelate, ghea, pentru 10-20 minute, de 1-2 ori pe zi n faza acut;

Minima educaie gestual, care s economizeze articulaia (ca durere i, ulterior, distrucie) printr-o inducere a contraciei musculare n segmentele care trebuie s rmn imobile o ct mai mic perioad, pentru a nu genera durerea (izometria muchilor minii, cotului, umrului sau la nivelul membrelor inferioare).

II.PSTRAREA SAU RESTAURAREA AMPLITUDINILOR FUNCIONALE: n faza acut, mobilizarea spontan pentru autoservire poate produce durere si ca atare se impune ajutor prin limitarea la minim a activitilor i INTREINEREA musculo-articular cu ajutorul IZOMETRIEI.Faza cronic permite mobilizri pasive cu prize ferme, simultane i traciuni lejere ale segmentelor articulare. Faza de remisiune permite POSTURI MANUALE SI ORTEZE DE CORECIE .

n toate aceste faze se poate aduga sau nu, n funcie de personalitatea copilului, fizioterapie (magnetodiaflux, deep oscilation etc. ), masaj la distan de articulaia dureroas i masaj de apel n membrul controlateral, menite s induc starea de relaxare muscular.

III. REFACEREA CONTROLULUI MUSCULARn faza inflamatorie, exerciii statice de stabilizri ritmate cu mobilizri minime pasive, mai ales la copiii mici.n faza subacut, mobilizri blnde active i dup ncercarea terapeutului de a stimula proprioceptorii locoregionali (din muchi, tendoane etc.), mobilizri active cu rezisten minim.Ergoterapia i poate pune la ndemn copilului jocuri funcionale adecvate.n faza de remisie se continu ceea ce s-a produs anterior tacit: corecia defectelor reziduale i exerciiile dinamice active se fac fr durere, reuindu-se chiar mobilizri active cu rezisten maxim.

IV.PREVENIREA CONSECINELOR LA DISTANArtrita creeaz limitri funcionale a membrului, care, n aceast perioad de linite inflamatorie pot fi tratate (ex.: un genunchi bolnav influeneaz oldul, gleznele, care ulterior sunt mobilizate corect pentru nlturarea limitrilor funcionale care nu trebuie s coexiste, s se fixeze).

n tratamentul de reabilitare articular n AIJ, nu trebuie neglijata noiunea de PRUDEN:se evit suprasolicitarea articulaiilor atinse care vor fi folosite cu anumite precauii: s stea pe scaune nalte, s prefere bicicleta n locul mersului ndelungat pe jos, iar timpul de studiu s-l petreac pe burta pentru a evita poziia n eznd.orice activitate trebuie fcut MODERAT, contientiznd modalitatea de economie gestual (mn/pumn/ cot/umr; old/genunchi/picior) care previne durerea si distrucia articular.

Mijloace fizice in combaterea durerii si redorii matinaleMulti copii cu AJI pot suferi o perioada indelungata de redoare articulara, dimineata la trezire. Cu cit redoarea dureaza mai mult, cu atit boala este mai activa si mai severa.Caldura are un efect bun pentru reducerea durerii prin reducerea spasticitatii fibrelor musculare si imbunatatirea functiei acestora.Caldura superficiala ridica temperatura tesuturilor si asigura cel mai bun efect la 0,5 cm sau mai putin , de suprafata pielii.TEHNICI DE CALDURA TERAPEUTICATEHNICI SUPERFICIALETEHNICI PROFUNDEPachete caldeDiatermia : unde scurte, microundeSticle cu apa caldaUltrasunete

Comprese umede caldePerne incalzite : electric, chimic sau cu gelTerapia cu apa ( hidroterapia)EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CALDURIIReduce nivelul durerii

Creste flexibilitatea tesuturilor de colagen

Reduce spasmul muscular

Creste afluxul de singeDeoarece caldura creste elasticitatea tesuturilor cu colagen, ar putea fi utila inaintea exercitiilor de stretching asupra unor grupe musculare sub tensiune.Desi la majoritatea copiilor cu AJI redoarea matinala se amelioreaza prin caldura, exista un procent mai mic din acesti copii la care redoarea se amelioreaza mai bine prin tratamente reci ( punga cu gheata)ATELELESunt uneori necesare pentru a mentine articulatiile in pozitie corecta si astfel, pot sa reduca durerea.Daca o articulatie dezvolta o contractura ( este indoita intr-o pozitie gresita ), o atela poate sa ajute ca articulatia sa revina treptat la pozitia ei normala ( fiziologica ).

GENUNCHI (in flexie)FAZA ACUTAOrteza cruro-gambiera :-izometria cvadricepsului- Intinderea ischio-gambierilor

GENUNCHI ( faza cronica)Orteza de postura ( in 3 puncte) :Mobilizare specifica

Eventual tractiune

izometrieOrteza pretibiala

Orteza de repaos, purtata noaptea

Reeducare proprioceptiva cu piciorul sprijinit

OLD : faza acutaTractiune in extensie si abductie progresiva

Intindere articulara, posturare in decubit ventral

Inot in piscinaTractiune nocturnaFolosirea musculaturii fesiere si reeducarea mersuluiMentinerea unei stari ponderale corespunzatoare

SOLD : faza cronicaARTICULAIE \ MN : faza acutaorteza de repaos : anti brahio- palmaraorteze functionale portabile in cursul activitatilor cu risc, pentru diminuarea durerii, a starii inflamatorii si atitudinilor vicioaseintretinerea amplitudinii prin flexia degetelor la intervale fixe

ARTICULAIE \ MN : faza cronicaOrteze functionale

Si orteze de corectie

Mobilizare pentru recuperarea amplitudinii miscarilor

ARTICULAIE \ MN : faza cronicaCOLOANA CERVICALAIn faza inflamatorie : colier cervical, fara mobilizare

In faza cronica : suprimarea pernii pentru perioada de repaos

Alte met. de fizioterapie utile in AJIMasajul : destinde muschii si realizeaza o mai buna oxigenare a tesuturilor la copilul cu artrita cronica.Diferitele tehnici de masaj nu prezinta de obicei nici un risc pentru copil, dar exista si unele contraindicatii.Contraindicatiile masajului :Interventie chirurgicale majoraFebra ridicataInfectii cutanateIn cazul unor alergii este contraindicata folosirea uleiului pe baza de alune sau arahide

Activitatile sportive si recreationale :Poliartrita sau spondilita anchilozanta nu limiteaza implicarea bolnavului in sporturi atletice , in perioada de remisiune a bolii.Trebuie insa tinut cont ca sporturile nu pot sa inlocuiasca exercitiul terapeutic ( kinetoterapia zilnica individualizata )Pentru copilul cu AJI pot fi admise chiar si sporturile agresive precum fotbalul sau baschetul, daca artrita lui este bine controlata.Trebuie incurajate exercitiile care mobilizeaza articulatiile si muschii asa cum sunt cele practicate prin inot sau ciclismIn schimb nu sunt recomandate cele precum saritura de la trambulina, boxul si crosul.Tratament medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene ( Ibuprofen etc)Antiinflamatorii steroidiene ( Prednison po sau Metilprednisolon iv )InfliximabEtanerceptSaruri de aur etc.