curs 6,come

60
MEDICINĂ DE URGENŢĂ CURS 6

Upload: hospitalbucharest

Post on 15-Dec-2014

112 views

Category:

Documents


29 download

DESCRIPTION

coma

TRANSCRIPT

Page 1: curs 6,come

MEDICINĂ DE URGENŢĂ

CURS 6

Page 2: curs 6,come

Obiectivele cursului

• Alterarea stării de conştienţă• Starea de comă: definiţie, etiologie,

fiziopatologie• Starea de comă: diagnostic pozitiv şi

diferenţial, management în urgenţă• Intoxicaţii: etiologie• Intoxicaţii: evaluare şi management în

urgenţă

Page 3: curs 6,come

Cauzele alterării stării de conştienţă (come, delir, demenţă)• Infecţii: meningite, encefalite, sepsis, infecţii tract

urinar, respiratorii;• Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu

(CO)• Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca),

tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatică, uremie, hipotermie

• Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiacă, embolie pulmonară, BPOC

• Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creşterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensivă, formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, convulsii sau status postcritic

• Psihiatrice: psihoze, depresie severă

Page 4: curs 6,come

Come: definiţie,epidemiologie

• Coma = stare patologică caracterizată prin pierderea stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.

• Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate, traducând suspendarea activităţii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal, nucleii talamici şi cortexul cerebral.

• Răspuns inadecvat la stimulii din mediul înconjurător (GCS)- J. Tintinalli

• Stare a conştienţei în care nici o stimulare nu o poate modifica şi nu se manifestă nici o tentativă de a evita stimulii dureroşi- C. Popa

• Frecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţă

Page 5: curs 6,come

Come- Mecanisme fiziopatologice

• Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); afectare cerebrală primară în hemoragii, hernierea trunchiului, tromboză de arteră bazilară, disfuncţie corticală bilaterală;

• Întreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:– Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,

ischemie, hipoglicemie);– Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice

endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)

Page 6: curs 6,come

Come- clasificare etiologicăCome de cauză neurologică Boli cerebro-vasculare:• Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaţii arterio-venoase,

hemoragii intratumorale, boli de sânge);• Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii arterio-venoase,

posttraumatic);• Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). Posttraumatice:• Contuzii;• Dilacerări;• Hemoragii intracerebrale posttraumatice;• Hematom subdural;• Hematom epidural. Infecţii:• Meningite;• Encefalite;• Abcese cerebrale. Tumori cerebrale:• Tumori cerebrale primitive;• Tumori cerebrale secundare (metastaze). Epilepsia (status epilepticus)

Page 7: curs 6,come

Come- clasificare etiologică Encefalopatii metabolice:• Hipoglicemie;• Cetoacidoză diabetică;• Hiperglicemie;• Uremie;• Insuficienţă hepatică;• Porfirie;• Mixedem;• Hiponatremie;• Hipercalcemie;• Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice:• Encefalopatia hipertensivă;• Insuficienţa cardiacă severă;• Encefalopatia hipercapnică din CPC decompensat. Encefalopatii toxice:• Intoxicaţia alcoolică;• Intoxicaţii medicamentoase (opiacee, barbiturice,

cocaină);• Intoxicaţia cu monoxid de carbon;• Intoxicaţiile cu metale grele.

Cauze fizice:• Hipotermia;• Hipertermia. Stări carenţiale:• Deficit de vitamină B1;• Deficit de acid nicotinic;• Deficit de vitamină B12. Infecţii sistemice severe:• Septicemii;• Endocardite. Boli hematologice:• Sindroame de hipervâscozitate

(paraproteinemii);• Sindroame anemice severe. Disfuncţii endocrine:• Afecţiuni tiroidiene;• Afecţiuni paratiroidiene;• Afecţiuni ale suprarenalelor.

Come de cauză nonneurologică:

Page 8: curs 6,come

Come- evaluare clinicăParametru evaluat Tip de răspuns Punctaj

Deschiderea ochilor Spontană 4

La stimuli verbali 3

La stimuli dureroşi 2

Nulă 1

Răspunsul motor Executarea comenzilor 6

Localizarea durerii 5

Reacţie de retragere 4

Flexie anormală 3

Extensie 2

Nul 1

Răspuns verbal Orientat 5

Confuz 4

Fără sens 3

Sunete incomprehensi-bile 2

Nul 1

SCOR GLASGOW TOTAL 3-16

Page 9: curs 6,come

Come- evaluare clinică

• Debutul:– Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)– Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom

subdural,cauze subdurale);• Coma toxic metabolică:

– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral– reflexe simetrice– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);

• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni supratentoriale):– hemipareză– asimetria reflexelor.

Page 10: curs 6,come

Come- evaluare clinică

• Gradul de răspuns conştient:deschiderea ochilor; starea pupilei, răspunsul motor şi verbal

Semnificaţie: Ascultarea comenzilor simple demonstrează un grad superficial al comei şi permite aprecierea evoluţiei ca favorabilă

• Tipul respiraţiei: respiraţie Cheyne-Stokes;hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi profunzime), dispnee Kussmaul

Semnificaţii:Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică sau cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-mezencefalică

Page 11: curs 6,come

Come-evaluare clinică• Ochii:• Pupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):• Inegalitate pupilară • Midriază progresivă;• Midriază fixă.Semnificaţii:• Semn de focalizare neurologică;• Sindrom de hipertensiune intracraniană;• Injurie gravă SNC (punte). • Mişcările globilor oculari• Reflexul cornean:• Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de clipire Semnificaţie: • Testarea integrităţii nervilor cranieni V şi VII;• Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare neurologică;• Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.

Page 12: curs 6,come

Come-evaluare clinică• Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul unui

hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie• Reflexul de deglutiţie: Dispare la pacientul comatos;

Paralizia nervilor cranieni V şi XII.• Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii

subarahnoidiene);Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).

• Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi: observarea mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a celor determinate de apăsarea fermă a unei artriculaţiiAbsenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundă

• Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulianReflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);Reflexe abolite bilateral (comă profundă).

• Reflexe anormale (patologice):Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifică leziune controlaterală a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologică)

Page 13: curs 6,come

Come- atitudine terapeutică

1.a.Examinare primară:lipsa reactivităţii,coloana cervicală,A,B,C;

• b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamină 100 mgi.v.,glucoză 50 ml 50%,naloxon 2mg i.v./s.c.;

• C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postură şi mişcări, răspuns verbal şi motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;

Page 14: curs 6,come

Come- atitudine terapeutică

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozări hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);

3.Radiologie, CT;4.Tratament definitiv:a. suportiv şi monitorizare,b.trat specific: agenţi osmotici(manitol) sau

diuretice de ansă,steroizi,hiperventilaţie, capul la 45 grade

Page 15: curs 6,come

OBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONŞTIENŢĂ

• Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;• Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);• Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei

leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale);

• Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;

• Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;

• Menţinerea echilibrului termic;• Menţinerea eliminării urinare;• Menţinerea eliminării fecale;• Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului

inconştient

Page 16: curs 6,come

INTOXICAŢIILE

Apar în două circumstanţe:Apar în două circumstanţe:

– accidental: mai ales la vârstele extremeaccidental: mai ales la vârstele extreme– voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoasevoluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

Page 17: curs 6,come

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Anamneza:Anamneza:– tratamente urmatetratamente urmate– debutul şi evoluţia semnelor clinicedebutul şi evoluţia semnelor clinice– ora ingestiei, doza ingerată presupusăora ingestiei, doza ingerată presupusă– se caută cutii goale, numărul se caută cutii goale, numărul

comprimatelorcomprimatelor– asocierea cu alte toxiceasocierea cu alte toxice– context psiho-socialcontext psiho-social

Page 18: curs 6,come

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Semne neurologiceSemne neurologice– tulburări de comportamenttulburări de comportament– tulburări ale stării de conştienţătulburări ale stării de conştienţă– convulsiiconvulsii– paraliziiparalizii– starea pupilelorstarea pupilelor

Page 19: curs 6,come

DIAGNOSTIC

• Semne respiratorii:Semne respiratorii:– halenă specificăhalenă specifică– tulburări ale frecvenţei şi amplitudinii tulburări ale frecvenţei şi amplitudinii

respiraţieirespiraţiei– tulburări ale hematozeitulburări ale hematozei– modificări stetacustice (edem pulmonar, modificări stetacustice (edem pulmonar,

aspiraţie, obstrucţie a căilor respiratorii aspiraţie, obstrucţie a căilor respiratorii superioare)superioare)

Page 20: curs 6,come

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Semne cardiovasculare:Semne cardiovasculare:– insuficienţă respiratorie acută: colaps, şocinsuficienţă respiratorie acută: colaps, şoc– stop cardio-respiratorstop cardio-respirator

• Semne cutanateSemne cutanate– coloraţia pielii: cianoză (CO), paloare coloraţia pielii: cianoză (CO), paloare

(anemie)(anemie)

• Tulburări de reglare a echilibrului termicTulburări de reglare a echilibrului termic

Page 21: curs 6,come

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• ECGECG– tulburări de ritmtulburări de ritm– tulburări de conduceretulburări de conducere– tulburări de excitabilitatetulburări de excitabilitate– tulburări de repolarizaretulburări de repolarizare

Page 22: curs 6,come

ELEMENTE DE GRAVITATEELEMENTE DE GRAVITATE– vârsta, terenulvârsta, terenul– timpul scurs de la ingestietimpul scurs de la ingestie– intoxicaţii masive,polimedicamentoaseintoxicaţii masive,polimedicamentoase– toxicitatea substanţeitoxicitatea substanţei– sindrom de aspiraţiesindrom de aspiraţie– insuficienţă respiratorie acutăinsuficienţă respiratorie acută– tulburări ale stării de conştienţă, convulsiitulburări ale stării de conştienţă, convulsii– hipotermie severăhipotermie severă– leziuni asociateleziuni asociate– colaps, şoccolaps, şoc– stop CRstop CR

Page 23: curs 6,come

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• HipoglicemieHipoglicemie

• Accident vascular cerebralAccident vascular cerebral

• Comă de altă etiologieComă de altă etiologie

Page 24: curs 6,come

Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat

• ABC-resuscitare• Ex. fizic rapid: semne vitale

teg.uscate/umedepupile dilatate/mici

• Toxidroame identificabile/tratament• Anamneza• Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic• Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina,

gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)

Page 25: curs 6,come

Decontaminarea

• Generală (tegumente, mucoase)• Gastro-intestinală:• Golirea stomacului- varsatura (ipeca),

spalatura gastrica,• Prevenirea absorbtiei: carbune activat,

irigare intestinala totala, purgative• Stimularea eliminarii cu doze multiple

de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa (metanol, aspirina etc.)

Page 26: curs 6,come

Decontaminarea gastro-intestinala

• Principiul- ”Primum non nocere”• Varsatura provocata- sirop de ipeca• Indicatii: adulti + copii>5 ani• Contraindicatii: stare de constienta alterata

convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice, gravididate inaintata

• Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica -sangerari dig. (sdr. Mallory-

Weiss) -pneumotorax -pneumomediastin

Page 27: curs 6,come

Decontaminarea gastro-intestinala

• Lavajul gastric:sonda naso-gastrica-1-2 l volum total, apoi carbune- nu are valoare daca ingestia > 1h

Contraindicaţii:subst. caustice,corpi străini ascuţiţi, imposibilitatea de protecţie a căilor aeriene;

• Carbunele activat: -1g/kg-Raport optim fata de toxic 10:1-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia

med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin, fenobarbital, teofilin

Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucţia intestinului subţire

Page 28: curs 6,come

Decontaminarea gastro-intestinala

• Laxative: cresc peristaltismul intestinal

Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg• Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie

electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de fluide;

-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti• Contraindicatii: ocluzie intestinala• Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de

Ca-retard, pachete de pilule

Page 29: curs 6,come

Toxidromul- simpatomimetic

• ‘flight and fly”• Cocaina, amfetamine, alcool• Midriaza• Diaforeza• Tahicardie• HTA• Tratament: răcire, sedare (benzodazepine)• Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Page 30: curs 6,come

Toxidromul- anticolinergic

• Hipertermie• Tahicardie• Hipertensiune arteriala• Midriaza• Tratament: sedare (benzodiazepine)- Physostigmina pt. revenirea starii de constienta- Protectie anticonvulsivanta- Cateter Foley pt.globul vezical

Page 31: curs 6,come

Toxidromul colinergic

• HipersalivatieHipersalivatie• LacrimareLacrimare• Emisie de urinaEmisie de urina• DiareeDiaree• VarsaturiVarsaturi• BradicardieBradicardie• Bradipnee, hipersecretie bronsicaBradipnee, hipersecretie bronsica• Tratament:Tratament: suport vital,suport vital, monitorizarea monitorizarea

secretiilor, atropina,secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)obidoxima (toxogonin)

Page 32: curs 6,come

CONDUITĂCONDUITĂ

– dezobstrucţie oro-faringianădezobstrucţie oro-faringiană– oxigenoterapie pe mascăoxigenoterapie pe mască– protecţie termicăprotecţie termică– abord venosabord venos– sondă gastrică- decontaminaresondă gastrică- decontaminare– determinarea glicemiei, temperaturiideterminarea glicemiei, temperaturii– monitorizare puls, TA, ECGmonitorizare puls, TA, ECG

Page 33: curs 6,come

CONDUITĂCONDUITĂ

• În caz de colapsÎn caz de colaps– reumplere vascularăreumplere vasculară– eventual amine vasopresoareeventual amine vasopresoare

• În caz de insuficienÎn caz de insuficienţă respiratorieţă respiratorie– IOTIOT

Page 34: curs 6,come

• Nu se recomandă efectuarea spălăturii Nu se recomandă efectuarea spălăturii gastrice la domiciliu!gastrice la domiciliu!

• O midriază bilaterală areactivă poate fi cauzatO midriază bilaterală areactivă poate fi cauzatăă de toxic şi nu de anoxie!de toxic şi nu de anoxie!

• Orice tentativă de autoliză trebuie spitalizată!Orice tentativă de autoliză trebuie spitalizată!

• În caz de dubiu asupra dozei ingerate se În caz de dubiu asupra dozei ingerate se consideră că doza absorbită este cea maximă consideră că doza absorbită este cea maximă corespunzătoare ambalajelor goale găsitecorespunzătoare ambalajelor goale găsite

DE ŞTIUTDE ŞTIUT

Page 35: curs 6,come

DE EVITATDE EVITAT

• Abordul venos central sistematicAbordul venos central sistematic

• Introducerea unei sonde gastrice, a unei Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat în pipe Guedel la un pacient neintubat în caz de tulburări ale stării de conştienţă: caz de tulburări ale stării de conştienţă: risc de vărsături şi aspiraţierisc de vărsături şi aspiraţie

• Oprirea prematură a reOprirea prematură a resuscităsuscitării cardio-rii cardio-pulmonarepulmonare,, mai ales în situaţia asocierii mai ales în situaţia asocierii unei hipotermiiunei hipotermii

Page 36: curs 6,come

INTOXICAŢII CU BARBITURICEINTOXICAŢII CU BARBITURICE

• Barbiturice cu acţiune lentă care Barbiturice cu acţiune lentă care determină comă cu instalare progresivădetermină comă cu instalare progresivă

• Barbiturice cu acţiune medie sau de Barbiturice cu acţiune medie sau de scurtă durată care determină comă scurtă durată care determină comă precoceprecoce

Page 37: curs 6,come

• Diagnostic:Diagnostic:– cefalee, vertijcefalee, vertij– pupile normale/dilatatepupile normale/dilatate– somnolenţă/comăsomnolenţă/comă– hipoventilaţie, apneehipoventilaţie, apnee– abolirea reflexului de tuseabolirea reflexului de tuse– tahicardie, hipotensiune, colapstahicardie, hipotensiune, colaps– flictene în punctele de presiuneflictene în punctele de presiune– hipotermiehipotermie– modificări ECGmodificări ECG

INTOXICAŢII CU BARBITURICEINTOXICAŢII CU BARBITURICE

Page 38: curs 6,come

• Riscul respirator şi cardiovascular este Riscul respirator şi cardiovascular este mai mare în cazul barbituricelor cu mai mare în cazul barbituricelor cu acţiune scurtăacţiune scurtă

INTOXICAŢII CU BARBITURICEINTOXICAŢII CU BARBITURICE

Page 39: curs 6,come

• Au în general evoluţie benignăAu în general evoluţie benignă• DiagnosticDiagnostic

– stare de pseudo-ebrietate, agitaţie paradoxalăstare de pseudo-ebrietate, agitaţie paradoxală– pupile normale/dilatate/mioticepupile normale/dilatate/miotice– somnolenţă/comăsomnolenţă/comă– tahicardie, hipotensiune, colapstahicardie, hipotensiune, colaps– flictene în punctele de presiuneflictene în punctele de presiune– hipotermiehipotermie– modificări ECGmodificări ECG

INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINEINTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

Page 40: curs 6,come

• În cazul sedării folosim un morfinic sau În cazul sedării folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicatbenzodiazepina cu care s-a intoxicat

• Antagonist: Anexate - antagonizează efectele Antagonist: Anexate - antagonizează efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fără menţinere, existând riscul unei recăderi fără menţinere, existând riscul unei recăderi rapide în somnrapide în somn

INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINEINTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

Page 41: curs 6,come

• Protocol de utilizare pentru Anexate:Protocol de utilizare pentru Anexate:– Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dacă nu se obţine Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dacă nu se obţine

efectul dorit în 60 secunde se repetă doza efectul dorit în 60 secunde se repetă doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/oră, crescându-se de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/oră, crescându-se progresiv cu 0,2 mg/oră în cazul recăderii, progresiv cu 0,2 mg/oră în cazul recăderii, fără a depăşi o doză totală de 2 mgfără a depăşi o doză totală de 2 mg

– Pot apare convulsiiPot apare convulsii

INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINEINTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

Page 42: curs 6,come

• Riscul major este atribuit afectării Riscul major este atribuit afectării cardio-vascularecardio-vasculare

• Doza toxică este peste 0,5 gDoza toxică este peste 0,5 g

• PrognosPrognostiticul vital este afectat la o doză cul vital este afectat la o doză de peste 2 gde peste 2 g

INTOXICAŢII CU INTOXICAŢII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICEANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Page 43: curs 6,come

• DiagnosticDiagnostic– sindromul colinergic precoce: facies vultuos, sindromul colinergic precoce: facies vultuos,

uscăciunea gurii, midriază bilaterală, tahicardie uscăciunea gurii, midriază bilaterală, tahicardie sinusală, encefalopatiesinusală, encefalopatie

– agitaţie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom agitaţie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, comăpiramidal, comă

– colaps, şoccolaps, şoc– depresie respiratoriedepresie respiratorie– hipotermiehipotermie– tulburări ECGtulburări ECG

INTOXICAŢII CU INTOXICAŢII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICEANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Page 44: curs 6,come

• Există un timp de latenţă de 1-4 ore de Există un timp de latenţă de 1-4 ore de la ingestie şi până la apariţia la ingestie şi până la apariţia simptomelorsimptomelor..

• Nu se foloseşte Anexate în cazul Nu se foloseşte Anexate în cazul intoxicaţiei cu benzodiazepine şi intoxicaţiei cu benzodiazepine şi antidepresive tricicliceantidepresive triciclice..

INTOXICAŢII CU INTOXICAŢII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICEANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Page 45: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU DIGITALICEINTOXICAŢIA CU DIGITALICE

• Doza toxică este estimată la 2-5 mg, Doza toxică este estimată la 2-5 mg, riscul vital apare după 15 mg.riscul vital apare după 15 mg.

• Spitalizarea este obligatorie.Spitalizarea este obligatorie.

Page 46: curs 6,come

• DiagnosticDiagnostic– greţuri, vărsături, sughiţgreţuri, vărsături, sughiţ– dureri abdominale, diaree, melenădureri abdominale, diaree, melenă– somnolenţă, psihoză, cefalee, tulburări somnolenţă, psihoză, cefalee, tulburări

vizuale, convulsiivizuale, convulsii– bradicardie, hipotensiune, colapsbradicardie, hipotensiune, colaps– tulburări ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, tulburări ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV,

subdenivelare ST, diminuarea undei T, undă subdenivelare ST, diminuarea undei T, undă U, QT scurtU, QT scurt

INTOXICAŢIA CU DIGITALICEINTOXICAŢIA CU DIGITALICE

Page 47: curs 6,come

• Există un risc crescut de asistolie în Există un risc crescut de asistolie în timpul spălăturii gastrice prin reflex vagaltimpul spălăturii gastrice prin reflex vagal

• De obicei conştienţa este păstratăDe obicei conştienţa este păstrată• Se evită folosirea drogurilor alfa sau Se evită folosirea drogurilor alfa sau

betamimeticebetamimetice• Nu se folosesc soluţii cu potasiu sau Nu se folosesc soluţii cu potasiu sau

calciucalciu

INTOXICAŢIA CU DIGITALICEINTOXICAŢIA CU DIGITALICE

Page 48: curs 6,come

• Apare mai ales la toxicomaniApare mai ales la toxicomani

• DiagnosticDiagnostic– miozămioză– apnee, tulburări respiratoriiapnee, tulburări respiratorii– bradicardie, hipotensiune arterialăbradicardie, hipotensiune arterială– somnolenţă, comăsomnolenţă, comă– tulburări ECGtulburări ECG

INTOXICAŢIA CU OPIACEEINTOXICAŢIA CU OPIACEE

Page 49: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU OPIACEEINTOXICAŢIA CU OPIACEE

• Oxigenoterapia determină de multe ori Oxigenoterapia determină de multe ori revenirea stării de conştienţă, lipsa revenirea stării de conştienţă, lipsa acestuia dă suspiciunea de anoxie acestuia dă suspiciunea de anoxie cerebrală sau intoxicaţii asociatecerebrală sau intoxicaţii asociate

• Risc infecţios: SIDA, hepatită, septicemieRisc infecţios: SIDA, hepatită, septicemie• Midriaza poate apare datorită unei anoxii Midriaza poate apare datorită unei anoxii

cerebrale, mai rar al unei hipotermii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profundeprofunde

Page 50: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON

• Diagnostic:Diagnostic:– expunere, sursa de COexpunere, sursa de CO– astenie, cefalee, ameţeli, greţuri, vărsături, astenie, cefalee, ameţeli, greţuri, vărsături,

comăcomă– polipnee, tentă vişinie a pieliipolipnee, tentă vişinie a pielii– semne cardiace: angor, colaps, tahicardiesemne cardiace: angor, colaps, tahicardie– semne pulmonare: edem pulmonar acut, semne pulmonare: edem pulmonar acut,

bronhospasmbronhospasm– semne musculare: rabdomiolizăsemne musculare: rabdomioliză

Page 51: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON

• Indicaţiile oxigenoterapiei hiperbareIndicaţiile oxigenoterapiei hiperbare– tulburări ale conştienţeitulburări ale conştienţei– deficit motor, iritaţie piramidalădeficit motor, iritaţie piramidală– femei însărcinate, copil micfemei însărcinate, copil mic– ischemie miocardicăischemie miocardică– nivelul HbCO peste 20%nivelul HbCO peste 20%

Page 52: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON

• Pulsoximetria poate arăta în mod fals Pulsoximetria poate arăta în mod fals valori cvasinormale!!!valori cvasinormale!!!

• La pacienţii cu arsuri grave deseori nu La pacienţii cu arsuri grave deseori nu se observă semnele cutanate ale se observă semnele cutanate ale intoxicaţiei cu CO (se fac determinări intoxicaţiei cu CO (se fac determinări repetate ale HbCO)repetate ale HbCO)

Page 53: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILICALCOOL ETILIC

• DiagnosticDiagnostic– antecedente, context psiho-socialantecedente, context psiho-social– tulburări de comportamenttulburări de comportament– halenă alcoolicăhalenă alcoolică– tulburări ale stării de conştienţă, comătulburări ale stării de conştienţă, comă– apneeapnee– colapscolaps– vărsăturivărsături

Page 54: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILICALCOOL ETILIC

• Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adultadult

• Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaţia Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaţia cu alcoolcu alcool

• Se pare că nu este eficientă spălarea Se pare că nu este eficientă spălarea gastrică, doar punerea unei sonde gastrică, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiraţia conţinutului gastricnazogastrice cu aspiraţia conţinutului gastric

• Sedativele cresc alterarea conştienţeiSedativele cresc alterarea conştienţei

Page 55: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ORGANOFOSFORICEORGANOFOSFORICE

• Sunt insecticide cu activitate Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazică ireversibilă, folosite în anticolinesterazică ireversibilă, folosite în agriculturăagricultură

• DiagnosticDiagnostic– astenie, parestezii, fasciculaţii, crampe astenie, parestezii, fasciculaţii, crampe

musculare, pareză, paralizie muscularămusculare, pareză, paralizie musculară– cefalee, tulburări de comportament, convulsiicefalee, tulburări de comportament, convulsii– tulburări ale stării de conştienţă, comătulburări ale stării de conştienţă, comă– sindrom muscarinic sau nicotinicsindrom muscarinic sau nicotinic

Page 56: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ORGANOFOSFORICEORGANOFOSFORICE

• Sindromul muscarinicSindromul muscarinic– hipersecreţie bronşică, bronhospasm severhipersecreţie bronşică, bronhospasm sever– bradicardie, hipotensiunebradicardie, hipotensiune– greţuri, vărsături, dureri abdominale, diareegreţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree– hipersecreţie lacrimală, micoză, scăderea acutiăţii hipersecreţie lacrimală, micoză, scăderea acutiăţii

vizualevizuale– hipersialoree, hipersudoraţiehipersialoree, hipersudoraţie

• Sindrom nicotinicSindrom nicotinic– pareza apoi paralizia muşchilor respiratoripareza apoi paralizia muşchilor respiratori– tahicardie, hipertensiunetahicardie, hipertensiune

Page 57: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU INTOXICAŢIA CU ORGANOFOSFORICEORGANOFOSFORICE

• Nu se face spălătură gastricăNu se face spălătură gastrică

• În caz de bradicardie: Atropină 2 mg i.v. În caz de bradicardie: Atropină 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute până la bolus repetat la 5-10 minute până la apariţia semnelor de atropinizare, apariţia semnelor de atropinizare, nebulizare cu Atroventnebulizare cu Atrovent

• Se evită folosirea Adrenalinei, Miofilinei, Se evită folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor şi morfinelorbarbituricelor şi morfinelor

Page 58: curs 6,come

INTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIUINTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIU

• DiagnosticDiagnostic– contextul apariţiei intoxicaţieicontextul apariţiei intoxicaţiei

– cefalee, agitaţie, comăcefalee, agitaţie, comă

– depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraţie cu gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraţie cu funingine, bronhospasmfuningine, bronhospasm

– tahicardie, hipotensiuje, colaps, şoctahicardie, hipotensiuje, colaps, şoc

– keratoconjunctivităkeratoconjunctivită

– semne de intoxicaţie cu COsemne de intoxicaţie cu CO

– tulburări ECGtulburări ECG

Page 59: curs 6,come

• În ciuda unui examen clinic În ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficienţă respiratorie acutăinsuficienţă respiratorie acută

• Pulsoximetria poate arăta valori Pulsoximetria poate arăta valori cvasinormale false!!!cvasinormale false!!!

• În cazul tulburărilor hemodinamice se În cazul tulburărilor hemodinamice se administrează Hidroxicobalamină 5g administrează Hidroxicobalamină 5g perfuzie în 15 minuteperfuzie în 15 minute

INTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIUINTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIU

Page 60: curs 6,come